護(hù)理不良事件警示教育

1、234二、護(hù)理不良事件分級(定性)5跌倒損傷程度62017年護(hù)理不良事件發(fā)生類別例數(shù)統(tǒng)計(jì)表72017年護(hù)理不良事件類別構(gòu)成統(tǒng)計(jì)表8從上表中看出，2017年全年共發(fā)生護(hù)理不良事件25例，從這幾例護(hù)理不良事件的類別、頻次分析，壓瘡事件居第一位，藥物事件、非計(jì)劃拔管居第二位，燙傷、墜床、跌倒并列第三位。 9 從上表可以看出，藥物事件、跌倒事件發(fā)生率較2016年下降，壓瘡事件、非計(jì)劃性拔管、燙傷事件較2016年增加，墜床事件發(fā)生例數(shù)與2016年一樣。2017年護(hù)理不良事件發(fā)生率居前五位的與2016年同期對比10表1：2017年護(hù)理不良事件分級情況統(tǒng)計(jì)表（二）護(hù)理不良事件分級情況112017年護(hù)理不良事

2、件分級構(gòu)成情況統(tǒng)計(jì)表12 從上表中可以看出，這25例護(hù)理不良事件中，二級護(hù)理不良事件為15例，三級護(hù)理不良事件為10例。2017年護(hù)理不良事件發(fā)生總例數(shù)較2016年下降，但是二級護(hù)理不良事件發(fā)生例數(shù)較2016年增多，二級護(hù)理不良事件都對患者造成不同程度的傷害，應(yīng)高度重視，加強(qiáng)管理。2017年護(hù)理不良事件分級情況與2016年同期比較13 從上表中看出，2017年全年發(fā)生二級護(hù)理不良事件15例，從護(hù)理不良事件頻次分析，壓瘡事件居第一位，非計(jì)劃性拔管、跌倒、燙傷事件居第二位。2017年二級護(hù)理不良事件發(fā)生類別統(tǒng)計(jì)表14從上表中看出發(fā)生二級護(hù)理不良事件的科室中外三科居第一位。2017年發(fā)生二級護(hù)理不良

3、事件科室情況統(tǒng)計(jì)表151、護(hù)理交接班制度及分級護(hù)理制度落實(shí)不到位，責(zé)任護(hù)士未認(rèn)真履行職責(zé)，責(zé)任護(hù)士與主班未到床頭交接。2、安全意識(shí)淡薄，對患者病情潛在風(fēng)險(xiǎn)評估不到位，壓瘡潛在風(fēng)險(xiǎn)評估不到位，措施落實(shí)不到位，有依賴家屬翻身現(xiàn)象，未認(rèn)真觀察受壓部位皮膚，發(fā)現(xiàn)潛在的壓瘡后未重視。3、對骨折病人如何翻身專業(yè)知識(shí)缺乏，未及時(shí)請專業(yè)科室會(huì)診。4、健康宣教不到位，未采取個(gè)性化健康教育，家屬更換頻繁，宣教未引起患者及家屬的重視，未及時(shí)評價(jià)宣教效果。5、患者煩躁，表達(dá)不清，長期臥床、大小便失禁，營養(yǎng)狀況差，全身水腫。6、壓瘡相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)不到位，缺少風(fēng)險(xiǎn)管理培訓(xùn)，防壓瘡用具配備不全。7、護(hù)士長對核心制度落實(shí)情況監(jiān)

4、管不到位，對平時(shí)各班職責(zé)履行情況，特別是夜間工作落實(shí)情況監(jiān)管不到位。壓瘡的發(fā)生原因161、認(rèn)真落實(shí)交接班制度及分級護(hù)理制度。2、責(zé)任護(hù)士認(rèn)真做好高風(fēng)險(xiǎn)評估,根據(jù)評估結(jié)果采取有效措施，懸掛警示標(biāo)示，對有高風(fēng)險(xiǎn)墜床、跌倒、壓瘡的患者做好登記、交班，重點(diǎn)管理,高風(fēng)險(xiǎn)壓瘡患者使用翻身卡。3、責(zé)任護(hù)士認(rèn)真履行職責(zé)，采取個(gè)性化的健康教育，使患者及家屬對潛在并發(fā)癥充分重視，提高患者及家屬對疾病的認(rèn)識(shí)，主動(dòng)配合治療。4、加強(qiáng)健康教育宣教力度，及時(shí)評價(jià)宣教效果，陪護(hù)更換時(shí)要再次宣教，以引起患者及家屬重視。5、患者出現(xiàn)病情變化后，及時(shí)進(jìn)行再評估，對潛在風(fēng)險(xiǎn)做到心中有數(shù)，對跨專業(yè)疾病的護(hù)理，及時(shí)請相關(guān)專業(yè)科室指導(dǎo)。

