肝門(mén)部膽管癌根治性切除的策略與爭(zhēng)議

1、肝門(mén)部膽管癌根治性切除的策略與爭(zhēng)議肝門(mén)部膽管癌根治性切除的策略與爭(zhēng)議肝門(mén)部膽管癌由 Klatskin 在 1965年首次描述， 因此又被命名 為 Klatskin 瘤，是發(fā)生在左肝管、右肝管、左右肝管分叉部和肝 總管上段的膽管黏膜上皮惡性腫瘤。肝門(mén)部膽管癌解剖位置特殊， 腫瘤易侵襲、浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移，外科手術(shù)治療頗為棘手，而根治性切除仍 然是目前惟一可能獲得治愈的方法， 但相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的手術(shù)治療結(jié) 果存在較大差異， 也存在較多爭(zhēng)議。 本文簡(jiǎn)要介紹肝門(mén)部膽管癌根 治性切除的策略與爭(zhēng)議。 一、肝門(mén)部膽管癌的根治性切除 肝門(mén)部膽管癌確診時(shí)多為中晚期， 為了達(dá)到根治的要求， 必須擴(kuò)大 手術(shù)范圍，聯(lián)合肝葉、門(mén)靜

2、脈、肝動(dòng)脈，乃至胰十二指腸切除也就 在所難免。 雖然擴(kuò)大切除范圍可提高手術(shù)切除率， 但在解剖結(jié)構(gòu)復(fù) 雜的狹小區(qū)域內(nèi)， 真正做到根治性切除仍十分困難。 根據(jù)手術(shù)切緣 有無(wú)癌細(xì)胞可將肝門(mén)部膽管癌根治性切除程度分為： R0 切除：切 緣無(wú)癌細(xì)胞； R1 切除：切緣肉眼未見(jiàn)癌組織， 但鏡下可見(jiàn)癌細(xì)胞； R2切除：切緣肉眼見(jiàn)癌組織。肝門(mén)部膽管癌根治性切除包括肝外 膽道切除和肝十二指腸韌帶內(nèi)血管“骨骼化”， 切除十二指腸韌帶 上脂肪纖維組織、神經(jīng)、淋巴，以增加切除的徹底性，必要時(shí)切除 一側(cè)肝葉，包括尾狀葉，以達(dá)到 R0切除，當(dāng)腫瘤侵及肝門(mén)部血管 時(shí)，對(duì)門(mén)靜脈多采用部分門(mén)靜脈前壁切除和修補(bǔ)， 必要時(shí)可作血管

3、 移植，重建膽管空腸吻合。 Sakamato 等發(fā)現(xiàn)肝門(mén)部膽管癌切除標(biāo) 本黏膜下浸潤(rùn)長(zhǎng)度通常 <10 mm ，切緣距腫瘤邊緣 >5 mm 是適宜的。 影響肝門(mén)部膽管癌預(yù)后的最重要因素是R0 切除，隨著切肝技術(shù)的發(fā)展， 聯(lián)合肝葉切除的根治性切除和擴(kuò)大根治性切除的 逐漸開(kāi)展，手術(shù)切除率逐步提高，生存率得到改善，日本一些醫(yī)療 中心聯(lián)合肝葉切除率為 60%- 90% R0切除的患者5年生存率為 10%44%常見(jiàn)的復(fù)發(fā)部位有肝門(mén)、肝內(nèi)、后腹膜淋巴結(jié)，中位復(fù) 發(fā)時(shí)間為 12- 43 個(gè)月， 影響復(fù)發(fā)的因素包括腫瘤組織學(xué)分級(jí)、 TNM 分期和手術(shù)切緣狀況。 二、聯(lián)合尾狀葉切除 尾

