醫(yī)療工作制度

1、醫(yī)療工作制度第四部分：醫(yī)療工作制度一、門診工作制度二、急診科工作制度HZ急診觀察室和觀察病房工作制度四、社區(qū)醫(yī)療服務中心工作制度五、發(fā)熱、腸道門診工作制度六、病房工作制度七、病房管理制度八、手術室工作制度九、圍手術期關鍵環(huán)節(jié)管理制度十、非計劃再次手術監(jiān)控管理制度H一、病人搶救制度十六、處方制度十七、在架病歷保管制度十八、歸檔病案管理制度十九、復合傷病人的首診處理流程二十、輔助科室危重癥病人搶救應急預案 二十一、醫(yī)患溝通制度二十二、事先告知制度一、門診工作制度（一）、醫(yī)院由一名副院長分工負責領導門診工作。各科室主任應加強對本科門診的業(yè)務技術領導。各科應確定一名主治或主治以上職稱 醫(yī)師協(xié)助科主任負

2、責本科的門診工作。（二）、各科室參加門診工作的醫(yī)務人員，在門 診辦公室統(tǒng)一安排下進行工作。人員調換時，應 與門診辦公室共同商量。（三）、門診醫(yī)護人員應派有一定經驗的醫(yī)師、 護士擔任，實行醫(yī)師兼管門診和病房的醫(yī)院和科 室，必須安排好人力配置。（四）、科主任、主任醫(yī)師應定期出門診，解決 疑難病例。對某些慢性病員和?？撇T，應根據 醫(yī)院具體情況設立專科專病門診。（五）、對病員要進行認真檢查，簡明扼要準確 地記載病歷。主管醫(yī)師應定期檢查門診醫(yī)療質量。（六）、對高燒病員、重病員、60歲以上老人及 來自遠地的病員，應提前安排門診。（七）、對疑難重病員不能確診，病員兩次復診 仍不能確診者，應及時請上級醫(yī)師診

3、視。（八）門診檢驗、放射等各種檢查結果，必須做 到準確及時。門診手術應根據條件規(guī)定一定范 圍。醫(yī)師要加強對換藥室、治療室的檢查指導，必要時，要親自操作。（九）、門診各科與住院處及病房應加強聯系， 以便根據病床使用及病員情況，有計劃地收容病 員住院治療。（十）、加強檢診做好分診工作，嚴格執(zhí)行消毒 隔離制度，防止交叉感染。小兒科、內科應建立 傳染病診室。做好疫情報告。（十一）、門診工作人員要做到關心體貼病員， 態(tài)度和藹，有禮貌，耐心地解答問題。盡量簡化 手續(xù)，有計劃地安排病員就診。（十二）、門診應經常保持清潔整齊，改善候診 環(huán)境，加強候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計劃生育 和健康知識。（十三）、門診醫(yī)師

4、要采用保證療效，經濟便宜 的治療方法，科學用藥、合理用藥，盡可能減輕 病員的負擔。對基層或外地轉診病人，要認真診 治。在轉回基層或原地時要提出診治意見。二、急診科工作制度（一）、急診科的管理 1、急診科由急診科主任和科護士長負責 2、各臨床科室須確定一位副主任協(xié)助急診工作各科須選派具有二年以上臨床工作經驗、責任心 強的醫(yī)師參加急診值班，輪換時間不短于三個 月。3、實習醫(yī)師和實習護士不得單獨值班。4、進修醫(yī)師原則上不得單獨值班，如果科室確有困難，需要進修醫(yī)師參加值班者，須經科核心 組考核、科主任審核批準，如出現醫(yī)療質量問題 由科主任負責，同時要求上報醫(yī)務科批準，并書 面通知急診科。各科每月的急診

5、值班表須于月底 前提前送達急診科。（二）、急診醫(yī)護人員對待急診患者要有高度的 責任心和同情心。要及時準確地進行診斷、治療 和搶救，嚴密觀察病情變化。（三）、認真書寫急診病歷，做好各項記錄，包 括就診時間（精確到分）、主訴、病史、體檢、 輔助檢查的結果、治療經過、會診記錄、交接班 記錄、診斷、轉歸、離急診科醫(yī)囑等。（四）、對疑難、病情復雜、危重患者急診醫(yī)師 須及時請示上級醫(yī)師或請有關科室會診，必要時 請各科主任到場指導搶救，但不得因請示上級醫(yī) 師而延誤搶救。對不宜搬動的急危重患者，就地 組織搶救，待病情穩(wěn)定后再護送至病房。對需立 即手術的患者須及時轉送手術室施行手術，急診 值班醫(yī)師須向病房或手術

