護(hù)理文書培訓(xùn)概述

1、護(hù)理文書書寫二、護(hù)理文書總體要求1、應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。 2、使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，也可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。 3、應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。護(hù)理文書總體要求4、病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法，掩蓋或去除原來的字跡。護(hù)理文書總體要求 5 、病情變化時隨時記錄；手術(shù)患者按手術(shù)護(hù)理常規(guī)記錄。 6 、新入院患者首次記錄應(yīng)評估患者的整體情況。護(hù)理文書總體要求 7 、一般患者和危重患者的首次記錄應(yīng)在當(dāng)班完成。護(hù)理記錄應(yīng)

2、客觀真實，及時完整，內(nèi)容簡明扼要，準(zhǔn)確反映患者在住院期間的病情變化及護(hù)理過程。三. 各種護(hù)理文書的記錄 （一）危重患者護(hù)理記錄單適用于重危患者：1、患者病情動態(tài)變化：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、主訴、癥狀、體征。2、神志、心理（情緒）狀況、飲食、睡眠、大小便、出入水量。危重患者護(hù)理記錄單 3、皮膚、臥位、各種導(dǎo)管及活動變化等。 4、各種治療搶救和護(hù)理措施：針對患者病情變化所執(zhí)行的各種治療搶救方法和采取的護(hù)理措施。 5、護(hù)理效果：患者接受治療搶救和護(hù)理后的反應(yīng)。（二）搶救護(hù)理記錄 按時間順序準(zhǔn)確記錄患者的生命體征變化、具體搶救護(hù)理措施、停止搶救時間，必須于搶救工作結(jié)束后6小時內(nèi)完成記錄。（三）入

3、院患者首次護(hù)理記錄單1、一般情況 ：按體溫單填寫2、入院方式 ：觀察的情況記錄。3、生命體征 ：根據(jù)住院處測試的結(jié)果填寫。 4、護(hù)理評估藥物過敏史：相應(yīng)的框內(nèi)打勾，有者把藥物名稱依次填寫在橫線上高危既往史：同上皮膚情況：相應(yīng)的框內(nèi)畫勾；有壓瘡時填寫壓瘡評估表，有傷口時在其他后面的橫杠上填寫情況：包括創(chuàng)面大小、有無滲出等。 皮膚顏色包括：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著等。皮膚還有以下情況： 紫癜見于造血系統(tǒng)疾病、重癥感染；蜘蛛痣見于急慢性肝炎和肝硬化，慢性肝病患者手掌大、小魚際處常發(fā)紅，加壓后退色稱為肝掌。水腫：輕度：僅限于眼瞼、眶下組軟織、脛骨前、踝部皮下組織、指壓后可見組織輕度下陷，平復(fù)較

4、快。根據(jù)情況在其他后面的橫杠上填寫。口腔黏膜：正常、充血、糜爛、白斑在相應(yīng)的框內(nèi)畫勾。 口腔黏膜正常時光潔呈粉紅色；大小不等的黏膜下出血點或瘀斑，可能為出血性疾病或維生素C缺乏；黏膜充血、腫脹并伴有小出血點，稱為黏膜疹，多為對稱性，見于猩紅熱、風(fēng)疹或某些藥物中毒；黏膜潰瘍出現(xiàn)于長期使用廣譜抗生素和抗癌藥物之后 。意識狀況：清醒、嗜睡、淺昏迷、 深昏迷 。 意識狀態(tài)是大腦功能的綜合表現(xiàn)，是對環(huán)境的知覺狀態(tài)。 意識障礙是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)，任何原因引起的大腦高級神經(jīng)中樞功能損害，都可出現(xiàn)意識障礙。 嗜睡 最輕的意識障礙，病理性倦困，患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，但能被語言或輕

5、刺激喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢的回答問題，但反應(yīng)遲鈍，當(dāng)刺激去除后又很快入睡； 意識模糊 是意識水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識障礙，表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對時間地點人物的定向能力完全或不分發(fā)生障礙，可有錯覺、幻覺躁動不安、譫妄或精神錯亂 ?；杷?患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。壓迫框上神經(jīng)、搖動身體等強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后又進(jìn)入熟睡狀態(tài)。 淺昏迷 意識大部分喪失，無自主運(yùn)動，對聲光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激（如壓迫眶上緣）可有痛苦表情及躲避反應(yīng)。瞳孔對光反射、角木膜反射、眼球運(yùn)動、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血壓五明顯改變，可有大小便失禁或潴留。 深昏迷