4、狀葉緊貼于 膽管分叉的后方， 兩側(cè)尾狀葉的膽管直接匯入左右肝管。 肝門(mén)部膽 管癌呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)， 黏膜下層浸潤(rùn)多于黏膜層， 癌腫易侵犯尾狀葉。 過(guò)去的 20 年間，聯(lián)合肝葉切除手術(shù)在肝門(mén)部膽管癌根治性切除術(shù) 中得到了廣泛應(yīng)用， 聯(lián)合尾狀葉切除也越來(lái)越受到重視， 文獻(xiàn)報(bào)道 是否合并尾狀葉切除是影響肝門(mén)部膽管癌患者長(zhǎng)期生存的主要相 關(guān)因素之一。 肝門(mén)部膽管癌侵犯尾狀葉膽管術(shù)前評(píng)估及術(shù)中探查時(shí) 難以明確，往往在標(biāo)本病理學(xué)檢查時(shí)才能發(fā)現(xiàn)。 Nimura 等對(duì)因高 位膽管癌切除的尾狀葉標(biāo)本進(jìn)行了詳細(xì)的病理檢查，結(jié)果證實(shí)46例中 95.7%尾狀葉檢查出腫瘤細(xì)胞，證實(shí)肝門(mén)部膽管癌尾狀葉切除 是必要的。Ogur

5、a等報(bào)道66例肝門(mén)部膽管癌，發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞向肝 臟擴(kuò)散多于十二指腸擴(kuò)散，侵犯尾狀葉者高達(dá) 42.9%，行肝段切除 聯(lián)合尾狀葉切除可顯著提高切除率與長(zhǎng)期生存率， 但有較高術(shù)后并 發(fā)癥。聯(lián)合肝葉切除已成為提高 R0切除、延長(zhǎng)無(wú)瘤生存期和降低肝內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)的基本手術(shù)策略， 多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道顯示聯(lián)合肝葉切 除患者生存期有明顯改善，而僅施行膽管切除患者的預(yù)后較差。Dinant 等6 在 54 例患者中比較聯(lián)合切除尾狀葉與未聯(lián)合切除尾 狀葉的兩組之間在腫瘤類(lèi)型、其他聯(lián)合手術(shù)方式、患者特征、術(shù)后 并發(fā)癥和死亡率等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P>0.05 )，但聯(lián)合切 除尾狀葉者的切緣陰性率和長(zhǎng)期生存率均

6、明顯高于后者， 兩組間差 異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P<0.05 )。 Gazzaniga 等也發(fā)現(xiàn)聯(lián)合尾狀葉切 除的肝門(mén)部膽管癌患者 5 年生存率為 25%，而未聯(lián)合尾狀葉切除患 者的5年生存率為0。Tsao等8報(bào)道聯(lián)合尾狀葉切除能達(dá)到較高 切除率( 89%)，根治率達(dá) 79%，根治組的 10 年生存率為 18%。同時(shí)， 因?yàn)槲矤钊~位置特殊，毗鄰重要血管，手術(shù)難度大，若尾狀葉浸潤(rùn) 癌與下腔靜脈緊貼， 難以充分游離肝短靜脈。 因此如何在尾狀葉切 除的優(yōu)缺點(diǎn)中進(jìn)行平衡取舍是外科醫(yī)師亟待解決的問(wèn)題， 也是進(jìn)一 步取得突破的關(guān)鍵。三、淋巴結(jié)清掃范圍 肝門(mén)部膽管癌淋巴結(jié)清掃的范圍也是近年來(lái)討論的

7、重點(diǎn)。肝門(mén)部膽管癌多為腺癌， 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為 30%- 60%淋巴結(jié)清掃是提高療效的最重要 措施之一。 但關(guān)于淋巴結(jié)清掃范圍仍沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)， 根據(jù)美國(guó)癌癥 聯(lián)合會(huì)(AJCC的膽管癌分期標(biāo)準(zhǔn)，區(qū)域淋巴結(jié)包括膽囊管、膽總 管旁、肝門(mén)部、門(mén)靜脈旁、十二指腸旁、胰腺旁、腹腔干和腸系膜 上動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。 對(duì)于淋巴結(jié)清掃的范圍， 目前主流的觀點(diǎn)是從肝 總動(dòng)脈開(kāi)始， 整塊切除肝十二指腸韌帶上的淋巴、 神經(jīng)和纖維脂肪 組織， 包括肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈的骨骼化。 但是否需要清掃腸系膜上動(dòng) 脈旁和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)仍有爭(zhēng)議。 Kitagawa 等對(duì) 110例肝門(mén)部 膽管癌區(qū)域性淋巴結(jié)和腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)清掃的2652 枚

