科室醫(yī)院感染管理工作計劃

1、科室醫(yī)院感染管理工作計劃【篇一】結合上級衛(wèi)生行政部門及我院院內(nèi)感染控制工作要求， 為提高 我科院內(nèi)感染管理質量為目標，我科根據(jù)醫(yī)院感染管理規(guī)范、消 毒技術規(guī)范和傳染病防治法等有關文件與規(guī)定，制定相應的院 內(nèi)感染控制計劃如下：一、完善管理體系，發(fā)揮體系作用1. 為進一步加強醫(yī)院感染管理工作，明確職責，落實任務，重 新調(diào)整充實臨床科室感染監(jiān)控小組，完善三級網(wǎng)絡管理體系。一門診院內(nèi)感染控制小組組長副組長：醫(yī)生院內(nèi)感染控制成員：護士院內(nèi)感染控制成員：2. 將醫(yī)院感染管理部分加入了我科醫(yī)療護理質量督察中，制訂相應獎懲辦法。3. 制定月計劃、周安排，日重點，在實施的同時做好記錄備案。二、醫(yī)院感染監(jiān)測方面1

2、、病歷監(jiān)測：控制感染率并減少漏報2、環(huán)境監(jiān)測方面；對門診環(huán)境、空氣、衣物、醫(yī)務人員手、消毒液、無菌物品定期監(jiān)測。3、消毒滅菌監(jiān)測：每日對全科使用中消毒液進行監(jiān)測；對使用中的紫外線燈管進行監(jiān)測，并執(zhí)行照射小時數(shù)登記，定期更換，以確 保消毒質量。每周對我科使用的消毒劑及一次性醫(yī)療器械和物品進行 自查。4、抗生素使用調(diào)查定期對全科抗生素使用情況進行檢查，防止濫用抗生素。三、門診嚴格實行分診制度。四、嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物分類、收集、運送等制度杜絕泄漏事件。七、多渠道開展培訓，提高醫(yī)務人員院感意識。八、對發(fā)生的院內(nèi)感染及時完成上報。九、采取多種形式的感染知識的培訓：將集中培訓與晨會科室 培訓有機結合，增加醫(yī)

3、務人員的醫(yī)院感染知識，提高院感意識。十、將手衛(wèi)生與職業(yè)暴露防護問題納入我科院內(nèi)感染控制工作 中的重點，加強手衛(wèi)生及職業(yè)暴露防護?！酒吭谛碌囊荒昀?，醫(yī)院感染管理將堅持預防為主的方針， 以加強 醫(yī)院感染管理，提高醫(yī)療護理質量，保障病人安全的目標認真抓好醫(yī) 院感染管理的各項工作，特制定 20xx年院感工作計劃如下：一、加強教育培訓1、科室每月組織一次醫(yī)院感染相關知識培訓，并做好記錄。2、院感科全年組織院感知識講課兩次，采取多種形式進行全 員培訓，試卷考核，提高醫(yī)務人員醫(yī)院感染防范意識。3、落實新職工崗前培訓。4、對衛(wèi)生員進行醫(yī)療廢物收集及職業(yè)防護知識培訓。5、院感專職人員參加省、市級舉辦的院感繼

4、續(xù)教育培訓班，以了解全省及全國醫(yī)院感染管理工作發(fā)展的新趨勢，新動態(tài)，提高我院感染管理水平。二、落實消毒隔離制度，加強消毒滅菌效果監(jiān)測與評價1、各科使用的消毒液根據(jù)性能按時更換，器械按規(guī)定及時消 毒滅菌，合格率達100%使用中的各種導管按規(guī)定進行消毒更換。2、加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生的管理工作，不定期下科室檢查醫(yī)務 人員洗手的依從性。三、加強院感監(jiān)測，實行醫(yī)院暴發(fā)預警報告1、嚴格醫(yī)院手術部位管理規(guī)范執(zhí)行，每月進行手術切口 感染監(jiān)測。2、充分發(fā)揮臨床監(jiān)控管理小組作用， 及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例， 落實24小時報告制度。3、臨床出現(xiàn)醫(yī)院感染聚集性病例（同類病例3例）實行醫(yī)院感 染暴發(fā)預警報告，分析并調(diào)查傳染源