6、醫(yī)師直接交斑。（五）、急診工作人員必須堅守崗位，不得脫崗, 做好交接班。二線及三線醫(yī)師，聽到呼叫后5分 鐘內必須到診。要嚴格遵守急診各項規(guī)章制度和 技術操作規(guī)程。（六）、急診科實行值班主治醫(yī)師（副主任醫(yī)師） 負責制，包括醫(yī)療質量把關、參與各科危重病人 搶救、各科室間協(xié)調工作。遇有重大搶救、群傷 救治、集體中毒、涉外搶救或特殊任務搶救時， 須立即報告急診科主任，必要時報告醫(yī)務科或總 值班及院領導。涉嫌司法程序的病例醫(yī)務科或總 值班須向有關部門報告。（七）、實行首診負責制。首診醫(yī)師須向患者全 面負責，不得隨意推諉病人。對有復合傷或病情 與多學科有關的患者，須由首診科室負責，同時 急請相關科室會診，

7、在他科醫(yī)師未到診之前，首 診科室須負責患者的病情觀察及應急處理。原則 上由二線以上醫(yī)師決定請會診及應邀參加會診, 緊急情況下，可由一線值班醫(yī)師首先查看病人并 作初步處理，待二線醫(yī)師到場后補作處理。（八）、如需會診時須首先檢查記錄患者的病情并提出會診目的，向患者及家屬講明需請會診的 科室?？赡馨l(fā)生意外的患者須由首診醫(yī)師陪同前 往或請相關科室到床邊會診，并向會診醫(yī)師報告 病情。會診醫(yī)師在認真會診后，作出是否屬于本 科疾病的判斷，并將會診意見記錄到病歷上、簽 字。（九）、急診科的各類搶救設備、器械、藥品要 配備齊全，保證隨時可用，并固定位置，做到專 人管理、登記，經常檢查，及時補充、更新、維 修和消

8、毒。（十）、急診科設立觀察室和觀察病房，由有關 科室急診醫(yī)師和急診科護士負責，各科醫(yī)師須按 要求認真書寫病歷和醫(yī)囑。見本章第五節(jié)急診觀 察室和觀察病房工作制度。（十一）、急診患者不受劃區(qū)分級的限制，對需 轉院的患者，須本著“病情允許，治療需要，聯 系妥當”的原則按有關規(guī)定處理，轉院須由具有 主治醫(yī)師以上職稱的負責醫(yī)師決定， 并須事先與 轉去醫(yī)院聯系，取得同意后，方可轉院。 一（十二）、自動離院的急診觀察患者，主管醫(yī)師 須向患者及家屬說明離院后可能發(fā)生的后果，作好記錄，由患者和家屬簽字 三、急診觀察室和觀察病房工作制度（一）、急診值班醫(yī)師根據患者病情，請示急診 科主治醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或相關科室

9、二線醫(yī)師 后，決定患者留院觀察。（二）、凡收入急診觀察室或觀察病房的患者， 必須先辦理留觀手續(xù)后方可轉入觀察室或觀察 病房。床位由急診科醫(yī)師及護士統(tǒng)一調配。 觀察 室留觀時間一般不超過72小時。各科須優(yōu)先收 急診觀察病人住院，留觀察室病人超過上述規(guī)定 時間者，病人發(fā)生的醫(yī)療費用由科室承擔。（三）、各科急診值班醫(yī)師須根據留觀患者病情， 嚴密觀察、及時治療。值班護士須對留觀患者經 常巡視，對危重患者須做到隨時巡視， 按醫(yī)囑進 行治療或監(jiān)護，發(fā)現病情變化時，立即報告值班 醫(yī)師。值班醫(yī)師對留觀患者每班至少查房兩次， 對危重患者隨時檢查。值班醫(yī)師因公必須暫時離 開觀察室或觀察病房時，必須向值班護士交待去

