急性胰腺炎課件PPT

1、急性胰腺炎急性胰腺炎 Acute pancreatitis，AP kju:t ,pkritaitis 概述概述Acute pancreatitis ，AP kju:t ,pkritaitis病因和發(fā)病機理病因和發(fā)病機理etiology & pathogenesis,pdenisis nd ,i:tildi 一、膽道疾病一、膽道疾病 biliary disease biljri dizi:z （30% 75%） 膽道感染膽道感染 biliary tract infection biljri trkt infekn 、 膽石癥（膽道微結石）膽石癥（膽道微結石） cholelithiasis

2、 ,kuliliaisis 膽道蛔蟲膽道蛔蟲 biliary ascaris biljri skris 共同通道假說共同通道假說 common channel theory kmn tnl iri 1、壺腹部狹、壺腹部狹窄或（和）窄或（和）Oddi括約肌括約肌痙攣；痙攣；2、Oddi括約括約肌松弛；肌松弛；3、通過膽胰、通過膽胰間淋巴管交通間淋巴管交通支擴散；支擴散；膽管結石壓迫胰液排泄不暢膽管結石壓迫胰液排泄不暢二、胰管阻塞二、胰管阻塞pancreatic duct obstruction ,pkritik dkt bstrkn 胰液分泌胰液分泌 胰管內壓胰管內壓 胰腺泡破胰腺泡破裂裂胰液、

3、消化酶滲入間質胰液、消化酶滲入間質急性胰腺炎。急性胰腺炎。 胰腺分離：主胰管和副胰管分流、引流不暢胰腺分離：主胰管和副胰管分流、引流不暢可引起急性胰腺炎?？梢鸺毙砸认傺住Ｈ?、大量飲酒和暴飲暴食三、大量飲酒和暴飲暴食(30%)1、胰腺外分泌、胰腺外分泌 ，Oddi括約肌痙攣；括約肌痙攣；2、胰液蛋白沉淀，蛋白栓子形成；、胰液蛋白沉淀，蛋白栓子形成；3、食糜、食糜乳頭水腫，乳頭水腫，Oddi括約肌痙攣；括約肌痙攣； 胰液大量分泌；胰液大量分泌；四、其他四、其他1、手術和創(chuàng)傷、手術和創(chuàng)傷2、內分泌和代謝障礙、內分泌和代謝障礙3、感染、感染4、藥物、藥物5、原因不明、原因不明 保護因素保護因素損害因

4、素損害因素胰腺血液循環(huán)充沛胰腺血液循環(huán)充沛血液循環(huán)過度紊亂血液循環(huán)過度紊亂酶原顆粒與胞質隔離，酶原顆粒與胞質隔離，合成無活性的酶原合成無活性的酶原 胰液排泄胰液排泄 胰腺消化胰腺消化酶酶 胰腺分泌胰腺分泌 胰管內含有胰蛋白酶胰管內含有胰蛋白酶抑制物質抑制物質胰蛋白酶抑制物質胰蛋白酶抑制物質 病理生理病理生理 pathophysiology ,pu,fizildi 幾種主要胰酶對胰腺的病理作用幾種主要胰酶對胰腺的病理作用AP發(fā)生的三步曲：發(fā)生的三步曲：1、胰酶被激活進入胰腺間質；、胰酶被激活進入胰腺間質；2、引起胰腺水腫、炎癥；、引起胰腺水腫、炎癥；3、胰酶進入血液循環(huán)，引起多器官功能衰竭。、胰

5、酶進入血液循環(huán)，引起多器官功能衰竭。瀑布學說瀑布學說 cascade theory kskeid iri 胰蛋白酶原胰蛋白酶原胰蛋白酶胰蛋白酶 磷磷 激激 彈彈 脂脂 肽肽 性性 酶酶 釋釋 蛋蛋 A 放放 白白 酶酶 酶酶腸激酶腸激酶急性胰腺炎發(fā)病機理急性胰腺炎發(fā)病機理胰腺細胞胰腺細胞受損釋放受損釋放溶酶體水溶酶體水解酶解酶多種致病因素多種致病因素胰蛋白酶胰蛋白酶磷脂酶A2彈性蛋白酶激肽釋放酶激激 活活激激 活活激激 活活細胞毒性的細胞毒性的溶血卵磷脂溶血卵磷脂胰腺壞死胰腺壞死血管壁彈力纖血管壁彈力纖維溶解維溶解胰血管破裂胰血管破裂出血與壞死出血與壞死激肽原轉為激肽激肽原轉為激肽和緩激肽和緩

