急性胸痛的鑒別診斷及冠心病診斷的常見誤區(qū)

1、前前 言言 急性胸痛的病因繁多，臨床表現(xiàn)各異，危險性也存在著較大區(qū)別，如急性冠脈綜合征、主動脈夾層、急性急性胸痛的病因繁多，臨床表現(xiàn)各異，危險性也存在著較大區(qū)別，如急性冠脈綜合征、主動脈夾層、急性肺栓塞、張力性氣胸等高危疾病具有時間依賴性，即診斷越早治療越及時預(yù)后越好，反之則帶來災(zāi)難性后肺栓塞、張力性氣胸等高危疾病具有時間依賴性，即診斷越早治療越及時預(yù)后越好，反之則帶來災(zāi)難性后果果 胸痛中心胸痛中心 急診室傳統(tǒng)的處理決策對胸痛患者的局限性急診室傳統(tǒng)的處理決策對胸痛患者的局限性 目前目前胸痛中心胸痛中心加強院前教育（加強院前教育（1010在發(fā)病在發(fā)病1 1小時到達）小時到達）強化診斷治療措施（標

2、準化診斷程序、評估、分強化診斷治療措施（標準化診斷程序、評估、分層），應(yīng)該貫徹層），應(yīng)該貫徹“早期診斷、危險分層、正確分早期診斷、危險分層、正確分流、科學(xué)救治流、科學(xué)救治”十六字方針十六字方針機構(gòu)設(shè)置（獨立診室、護士站、觀察室和搶救室）機構(gòu)設(shè)置（獨立診室、護士站、觀察室和搶救室）人員組成（急診科醫(yī)師和心內(nèi)科醫(yī)師）人員組成（急診科醫(yī)師和心內(nèi)科醫(yī)師）急性胸痛的鑒別診斷急性胸痛的鑒別診斷常見胸痛常見胸痛原因原因胸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)疾病胸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)疾病 胸壁組織的疾病胸壁組織的疾病 膈下臟器的疾病膈下臟器的疾病 功能性胸痛功能性胸痛 胸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)疾病胸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)疾病心源性胸痛心源性胸痛 最常見的是缺血性心臟病引起的心

3、絞痛，尤其最常見的是缺血性心臟病引起的心絞痛，尤其是急性冠脈綜合征，該類胸痛占急性胸痛患者是急性冠脈綜合征，該類胸痛占急性胸痛患者的大部分，并且在逐年增加的大部分，并且在逐年增加 另一種常見胸痛是急性心包炎。各種原因引另一種常見胸痛是急性心包炎。各種原因引起的纖維素性心包炎均可以引起胸痛，其中尤起的纖維素性心包炎均可以引起胸痛，其中尤以非特異性心包炎的胸痛最為劇烈以非特異性心包炎的胸痛最為劇烈 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 對于懷疑對于懷疑ACSACS患者，應(yīng)該在患者到達急診室患者，應(yīng)該在患者到達急診室1010分鐘內(nèi)完成初步評價，分鐘內(nèi)完成初步評價，2020分鐘確立診斷。首先獲取病史、體分鐘確

4、立診斷。首先獲取病史、體格檢查、格檢查、1212導(dǎo)聯(lián)心電圖和初次心臟標記物檢測，綜合這些結(jié)果，判斷患者是否確定導(dǎo)聯(lián)心電圖和初次心臟標記物檢測，綜合這些結(jié)果，判斷患者是否確定ACSACS非心臟結(jié)構(gòu)引起的胸痛非心臟結(jié)構(gòu)引起的胸痛 胸腔內(nèi)除心臟外的其他器官結(jié)構(gòu)包括肺臟、氣管、大血管、縱胸腔內(nèi)除心臟外的其他器官結(jié)構(gòu)包括肺臟、氣管、大血管、縱隔、食管等，在某些病理狀態(tài)下都可以引起胸痛隔、食管等，在某些病理狀態(tài)下都可以引起胸痛 主動脈病變主動脈病變 最嚴重的是主動脈夾層，可表現(xiàn)為劇烈的胸痛最嚴重的是主動脈夾層，可表現(xiàn)為劇烈的胸痛主動脈夾層主動脈夾層 多突發(fā)撕裂樣胸痛，多突發(fā)撕裂樣胸痛，疼痛具有轉(zhuǎn)移或游走疼