5、6、組織學(xué)習(xí)壓瘡的預(yù)防及護(hù)理相關(guān)知識(shí)，提高認(rèn)識(shí)，根據(jù)患者病情按時(shí)翻身觀察皮膚受壓情況，做好壓瘡預(yù)防工作。7、加強(qiáng)患者營養(yǎng)的攝入，保持會(huì)陰部皮膚清潔、干燥。8、增加護(hù)理用具，根據(jù)科室需要申請配備氣墊床。加強(qiáng)壓瘡的管理17特性要因圖 為多人共同討論,以找出事物之因(要因果(特性)關(guān)系的一種繪圖方式。代表“結(jié)果與原因”間或“期望與對策”間的關(guān)系。u“魚骨圖”u“因果圖”u“石川圖”石川馨博士石川馨博士18特性要因圖的意義利用群體的腦力,完整地分析問題,切實(shí)掌握細(xì)節(jié),并利用圖示”的方法詳細(xì)地確認(rèn)、發(fā)現(xiàn)問題產(chǎn)生的所有可能原因,是找出問題根本原因的重要工具。特性要因圖是改善現(xiàn)場問題最方便又有效的方法19用

6、途找出問題癥結(jié)的原因,針對大問題,找到中原因,層層分解,直至末端原因。從而促進(jìn)問題的解決。用于單一目標(biāo)的分析。20用途21特性要因圖的意義強(qiáng)調(diào)集體的智慧,強(qiáng)調(diào)思維的碰撞,通過完整的分析整個(gè)問題生的原過程、掌握每一個(gè)細(xì)節(jié),掌握每一個(gè)可能影響結(jié)果的步驟,找出問題產(chǎn)生的所有可能原因,因此,它是找出根本原因的更要工具,也是改善現(xiàn)場問題最方便又有效的方法。22分類兩種類型的特性要因圖的比較類別類別原因追求型特性要因圖原因追求型特性要因圖對策追求型特性要因圖對策追求型特性要因圖魚頭方向向右向左箭頭所指問題目的魚骨（要因）原因?qū)Σ呋蚴侄稳绾伟l(fā)問Why（為什么）How（如何）23特性要因圖的分類為什么？如何？

7、24如何進(jìn)行原因分析常用方法有大骨展開法(演繹法)和小骨集約法(歸納法)25如何進(jìn)行原因分析大骨展開法大骨展開法( (演繹法演繹法) )小骨集約法小骨集約法( (歸納法歸納法) )優(yōu)點(diǎn)此法可使特性要因圖快速完成所列出的原因會(huì)較完整,不太會(huì)被局限在某一范圍內(nèi)缺點(diǎn)容易造成圈員的思考方向局限在這里,而忽略其他大要因所花費(fèi)的時(shí)間稍長幾個(gè)大要因上261、演繹法(大骨展開法)按照層別的原理,將原因按照按“人、事、時(shí)、地、物”或“人、機(jī)、料、法、環(huán)、測”先分成幾大要因由這些大要因往下分別思考中要因和小要因運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法,每位成員發(fā)散性思維垂直型思考尋找問題可控的、客觀的原因盡可能從流程、設(shè)備、環(huán)境方面找原因