6、激肽血管擴張血管擴張通透性增加通透性增加血液循環(huán)血液循環(huán)淋巴循環(huán)淋巴循環(huán)免疫功能細胞激發(fā)免疫功能細胞激發(fā)全身臟器損害全身臟器損害二、其他機制二、其他機制1、炎性介質：氧自由基、血小板活化因子、炎性介質：氧自由基、血小板活化因子、 前列腺素、白細胞三烯、腫瘤前列腺素、白細胞三烯、腫瘤 壞死因子壞死因子2、微循環(huán)紊亂：、微循環(huán)紊亂：NO、TXA23、感染：結腸細菌易位、感染：結腸細菌易位 第二次打擊第二次打擊病理病理 pathology pldi 一、水腫型（間質型）一、水腫型（間質型）edematous idemts 大體：大體： 胰腺腫大、周圍有少量的脂肪壞死。胰腺腫大、周圍有少量的脂肪壞死。

7、鏡下：鏡下： 間質水腫、充血和炎細胞浸潤，點狀脂肪壞死，血管變化間質水腫、充血和炎細胞浸潤，點狀脂肪壞死，血管變化 不明顯。不明顯。特點：特點：充血充血 congestion kndestn 水腫水腫 edema i(:)di:m 二、出血壞死型二、出血壞死型hemorrhagic & necrotic ,hemrdik nekrtik 大體：大體： 胰腺紅褐色或灰褐色，可見灰白色或胰腺紅褐色或灰褐色，可見灰白色或 黃白色壞死斑塊。黃白色壞死斑塊。鏡下：鏡下： 凝固性壞死，炎性細胞浸潤。凝固性壞死，炎性細胞浸潤。特點：壞死特點：壞死 necrosis nekrusis 出血出血hemo

8、rrhage hemrid 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)clinical manifestation klinikl ,mnifestein 2、腹脹腹脹abdominal distention bdminl distenn 因炎性液體大量滲出及腸麻痹所致因炎性液體大量滲出及腸麻痹所致3、惡心、嘔吐、惡心、嘔吐 nausea n:sj vomiting vmiti 特點：嘔吐胃內容物、膽汁特點：嘔吐胃內容物、膽汁 嘔吐后腹痛無緩解嘔吐后腹痛無緩解 嘔吐的程度與疾病的嚴重度一致。嘔吐的程度與疾病的嚴重度一致。 麻痹性腸梗阻麻痹性腸梗阻 paralytic ileus ,prlitik ilis 4、發(fā)熱、發(fā)

9、熱 fever fi:v / pyrexia paireksi 一般一般38度左右，度左右，SAP伴感染，高熱。伴感染，高熱。5 、黃疸、黃疸jaundice d:ndis : 約約25%6、器官功能障礙的表現(xiàn)、器官功能障礙的表現(xiàn)低血壓或低血壓或休克休克 hypotension ,haiputenn shock k呼吸急促呼吸急促tachypnea ,tkipni:少尿少尿oliguria ,lijuri 消化道出血消化道出血gastrointestinal bleeding struintestinl bli:di手足抽搐手足抽搐tetany tetnin7、水電解質及酸堿平衡紊亂、水電解質

10、及酸堿平衡紊亂 fluid ， electrolyte & acid-base disturbance flu(:)id ilektrulait sid beis dist:bns 脫水脫水dehydration ,di:haidrein 代堿代堿metabolic alkalosis metblik ,lklusis 代酸代酸metabolic acidosis metblik ,sidusis 鉀鉀 hypokalemia ,haipukli:mi 鎂鎂 hypomagnesemia ,haipu,mnisi:mi 鈣鈣 hypocalcemia ,haipuklsi:mi 鈉 h

11、yponatremia ,haipuntri:mi 二、體征二、體征 signs sainz輕型僅有上腹壓痛輕型僅有上腹壓痛重癥可有重癥可有: 望：望： Grey-Turner征：肋腹部皮膚暗灰藍色征：肋腹部皮膚暗灰藍色 Gullen征：臍周皮膚青紫征：臍周皮膚青紫 黃疸：膽總管阻塞，肝臟損傷黃疸：膽總管阻塞，肝臟損傷 手足抽搐：低血鈣手足抽搐：低血鈣觸：上腹壓痛，觸：上腹壓痛，急性腹膜炎體征急性腹膜炎體征 腹膜炎體征腹膜炎體征 Peritoneal signs ,perituni:l sainz 壓痛壓痛 Tenderness tendnis 反跳痛反跳痛 Rebound Tendernes