5、，采取有效措施控制傳播途徑， 杜絕惡性院感案件的發(fā)生。4、做好醫(yī)務人員的職業(yè)防護工作，各科室將每次出現(xiàn)的職業(yè) 暴露及損傷的人員上報院感科，院感科做好登記，保護易感人群，有 效控制醫(yī)院感染。四、嚴格醫(yī)療廢物分類、收集、遠送、儲存、外運管理，杜絕 泄漏事件1、醫(yī)療廢物按要求分類放置，密閉，包裝袋有標識，出科有 登記，專人回收有簽字，送醫(yī)療廢物暫存處集中放置。2、醫(yī)療廢物轉移單由專職人員填寫，并保存存根備查?！酒恳弧⑨t(yī)院感染控制1、每月下到各個科室監(jiān)測住院病人院感發(fā)生情況，督促臨床 醫(yī)生及時報告院感病例，防止醫(yī)院感染暴發(fā)或流行。2、每月對手術室、產(chǎn)房、血透室等重點部門的空氣、物體表 面、工作人員

6、手、消毒劑、滅菌劑、消毒滅菌物品等進行消毒滅菌效 果及環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測一次。發(fā)現(xiàn)不合格處，嚴加整改，直至監(jiān)測結果 合格為止。3、每季度對臨床科室、重點部門進行消毒隔離質量檢查一次, 對檢查結果進行反饋，并提出改進措施。4、根據(jù)本年度院感監(jiān)控管理要求，配合全國院感監(jiān)控管理培 訓基地，開展醫(yī)院感染橫斷面調(diào)查一次。二、抗菌藥物應用：1、按照相關規(guī)定對抗菌藥物實行分級管理，定期調(diào)查住院病 人抗菌藥物使用情況。2、協(xié)助檢驗科定期公布全院前五位感染細菌譜及其耐藥菌， 為臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。三、傳染病管理:1、每天收集全院各科室的傳染病報告卡、死亡醫(yī)學診斷證明書、居民惡性腫瘤報告卡，做好全院疫情

7、報告和死亡、腫瘤病例報告 工作。2、每天對收集的傳染病報告卡進行審核，保證其內(nèi)容完整、 真實。3、收到疫情報告卡和死亡病例報告后，按照規(guī)定時限，通過 國家傳染病疫情監(jiān)測信息系統(tǒng)進行網(wǎng)絡直報。4、每月末，查閱全院本月的門診日志、出入院登記、出院病 歷、放射科檢查結果及檢驗科陽性結果登記本，發(fā)現(xiàn)漏報及時補報。5、每月與醫(yī)務科核定死亡病例登記，發(fā)現(xiàn)漏報及時補報。6、認真做好上級衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院的疫情管理、報告的檢 查工作，配合疾病預防控制部門搞好疫情調(diào)查工作。四、醫(yī)療廢物監(jiān)督管理1、每月到醫(yī)院臨床支持中心檢查一次，督促醫(yī)療廢物分類、 收集、運送等制度執(zhí)行情況，避免發(fā)生醫(yī)療廢物流失。2、每月查閱醫(yī)療

8、廢物交接登記本一次、發(fā)現(xiàn)漏項及時填補。五、手衛(wèi)生及職業(yè)暴露防護1、將手衛(wèi)生消毒列入科室質量檢查項目，每季度抽查醫(yī)務人 員進行手衛(wèi)生消毒技術考核一次。2、加強職業(yè)暴露防護知識宣傳教育，減少職業(yè)暴露風險。3、發(fā)生醫(yī)務人員職業(yè)暴露后，嚴格根據(jù)有關規(guī)定進行妥善處 理。六、院感知識培訓1、本年度協(xié)同醫(yī)教科組織新進人員進行院感、傳染病知識崗 前培訓一次。2、分層次開展全院醫(yī)務人員院感知識培訓兩次，提高醫(yī)務人 員院感知識水平?！酒摹恳?、組織管理與制度建設（一）進一步加強醫(yī)院感染管理各項制度的建設：按照三甲醫(yī) 院評審的要求，結合我院實際，擬修訂院感防控制度和措施，重點是 國家出臺的新規(guī)范在臨床的實施辦法、

