氣管切開的護理201612

1、氣管切開的護理一.定義 氣管切開術(shù)（tracheostomy）系切開頸段氣管，放入金屬氣管套管，以解除喉源性呼吸困難、呼吸機能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的一種常見手術(shù)。目前，氣管切開有4種方法：氣管切開術(shù)；經(jīng)皮氣管切開術(shù)；環(huán)甲膜切開術(shù)；微創(chuàng)氣管切開術(shù)(minitracheotomy)。臨床醫(yī)師均應(yīng)掌握這一搶救技能。二. 套管的構(gòu)成 1. 由內(nèi)外套管構(gòu)成，外套管附有帶單向活瓣的指示氣囊，氣囊充氣后阻塞導(dǎo)管與氣管間的間隙，外面通過固定帶固定于頸部。國內(nèi)所用套管多為銀制，部分為銅制。 2 .與氣管插管導(dǎo)管相似，無所謂內(nèi)外套管，有塑料和硅膠兩種。氣囊也有組織相容性好的低壓高容氣囊和自動充氣的

2、“無壓高容”氣囊 。三 . 氣管切開的適應(yīng)癥|喉梗阻：咽喉部炎癥、腫瘤、異物、外傷或瘢痕性狹窄等因素引起的急慢性喉梗阻|下呼吸道分泌物堵塞：各種原因引起的昏迷、下呼吸道炎癥、胸部外傷或術(shù)后不能有效咳嗽排痰以至下呼吸道分泌物堵塞者|需要較長時間應(yīng)用呼吸機輔助呼吸者|預(yù)防性氣管切開：某些頭頸、頜面部、口腔等部位的手術(shù)，為了便于氣管內(nèi)麻醉及防止血液、分泌物進入下呼吸道者|其他：某些需要氣管內(nèi)麻醉手術(shù)而又不能經(jīng)口鼻插管者，呼吸道異物不能經(jīng)喉取出者 四. 禁忌癥嚴重出血性疾病或切開部位以下呼吸道梗阻者五. 操作方法 第一步：病人面朝上平臥，頸肩部下方墊物使頭后仰成過伸位，使下頦、喉結(jié)、胸骨切跡在同一直線

3、上，氣管向前突出、暴露。 第二步：確認解剖標(biāo)志和穿刺點，吸痰（如果必要的話），當(dāng)氣管內(nèi)有氣管插管時，要調(diào)整氣囊位置到聲帶上方，以避免損傷氣管插管?？梢栽诰植啃芯致?。建議選用2-3軟骨環(huán)之間為穿刺點。 第三步：以左手拇指中指固定甲狀軟骨，示指置于環(huán)狀軟骨上方，右手持刀在選擇的穿刺點作一35厘米的切口。 第四步：分離各級組織，暴露氣管第五步：切開氣管，插入合適的氣管套管，吸凈分泌物，檢查有無出血。 第六步：氣管套管用寸帶固定于頸部打死結(jié)以牢固固定（在未用寸帶固定以前需用手固定）。切口一般不用縫合，若過長，可在切口上方縫合一兩針，最后用一開口紗布墊于傷口與套管之間。六. 氣管切開術(shù)的并發(fā)癥|出血：常

4、見，分為原發(fā)性和繼發(fā)性|皮下氣腫：常見，通常無需特殊處理|縱隔氣腫及氣胸：必要時抽氣或閉式引流|氣管套管脫出：需及時重新插管|呼吸驟停：急救、心肺復(fù)蘇|氣管食管瘺：術(shù)中切開氣管時避免損傷|傷口感染：無菌操作；術(shù)后抗生素使用|拔管困難：原因及處理七.氣管切開并發(fā)癥的護理1.出血分類： A.原發(fā)性出血：指在術(shù)中或術(shù)后24小時內(nèi)的傷口出血，比較多件，多為靜脈出血。 B.繼發(fā)性出血:以動脈性出血多件，其中包括致死性大動脈出血。2.原發(fā)性出血原因及處理： 多由手術(shù)中止血部徹底、已結(jié)扎的血管結(jié)扎線脫落、術(shù)后劇烈咳嗽引起。多不需打開傷口止血。傷口局部可用凡士林紗條加壓壓迫、減少咳嗽即可止血。3.繼發(fā)性大血管