8、27大骨展開法發(fā)散思考人人機(jī)機(jī)料料法法環(huán)環(huán)測測醫(yī)生/護(hù)士患者/家屬配置比例文化服務(wù)機(jī)構(gòu)材料法律/法規(guī)空間巡查權(quán)限認(rèn)知委員會(huì)藥品制度通道檢測指標(biāo)評價(jià)健康教育科室血液流程物體不良事件管理資質(zhì)培訓(xùn)診療風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)設(shè)備儀器有害物質(zhì)應(yīng)急預(yù)案患者隱私保護(hù)數(shù)據(jù)收集匯總分析報(bào)告崗位職責(zé)同工同酬診療方案選擇信息化病例規(guī)范各種危險(xiǎn)提示績效評價(jià)績效/能力復(fù)查預(yù)約出院隨訪日常維護(hù)保養(yǎng)記錄標(biāo)識(shí)技術(shù)各類服務(wù)信息顯示人員調(diào)配應(yīng)急調(diào)配操作手冊工作能力和水平廢棄設(shè)備回收更新、修訂的及時(shí)性28大骨展開法發(fā)散思維1、沒做過2、很久不做飯3、心情不好，沒認(rèn)真做4、失誤、沒做好1、氣壓不夠2、光線不足3、廚房雜亂1、未評價(jià)過炒菜技術(shù)2、未

9、檢修過做飯工具3、對質(zhì)量無評價(jià)機(jī)制1、不新鮮2、調(diào)料不好3、菜沒洗干凈4、材料變質(zhì)1、鍋受熱不好2、電源線故障3、斷電4、鍋有味道1、放菜順序不對2、油沒燒開3、調(diào)料放的時(shí)機(jī)不對4、調(diào)料放的量不對29大骨展開法發(fā)散思維為什么1床在衛(wèi)生間受傷了？材料地板濕墊圈損壞未維修保養(yǎng)一個(gè)開關(guān)漏水摔倒302、歸納法(小骨集約法)此方法包括兩項(xiàng)主要活動(dòng)第一步:找原因第二步:根據(jù)層別,系統(tǒng)整理出這些原因312、歸納法(小骨集約法）322、歸納法(小骨集約法)33人人給患兒預(yù)約的檢查時(shí)間不合適不了解患兒睡眠習(xí)慣登記中心錄入人員未與家屬做到有效溝通檢查患者人數(shù)多工作量大未準(zhǔn)確告知注意事項(xiàng)未指導(dǎo)患兒做好檢查前準(zhǔn)備為什

10、么嬰幼兒磁共振檢查會(huì)失效？342、歸納法(小骨集約法)1.給患兒預(yù)約檢查時(shí)間不合適2.未準(zhǔn)確告知注意事項(xiàng)3.未指導(dǎo)患兒做好檢查前準(zhǔn)備4、不了解患兒睡眠習(xí)慣5.工作量大6.檢查患者人數(shù)多7.未與家屬做到有效溝通35特性要因圖制作要點(diǎn)大要因通常代表是一個(gè)具體方向中要因通常代表的是一個(gè)概念想法小要因通常代表的是具體事件至少要有4根大骨、3根中骨及2根小骨。一支特性要因圖就會(huì)有24個(gè)小要因,且這些要因都不能重夏36層層展開完全圖問題原因類別第三層原因第一層原因第二層原因原因類別原因類別原因類別37應(yīng)用步驟認(rèn)真、客觀的分析原因，以使因果圖能反映原因的全貌確認(rèn)末端原因38?？圃u估不到位的原因分析魚骨圖護(hù)士

11、方法管理專科知識(shí)不足培訓(xùn)不足缺乏評判性思維經(jīng)驗(yàn)缺乏觀察、應(yīng)變能力不足低年資護(hù)士考核不夠?qū)W習(xí)主動(dòng)性不強(qiáng)臨床護(hù)理考核評分細(xì)則未掌握評估流程未掌握專科評估方法未掌握?？圃u估不到位39首優(yōu)護(hù)理問題不準(zhǔn)確的原因分析魚骨圖護(hù)士患者管理專科知識(shí)缺乏培訓(xùn)不夠病情不了解缺乏發(fā)散性思維概念不清經(jīng)驗(yàn)缺乏低年資護(hù)士未告知不適、主訴病情復(fù)雜首優(yōu)護(hù)理問題不準(zhǔn)確未重視質(zhì)控不足未重視護(hù)理評估不全面方法40 患者于某，女，86歲，于2018年1月19日12:00以“納差，乏力半月”為主訴入院。急診輪椅推入病區(qū)，查體：神志清，精神差，測：T：37.8 P：130次/分 R：18次/分 BP：142/79mmHg，測隨機(jī)血糖示：6

