食物經營許可申請書

1、食物經營許可申請書經營者名稱（加蓋公章）：申請日期：年 月 日敬告1、申請人應當了解相關的法律、法規(guī)，并確知其享有的權利和應承 擔的義務。2、申請人應當如實向許可機關提交有關材料和反映真實情況，并對 申請材料的真實性、有效性、合法性負責。3、提交的申請材料應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件 上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽 字（蓋章）。4、提交的申請材料、證件復印件應當使用A4紙。5、填寫申請書應當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。6、在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書的內容。填報說明1 .經營者名稱應當與營業(yè)執(zhí)照上標注的名稱一致。2 .社會信

2、譽代碼（身份證號碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會信譽代碼，無社會信 譽代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號碼；無營業(yè)執(zhí)照的機關、企、事業(yè)單位、社會集體 和其他組織機構，填寫組織機構代碼；個體經營者填寫相關身份證件號碼。3 .本申請書內所稱法定代表人（負責人）包括：企業(yè)法人的法定代表人； 個人獨資企業(yè)的投資人；分支機構的負責人；合股企業(yè)的執(zhí)行事務合股 人（委派代表）；個體工商戶業(yè)主；農人專業(yè)合作社的法定代表人。4 .填寫居處、經營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，居處 應與營業(yè)執(zhí)照（或組織機構證、相關身份證件）內容一致。5 .申請人應選擇主體業(yè)態(tài)和經營項目，并在口中打6 .本申請書內所稱食物平安治理人員

3、是指企業(yè)內部專職或兼職的食物質量平 安負責人。7 .食物經營許可的申請人依照以下情形確認：（1）企業(yè)法人、合股企業(yè)、個人獨資企業(yè)、個體工商戶等，以營業(yè)執(zhí)照載明的 主體作為申請人。（2）機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、企業(yè)等申辦單位食堂，以 機關或者事業(yè)單位法人登記證、社會團體登記證或者營業(yè)執(zhí)照等載明的主體作 為申請人。附申報資料口1.食品經營許可證正本、副本； 2.營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復印件；口 3.法定代表人（負責人）及食品安全管理人員的身份證明復印件; 4.餐飲服務環(huán)節(jié)從業(yè)人員健康體檢合格證明或銷售直接入口散裝 食品的從業(yè)人員健康體檢合格證明； 5.經營場所合法使用證

4、明以及經營場所的具體方位圖；口 6.經營場所和設備布局、加工流程、（衛(wèi)生）設施等示意圖及說 明；口 7 .食品安全管理制度； 8.食品安全管理人員培訓證明材料； 9.自備水源應提供安全檢測報告；口 10.委托代理人的身份證原件、復印件及委托書；口 11 .利用自動售貨設備從事食品銷售的，提交自動售貨設備的產品 合格證明和自動售貨設備登記表；口 12,自有送貨車的食品批發(fā)商等經營者，提交食品送貨車登記 表； 13.在經營場所外設置食品倉庫（包括自有和租賃）的食品經營者, 提供食品倉儲庫登記表； 14.申請銷售散裝熟食制品的，提交與掛鉤生產單位的合作協(xié)議 （合同）和生產單位的食品生產許可證復印件；

5、 15.在餐飲服務中提供自釀酒的經營者，應提供具有資質的食品安全第三方機構出具的對成品安全性的檢驗合格報告; 16.其他資料。食物經營許可申請表經營者名稱社會信用代碼 （身份證號碼）住 所市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路/街）門牌號碼經營場所市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/街）門牌號碼使用方式口自有 口租賃口無償使用產權人：使用期限：食品 經營 面積平方米倉庫地址（如有）市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/街）門牌號碼使用方式口自有 口租賃口無償使用產權人：使用期限：食品 貯存 面積平方米主體業(yè)態(tài)口食品銷售經營者口餐飲服務經營者口單位食堂備注：1 .是否含網絡經營：口是，口否；如開展網絡經營，請?zhí)?/p>

6、寫：網站 地址,并上傳網站截圖；如開展網絡經營，是否同時具有實體門店：口是，口否。2 .利用自動售貨設備從事食品銷售：口是，口否，臺；3 .利用自動售貨設備從事食品制售：口是，口否，臺；4 .中央廚房：口有，口無；5 .集體用餐配送單位：口是，口否；6 .如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為高校食堂口、職業(yè)學?？?、普通 中等學?？?、小學口、特殊教育學?？?、托幼機構口。業(yè)態(tài)類別口商場超市口實體門店食品銷售者口無實體門店食品銷售者口食品批發(fā)商口集中交易市場食品銷售者其他類銷售者 口特大型餐飲口大型餐飲口中型餐飲口小型餐飲口微型 餐飲口職工食堂口工地食堂經營方式批發(fā)零售 口網絡經營備注：有無用于食品經營的送