5、痛具有轉(zhuǎn)移或游走特點特點 常有高血壓病史常有高血壓病史 心臟超聲可助診斷心臟超聲可助診斷 主動脈強化主動脈強化CTCT尤以尤以MRIMRI更有助于明顯診斷更有助于明顯診斷 主動脈夾層可并發(fā)主動脈夾層可并發(fā)AMIAMI，應(yīng)注意鑒別應(yīng)注意鑒別 肺部疾病肺部疾病 肺組織、氣管、支氣管以及肺部血管的病變肺組織、氣管、支氣管以及肺部血管的病變都可以引起胸痛，如急性肺栓塞、張力性氣都可以引起胸痛，如急性肺栓塞、張力性氣胸、大葉性肺炎、肺癌和嚴重的肺動脈高壓胸、大葉性肺炎、肺癌和嚴重的肺動脈高壓等等 、憋悶，尤其大塊肺栓塞引起肺動、憋悶，尤其大塊肺栓塞引起肺動脈高壓和低心排，易與脈高壓和低心排，易與AMIA

6、MI混淆混淆 病史中應(yīng)該注意有無致栓的危險因素（術(shù)后、病史中應(yīng)該注意有無致栓的危險因素（術(shù)后、產(chǎn)后、長途旅行、深靜脈血栓產(chǎn)后、長途旅行、深靜脈血栓/ /靜脈炎、慢性靜脈炎、慢性心衰及長期臥床等），結(jié)合心衰及長期臥床等），結(jié)合D-D-二聚體、心電二聚體、心電圖、心臟彩超及心肌酶學(xué)加以區(qū)別圖、心臟彩超及心肌酶學(xué)加以區(qū)別食管疾病食管疾病 常見的有返流性食管炎、食管賁門失弛緩癥、食管下段粘膜撕常見的有返流性食管炎、食管賁門失弛緩癥、食管下段粘膜撕裂（裂（Mallory-WeissMallory-Weiss綜合征）等綜合征）等 其中返流性食管炎經(jīng)常與冠心病的心絞痛合并存在，而食管賁其中返流性食管炎經(jīng)常與

7、冠心病的心絞痛合并存在，而食管賁門失弛緩癥的胸痛早期常常可以用硝酸甘油緩解，因此，這兩門失弛緩癥的胸痛早期常?？梢杂孟跛岣视途徑?，因此，這兩種疾病的癥狀有時容易與心絞痛混淆種疾病的癥狀有時容易與心絞痛混淆 胸膜疾病胸膜疾病 急性胸膜炎、胸膜間皮瘤、肺癌累及胸膜都急性胸膜炎、胸膜間皮瘤、肺癌累及胸膜都可以引起胸痛可以引起胸痛 膈肌病變膈肌病變 食管破裂引起的縱隔氣腫、縱隔內(nèi)占位病變食管破裂引起的縱隔氣腫、縱隔內(nèi)占位病變都可以表現(xiàn)為不同程度的胸痛都可以表現(xiàn)為不同程度的胸痛 胸壁組織的疾病胸壁組織的疾病 構(gòu)成胸廓的皮膚、肌肉、肋骨、肋軟骨，以及構(gòu)成胸廓的皮膚、肌肉、肋骨、肋軟骨，以及分布在胸廓的肋間