10、 向，留快捷聯系方式，確保隨時到崗。主治醫(yī)師（副主任醫(yī)師）須每日查房一次，及時修定診療 計劃。（四）、凡留觀患者須建立急診留觀病歷。當班 醫(yī)師交班之前須按規(guī)定認真完成病歷并開好醫(yī) 囑、化驗、檢查等。每班至少記錄二次病程日志， 危重患者須隨時記錄病情變化及處置情況，一上級 醫(yī)師查房意見須做詳細記錄。（五）、急診觀察病房除病歷寫急診觀察病歷外， 其他均按病房化管理和要求。（六）、嚴格執(zhí)行交接班制度，對危重患者須在 床前交接班。四、社區(qū)醫(yī)療服務中心工作制度（一）、在院部及科主任領導下開展診療工作， 認真履行崗位職責，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技 術操作規(guī)程，防止差錯事故發(fā)生。（二）、負責社區(qū)醫(yī)療服務中心

11、的門急診工作及 社區(qū)內的出診工作，對病員有高度責任心和同情 心，及時進行診治，做好各項記錄，對危重病人 就地搶救，并及時轉住院部住院治療，同時向科 主任或醫(yī)務科匯報。（三）、社區(qū)醫(yī)療服務中心收費應嚴格執(zhí)行市物 價局及院部的規(guī)定，并自覺遵守有關財務制度。（四）、做好藥品、物品的管理工作，搶救藥品 及器材準備完善，保證隨時可用，做好消毒滅菌工作。（五）、為防止意外發(fā)生，一律不上門肌注或靜 脈滴注易發(fā)生過敏的藥物。（六）、保持各診室的清潔衛(wèi)生，做好安全、防 火、防盜工作。（七）、做好室內空氣、物體表面、地面及醫(yī)療 廢棄物的消毒及處理工作，防止和控制醫(yī)院內交 叉感染，一旦發(fā)現傳染病人，立即采取隔離等相

12、 關措施。五、發(fā)熱、腸道門診工作制度（一）、發(fā)熱、腸道門診開診時間按上級衛(wèi)生行 政部門要求而定，24小時接診病人。（二）、發(fā)現SARS、人禽流感、副霍亂病、手 足口病病例或疑似病例，必須立即電話報告貴陽 市高新區(qū)疾控中心，并按照傳染病管理辦法實 施細則填寫傳染病報告卡片，呈報醫(yī)院保健科 疾控管理人員，進行網上直報。疑似病例在確診 或否定診斷后，應做更正報告。要嚴防遲報或漏 報。（三）、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。處理完病人， 先用消毒液浸泡手，再用肥皂洗，用流水沖。（四）、醫(yī)師進、出發(fā)熱、腸道門診時，必須穿、 脫隔離衣，并須固定地點放置。隔離衣或工作服 每周至少更換1次，有嚴重污染時及時更換。（五）

13、、病人的病歷、化驗單及收回的藥瓶等， 必須經過消毒后再行保存和應用。病人的嘔吐 物、排泄物必須消毒后再行傾倒。便器每次用后 必須消毒。（六）、發(fā)現可疑或已確定菌株，應立即通知門 診醫(yī)師，對病人留驗觀察，并排專人攜帶菌種送 往所駐地區(qū)疾控中心進行鑒定。（七）、加強無菌觀念，嚴格無菌操作?；灪?的樣品要消毒處理。無菌室、操作臺要定期消毒。 每月1次空氣采樣，進行監(jiān)測培養(yǎng)，并有報告單。（八）、做好室內空氣、物體表面、地面及醫(yī)療 廢棄物的消毒及處理工作，防止和控制醫(yī)院內交 叉感染，一旦發(fā)現傳染病人，立即采取隔離等相 關措施。六、病房工作制度（一）、向新入院的病員詳細介紹醫(yī)院的制度和 情況，耐心聽取和

14、了解病員的思想和要求， 鼓勵 病員樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。（二）、對病員態(tài)度要親切和藹，語言要溫和， 避免惡性刺激。對個別病員提出的不合理要求， 要耐心勸解，既要體貼關懷，又要掌握治療原則。（三）、執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，不向病員透露不 利于情緒穩(wěn)定的病情和預后等情況。加強與病人 的溝通，必要時由主管醫(yī)師與病員家屬或單位取 得聯系。（四）、不對病員談論醫(yī)院治療和工作中的缺點 或錯誤，避免造成不良影響。（五）、給病員做檢查和治療時要耐心細致，選 用合適的器械，盡量減輕病員痛苦。給病員換藥、 洗胃、灌腸、導尿等，應用屏風遮擋或到治療處 置室處理。（六）、搶救危重病員和進行死亡料理時，要保 持安靜，避免影響