12、s ribaund tendnis 腹肌緊張腹肌緊張 Involuntary muscle spasm invlntri msl spzm 上腹部觸及腫塊上腹部觸及腫塊叩：高度鼓音，移動性濁音陽性叩：高度鼓音，移動性濁音陽性 shifting dullness ifti dlnis 聽：腸鳴音減少、消失聽：腸鳴音減少、消失實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查laboratory findings lbrtri / lbrtri faindiz 一、白細胞計數(shù)：一、白細胞計數(shù)：WBC 二、淀粉酶測定：二、淀粉酶測定：amylase，Amy mileis 血清血清Amy：6 12h ，48h ，持續(xù)，

13、持續(xù)3 5 d 尿尿Amy：12 14h ，持續(xù)，持續(xù)1 2w 胰源性胸腹水中胰源性胸腹水中Amy 注意：注意：1、 Amy高低不一定反應病情輕重。高低不一定反應病情輕重。2、急腹癥：消化性潰瘍穿孔、膽石癥、膽囊炎、急腹癥：消化性潰瘍穿孔、膽石癥、膽囊炎、 腸梗阻等腸梗阻等 可有血清可有血清Amy ，不，不正常值正常值2倍。倍。3、Amy同工酶檢測，胰型同工酶檢測，胰型Amy 三、血清脂肪酶測定三、血清脂肪酶測定 lipase l(a)ipeis 24 72h ，持續(xù)，持續(xù)7 10d 四、生化檢查四、生化檢查1、血糖、血糖 胰島素胰島素 胰高血糖素胰高血糖素 2、轉氨酶、轉氨酶 、高膽紅素血癥

14、、高膽紅素血癥 3、血鈣、血鈣 4、血氧、血氧 5、C反應蛋白：判斷預后，反應蛋白：判斷預后，250mg/L重癥。重癥。五、五、X線腹部平片線腹部平片 排除其他急腹癥，發(fā)現(xiàn)腸麻痹。排除其他急腹癥，發(fā)現(xiàn)腸麻痹。六、腹部六、腹部B超與超與CT檢查檢查 超聲：可判斷胰腺組織形態(tài)學變化及有無膽道疾病。超聲：可判斷胰腺組織形態(tài)學變化及有無膽道疾病。 CT：診斷急性胰腺炎的標準影象學方法，：診斷急性胰腺炎的標準影象學方法， 可判斷疾病程度?？膳袛嗉膊〕潭取Ｒ?、診斷一、診斷 輕型輕型(mild)、重癥、重癥(severe)1、臨床上表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛臨床上表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛 2、血淀粉酶活性血淀粉酶

15、活性正常值上限正常值上限3倍倍 3、影像學提示胰腺有影像學提示胰腺有無形態(tài)改變無形態(tài)改變 4、排除其它疾病者排除其它疾病者 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷重癥判斷：重癥判斷：1、全腹劇痛及腹膜刺激征陽性、全腹劇痛及腹膜刺激征陽性2、血鈣降至、血鈣降至2 mmol/L以下以下3、高淀粉酶活性的腹水、高淀粉酶活性的腹水4、WBC18 109/L，血尿素氮，血尿素氮14.3 mmol/L， 血糖血糖11.2 mmol/L（無糖尿病史）（無糖尿病史）5、肢體出現(xiàn)脂肪壞死，消化道大出血，低氧血癥，休克、肢體出現(xiàn)脂肪壞死，消化道大出血，低氧血癥，休克二、鑒別診斷二、鑒別診斷1、消化性潰瘍急性穿孔、消化性潰瘍

16、急性穿孔acute perforation of peptic ulcer kju:t ,p:frein peptik ls 2、膽石癥、膽石癥 cholelithiasis ,kuliliaisis 急性膽囊炎急性膽囊炎acute cholecystitis kju:t ,kulisistaitis 3、急性腸梗阻、急性腸梗阻acute intestinal obstruction kju:t intestinl bstrkn 4、心肌梗塞、心肌梗塞 myocardial infarction ,maiuk:di inf:kn 治療治療treatment tri:tmnt 綜合治療綜合治療