8、神經(jīng)在出現(xiàn)炎癥、損傷或感分布在胸廓的肋間神經(jīng)在出現(xiàn)炎癥、損傷或感染時，都可以引起胸痛，如肋軟骨炎、帶狀皰染時，都可以引起胸痛，如肋軟骨炎、帶狀皰疹等疹等 由胸壁組織病變引起的胸痛有一個共同的特點，由胸壁組織病變引起的胸痛有一個共同的特點，即病變局部常有明顯壓痛即病變局部常有明顯壓痛 對于胸壁局部有壓痛的胸痛患者應(yīng)該首先考慮對于胸壁局部有壓痛的胸痛患者應(yīng)該首先考慮胸壁組織的疾病胸壁組織的疾病 膈下臟器的疾病膈下臟器的疾病 膈下臟器中，在病理狀態(tài)下能夠引起胸痛的有膈下臟器中，在病理狀態(tài)下能夠引起胸痛的有胃、十二指腸、胰腺、肝臟、膽囊等胃、十二指腸、胰腺、肝臟、膽囊等 這些臟器的病變多表現(xiàn)為腹痛或胸

9、腹痛，罕見這些臟器的病變多表現(xiàn)為腹痛或胸腹痛，罕見情況下可只表現(xiàn)為胸痛，此時容易造成誤診情況下可只表現(xiàn)為胸痛，此時容易造成誤診 另外，結(jié)腸脾曲過長時，某些情況下也可以引另外，結(jié)腸脾曲過長時，某些情況下也可以引起左側(cè)胸痛，臨床上稱為結(jié)腸脾曲綜合征起左側(cè)胸痛，臨床上稱為結(jié)腸脾曲綜合征 功能性胸痛功能性胸痛 在年輕人和更年期女性出現(xiàn)的胸痛中，功能性胸痛占有相當(dāng)?shù)脑谀贻p人和更年期女性出現(xiàn)的胸痛中，功能性胸痛占有相當(dāng)?shù)谋壤Ｒ娦呐K神經(jīng)官能征、過度通氣綜合征等比例，常見心臟神經(jīng)官能征、過度通氣綜合征等 小小 結(jié)結(jié)急診科急診科 病史、體格檢查、輔助檢查（病史、體格檢查、輔助檢查（ECGECG、胸片、心肌生

10、化標記物、床旁超聲等）、胸片、心肌生化標記物、床旁超聲等） 鑒別胸痛系心源性或非心源性鑒別胸痛系心源性或非心源性 危險分層危險分層冠心病診斷的常見誤區(qū)冠心病診斷的常見誤區(qū) 診斷冠心病的主要依據(jù)診斷冠心病的主要依據(jù) 病史采集病史采集 體格檢查體格檢查 心電圖心電圖 - -常規(guī)心電圖常規(guī)心電圖 - -運動心電圖運動心電圖 - -動態(tài)心電圖動態(tài)心電圖 心臟超聲心臟超聲 冠脈冠脈CTCT 冠狀動脈造影冠狀動脈造影 冠脈血管內(nèi)超聲冠脈血管內(nèi)超聲 放射性核素檢查放射性核素檢查 誤區(qū)一誤區(qū)一未能詳細全面詢問病史未能詳細全面詢問病史只知道冠脈造影是診斷冠心病的只知道冠脈造影是診斷冠心病的“金標準金標準”而忽略

11、仔細詢問病史，造成誤診或漏診而忽略仔細詢問病史，造成誤診或漏診 關(guān)于胸痛和心絞痛關(guān)于胸痛和心絞痛臨床上沒有胸痛，能否診斷冠心病？臨床上沒有胸痛，能否診斷冠心??？ 少數(shù)患者無胸痛或不典型胸痛少數(shù)患者無胸痛或不典型胸痛 老年人老年人心絞痛甚或心梗：呼吸困難或充血性心衰 糖尿患者糖尿患者 ：伴發(fā)神經(jīng)病變，無痛性心肌缺牙髓炎：左頰疼痛頸椎病：以頭暈、肢體發(fā)麻為主詳細正確的病史采集詳細正確的病史采集 即使典型心絞痛患者，靜息心電圖正常者占即使典型心絞痛患者，靜息心電圖正常者占50%50%- -80%80% 少數(shù)心絞痛發(fā)作時，可無異常心電圖，對這些患者應(yīng)作進一步少數(shù)心絞痛發(fā)作時，可無異常心電圖，對這些患者

