直腸息肉臨床路徑(共11頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上懸膽痔（直腸息肉）中醫(yī)臨床路徑路徑說明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為直腸息肉，有經(jīng)肛門息肉切除術(shù)或經(jīng)內(nèi)鏡息肉切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥的患者。（一）適用對象。中醫(yī)第一診斷：懸膽痔西醫(yī)第一診斷：直腸息肉行經(jīng)肛門息肉切除術(shù)或經(jīng)內(nèi)鏡息肉切除術(shù)。（二）診斷依據(jù)。1.疾病診斷：根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）（1）.癥狀：大便帶血，肛門腫物脫出,大便次數(shù)增多，粘液便或粘液血便。（2）.體征：直腸指檢觸及質(zhì)軟、有彈性或帶蒂的腫物，指套或帶血或粘液。（3）.腸鏡提示。（如無法作腸鏡可考慮CT等檢查）2.癥候診斷懸膽痔（直腸息肉）臨床常見癥候：濕熱下注證氣滯血瘀證先天虧

2、虛證寒凝結(jié)滯證（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.對于有蒂息肉，直徑小于2cm的廣基息肉，非息肉病者，可行經(jīng)肛門的切除術(shù)或行內(nèi)鏡下圈套摘除、活檢鉗鉗除、高頻電凝凝除。2.對直徑大于2cm的廣基息肉，可根據(jù)臨床實(shí)際情況選擇手術(shù)方案：（1）經(jīng)肛門手術(shù)：適用于位于腹膜反折以下直腸息肉。（2）經(jīng)腹手術(shù)：適應(yīng)于腹膜反折以上基底直徑大于2cm的息肉。（3）內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)：直徑大于2cm的廣基息肉，病變僅位于粘膜層。（4）對于距肛緣5-15cm者，有條件可行經(jīng)肛門內(nèi)鏡下的息肉切除術(shù)（TEM術(shù)）。（5）對距肛緣5-10cm，也可行經(jīng)肛門括約肌途徑的切除術(shù)（

3、Mason術(shù)）。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為4-9天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1第一診斷必須符合懸膽痔和直腸息肉的患者。2有經(jīng)肛門息肉切除術(shù)或經(jīng)內(nèi)鏡息肉切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證。3患者同意接受手術(shù)。4. 直腸息肉無其他伴隨疾病及術(shù)后并發(fā)癥者，進(jìn)入A路徑5患者同時(shí)具有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入A路徑。6. 伴有以下情況患者進(jìn)入B路徑：（1）伴有痔、肛裂、肛乳頭瘤等其他肛門疾病需同時(shí)手術(shù)者；（2）患者合并基礎(chǔ)疾病（如高血壓、糖尿病、心臟病、肝腎功能損害、肺功能差、肺部感染等），在住院期間需特殊檢查、特殊處理，且簡單藥物及短時(shí)間內(nèi)可以控制的，但不影響第一

4、診斷時(shí)；（3）術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，簡單藥物或短時(shí)間可以控制的；（4）年齡>65歲。7伴有以下情況患者進(jìn)入C路徑（1）伴有痢疾或嚴(yán)重腹瀉患者。（2）嚴(yán)重心肺肝腎疾病或血液病患者。（3）息肉經(jīng)病理證實(shí)癌變者。（4）術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如出血較多，腸穿孔等。（4）孕婦。（5）不能配合手術(shù)的精神病患者。（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次證、舌、脈特點(diǎn)。注意證侯的動(dòng)態(tài)變化。（七）入院檢查項(xiàng)目1必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)血型、尿常規(guī)、便常規(guī)潛血。（2）肝功能、腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)。（3）乙肝五項(xiàng)、丙型肝炎抗體、血清梅毒抗體、艾滋病抗體檢查。（4）凝血功能。（5）胸部透視。（

5、6）心電圖。2.可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如腹部超聲、胸部X線片、電子結(jié)腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡檢查等。（八）治療方法1手術(shù)治療：經(jīng)肛門息肉切除術(shù)或經(jīng)內(nèi)鏡息肉切除術(shù)，麻醉采取椎管內(nèi)麻醉或全麻。2. 預(yù)防感染3. 辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥。4中藥塞藥法：根據(jù)患者病情及創(chuàng)面情況選擇。5中藥腹脹貼等。6. 辯證施膳、辨證施護(hù)。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1.傷口愈合好：傷口無感染，排便通暢，無便血，體溫正常。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十）住院期間出現(xiàn)以下病情變異者，進(jìn)入C路徑。 1合并有嚴(yán)重心腦血管疾病、內(nèi)分泌疾病等其他系統(tǒng)疾病者，住院期間病情加重，需要特殊檢查、特殊處理，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加。