7、貨車輛，口有，口無；輛經營項目1. 口預包裝食品箱售口預包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售 口預包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售2. 口散裝食品箱售口散裝食品（含冷藏冷凍食品）儲售口散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售3. 特殊食品銷售口保健食品銷售口特殊醫(yī)學用途配方食品銷售口嬰幼兒配方乳粉銷售口其他嬰幼兒配方食品銷售4. 其他類食品銷售5. 口熱食類食品制售6. 口冷食類食品制售7. 口生食類食品制售8.口糕點類食品制售9. 口自制飲品制售10. 其他類食品制售備注：如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：口是，口否；如申請自制飲品制售，是否含自釀酒制售： 口是，口否。經濟性質口企業(yè)口個體工商戶口農

8、民專業(yè)合作社 口其它職工人數(shù)（人）應體檢人數(shù)（人）郵政編碼E-mail保證申明申請人承諾，本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與 原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切 后果。法定代表人（負責人）簽字（加蓋單位公章）：指定代表或委托代理人簽字：年 月 日年 月 日法定代表人（負責人）情形記錄表姓3性 別民族職 務戶籍登記住址證件類型證件號固定電話移動電話法定代表人（負責人）簽字:年 月 日備注：食品經營單位法定代表人（負責人）應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公 章。法定代表人（負責人）承諾（聲明）：本人向許可機關鄭重聲明：過去

9、五年內，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管 理人員所在的食品生產經營單位，不存在被吊銷食品生產經營（衛(wèi)生、生產、流通或者餐 飲服務）許可證的情形。同時.，本單位將嚴格遵守食品安全法的規(guī)定。謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）：年 月 日法定代表人（負責人）身份證件復印件粘貼處、正面法定代表人（負責人）身份證件復印件粘貼處、反面食物平安專業(yè)技術人員、食物平安治理人員情形記錄表人員分類姓名性民族戶籍登記住址證件半刑證件號職務聯(lián)系電話任免單位食品安全 專業(yè)技術 人員食品安 全管理人 員備注食品經營單位食品安全管理人員應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章

10、。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經營單位，不存在被吊銷 食品生產經營（衛(wèi)生、生產、流通或者餐飲服務）許可證的情形。謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。食品安全管理人員簽字（蓋章）：年 月日從業(yè)人員情形記錄表序號姓名性別民族戶籍登記住址證件生舟J證件號職務聯(lián)系電話任免單位健康證編號工種發(fā)證 淮俗食物平安設施設備記錄表食品安全設施設備：序號設備名稱數(shù)量位置備注保證申明申請人保證：本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人 （單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一

11、切后果。法定代表人（負責人）簽字（加蓋單位公章）:委托書茲委托（代表或代理人姓名）向食物藥品監(jiān)督治理部門辦理 （名稱）的食物經營許可證申請相關手續(xù)。委托事項及權限：一、口同意口不同意查對申請材料中的復印件并簽署查對意見；二、口同意口不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3、口同意口不同意修改有關表格的填寫錯誤；4、口同意口不同意領取食物經營許可證和有關文書；五、其他委托事項及權限（請詳細注明）：委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：固定移動法定代表人（負責人）簽字（加蓋單位公章）：年 月 日備注：委托事項及權限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在口中打J：第

12、5項按授權內容自 行填寫。（指定代表或委托代理人身份證明復印件粘貼處、正面）（指定代表或委托代理人身份證明復印件粘貼處、反面）食物經營許可申請審核意見表經營者 名稱法定代表人 （負責人）是否舉行聽 證口是 口否聽證舉行日 期聽證結論是否現(xiàn)場核 查口是 口否現(xiàn)場核查日 期現(xiàn)場核查 人員核查結論受理意見受理人員簽字：年 月 日審查意見審查人員簽字：年 月 日核準意見審核人員簽字：年 月 日審批人員簽字：年 月 日日常監(jiān)督管 理機構日常監(jiān)督管 理人員備 注核發(fā)食物經營許可情形記錄表發(fā)證人員簽字發(fā)證日期年 月 日領取許可證情況本人領取了許可證正本1份，副本1份。領取人簽字（蓋章）：年 月 日（領取人身