8、淋巴結(jié)檢查發(fā)現(xiàn)，其中47.3%未見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，35.5%有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，17.3% 有腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移罕 見(jiàn)，其淋巴結(jié)陽(yáng)性率甚至低于腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。因此，在肝門(mén)部 膽管癌中可將腹腔干、 腸系膜上淋巴結(jié)與腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)一并視 為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的 病例，即使完成了擴(kuò)大根治術(shù)，術(shù)后平均生存時(shí)間僅為7.6個(gè)月，5年存活率為0，因此建議有選擇性地施行清掃腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié) 的擴(kuò)大性手術(shù)。四、聯(lián)合門(mén)靜脈切除肝門(mén)部膽管與肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈的平均間距不足 2mm血管受侵多見(jiàn)。肝門(mén)部膽管癌浸潤(rùn) 肝動(dòng)脈或門(mén)靜脈以往被認(rèn)為是手術(shù)禁忌證，

9、隨著血管外科技術(shù)的提高，這些禁忌已被打破。Ebata等10總結(jié)了 52例聯(lián)合門(mén)靜脈重建的肝切除治療肝門(mén)部膽管癌，發(fā)現(xiàn)其手術(shù)死亡率（9.6% ）與108例非門(mén)靜脈切除組（9.3%）無(wú)顯著差異。門(mén)靜脈切除組中病理證實(shí) 腫瘤浸潤(rùn)達(dá)69.2%，說(shuō)明如不切除重建門(mén)靜脈很難達(dá)到R0切除。聯(lián)合部分門(mén)靜脈切除可明顯提高肝門(mén)部膽管癌的切除率，隨著血管手術(shù)技術(shù)的提高，手術(shù)的安全性也得到了充分的保證，但這一手術(shù)的治療結(jié)果尚未獲得認(rèn)可， 聯(lián)合門(mén)靜脈切除的療效有待于進(jìn)一步臨 床隨機(jī)對(duì)照研究加以證實(shí)。血CW等11的研究結(jié)果顯示聯(lián)合門(mén) 靜脈切除的患者中位生存期為18個(gè)月，而未累及門(mén)靜脈的患者腫瘤切除后中位生存期為 32個(gè)月

10、，兩組患者1、3、5年的生存率分 別為60% 22% 22%和70% 47% 38% 根據(jù)腫瘤侵犯程度的不同， 門(mén)靜脈切除的方式包括：部分靜脈壁切除修補(bǔ)； 門(mén)靜脈楔形切除修補(bǔ)；門(mén)靜脈主干切除后對(duì)端吻合；門(mén)靜脈主干及左（右）支部分切 除后主干與左（右）支對(duì)端吻合：門(mén)靜脈切除后自身血管移植或人 造血管替代。門(mén)靜脈主干或左干、右干單獨(dú)受累小于 3 cm 時(shí)，可 與腫瘤一并切除后行直接對(duì)端吻合或血管移植， 自體靜脈移植常用 的有髂內(nèi)靜脈、 髂外靜脈和頸靜脈。 一旦門(mén)靜脈主干及分支同時(shí)受 累、分叉部受累或門(mén)靜脈主干受累超過(guò)3 cm,腫瘤切除將十分困難。 五、聯(lián)合肝動(dòng)脈切除 近年來(lái)部分肝切除聯(lián)合門(mén)靜脈切

11、除治療晚期肝門(mén)部膽管癌的觀念已被越來(lái)越多的學(xué)者逐漸接受，動(dòng)脈切除的報(bào)道雖然逐漸增多，但仍缺乏大宗病例的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)積累， 治療價(jià)值和手術(shù)適應(yīng)證尚需研究總結(jié)。 基于肝臟血供特點(diǎn)， 聯(lián)合門(mén) 靜脈切除后血管重建是必需的， 但肝動(dòng)脈切除后是否需要重建存在 較大爭(zhēng)議。 部分學(xué)者認(rèn)為肝動(dòng)脈切除后不需重建， 理由是動(dòng)脈重建 后有一定的吻合口出血、血栓形成等并發(fā)癥，尤其對(duì)于腫瘤較大、 肝動(dòng)脈有可能已經(jīng)閉塞， 側(cè)支循環(huán)已經(jīng)形成。 但對(duì)于動(dòng)脈僅局部受 侵者， 多數(shù)的學(xué)者主張行肝動(dòng)脈切除后重建。 因?yàn)槎鄶?shù)肝門(mén)部膽管 癌患者術(shù)前黃疸程度較重， 肝功能較差， 聯(lián)合半肝切除會(huì)失去較多 的有效肝體積， 失去肝動(dòng)脈血供對(duì)剩余肝臟