6、 意識完全喪失，對各種刺激無反應(yīng)，全身肌肉松弛，肢體呈弛緩狀態(tài)，深淺反射均消失，偶有深反射亢進(jìn)及病理反射出現(xiàn)，機(jī)體僅能維持循環(huán)一呼吸的最基本功能，呼吸不規(guī)則，血壓可下降，大小便失禁或潴留。 食欲情況：正常、增加、減退 營養(yǎng)：良好、一般、不良、惡液質(zhì) 營養(yǎng)根據(jù)皮膚的光澤、彈性，毛發(fā)、指甲的潤澤程度，皮下脂肪的豐滿程度，肌肉的發(fā)育狀況等綜合判斷，與食物的攝入、消化、吸收和代謝等因素有關(guān)，是判斷機(jī)體健康狀況、疾病程度及轉(zhuǎn)歸的重要指標(biāo)之。睡眠情況： 正常、入睡困難、服鎮(zhèn)靜劑、易醒、失眠相應(yīng)的框內(nèi)畫勾（可兩項以上） 。睡眠時間有范圍，如 67 hd。情緒狀態(tài)（應(yīng)心里狀態(tài)） 穩(wěn)定、焦慮、恐懼、悲觀 思維能

7、力、認(rèn)知能力、情緒狀態(tài)、感知情 況等是否處于正常，是否出現(xiàn)記憶力減退、反應(yīng)遲鈍，語言行為異常情況以及有無焦慮、恐懼、絕望、抑郁等情緒反應(yīng)。 危險評估：壓瘡 、跌倒、墜床 對于高齡、高危既往史、骨、腦轉(zhuǎn)移的患者都應(yīng)該有相應(yīng)的危險評估。并在護(hù)理措施中有安全指導(dǎo)。 管道情況 有管道的要記錄管道的名稱、部位、通常、局部及引流情況，并在護(hù)理措施欄中有相應(yīng)的護(hù)理措施。 ?？魄闆r：主要是病人 的主訴和體征。 飲食：普食、半流食、流食、禁食、特殊飲食；特殊飲食不影響普食、半流食、流食的選擇：如普食，可以低糖、低鹽飲食。 護(hù)理措施：根據(jù)評估的整體情況和治療措施采取的護(hù)理措施，包括：共性部分：病情觀察、健康教育、

8、術(shù)前指導(dǎo)、化療前指導(dǎo)、放療前指導(dǎo)、安全指導(dǎo)等。 ?？撇糠郑航?jīng)外周中心靜脈置管護(hù)理、結(jié)腸造口護(hù)理、回腸造口護(hù)理、空腸造口護(hù)理、介入治療護(hù)理、靜脈化療護(hù)理、腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理、腸外營養(yǎng)護(hù)理、胃腸減壓護(hù)理等。 記錄時間：仍按年、月、日、時、分記錄。記錄人在本班時間內(nèi)完成并簽名。 護(hù)士長在48h內(nèi)檢查并簽名。（四）表格式護(hù)理記錄單的書寫 除“病重”、“病危”外，其它需測量 生命體征、觀察記錄病情變化者都可用此“表格式護(hù)理記錄單” ：包括含第1頁和續(xù)頁。患者首次使用“護(hù)理記錄單”必須先使用“護(hù)理記錄單第1頁”,然后用續(xù)頁。 表格式護(hù)理記錄單的書寫（1）首次使用“護(hù)理記錄單”必須在“病情觀察及護(hù)理措施”欄內(nèi)進(jìn)行