13、份證件復印件粘貼處、正面）（領取人身份證件復印件粘貼處、反面）備注自我保證聲明XXX公司：本申請?zhí)峤坏乃胁牧暇鎸?、合法。如有不實的地方我公司愿負?應的法律責任，并承擔由此產生的一切后果，截止申報日期，我公司無立 而未了案件。特此聲明XXX公司法定代表人（負責人）簽字蓋章年 月日食物經營許可申請書經營者名稱（加蓋公章）：沈陽市XXX （與工商執(zhí)照一致） 申請日期： XXXX 年 XX 月 XX日敬告1、申請人應當了解相關的法律、法規(guī)，并確知其享有的權利和應承 擔的義務。2、申請人應當如實向許可機關提交有關材料和反映真實情況，并對 申請材料的真實性、有效性、合法性負責。3、提交的申請材料應當

14、是原件，如需提交復印件的，應當在復印件 上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽 字（蓋章）。4、提交的申請材料、證件復印件應當使用A4紙。5、填寫申請書應當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。6、在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書的內容。填報說明1 .經營者名稱應當與營業(yè)執(zhí)照上標注的名稱一致。2 .社會信譽代碼（身份證號碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會信譽代碼，無社會信 譽代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號碼；無營業(yè)執(zhí)照的機關、企、事業(yè)單位、社會集體 和其他組織機構，填寫組織機構代碼；個體經營者填寫相關身份證件號碼。3 .本申請書內所稱法定代表人（負責人）包括：企業(yè)法人的法定代表

15、人； 個人獨資企業(yè)的投資人；分支機構的負責人；合股企業(yè)的執(zhí)行事務合股 人（委派代表）；個體工商戶業(yè)主；農人專業(yè)合作社的法定代表人。4 .填寫居處、經營場所時要具體表述所在位置，明確到門牌號、房間號，居處 應與營業(yè)執(zhí)照（或組織機構證、相關身份證件）內容一致。5 .申請人應選擇主體業(yè)態(tài)和經營項目，并在口中打6 .本申請書內所稱食物平安治理人員是指企業(yè)內部專職或兼職的食物質量平 安負責人。7 .食物經營許可的申請人依照以下情形確認：（1）企業(yè)法人、合股企業(yè)、個人獨資企業(yè)、個體工商戶等，以營業(yè)執(zhí)照載明的 主體作為申請人。（2）機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、企業(yè)等申辦單位食堂，以 機關或者事

16、業(yè)單位法人登記證、社會團體登記證或者營業(yè)執(zhí)照等載明的主體作 為申請人。附申報資料口1.食品經營許可證正本、副本； 2.營業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件復印件；口 3.法定代表人（負責人）及食品安全管理人員的身份證明復印件; 4.餐飲服務環(huán)節(jié)從業(yè)人員健康體檢合格證明或銷售直接入口散裝 食品的從業(yè)人員健康體檢合格證明； 5.經營場所合法使用證明以及經營場所的具體方位圖； 6.經營場所和設備布局、加工流程、（衛(wèi)生）設施等示意圖及說明;口 7 .食品安全管理制度； 8.食品安全管理人員培訓證明材料； 9.自備水源應提供安全檢測報告；口 10.委托代理人的身份證原件、復印件及委托書；口 11 .利用自動

17、售貨設備從事食品銷售的，提交自動售貨設備的產品 合格證明和自動售貨設備登記表； 12.自有送貨車的食品批發(fā)商等經營者，提交食品送貨車登記 表； 13.在經營場所外設置食品倉庫（包括自有和租賃）的食品經營者, 提供食品倉儲庫登記表； 14.申請銷售散裝熟食制品的，提交與掛鉤生產單位的合作協(xié)議（合同）和生產單位的食品生產許可證復印件； 15.在餐飲服務中提供自釀酒的經營者，應提供具有資質的食品安 全第三方機構出具的對成品安全性的檢驗合格報告； 16.其他資料。食物經營許可申請表經營者名稱沈陽市XX區(qū)XXX店（與工商執(zhí)照一致）社會信用代碼 （身份證號碼）922XXXXXXXXXXXX （與工商執(zhí)照一