9、科室院感績效考核辦法及獎懲 辦法、院感風險報告及防控辦法、后勤部清潔保潔質量管理等。（二）減負增效，避免形式化、虛假式的院感表格及記錄等。 擬修訂臨床相關院感表格，盡可能規(guī)范、簡潔、有效。（三）堅持每年至少召開兩次醫(yī)院感染管理委員會會議，會議 以解決問題為導向，明確職責，以保證各項工作正確執(zhí)行、落實到位。（四）加強院科兩級院感管理與醫(yī)院感染三級網(wǎng)絡管理，充分 發(fā)揮院感辦職能，督導科室管理人員樹立“院感防控第一責任人”意 識和“院感高風險”防控意識。擬修訂科室績效考核方案和相關質量 標準。同時對院感重點科室、重點部門的管理人員強化院感防控第一 責任人意識、高危環(huán)節(jié)風險防控意識，杜絕院感爆發(fā)。同時

10、加強院感 員及管理人員院感管理知識培訓（五）結合我院實際，擬修訂消毒管理小組職責及消毒隔離質量標準，不流于形式，充分發(fā)揮消毒管理小組職能（六）加強多學科、多部門溝通、協(xié)作，力求建立多部門合作、 聯(lián)動機制；規(guī)范科主任、護士長、院感醫(yī)生和護士組成的院感管理小 組工作，通過院感QC群密切溝通，解決臨床院感防控工作中的疑點 和難點。（七）強化院感辦人員職業(yè)素養(yǎng)，樹立督導臨床、服務臨床的 工作理念；著力培養(yǎng)醫(yī)務人員慎獨和堅持精神， 養(yǎng)成自覺遵守院感規(guī) 范的習慣，以切實提高基礎感控水平。院感辦堅持每周一次的科務會、 每季度質控督導前準備會、質控檢查后總結、分析會。二、教育與培訓（一）專職人員參與教育與培訓

11、1、院感專職人員參加院感各類培訓班提升院感管理技能。2、參加或省級學術年會交流學習新動態(tài)。3、參與其他會議交流學習與經(jīng)驗探討。4、院感辦堅持每周常規(guī)1次的院感學習及院感病例討論。（二）針對性地對院感重點科室、重點部門、重點人群的管理 人員及院感員進行院感風險防控培訓，消除院感高風險隱患，杜絕醫(yī) 院感染暴發(fā)。醫(yī)生重點培訓“醫(yī)院感染診斷”， 以達到院感病例準確 上報及減少漏報、多重耐藥菌防控；外科醫(yī)務人員重點培訓“手術部 位感染防控”、換藥及無菌操作等。（三）舉辦省繼續(xù)教育培訓1次，題為“手術部位感染防控”， 重點提高我院外科醫(yī)務人員手術部位防控意識和行為，提升我院知名度，同時為我市醫(yī)院感染防控工

12、作做貢獻（四）全院各類人群院感知識培訓及考核加強科室管理人員、感控醫(yī)生、感控護士等院感知識技能培訓， 以在科室發(fā)揮督導和引領作用。針對全院手衛(wèi)生依從性差，重點加強 手衛(wèi)生培訓，同時嚴格考核，養(yǎng)成手衛(wèi)生習慣。（五）院感相關知識課件制作與發(fā)布院感辦每次培訓后，為科室提供電子版課件，并在院感群發(fā)布， 方便科室組織學習與參考。三、院感監(jiān)測與質量控制認真做好各項監(jiān)測工作，院感辦每季度編輯制作院感通訊， 讓臨床及時得到信息。（一）院感綜合性監(jiān)測1、醫(yī)院感染病例篩查、確認與反饋加強上報和疑似醫(yī)院感染病例篩查力度，減少院感漏報病例， 及時與漏報與錯報醫(yī)生反饋和溝通， 必要時與科主任溝通。擬運行藍 蜻蜓醫(yī)院感染