6、2治療過程中發(fā)生了病情變化，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)。3因患者及其家屬意愿而影響本路徑執(zhí)行時(shí)。內(nèi)黃縣中醫(yī)院懸膽痔（直腸息肉）中醫(yī)臨床路徑表單A適用對象：中醫(yī)第一診斷：懸膽痔 西醫(yī)第一診斷：直腸息肉行經(jīng)肛門息肉切除術(shù)或經(jīng)內(nèi)鏡息肉切除術(shù)患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-7天時(shí)間月 日（住院日）月 日（術(shù)前準(zhǔn)備）月 日（手術(shù)日）主要診療工作 病史詢問與體格檢查 采集中醫(yī)四診信息 完成首次病程記錄 進(jìn)行中醫(yī)癥候判斷及治則 完成住院記錄 簽署住院病人知情同意書、單病種付費(fèi)協(xié)議書及醫(yī)患溝通記錄，留患者或家屬聯(lián)系電話 上級醫(yī)師查房 評估手術(shù)指征 確

7、定結(jié)腸鏡檢查時(shí)間，落實(shí)術(shù)前檢查 確定治療方案，向患者及其家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 與患者和家屬簽署結(jié)腸鏡檢查及治療同意書 簽署自費(fèi)用品協(xié)議書 完成上級醫(yī)師查房記錄 如無結(jié)腸鏡檢查禁忌癥，繼續(xù)腸道準(zhǔn)備 觀察患者腹部癥狀和體征，注意腸道準(zhǔn)備情況 上級醫(yī)師查房 完成查房記錄 經(jīng)肛門手術(shù)或行結(jié)腸鏡檢查，根據(jù)檢查所見采用相應(yīng)內(nèi)鏡下治療措施 將切除標(biāo)本送病理 觀察有無手術(shù)后并發(fā)癥（如穿孔、出血等）重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 肛腸科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 辯證施膳 基礎(chǔ)病用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿液常規(guī)自動(dòng)分析、大便常規(guī)+潛血 肝功九項(xiàng)、乙肝五項(xiàng)、HAV、HCV、HIV、TPUST、腎功四項(xiàng)、電解質(zhì)、血糖、血脂六項(xiàng)、血

8、型、凝血四項(xiàng)、D2聚體 心電圖 胸透或正位胸片長期醫(yī)囑： 肛腸科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 少渣飲食 基礎(chǔ)病用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 硫酸鎂 50g 5%GNS 1500ml 口服腸道準(zhǔn)備 次晨清潔灌腸 N-S 500ml*3 灌腸用 次晨禁食水（治療當(dāng)日） 擬明日在椎管內(nèi)麻醉下/全麻下行經(jīng)肛門直腸息肉切除術(shù)或行結(jié)腸鏡下直腸息肉切除術(shù)長期醫(yī)囑：（檢查后） 肛腸科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 禁食水 基礎(chǔ)病用藥 N-S 250ml頭孢唑啉針2.5gIvgtt bid 備選 左氧氟沙星0.3 bid 5%G-S 500ml維生素C針3.0維生素B6針0.2Ivgtt qd 5%G-S 500ml西咪替丁 0.8復(fù)方氯化鈉 5

9、00ml臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)中用藥 心電監(jiān)護(hù)、吸氧（必要時(shí)6小時(shí)） 術(shù)后止痛（必要時(shí)） 哌替啶針 曲馬多片主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 簽署入院宣教及評價(jià)記錄 入院護(hù)理評估 護(hù)理計(jì)劃 指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進(jìn)行心電圖、胸片等檢查 靜脈取血（當(dāng)天或次日晨） 基本生活和心理護(hù)理 進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查相關(guān)宣教 協(xié)助進(jìn)行腸道準(zhǔn)備 基本生活和心理護(hù)理 檢查治療后常規(guī)護(hù)理 內(nèi)鏡治療后飲食生活宣教 并發(fā)癥觀察疾病變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12無 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間月 日（術(shù)后第1天）月 日（術(shù)后第2天）月 日（術(shù)后3-5天，出院日）主要診療工作 觀察患者生命體征、腹部癥狀和體征，注意