18、致）住 所沈陽市 XX縣（區(qū)） XX 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）XX村（路/街）實際經營 門牌號碼經營場所沈陽 市XX 縣（區(qū)） XX 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）XX村（路/街）實際經營 門牌號碼使用方式口自有 口租賃口無償使m產權人：出租方使用期限：實際期限食品 經營 面積實際經營面積 平方米倉庫地址（如有）市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/街）門牌號碼使用方式口自有 口租賃口無償使用產權人：使用期限：食品 貯存 面積平方米主體業(yè)態(tài)口食品銷售經營者V餐飲服務經營者口單位食堂備注：1 .是否含網絡經營：口是，J否；如開展網絡經營，請?zhí)顚懀壕W 站地址,并上傳網站截圖；如開展網絡經營，是否同時具有實體門店：V是，口否。2

19、.利用自動售貨設備從事食品銷售：口是，V否，臺；3 .利用自動售貨設備從事食品制售：口是，V否，臺；4 .中央廚房：口有，V無;5 .集體用餐配送單位：口是，V否；6 .如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為高校食堂口、職業(yè)學?？?、普通 中等學?？?、小學口、特殊教育學?？?、托幼機構口。業(yè)態(tài)類別口商場超市口實體門店食品銷售者口無實體門店食品銷售者口食品批發(fā)商口集中交易市場食品銷售者其他類銷售者 口特大型餐飲口大型餐飲 V中型餐飲口小型餐飲口微 型餐飲口職工食堂口工地食堂經營方式口批發(fā)口零售 口網絡經營備注：有無用于食品經營的送貨車輛，口有，V無；輛經營項目1. 口預包裝食品箱售口預包裝食品（含冷藏冷凍食品

20、）銷售 口預包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售2. 口散裝食品箱售口散裝食品（含冷藏冷凍食品）儲售口散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售3. 特殊食品銷售口保健食品銷售口特殊醫(yī)學用途配方食品銷售口嬰幼兒配方乳粉銷售口其他嬰幼兒配方食品銷售4. 其他類食品銷售5. 口熱食類食品制售6. 口冷食類食品制售7. 口生食類食品制售8.口糕點類食品制售9. 口自制飲品制售10. 其他類食品制售備注：如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：口是，口否； 如申請自制飲品制售，是否含自釀酒制售：口是，口否。經濟性質口企業(yè)口個體工商戶口農民專業(yè)合作社 口其它職工人數(shù)（人）實際人數(shù)應體檢人數(shù)（人）實際人數(shù)郵政編碼XXX

21、XXE-mail保證申明申請人承諾，本申請書中所填內容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與 原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產生的一切 后果。法定代表人（負責人）簽字（加蓋單位公章）：XXX指定代表或委托代理人簽字：XXXXXX 年X 月 X日XXXX年 X月 X日法定代表人（負責人）情形記錄表姓名XXX別X民族X職 務XXX戶籍登記住址與身份證一致證件類型與身份證一致證件號與身份證一致固定電話XXXXXXXX移動電話XXXXXXXXXXX法定代表人（負責人）簽字：XXXXXXX年X 月X 日備注：食品經營單位法定代表人（負責人）應當履行以下承諾（聲明）

22、，并簽字加蓋單位公 章。法定代表人（負責人）承諾（聲明）：本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管 理人員所在的食品生產經營單位，不存在被吊銷食品生產經營（衛(wèi)生、生產、流通或者餐 飲服務）許可證的情形。同時.，本單位將嚴格遵守食品安全法的規(guī)定。謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。簽字（蓋章）：XXXXXXX年X 月 X 日法定代表人（負責人）身份證件復印件粘貼處、正面法定代表人（負責人）身份證件復印件粘貼處、反面食物平安專業(yè)技術人員、食物平安治理人員情形記錄表人員分類姓名性早|民族戶籍登記住址證件米刑證件號職務聯(lián)系電話任免單位食品安全

23、專業(yè)技術 人員食品安 全管理人 員XXXXX與身份證一致身份證與身份證一致XXXXXXXX本單位備注食品經營單位食品安全管理人員應當履行以下承諾（聲明），并簽字J食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內，本人擔任直接負責的主管人 食品生產經營（衛(wèi)生、生產、流通或者餐飲服務）許可證的情形。謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確食品安全管理人員簽字（蓋章）：XXX加蓋單位公章。、員和食品安全管理人員所在的食品經營單位，不存在被吊銷認。XXXX年 X 月 X 日從業(yè)人員情形記錄表序 口姓名性別民族戶籍登記住址證件生舟J證件號職務聯(lián)系電話任免單位健康證編號工種發(fā)證的待1XXXX與身份證一致與身份證一致XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX2同上3同上食物平安設施設備記錄表食品安全設施設備：序