15、其他病員。（七）、手術病員，術前應做好解釋安慰工作， 以消除病員顧慮，保持良好的心理狀態(tài)。（八）、合理安排工作時間，保證病員休息。晚 9時至早6時及午睡時間一般不安排檢查和治 療，杜絕探視，以保持病房安靜。（九）、保持病房清潔衛(wèi)生，經常開窗流通空氣， 痰盂、污敷料桶和垃圾要及時處理，廁所及大、小便器用后要隨時沖刷，定期進行消毒。（十）、做好病員的思想工作，了解對治療、生 活、飲食二護理等方面的需求和意見，并盡可能 幫助解決。如難以達到病員要求時，要做好麗 工作。（H一）、做好病房內空氣、物體表面、地面及 醫(yī)療廢棄物的消毒及處理工作，防止和控制醫(yī)院 內交叉感染，一旦發(fā)現傳染病人，立即采取隔離 等

16、相關措施。七、病房管理制度（一）、病房由護士長負責管理，科主任及病房醫(yī)師積極協(xié)助。（二）、值班護士必須到床前向新住院病人詳細、清楚地介紹住院須知。（三）、每周定期向病員宣傳衛(wèi)生知識，做好病人思想、生活管理工作。（四）、保持病房整潔、舒適、肅靜、安全、避 免噪音，做到走路輕，關門輕，操作輕、談話輕。（五）、病房應統(tǒng)一陳設，室內物品如床、床頭 柜、臉盆、暖瓶等均擺放整齊，固定位置，未經 護士長同意，不得任意搬動。（六）、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風，每日至 少全面清掃2次，24小時內不得有垃圾存在， 禁止吸煙和隨地吐痰。（七）、醫(yī)師進入病房時，必須穿戴工作服、帽、 著裝整潔，護理人員穿工作鞋，必要時

17、戴口罩。（八）、病員被服，用具按基數配給病員，出院 時清點收回。（九）、護士長全面負責保管病房財產設備，并 分別指派專人管理，建立帳目，定期清點，如有 遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理，管理人員調 動時，要辦好交接手續(xù)。（十）、病房內不得接待非住院病員，不會客， 并及時清理非陪人員。在查房、治療時，病人不 得離開病房。（十一）、每月定期召開病員座談會，征求意見, 改進病房工作。（十二）、節(jié)約水電，按時熄燈，洗刷后及時關 水籠頭，杜絕長流水，長明燈。（十三）、病房廁所要保持干凈、無味。八、手術室工作制度（一）、手術室工作人員，必須嚴格遵守無菌原 則，嚴格執(zhí)行手術室各級各類人員職責、無菌操 作、消毒

18、常規(guī)、急救搶救制度、查對制度、防止 交叉感染處理原則、特種感染處理原則、防止差 錯事故制度、安全制度、藥品、物品器械管理制 度等，保持室內整潔。進入手術室時，必須穿戴 手術室的鞋、帽、隔離衣及口罩。（二）、室內必須保持安靜，禁止喧嘩，嚴禁吸 煙，對不遵守手術室工作制度者，手術室負責人 有權拒絕進入手術室，并通知有關部門。（三）、手術室的藥品、器材、敷料，應由專人 負責保管放在固定位置。手術室器械一般不得外 借，如外借，須經護士長同意并經護理部報業(yè)務 院長批準方可辦理暫借手續(xù)。（四）、無菌手術與有菌手術應分室進行，避免 交叉感染。手術前、后，手術室護士應詳細清點 手術器械、敷料等數目，并及時處理

19、干凈被血污 染的器械和敷料，一切物品用后必須進行浸泡、 清潔和檢查工作并歸還原處備用。（五）、手術室應常規(guī)準備急癥專用器械、敷料 等。如用完時，可動用其他擇期手術器械、敷料 等。如無特殊情況，任何人不得以任何理由拒絕 或拖延急癥手術。（六）、手術室應對手術病人作詳細登記，按時 統(tǒng)計上報。（七）、手術室應每周徹底清掃消毒一次，每月 做細菌培養(yǎng)一次（包括空氣、洗過的手、消毒后 的物品）。如有感染，應協(xié)同有關科室研究感染 的原因，及時糾正。（八八手術通知單須手術前一天送交手術室， 以便準備。（九）、手術室按時接手術病人，并帶好病歷， 核對病人姓名、年齡、床位、診斷、手術名稱及 部位標記，防止差錯。病