12、應(yīng)作進一步的相應(yīng)檢查的相應(yīng)檢查誤區(qū)二誤區(qū)二 依據(jù)病史診斷心絞痛時，未能全面評價胸痛的幾個特點依據(jù)病史診斷心絞痛時，未能全面評價胸痛的幾個特點病史診斷心絞痛中，最重要的是什么病史診斷心絞痛中，最重要的是什么 痛的部位痛的部位 痛的性質(zhì)痛的性質(zhì) 痛的時程痛的時程 痛的誘發(fā)因素痛的誘發(fā)因素 痛的緩解因素痛的緩解因素 有無放射痛有無放射痛 有無伴隨癥狀（大汗、瀕死感）有無伴隨癥狀（大汗、瀕死感）病史診斷心絞痛中，最重要的是什么病史診斷心絞痛中，最重要的是什么 病史診斷心絞痛中，病史診斷心絞痛中，胸痛的時程和誘發(fā)因素胸痛的時程和誘發(fā)因素最重要最重要 若兩者都典型，男性患者其診斷的特異性可高達若兩者都典型

13、，男性患者其診斷的特異性可高達90%90%以上，女性患者診斷的特異性可能為以上，女性患者診斷的特異性可能為80% 80% 誤區(qū)三誤區(qū)三對輔助檢查認識、分析不足對輔助檢查認識、分析不足未仔細分析及評估發(fā)病時的心電圖，認為未仔細分析及評估發(fā)病時的心電圖，認為心電圖心電圖ST-TST-T改變都等于心肌缺血、冠心病改變都等于心肌缺血、冠心病 常見情況： 1. 非特異性ST-T改變：忽視動態(tài)變化 2. 早期復(fù)極綜合征：ST段呈J點抬高或弓背向下抬高 不能僅憑一次心電圖診斷不能僅憑一次心電圖診斷“心肌缺血心肌缺血” ，應(yīng)觀察，應(yīng)觀察有無動態(tài)改變及尋找和對比以往心電圖有無動態(tài)改變及尋找和對比以往心電圖 冠狀

14、動脈器質(zhì)性或功能性狹窄引起的各種心電圖改冠狀動脈器質(zhì)性或功能性狹窄引起的各種心電圖改變，并非心肌缺血、損傷或壞死所特有變，并非心肌缺血、損傷或壞死所特有ST-TST-T改變并非心肌缺血所特有改變并非心肌缺血所特有 可見于其他器質(zhì)性心臟病可見于其他器質(zhì)性心臟病 - -高血壓病高血壓病 - -心肌疾病心肌疾病 - -心包疾病心包疾病 可見于電解質(zhì)紊亂可見于電解質(zhì)紊亂 可見于藥物影響可見于藥物影響 可見于其他系統(tǒng)疾?。懙?、腦）可見于其他系統(tǒng)疾?。懙馈⒛X） 可見于正常人可見于正常人 誤區(qū)四誤區(qū)四 心電圖沒有心電圖沒有ST-TST-T改變就排除冠心病改變就排除冠心病 -不是每個冠心病患者胸痛發(fā)作時都

15、有典型的心電圖表現(xiàn)，不是每個冠心病患者胸痛發(fā)作時都有典型的心電圖表現(xiàn)，若癥狀典型，應(yīng)高度懷疑冠心病若癥狀典型，應(yīng)高度懷疑冠心病 一過性一過性“假正?；僬；?在在AMIAMI時，特別是下壁時，特別是下壁/ /正后壁心肌梗死由超急性期向急性期過渡時，正后壁心肌梗死由超急性期向急性期過渡時，STST段段過快回落至基線而使病理性過快回落至基線而使病理性Q Q波延遲出現(xiàn)，而心電圖可表現(xiàn)為波延遲出現(xiàn)，而心電圖可表現(xiàn)為“大致正常大致正?！笨赡茉斐陕┰\，臨床上可能在急性胸痛發(fā)作的可能造成漏診，臨床上可能在急性胸痛發(fā)作的12-2412-24小時期間會遇到這種現(xiàn)小時期間會遇到這種現(xiàn)象象T T波波“偽偽”改善