13、實時監(jiān)控系統(tǒng)（新版本），擬增加預警功能、提高信息 數(shù)據(jù)自動化及工作效率。2、提高醫(yī)生對醫(yī)院感染病例診斷水平、減少漏報針對目前部分醫(yī)生醫(yī)院感染診斷標準不明確， 醫(yī)院感染信息收 集遺漏或病程記錄太滯后，院感漏報病例較多，擬開展相關工作：（1）加強臨床醫(yī)生醫(yī)院感染診斷標準的培訓，要求管床醫(yī)生 準確、及時記錄感染相關病程，及時上報院感病例等。擬在來年省繼教外請院感知名作專題培訓（2）加強院感辦人員院感診斷知識學習，提高診斷水平，同 時多與臨床醫(yī)生（尤其感染科、ICU、呼吸科等醫(yī)生）交流學習與討 論。（3）鼓勵科室真實地開展醫(yī)院感染疑難病例討論，主動請院 感辦、臨床醫(yī)生（尤其感染科、ICU、呼吸科等醫(yī)生

14、）參與，每次視 效果給予績效鼓勵加分2-6分。3、院感監(jiān)測指標與質量控制體系細化醫(yī)院感染監(jiān)測指標與質量控制指標，使我院的院感管理質 量指標均達國家衛(wèi)計委院感質量指標要求。（1）院感監(jiān)測數(shù)據(jù)及監(jiān)測總結、院感通訊等定期反饋臨床， 公布于醫(yī)院網(wǎng)站或醫(yī)院感控群，必要性時實時、同步反饋，盡可能及 時督導和防控。（2）要求科室及時提取涉及自己科室的相關數(shù)據(jù)信息，院感 小組進行數(shù)據(jù)分析和數(shù)據(jù)運用，持續(xù)質量改進。4、查找、分析院感暴發(fā)咼危風險科室或院感重點科室開展院 感暴發(fā)處置演練并組織相關人員參與觀摩。確保全院全年無院感暴發(fā) 事件發(fā)生。（二）目標性監(jiān)測加強院感重點科室、重點部門和重點環(huán)節(jié)的院感管理，通過院

15、感風險評估，及時查找出可能導致院感事件發(fā)生的危險因素并進行有 效防控。1、加強院感重點科室、重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染管理。（1）鼓勵科室主動上報“科室風險評估報告與分析解決問題”單，發(fā)現(xiàn)風險點及時報告院感辦，院感辦將與科室共同分析、解決。 根據(jù)院感規(guī)范、風險等級及解決效果，院感辦進行督促與討論，視風 險等級與解決效果，每次獎勵績效分 2-6分。（2）院感辦督導發(fā)現(xiàn)的院感高風險環(huán)節(jié)，科室應及時盡努力解決改進，如效果顯著，進步明顯，給予進步獎加分，每次獎勵績效分2-6分。2、加強對ICU、PICU新生兒等院感防控督查。3、繼續(xù)開展手術風險分級（NNIS分級）感染監(jiān)測。4、擬定調(diào)整手術部位目標性

16、監(jiān)測項目：部分外科醫(yī)生院感防控觀念及知識需更新，特別是手術操作及 換藥操作中的無菌觀念、器械處理、手衛(wèi)生等方面都需改進和提升。 下一步將重點對外科醫(yī)務人員進行培訓及考核。繼續(xù)開顱手術（腦血管疾病與腦腫瘤切除）手術部位感染監(jiān)測, 因產(chǎn)科手術部位感染監(jiān)測意義不大，擬停止，調(diào)整目標性監(jiān)測項目。5、 開展全院“三管”監(jiān)測，尤其ICU、PICU CCU勺“三管” 感染監(jiān)測，擬在新系統(tǒng)中增補三管監(jiān)測數(shù)據(jù)提取， 避免科室人工上報 數(shù)據(jù)的不準確，同時分析和運用數(shù)據(jù)，指導臨床院感防控工作。（三）衛(wèi)生學監(jiān)測1、每季度科室空氣自采：院感重點部門治療室、無菌物品存放間、母嬰同室、特殊要求病房等需要空氣重點監(jiān)控的，要求