10、有無腸道出血、感染及穿孔 上級醫(yī)師查房 完成查房記錄 繼續(xù)觀察患者腹部癥狀和體征，注意觀察有無并發(fā)癥情況 上級醫(yī)師查房 完成三級醫(yī)師查房記錄 繼續(xù)觀察患者腹部癥狀和體征，注意觀察有無并發(fā)癥 觀察大便性質(zhì)，排便是否通暢，有無便血 完善病程記錄，上級醫(yī)師查房記錄如果患者可以出院 通知患者及家屬今日出院 向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)，囑患者不適及時(shí)就診 飲食宣教，預(yù)約復(fù)診時(shí)間 預(yù)約取結(jié)腸息肉病理報(bào)告時(shí)間 準(zhǔn)備出院帶藥及出院證明 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 肛腸科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 少渣飲食 基礎(chǔ)病用藥 辯證口服中藥 濕熱下注（黃連解毒湯） 氣滯血瘀（補(bǔ)

11、陽還五湯加減） 脾虛氣滯（良附丸加減） 寒凝結(jié)滯（金匱腎氣丸加減） N-S 250ml頭孢唑啉針2.5gIvgtt bid 5%G-S 500ml維生素C針3.0維生素B6針0.2Ivgtt qd臨時(shí)醫(yī)囑： 中藥腹脹貼 厚樸15g 枳實(shí)10g 萊菔子10g 研末酒調(diào)神闕穴貼敷 中藥特殊調(diào)配長期醫(yī)囑： 肛腸科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 少渣飲食 基礎(chǔ)病用藥 辯證口服中藥 N-S 250ml頭孢唑啉針2.5gIvgtt bid 5%G-S 500ml維生素C針3.0維生素B6針0.2 Ivgtt qd臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、大便常規(guī)+隱血試驗(yàn) 中藥腹脹貼 厚樸15g 枳實(shí)10g 萊菔子10g 研末酒調(diào)神闕

12、穴貼敷長期醫(yī)囑： 肛腸科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 少渣飲食 基礎(chǔ)病用藥 辯證口服中藥出院醫(yī)囑： 出院帶藥（根據(jù)基礎(chǔ)疾病帶相關(guān)用藥）主要護(hù)理工作 基本生活和心理護(hù)理 檢查治療后常規(guī)護(hù)理 內(nèi)鏡治療后飲食生活宣教 并發(fā)癥觀察 基本生活和心理護(hù)理 檢查治療后常規(guī)護(hù)理 幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事宜 出院指導(dǎo)疾病變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12無 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名內(nèi)黃縣中醫(yī)院懸膽痔（直腸息肉）中醫(yī)臨床路徑表單B適用對象：中醫(yī)第一診斷：懸膽痔 西醫(yī)第一診斷：直腸息肉行經(jīng)肛門息肉切除術(shù)或經(jīng)內(nèi)鏡息肉切除術(shù)+肛門其他疾病手術(shù)患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院

13、日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-9天時(shí)間月 日（住院日）月 日- 月 日（術(shù)前準(zhǔn)備1-2天）月 日（手術(shù)日）主要診療工作 病史詢問與體格檢查 采集中醫(yī)四診信息 完成首次病程記錄 進(jìn)行中醫(yī)癥候判斷及治則 完成住院記錄 伴隨疾病相關(guān)科室會(huì)診 簽署住院病人知情同意書、單病種付費(fèi)協(xié)議書及醫(yī)患溝通記錄，留患者或家屬聯(lián)系電話 上級醫(yī)師查房 評估手術(shù)指征 確定結(jié)腸鏡檢查時(shí)間，落實(shí)術(shù)前檢查 確定治療方案，向患者及其家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 與患者和家屬簽署結(jié)腸鏡檢查及治療同意書 簽署自費(fèi)用品協(xié)議書 完成上級醫(yī)師查房記錄 如無結(jié)腸鏡檢查禁忌癥，繼續(xù)腸道準(zhǔn)備 請麻醉師會(huì)診，簽署麻醉協(xié)議 觀察患者腹部癥狀和體征