16、改善 在心電圖運動試驗時，冠心病患者原來心電圖在心電圖運動試驗時，冠心病患者原來心電圖STST段壓低或段壓低或/ /和和T T波倒置的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)波倒置的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)STST段回升至等電位線、段回升至等電位線、T T波轉(zhuǎn)為直立（波轉(zhuǎn)為直立（T T波波“偽偽”改善），而忽略心肌缺血的診斷改善），而忽略心肌缺血的診斷誤區(qū)五誤區(qū)五過分夸大過分夸大危險因素危險因素在冠心病診斷中的作用在冠心病診斷中的作用危險因素在冠心病診斷中的地位危險因素在冠心病診斷中的地位 癥狀、心電圖異常等，增加冠心病診斷的癥狀、心電圖異常等，增加冠心病診斷的可靠性可靠性 存在冠心病危險因素，應(yīng)結(jié)合癥狀、心電存在冠心病危險因素，應(yīng)結(jié)合癥狀

17、、心電圖異常診斷冠心病圖異常診斷冠心病 沒有冠心病危險因素不能排除冠心病，冠沒有冠心病危險因素不能排除冠心病，冠心病診斷的確切性與癥狀、心電圖異常等心病診斷的確切性與癥狀、心電圖異常等最相關(guān)最相關(guān)誤區(qū)六誤區(qū)六 心臟神經(jīng)官能癥：年輕或中年婦女，常有短暫的心前區(qū)刺痛 膽心綜合征：膽囊病變引起心臟植物神經(jīng)失調(diào)，心肌代謝紊亂，心肌供血不足導(dǎo)致心電圖異常，應(yīng)用擴血管藥物無效 消化系統(tǒng)疾?。悍戳餍允彻苎祝彻芰芽尊薜?老年性鈣化性主動脈瓣狹窄：心搏出量減少，冠脈灌流不足 帶狀皰疹：先疼痛，后出疹，早期確診困難誤區(qū)七誤區(qū)七常見疾病 肥厚型心肌病：類似心絞痛癥狀，ECG可有ST-T改變，UCG有助于鑒別 肺栓

18、塞：明顯胸痛，多有靜脈栓塞病史，典型ECG變化出現(xiàn)晚，胸片、肺通氣灌注等有助于鑒別誤區(qū)八冠脈造影“太隨意” 必須認識到，冠脈造影是確診冠心病的重要手段，而不是“篩查”冠心病的方法 應(yīng)重視基礎(chǔ)無創(chuàng)檢查 心電圖 動態(tài)心電圖 運動試驗 超聲心動圖 放射性核素檢查 冠脈CT成像誤區(qū)九 冠脈造影陰性就排除冠心病 對冠造的局限性認識不足冠脈造影的局限性（1） 冠脈造影雖然一直被認為是冠心病診斷的“金標準”，但其在評價管壁及斑塊的特征方面存在很大局限性。早在20世紀60年代，就有人對冠脈造影的準確性及可重復(fù)性提出了質(zhì)疑 定量化冠脈造影(即以參考血管段的血管內(nèi)徑為正常標準來評價病變血管的狹窄程度)固然可改善測

19、量的可重復(fù)性冠脈造影的局限性（2） 冠脈粥樣硬化常常是彌漫性的，所謂“正常”的參考血管段可能并非是正常標準，這時冠脈造影就會低估病變程度 在冠脈病變早期階段，病變血管可發(fā)生代償性擴張(正性重構(gòu))，此時，冠脈造影也可能低估病變程度 對于偏心性病變，造影投照的局限性也會影響對血管狹窄程度的評估冠脈造影的局限性（3） 介入治療后，造影劑會進入碎裂的斑塊內(nèi)或夾層中，造成造影劑充填管腔的假象，結(jié)果常?？筛吖澜槿胫委煹男Ч?血管內(nèi)超聲(IVUS)成像可顯示管壁及斑塊的組織形態(tài)學(xué)特征，精確地測量血管腔徑及截面積，發(fā)現(xiàn)冠脈造影不能顯示的血管早期病變 冠脈造影正常者的IVUS評價 與IVUS完全正常組相比，斑塊