12、.9mmol/L，入院時(shí)跌倒、墜床評分為85分，患者近3個(gè)月內(nèi)有2次跌倒史。診斷為：胃炎、肺部感染、膽囊結(jié)石、腦梗塞?；颊哂?018年1月19日16:30分進(jìn)入衛(wèi)生間時(shí)，不慎跌倒，導(dǎo)致左側(cè)額頂部有一長約2.5cm裂傷，護(hù)士立即將患者扶至病房取平臥位，同時(shí)告知值班醫(yī)生遵醫(yī)囑給予傷口處止血包扎，測：T：37.2 P:110次/分 R:21次/分 BP:170/100mmhg,雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.0mm,對光反應(yīng)均靈敏。請急診科值班醫(yī)生會(huì)診并在局麻下行“頭部外傷清創(chuàng)縫合術(shù)”，術(shù)后遵醫(yī)囑給予級護(hù)理，持續(xù)吸氧2升分，保持呼吸道通暢，心電監(jiān)護(hù)，應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素針劑及對癥治療，并密切觀察病情變化。4

13、12018年1月19日病區(qū)基本情況介紹8:00-18:00接班時(shí)：44人，出院6人，入院8人，交班46人早班（7:30-3:00）：早A,早B晚班（12:00-9:00）：晚A，晚B行政班：護(hù)士長，辦公室班，責(zé)護(hù)A（下午請假）,責(zé)護(hù)B,責(zé)護(hù)C,責(zé)護(hù)D（下午參加醫(yī)院節(jié)目排練）4212:0012:00患者于某，女，患者于某，女，8686歲，以歲，以“納差、乏力半月余納差、乏力半月余”為主訴，急診輪椅推入病區(qū)，接診醫(yī)生楊醫(yī)為主訴，急診輪椅推入病區(qū)，接診醫(yī)生楊醫(yī)生，護(hù)士生，護(hù)士責(zé)護(hù)責(zé)護(hù)B B12:0512:05責(zé)護(hù)B給患者做入院評估，抽血，入院時(shí)跌倒、墜床評分為85分，患者近3個(gè)月內(nèi)有2次跌倒史。12

14、:15責(zé)護(hù)B給患者給患者做入院宣教，包括飲食、休息、活動(dòng)指導(dǎo)，介紹跌倒、墜床知識(shí)，評估并記錄患者和家屬對宣教的接受程度。12:20早A為患者輸注0.9%NS100ml，奧美拉唑粉針40ug靜脈滴注，45d/分。13:00早A為患者輸注0.9%NS250ml，血塞通粉針40ug靜脈滴注，45d/分。13:10早A為患者進(jìn)行頭孢哌酮皮試。13：30早A觀察患者頭孢哌酮皮試結(jié)果為陰性。13:50早B為患者輸注0.9%NS500ml，B60.2，VC2.0，氯化鉀注射液10ml靜脈輸液。4314:00責(zé)護(hù)C測體溫、畫體溫，辦公室班記賬，晚晚A A，晚，晚B B責(zé)護(hù)B做治療：1床：速尿40mg iv 2床：苯海拉明20mg im3床：胃復(fù)安針10mg im 苯海拉明20mg im 4床：速尿20mg im7床：NS10ml前列地爾5ug iv 8床：NS30ml 氨溴索30mg iv搶1床：速尿20mg im 9床：NS30ml 氨溴索30mg iv15:00雙下肢多普勒血流圖：患者8加床 2加床 16:30患者入廁不慎跌倒，導(dǎo)致左側(cè)額頂部有一長約2.5cm裂傷，護(hù)士立即將患者扶至病房取平臥位，同時(shí)告知值班醫(yī)生遵醫(yī)囑給予傷口處止血包扎，測：T：37.2 P:110次/分 R:21次/分 BP:170/1