14、，注意腸道準(zhǔn)備情況 上級醫(yī)師查房 完成查房記錄 經(jīng)肛門手術(shù)或行結(jié)腸鏡檢查，根據(jù)檢查所見采用相應(yīng)內(nèi)鏡下治療措施 將切除標(biāo)本送病理 觀察有無手術(shù)后并發(fā)癥（如穿孔、出血等）重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 肛腸科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 辯證施膳 伴隨疾病用藥 降糖藥 降壓藥 擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈藥 抗心律失常藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿液常規(guī)自動(dòng)分析、大便常規(guī)+潛血 肝功九項(xiàng)、乙肝五項(xiàng)、HAV、HCV、HIV、TPUST、腎功四項(xiàng)、電解質(zhì)、血糖、血脂六項(xiàng)、血型、凝血四項(xiàng)、D2聚體 心電圖 胸透或正位胸片 彩超心功能測定、動(dòng)態(tài)心電圖 肺功能測定長期醫(yī)囑： 肛腸科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 少渣飲食 伴隨疾病用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 硫酸鎂 50g

15、5%GNS 1500ml 口服腸道準(zhǔn)備 次晨清潔灌腸 N-S 500ml*3 灌腸用 次晨禁食水（治療當(dāng)日） 擬明日在椎管內(nèi)麻醉下/全麻下行經(jīng)肛門直腸息肉切除術(shù)或行結(jié)腸鏡下直腸息肉切除術(shù)長期醫(yī)囑：（檢查后） 肛腸科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 禁食水 伴隨疾病用藥 N-S 250ml頭孢唑啉針2.5gIvgtt bid 備選左氧氟沙星0.3 bid 5%G-S 500ml維生素C針3.0維生素B6針0.2Ivgtt qd 5%G-S 500ml西咪替丁 0.8復(fù)方氯化鈉 500ml臨時(shí)醫(yī)囑： 術(shù)中麻醉用藥 心電監(jiān)護(hù)、吸氧（必要時(shí)6小時(shí)） 術(shù)后止痛（必要時(shí)） 哌替啶針 曲馬多片主要護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、

16、設(shè)施和設(shè)備 簽署入院宣教及評價(jià)記錄 入院護(hù)理評估 護(hù)理計(jì)劃 指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進(jìn)行心電圖、胸片等檢查 靜脈取血（當(dāng)天或次日晨） 基本生活和心理護(hù)理 進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查相關(guān)宣教 協(xié)助進(jìn)行腸道準(zhǔn)備 基本生活和心理護(hù)理 檢查治療后常規(guī)護(hù)理 內(nèi)鏡治療后飲食生活宣教 并發(fā)癥觀察疾病變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12無 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間月 日（術(shù)后第1天）月 日（術(shù)后第2天）月 日（術(shù)后3-5天，出院日）主要診療工作 觀察患者生命體征、腹部癥狀和體征，注意有無腸道出血、感染及穿孔 上級醫(yī)師查房 完成查房記錄 繼續(xù)觀察患者腹部癥狀和體征，注意觀察有無并發(fā)癥情況 上級醫(yī)師查房 完成三級

17、醫(yī)師查房記錄 繼續(xù)觀察患者腹部癥狀和體征，注意觀察有無并發(fā)癥 觀察大便性質(zhì)，排便是否通暢，有無便血 完善病程記錄，上級醫(yī)師查房記錄如果患者可以出院 通知患者及家屬今日出院 向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)，囑患者不適及時(shí)就診 飲食宣教，預(yù)約復(fù)診時(shí)間 預(yù)約取結(jié)腸息肉病理報(bào)告時(shí)間 準(zhǔn)備出院帶藥及出院證明 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 肛腸科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 少渣飲食 伴隨疾病用藥 辯證口服中藥 N-S 250ml頭孢唑啉針2.5gIvgtt bid 5%G-S 500ml維生素C針3.0維生素B6針0.2Ivgtt qd臨時(shí)醫(yī)囑： 中藥腹脹貼長期醫(yī)囑： 肛腸科護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理 少渣飲食 伴隨疾病用藥 辯證口服中藥 N-S 250ml頭孢唑啉針2.5