17、及引導科室人員慎獨、嚴謹，避免不規(guī)范操作導致采樣無意義、無價值。2、每月消毒滅菌效果監(jiān)測：如手術室、內(nèi)鏡中心使用內(nèi)鏡， 以及透析用水等衛(wèi)生學采樣。3、每季度衛(wèi)生學采樣：醫(yī)務人員手、物體表面、消毒內(nèi)鏡、 使用中消毒液等。4、根據(jù)規(guī)范要求，擬按規(guī)范增補洗漿房半年采樣，包括人員 手、物體表面等。（四）現(xiàn)患率調(diào)查按照省醫(yī)院感染質量控制中心要求，繼續(xù)開展 20xx年度現(xiàn)患 率調(diào)查，并進行橫向縱向比較分析。四、細菌耐藥監(jiān)測與多重耐藥菌管理（一）繼續(xù)開展全院耐藥菌監(jiān)測，定期向全院公布院感發(fā)生數(shù) 據(jù)。（二）加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理計劃召開兩次多重耐藥菌多部門聯(lián)席會，體現(xiàn)多部門共同參與 管理的合作機制，充分發(fā)

18、揮職能，加大防控措施落實督查力度，定期 分析多耐菌院感數(shù)據(jù)，并定期向全院公布各科室多耐菌院感相關情 況。五、手衛(wèi)生管理我院醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性太差、 正確率較低，與全國三甲醫(yī) 院及三甲評審要求差距大，醫(yī)務人員手衛(wèi)生觀念及行為需重點提升。 下一步，建議醫(yī)院是否考慮在院感重點科室安置手衛(wèi)生信息系統(tǒng)，以督促及統(tǒng)計手衛(wèi)生執(zhí)行情況。根據(jù)三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則 及手衛(wèi)生規(guī)范，強化全院各類人群手衛(wèi)生培訓和考核，加大手衛(wèi) 生管理力度、培訓力度、獎懲力度。（一）外科手消毒監(jiān)測與管理院感辦、醫(yī)務部、護理部，質管辦等每周不定時通過院感實時 監(jiān)控系統(tǒng)共同查看手術室及院感重點監(jiān)控部門外科洗手執(zhí)行情況，必要時請院領

19、導督查。如外科洗手不規(guī)范立即與科室負責人溝通，要求 立即整改并納入考核。（二）全院手衛(wèi)生依從性督查1、科室自查手衛(wèi)生執(zhí)行情況，要求真實，并每季度分析手衛(wèi) 生變化趨勢，認真落實、持續(xù)改進。2、手衛(wèi)生專項調(diào)查小組每季度進行依從性調(diào)查，向全院反饋調(diào)查數(shù)據(jù)，分析原因，要求改進，以提高手衛(wèi)生依從性和正確率。3、開展清潔手的ATP熒光監(jiān)測、消毒后手細菌監(jiān)測。4、擬在世界手衛(wèi)生日（5月5日）開展院感知識競賽及手衛(wèi) 生落實評比、宣傳活動，把手衛(wèi)生意識在全院再次強化。六、醫(yī)院感染質控檢查（一）擬修訂臨床質控檢查表，力求規(guī)范、簡潔、實用。（二）質控檢查：院感專職人員每月不定期對臨床、醫(yī)技各科 室進行院感質控抽查，實現(xiàn)每季度全院全覆蓋。（三）督查過程中發(fā)現(xiàn)問題，實時反饋并要求立即整改。必要 時要求科室書面提交整改，院感辦再次督查改進情況。（四）院感辦每月對質控情況進行匯總分析，得分計入科室績 效考核，同時在院感群公示，全年匯總分按排名公示，前十名備選院 感先進集體；后五位的科室，醫(yī)院的其它評先、評優(yōu)一