9、患者現(xiàn)狀（除表格中所涉及外）的描述，手術(shù)患者必須說明手術(shù)時間、麻醉方式、手術(shù)方式、術(shù)畢回科時間等。 表格式護(hù)理記錄單的書寫 （2）表格中帶單位的欄目內(nèi)只填寫數(shù)字，前面表格中所涉及到的內(nèi)容在“病情觀察及護(hù)理措施”欄內(nèi)無須重復(fù)敘述。 （3）病情發(fā)生變化時需在“病情觀察及護(hù)理措施”欄內(nèi)說明病情變化的時間、臨床表現(xiàn)、處理方法、采取的護(hù)理措施及效果。生命體征平穩(wěn)，無陽性體征時無需在“病情觀察及護(hù)理措施”欄內(nèi)重復(fù)敘述。表格式護(hù)理記錄單的書寫 （4）每24小時必須有出、入水量小結(jié)，總結(jié)者簽名。 （5）“護(hù)理記錄單第1頁”備注部分未涉及到的內(nèi)容，各病區(qū)根據(jù)情況按英文字母排序添加內(nèi)容。 （6）同時有兩條以上靜脈

10、通路者，未使用者須注明靜脈通路的種類、在“通暢”欄內(nèi)畫“”。（五）輸血記錄單的書寫 用于單純輸血的患者，有特護(hù)記錄和表格式護(hù)理記錄單者，可以在相應(yīng)的護(hù)理記錄單內(nèi)記錄輸血情況。記錄要求相同。輸血記錄單的書寫要求（1）時間準(zhǔn)確（2）輸血前用藥記錄詳細(xì)：肌內(nèi)注射、靜脈注射等記錄準(zhǔn)確。（3）開始輸血速度控制在15-20滴分；觀察15-20分鐘，無不適后可調(diào)整到30-40滴分；再觀察15-20分鐘，無不適后可調(diào)整到40-60滴分；輸血記錄單的書寫要求（4）輸血過程觀察不超過40分鐘。（5）輸血順利完成后，生理鹽水沖洗輸血器，30分鐘后仍需有觀察記錄。（六）體溫單的繪制 體溫單繪制統(tǒng)一要求 1、填寫楣欄和

11、底欄項目 （1）用黑色簽字筆填寫。 （2）手術(shù)天數(shù)：以手術(shù)的次日為術(shù)后第日，依次填寫至第十四日為止；二次手術(shù)的手術(shù)日數(shù)做分子，第一次手術(shù)的日數(shù)做分母進(jìn)行記錄，分別記錄到第十四日為止，多次手術(shù)以此類推。 （3）尿量：手術(shù)當(dāng)日的小便記錄為次數(shù)（包括留置尿管），以300ml一次換算，術(shù)后一日有留置管的記為1200C,拔管記為1200ml。河南省腫瘤醫(yī)院體溫單繪制統(tǒng)一要求（4）藥物過敏：一格內(nèi)填一種如 青霉素兩種以上的記為“多種”。 （5）灌腸一次后排便一次；自然排便一次記錄成：11/E 。（6）術(shù)后的總出入水量記錄在手術(shù)當(dāng)日的欄內(nèi)，以此類推。2、在4042之間相應(yīng)時間欄內(nèi)填寫時間（1）用紅鋼筆或紅簽

12、字筆填寫入院、手術(shù)、轉(zhuǎn)科和死亡。入院下方兩格內(nèi)畫豎線，再寫具體的時間。入院、手術(shù)、轉(zhuǎn)科和死亡等頂格豎寫每格一個字，中間不空格。每一個數(shù)字或字占一格。（2）第一次手術(shù)仍然按原來的要求填寫，二次手術(shù)者在手術(shù)下方寫“二”，不用加括號 3、繪畫要求（1）體溫連線應(yīng)該：兩x之間交叉點相連，稍空1毫米左右的距離。（2）呼吸、脈搏的點與點之間中心相連，不要連為切線和貫通線，連接緊密不留距離，連線直，粗細(xì)均勻。演示 （七）醫(yī)囑記錄單 醫(yī)生開寫醫(yī)囑所用，包括長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑兩種。診療過程的記錄和結(jié)算依據(jù)，也是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。 醫(yī)囑種類 （1）長期醫(yī)囑 ：有效時間24h以上，醫(yī)生開具停止時才停用，一般有級別