17、病因不同，病期不同，治療方法不同。病因不同，病期不同，治療方法不同。一、內科治療一、內科治療1、監(jiān)護：、監(jiān)護：T、P、R、BP、尿量、腹部體征、尿量、腹部體征、 血尿淀粉酶、電解質及血氣血尿淀粉酶、電解質及血氣2、維持水、電解質平衡、保持血容量、維持水、電解質平衡、保持血容量3、解痙鎮(zhèn)痛、解痙鎮(zhèn)痛 阿托品阿托品 atropine trpi:n 杜冷丁杜冷丁 dolantin dlntin 忌用嗎啡忌用嗎啡 morphinem:fi:n 4、減少胰腺外分泌、減少胰腺外分泌A 禁食、胃腸減壓禁食、胃腸減壓 fasting, gastrointestinal decompression f:sti

18、struintestinl ,di:kmpren B H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑：受體拮抗劑或質子泵抑制劑： H2 receptor antagonist, proton pump inhibitor risept ntnist prutn pmp inhibit 胃酸胃酸 預防應激性潰瘍預防應激性潰瘍C 生長抑素生長抑素somatostatin sumtusttin 抑制胰酶合成、分泌；抑制胰酶合成、分泌； 降低降低Oddi括約肌痙攣，利于胰液排泌；括約肌痙攣，利于胰液排泌； 改善胰腺微循環(huán)，保護胰腺細胞；改善胰腺微循環(huán)，保護胰腺細胞； 提高網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)的抗炎功能，減少并發(fā)癥；提高網(wǎng)狀內皮

19、系統(tǒng)的抗炎功能，減少并發(fā)癥； 減輕腹痛，減少局部并發(fā)癥，縮短住院時間。減輕腹痛，減少局部并發(fā)癥，縮短住院時間。 5、抗菌藥物：、抗菌藥物：antibiotics ,ntibaitiks 胰腺壞死感染發(fā)生率胰腺壞死感染發(fā)生率6、抑制胰酶活性、抑制胰酶活性 抑肽酶、加貝酯、抑肽酶、加貝酯、5-氟尿嘧啶氟尿嘧啶7、血液凈化血液凈化 hemopurification ,hi:mu,pjurifikein 血液濾過血液濾過 hemodialysis ,hi:mudailisis 采用人工腎或血液濾過裝置，清除血液中各種體 液介質，包括細胞因子，改善腎功能等多臟器功能。 對AP所致MOF有肯定療效。 8、

20、處理多器官功能衰竭、處理多器官功能衰竭9. 全胃腸外營養(yǎng) (TPN )支持： total parenteral nutrition tutl prentrl nju(:)trin 1)重要性：ASP的基本治療措施 (1) 早期：胃腸功能不全、高代謝狀態(tài)。 使胰腺及消化道處于休息狀態(tài)，外分泌近乎停止 (2)胰腺膿毒癥期：胰腺壞死、膿毒癥累及十二指腸時發(fā) 生高位小腸梗阻，以TPN支持渡過此期。 2)實施辦法：5d內迅速開始，多需維持34w； 營養(yǎng)需要量：應滿足高代謝需要。 復方氨基酸：1.52.5g/kg/d； 非蛋白熱卡：4045 kcal/kg/d； 胰島素用量較一般病人大。 9、中醫(yī)中藥：清

21、胰湯、大黃、中醫(yī)中藥：清胰湯、大黃10、腸內營養(yǎng) enteral nutrition，EN Indication：GI功能正?；虼嬖诓糠止δ堋?EN能保護腸粘膜的結構和屏障功能，防止粘膜atrophy trfi和腸道細菌translocation,trnslukein ，利于病人恢復。 GI及其腺體功能衰竭或需要完全休息時不宜采用EN，而必須行PN。鼻空腸營養(yǎng)應用鼻空腸營養(yǎng)應用 11、內鏡下、內鏡下Oddi括約肌切開術（括約肌切開術（EST) 膽道緊急減壓、引流去除膽石梗阻膽道緊急減壓、引流去除膽石梗阻二、 外科手術治療 AP經內科治療大多數(shù)能痊愈，外科僅適合于壞死性胰腺炎。1、手術適應證：(1) 膽源性胰腺炎有梗阻性黃疸 緊急膽道減壓引流，間接引流胰管(2) 腹膜炎癥體征突出、與消化性潰瘍穿孔鑒別困難 低血容量休克初步糾正時及早手術；(3)急性胰腺中毒癥（超激癥型胰腺炎） 強有力內科治療2448h反應不良,休克遷延,出現(xiàn)DIC,MODS進行性加重等，應緊急手術。并發(fā)癥并發(fā)癥co