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1、施工單位:工程名稱中通快遞貴州分撥中心建設(shè)項(xiàng)目工程類別附屬工程簽證內(nèi)容:(由施工單位填寫)一、簽證理由:由于酒店內(nèi)雨水管道連接市政雨水管網(wǎng),需通過道路邊綠化帶內(nèi)園路,造成已建好園路部分破壞,并移植10cm樹木2株,破壞草皮4平方,移植灌木4平方。二、工程量:1破壞園路基層混凝土:5.5m*2m*0.1m=1.01立方。中國黑(1cm厚):5.5m*0.2m*2=2.02立方。2移植樹木:2株(10cm)。3移植灌木:4平方。3破壞草皮:4平方。附件:現(xiàn)場簽證原始記錄(附圖,照片)現(xiàn)場工程量確認(rèn)單三、工程起止時間:施工負(fù)責(zé)人:施工單位(簽章):年 月曰監(jiān)理單位審核意見:監(jiān)理工程師: 簽章:年 月
2、 日建設(shè)單位審核意見:建設(shè)單位負(fù)責(zé)人:簽章:現(xiàn)場簽證單編號:年 月 日現(xiàn)場簽證原始記錄工程名稱:中通快遞貴州分撥中心建設(shè)項(xiàng)目簽證單編號:施工負(fù)責(zé)人簽名:監(jiān)理工程師簽名:日期:日期:甲方代表簽名:日期:現(xiàn)場工程量確認(rèn)單第頁共 頁工程名稱中通快遞貴州分撥中心建設(shè)項(xiàng)目編號時間分部分項(xiàng) 工程名稱附屬工程內(nèi)容:由于酒店內(nèi)雨水管道連接市政雨水管網(wǎng),需通過道路邊綠化帶內(nèi)園路,造成已 建好園路部分破壞。破壞園路基層混凝土: 5.5m*2m*0.1m=1.01 立方;中國黑(1cm 厚):5.5m*0.2m*2=2.02 立方;移植 10cm 樹木 2 株;破壞草 皮4 平方;移植灌木 4 平方。請業(yè)主、監(jiān)理審核確認(rèn)。負(fù)責(zé)人:日期:監(jiān)理審核:監(jiān)理工程師:日期:建設(shè)單位審核:項(xiàng)目負(fù)責(zé)人:日期:工程簽證核價單第頁共 頁工程名稱潤和酒店外道路綠化編號時間分部分項(xiàng) 工程名稱內(nèi)容:由于酒店內(nèi)雨水管道連接市政雨水管網(wǎng),需通過道路邊綠化帶內(nèi)園路,造成已建好園路部分破壞。破壞園路基層混凝土: 5.5m*2m*0.1m=1.01立方;中國黑(1cm 厚):5.5m*0.2m*2=2.02 立方;移植 10cm 樹木 2 株;破壞草皮 4 平方;移植灌木 4 平方。經(jīng)辦人: 項(xiàng)目經(jīng)理: 日期:監(jiān)理審核:
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