13、、飲食、口服藥、靜脈用藥、護(hù)理措施等。 （2）臨時醫(yī)囑：有效時間24h以內(nèi)，在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行，通常僅執(zhí)行一次。各種檢查、會診、皮試等。出院、?？?、死亡也列入臨時醫(yī)囑。 醫(yī)囑種類（3）備用醫(yī)囑：根據(jù)情況分長期備用和臨時備用。 長期備用：有效時間24h以上，必要時用，兩次執(zhí)行之間有時間間隔，由醫(yī)生注明停止日期后方失效。如哌替啶50mg im q6h prn.醫(yī)囑種類 臨時備用 ：自醫(yī)生開寫醫(yī)囑起12h有效，必要時用，過期未執(zhí)行失效。需一日內(nèi)連續(xù)用數(shù)次者，可按臨時醫(yī)囑處理。如索米痛0.5g POSOS。 醫(yī)囑的處理 （1）長期醫(yī)囑按醫(yī)生開具的時間錯后10分鐘，或按時間執(zhí)行實踐簽字。簽全

14、名，字跡清晰。 （2）臨時醫(yī)囑 同上。特殊醫(yī)囑誰執(zhí)行誰簽字：備皮、皮試、輸血、灌腸、導(dǎo)尿等。危重患者護(hù)理記錄單輸血記錄單 （一）危重患者護(hù)理記錄單適用于重?；颊撸?、患者病情動態(tài)變化：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、主訴、癥狀、體征2、神志、心理（情緒）狀況、飲食、睡眠、大小便、出入水量。危重患者護(hù)理記錄單 3、皮膚、臥位、各種導(dǎo)管及活動變化等。 4、各種治療搶救和護(hù)理措施：針對患者病情變化所執(zhí)行的各種治療搶救方法和采取的護(hù)理措施。 5、護(hù)理效果：患者接受治療搶救和護(hù)理后的反應(yīng)。（五）輸血記錄單的書寫 用于單純輸血的患者，有特護(hù)記錄和表格式護(hù)理記錄單者，可以在相應(yīng)的護(hù)理記錄單內(nèi)記錄 輸血情況。記錄

15、要求相同。輸血記錄單的書寫要求（1）時間準(zhǔn)確（2）輸血前用藥記錄詳細(xì)：肌內(nèi)注射、靜脈注射等記錄準(zhǔn)確。（3）開始輸血速度控制在15-20滴分；觀察15-20分鐘，無不適后可調(diào)整到30-40滴分；再觀察15-20分鐘，無不適后可調(diào)整到40-60滴分；輸血記錄單的書寫要求（4）輸血過程觀察不超過40分鐘。（5）輸血順利完成后，生理鹽水沖洗輸血器，30分鐘后仍 需有觀察記錄。謝謝大家！ 口腔黏膜：正常、充血、糜爛、白斑在相應(yīng)的框內(nèi)畫勾。 口腔黏膜正常時光潔呈粉紅色；大小不等的黏膜下出血點或瘀斑，可能為出血性疾病或維生素C缺乏；黏膜充血、腫脹并伴有小出血點，稱為黏膜疹，多為對稱性，見于猩紅熱、風(fēng)疹或某些

16、藥物中毒；黏膜潰瘍出現(xiàn)于長期使用廣譜抗生素和抗癌藥物之后 。嗜睡 最輕的意識障礙，病理性倦困，患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，但能被語言或輕刺激喚醒，醒后能正確、簡單而緩慢的回答問題，但反應(yīng)遲鈍，當(dāng)刺激去除后又很快入睡； 淺昏迷 意識大部分喪失，無自主運(yùn)動，對聲光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激（如壓迫眶上緣）可有痛苦表情及躲避反應(yīng)。瞳孔對光反射、角木膜反射、眼球運(yùn)動、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血壓五明顯改變，可有大小便失禁或潴留。 危險評估：壓瘡 、跌倒、墜床 對于高齡、高危既往史、骨、腦轉(zhuǎn)移的患者都應(yīng)該有相應(yīng)的危險評估。并在護(hù)理措施中有安全指導(dǎo)。 管道情況 有管道的要記錄管道的名稱、部位、通常、局部及引流情況，并在護(hù)理措施欄中有相應(yīng)的護(hù)理措施。 護(hù)理措施：根據(jù)評估的整體情況和治療措施采取的護(hù)理措施，包括：共性部分：病情觀察、健康教育、術(shù)前指導(dǎo)、化療前指導(dǎo)、放療前