12、功能恢復(fù)十分不利， 并 且肝十二指腸韌帶骨骼化和對(duì)肝臟的游離使肝動(dòng)脈交通支完全離 斷，此時(shí)再切斷肝動(dòng)脈，側(cè)支循環(huán)很難建立，還會(huì)影響膽管的血供 而導(dǎo)致膽道并發(fā)癥發(fā)生率的增加。 因此， 應(yīng)當(dāng)盡量保留肝動(dòng)脈對(duì)剩 余肝臟和膽管的供血，肝固有動(dòng)脈或雙側(cè)肝動(dòng)脈切除應(yīng)進(jìn)行重建。 Miyazaki 等報(bào)道肝動(dòng)脈切除組的病死率為33.0%，遠(yuǎn)高于非肝動(dòng)脈切除組的 6.8%；肝動(dòng)脈切除組術(shù)后 1、3年生存率分別為 11%和 0， 非肝動(dòng)脈切除組 1、3 年生存率分別為 15%和 0，兩組生存率比較差 異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 Hamazaki 等報(bào)道 37 例未行肝動(dòng)脈切除的肝門(mén)部 膽管癌根治術(shù)患者，膽腸吻合口漏的發(fā)生率

13、為11%。4 例肝門(mén)膽管癌肝動(dòng)脈切除后未重建患者， 全部出現(xiàn)膽腸吻合口漏， 而 5 例進(jìn)行 肝動(dòng)脈重建的患者僅 1 例出現(xiàn)膽腸吻合口漏。 術(shù)中用激光多普勒血 流測(cè)定儀發(fā)現(xiàn)， 單純阻斷門(mén)靜脈或膽總管下段對(duì)近端膽管的血流無(wú) 顯著影響，而阻斷肝動(dòng)脈上段膽管血流下降至正常水平的 70% ( P<0.05 )，同時(shí)阻斷肝動(dòng)脈和下段膽管， 上段膽管血流下降至 正常水平的 34%( P<0.01 )，所以認(rèn)為術(shù)后膽腸吻合口漏與膽管 血流顯著下降有關(guān)。 六、原位肝臟移植 肝移植為無(wú)法手術(shù) 切除的肝門(mén)部膽管癌治療提供了新的選擇和方向， 但由于移植后肝 臟仍具有高復(fù)發(fā)率和預(yù)后不良， 肝

14、移植治療肝門(mén)部膽管癌尚存有爭(zhēng) 議。反對(duì)者認(rèn)為肝移植治療肝門(mén)部膽管癌的長(zhǎng)期生存時(shí)間較其他病 因的肝移植差， 且目前供體短缺， 肝門(mén)部膽管癌患者進(jìn)行肝移植后 51%- 53%出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，5年生存率為28%- 30%甚至有學(xué)者認(rèn)為 肝門(mén)部膽管癌是肝移植的相對(duì)禁忌證。 贊同者則認(rèn)為肝移植使一部 分無(wú)法根治性切除的肝門(mén)部膽管癌患者獲得延長(zhǎng)生命， 甚至長(zhǎng)期生 存的機(jī)會(huì)。Rea等對(duì)38例I、H期的肝門(mén)部膽管癌術(shù)前輔助化療、 放療后再施行肝移植，術(shù)后 1 、 3、 5 年生存率分別達(dá)到 92%、 82% 和 82%，而單純手術(shù)治療組相應(yīng)的生存率分別為82%、 48%和 21%，術(shù)后復(fù)發(fā)率也低于單純手術(shù)組，分別為13%和 27%。肝移植治療的 優(yōu)勢(shì)在