5、出血的原因及處理：傷口感染。(1)解剖畸形。(2)切開位置過低。(3)氣管套管的長度或彎曲度不合適。(4)使用非低壓氣囊套管時，未定時排出氣囊內(nèi)氣體，或套管活動反復(fù)摩擦氣管壁。(5).處理：加強抗感染，手術(shù)止血。4.脫管的處理：(1).迅速取出套管，安上同號管芯，重新插入套管。(2).重新插管失敗，應(yīng)用止血鉗直接插入氣管撐開，再重新插入套管。(3).如上述方法失敗，重新打開切口，尋找氣管切開口，然后插管。 八. 切開術(shù)后護理 1.病室環(huán)境要求 設(shè)單人病房，保持室內(nèi)空氣新鮮。室溫1820 ，濕度50%70%。目前先進的層流室為氣管切開病人創(chuàng)造了良好的病室環(huán)境。對氣管切開病人，應(yīng)嚴格控制探視，探視

6、者穿隔離衣，戴口罩、帽子，對病人實行保護性隔離。氣管套口覆蓋23層鹽水紗布，保持吸入的空氣濕潤，同時防止異物吸入呼吸道內(nèi)。室內(nèi)經(jīng)常灑水，或應(yīng)用加濕器 。 2.設(shè)置氣管護理盤 氣管切開后設(shè)置氣管切開護理盤,每床一盤。其中配備無菌鑷、盛有生理鹽水的缸子，盛有鹽水紗布的缸子和一次性吸痰管，吸痰管一次一根。每24h更換護理盤一次。 3 .吸痰 目前不主張定時吸痰，而是適時吸痰。吸痰是一種侵入性操作，若方法不當(dāng)，會人為的將痰液推入下呼吸道而引起感染。因此，吸痰時先抽吸氣管套管內(nèi)口的痰液，再.將吸痰管反折，下插至氣管內(nèi)吸引。4 .氣道濕化 （1）.濕化液的選擇： 目前主張用生理鹽水加糜蛋白酶作為常規(guī)濕化液

7、。為增加濕化效果，可根據(jù)患者的具體情況在濕化液中加入不同藥物。（2）.濕化的方法： 持續(xù)滴注法，間斷推注法，霧化吸入法。用鹽水以3-4毫升每小時滴入。5 .氣管套管的消毒 臨床一般采用煮沸消毒，也可以用戊二醛浸泡消毒。嚴格遵循雙消毒原則，有效預(yù)防病毒細菌的傳播，加強對護理人員的自身保護。6 .瘺口護理 由于受周圍皮膚細菌和呼吸道分泌物污染，很容易形成氣管切口感染。臨床常采用在氣管切口處放一無菌紗布套管墊的方法預(yù)防感染。對氣管切口采用氧療法，即每天2次用滅菌生理鹽水徹底清潔切口后，用45%氧氣距離切口1 cm處，對準(zhǔn)切口直吹20 min。每天使用生理鹽水清洗瘺口，也是一種方法。7.預(yù)防局部感染