20、組年齡大、血清膽固醇高、吸煙量大、高血壓和男性比例大，差異有顯著性。與非斑塊組相比，斑塊組的冠心病高危因素多，差異有顯著性。IVUS完全正常組均表現(xiàn)為不典型心絞痛，而斑塊組多表現(xiàn)為典型心絞痛 誤區(qū)十 “過度”應(yīng)用冠脈CT成像評價冠狀動脈粥樣硬化，診斷冠心病冠脈CT成像的評價（1） 自從1999年多層螺旋計算機斷層掃描(MDCT)應(yīng)用于臨床，顯著提高了CT檢測的幀分辨力與空間分辨率，擴大了CT的應(yīng)用范圍 2008年歐洲心臟病學(xué)會，以及歐洲核心臟病學(xué)委員會關(guān)于心臟CT檢查的共識 冠脈CT成像的評價（2） 對可疑冠狀動脈疾病(CAD)患者，雙源64排CT檢測其冠脈狹窄的陰性預(yù)測值為98%，提示64排

21、CT可作為排除嚴重CAD，并避免進一步有創(chuàng)性冠脈造影的最佳無創(chuàng)性手段 與冠脈造影相比，CT檢查有高估管腔狹窄程度的趨勢 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 對于懷疑對于懷疑ACSACS患者，應(yīng)該在患者到達急診室患者，應(yīng)該在患者到達急診室1010分鐘內(nèi)完成初步評價，分鐘內(nèi)完成初步評價，2020分鐘確立診斷。首先獲取病史、體分鐘確立診斷。首先獲取病史、體格檢查、格檢查、1212導(dǎo)聯(lián)心電圖和初次心臟標記物檢測，綜合這些結(jié)果，判斷患者是否確定導(dǎo)聯(lián)心電圖和初次心臟標記物檢測，綜合這些結(jié)果，判斷患者是否確定ACSACS胸壁組織的疾病胸壁組織的疾病 構(gòu)成胸廓的皮膚、肌肉、肋骨、肋軟骨，以及構(gòu)成胸廓的皮膚、肌肉、肋

22、骨、肋軟骨，以及分布在胸廓的肋間神經(jīng)在出現(xiàn)炎癥、損傷或感分布在胸廓的肋間神經(jīng)在出現(xiàn)炎癥、損傷或感染時，都可以引起胸痛，如肋軟骨炎、帶狀皰染時，都可以引起胸痛，如肋軟骨炎、帶狀皰疹等疹等 由胸壁組織病變引起的胸痛有一個共同的特點，由胸壁組織病變引起的胸痛有一個共同的特點，即病變局部常有明顯壓痛即病變局部常有明顯壓痛 對于胸壁局部有壓痛的胸痛患者應(yīng)該首先考慮對于胸壁局部有壓痛的胸痛患者應(yīng)該首先考慮胸壁組織的疾病胸壁組織的疾病 膈下臟器的疾病膈下臟器的疾病 膈下臟器中，在病理狀態(tài)下能夠引起胸痛的有膈下臟器中，在病理狀態(tài)下能夠引起胸痛的有胃、十二指腸、胰腺、肝臟、膽囊等胃、十二指腸、胰腺、肝臟、膽囊等 這些臟器的病變多表現(xiàn)為腹痛或胸腹痛，罕見這些臟器的病變多表現(xiàn)為腹痛或胸腹痛，罕見情況下可只表現(xiàn)為胸痛，此時容易造成誤診情況下可只表現(xiàn)為胸