8、氣管套管的消毒（1）氣管套管每天清潔消毒兩次。（2）先用雙氧水浸泡十五分鐘，徹底洗盡。（3）在一百攝氏度的沸水中浸泡二十分鐘。（4）用生理鹽水沖洗干凈即可。 經(jīng)常檢查創(chuàng)口周圍的皮膚有無感染或濕疹，每日用0.5%的碘伏消毒兩次。8.飲食護理 氣管切開的患者往往病情危重,飲食護理是不可輕視的環(huán)節(jié)。根據(jù)具體情況分為鼻飼、喂養(yǎng)和自理,應(yīng)遵循從流食到普食的原則。若進食過程中有食物從套管口咳出,應(yīng)考慮是否形成氣管食管漏。立即吸出氣管內(nèi)食物,減慢進食速度并檢查,未發(fā)現(xiàn)食管氣管瘺,均為進食快而引起。鼻飼應(yīng)以牛奶、稀面糊、菜湯和肉末羹、果汁為最好，喂養(yǎng)時除上述食物外還可選用適合該患者的其他食物，避免 辛辣等刺激

9、性食物。注意維生素的補充，提高患者的抵抗力。 9. 加強基礎(chǔ)護理|每日常規(guī)進行口腔護理，眼部護理，以及預(yù)防褥瘡護理。定時翻身、叩背，也利于深部痰液的排出。|對于躁動的病人，應(yīng)給床檔與約束帶，防止墜床等意外發(fā)生。|保持胃管、尿管通暢，尤其應(yīng)做好尿管護理，預(yù)防泌尿系感染。10 .心理護理 氣管切開的患者易產(chǎn)生恐懼感,覺得病情重,情緒悲觀,思想負擔(dān)重,因此加強他們 的心理護理,使他們樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,在護理中取得合作。積極采用語言和非語言的交流溝通方式，有條不紊的安排好各項工作，贏得患者的信任，以配合治療，取得良好的治療效果 。 密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、呼吸波形、面色、血氧飽和度等。預(yù)防脫管、堵管

10、等意外事故的發(fā)生。12. 拔管 拔管應(yīng)在病情穩(wěn)定，呼吸肌功能恢復(fù)，咳嗽有力，能自行排痰，解除對氣管切開的依賴心理時，才能進行堵塞試驗。堵管時，一般第一天塞住1/3，第二天塞住1/2，第三天全堵塞，如堵24-48小時后無呼吸困難，能入睡、進食、咳嗽即可拔管。拔管后的瘺口用75%酒精消毒后，用蝶形膠布拉攏2-3天即可愈合，愈合不良時可以縫合。早期拔管可降低氣管感染、潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生。二. 套管的構(gòu)成 1. 由內(nèi)外套管構(gòu)成，外套管附有帶單向活瓣的指示氣囊，氣囊充氣后阻塞導(dǎo)管與氣管間的間隙，外面通過固定帶固定于頸部。國內(nèi)所用套管多為銀制，部分為銅制。 2 .與氣管插管導(dǎo)管相似，無所謂內(nèi)外套管，有塑料

11、和硅膠兩種。氣囊也有組織相容性好的低壓高容氣囊和自動充氣的“無壓高容”氣囊 。 第六步：氣管套管用寸帶固定于頸部打死結(jié)以牢固固定（在未用寸帶固定以前需用手固定）。切口一般不用縫合，若過長，可在切口上方縫合一兩針，最后用一開口紗布墊于傷口與套管之間。(4)使用非低壓氣囊套管時，未定時排出氣囊內(nèi)氣體，或套管活動反復(fù)摩擦氣管壁。(5).處理：加強抗感染，手術(shù)止血。4.脫管的處理：(1).迅速取出套管，安上同號管芯，重新插入套管。(2).重新插管失敗，應(yīng)用止血鉗直接插入氣管撐開，再重新插入套管。(3).如上述方法失敗，重新打開切口，尋找氣管切開口，然后插管。7.預(yù)防局部感染 氣管套管的消毒（1）氣管套管每天清潔消毒兩次。（2）先用雙氧水浸泡十五分鐘，徹底洗盡。（3）在一百攝氏度的沸水中浸泡二十分鐘。（4）用生理鹽水沖洗干凈即可。 經(jīng)常檢查創(chuàng)口周圍的皮膚有無感染或濕疹，每日用0.5%的碘伏消毒兩次。8.