20、人要更衣進入手術室。（十八 愛護一切器械儀器，嚴格按操作規(guī)程使 用，避免損壞。一旦損壞，應及時報告業(yè)務院長 酌情處理。（十一）、認真檢查器械性能，手術包必須標明 消毒有效日期。（十二）、手術采取的標本，有專人負責送檢。（十三）、手術室工作人員外出時要更換外出衣、 鞋、帽。疳腫或急性呼吸道感染人員原則上不準 進入手術間，特殊情況可戴雙層口罩方可進入廣 九、圍手術期關鍵環(huán)節(jié)管理制度為加強圍手術期管理，規(guī)范圍手術期的各項 工作程序，確保手術安全，提高手術療效，根據 衛(wèi)生部有關診療操作規(guī)范，制定本制度。(一)、圍手術期概念圍手術期是指以手術為中心，從確定手術治 療之時起，至與這次手術有關的治療結束為止

21、的 一段時間，包括術前、術中、術后三個階段。盡 可能地減少和避免并發(fā)癥等不良后果， 除手術操 作應合理、正確外，還必須高度重視圍手術期管 理。(二)、圍手術期管理1、術前管理的關鍵環(huán)節(jié)：包括術前診斷， 手術適應證及禁忌證，術式選擇，術前準備，術 前討論，手術審批，術前麻醉會診，簽署手術、 麻醉和輸血知情同意書等。(1)、凡擬施手術治療的病人，應遵循規(guī)范化診 療原則，盡可能明確診斷，并有明確的手術或手 術探查適應證。(2)、在存在多種手術方式的情況下， 術者應根 據病情、病人的意愿及相關科室的會診意見，選 擇技術先進、損害小、預后好的術式。(3)、術前應完成必要的化驗檢查，有感染傷口或乙肝標志物

22、陽性或其他特殊感染病人的手術, 應在手術通知單上如實記載。(4)、手術醫(yī)師術前應做好風險評估，必要時應 請相關科室會診，及時糾正患者不良情況，使病 人能在較好的狀態(tài)下進行手術。(5)、醫(yī)護人員應從關懷、鼓勵出發(fā)，就病情、 施行手術的必要性、可供選擇手術方案及優(yōu)缺 點、可能取得的效果、手術的危險性、可能發(fā)生 的并發(fā)癥、術后恢復過程和預后等方面，以恰當 的言語對患方進行適當的解釋，協(xié)助做好病人的 心理準備工作，使病人能以積極的心態(tài)配合手術 治療。(6)、術前由術者或主要助手同患方進行談話。 外院專家來院術者手術，原則上應由外院專家同 患方進行術前談話，但特殊情況下可由主要助手 進行術前談話。(7)

23、、對手術病人應嚴格履行書面知情同意手 續(xù)，在術者和實施麻醉的醫(yī)師向患方作出詳細介 紹和解釋后，由醫(yī)患雙方共同簽署手術、麻醉、 輸血等知情同意書，否則不可實施手術。但為搶 救患者生命而需緊急施行手術治療時，在患方無 法及時簽字的情況下，由醫(yī)務科或總值班或醫(yī)院 授權的醫(yī)師簽字后可施行手術。(8)、麻醉醫(yī)師應對每一位需麻醉手術的病人做 好術前麻醉會診工作，并根據手術類別、病人狀 況以及有關輔助檢查結果，選擇好麻醉方式和實 施麻醉前用藥，充分做好麻醉準備工作。(9)、手術室護士在接患者時應在仔細核對病人 姓名、床號、診斷、手術名稱、麻醉方式及抗生 素皮試有效時間等無誤后，方可送病人入手術 室。(10)

24、、三級以上、危重病人、探查性、毀損性 及新開展的手術均應進行術前討論。但常規(guī)開展 的手術可根據科室的技術水平、病人的全身狀況 及其他情況決定是否進行術前討論。術前討論一 般應在手術前一天完成。(11)、嚴格按照醫(yī)院的要求，做好各類手術審 批。重大特類、危重病人、毀損性手術，應在術 前討論后，由術者擬定手術方案，填寫重大手 術審批單，經科主任同意后，報請醫(yī)務科、分 管院長審批。(12)、對于新開展的手術的引進應先履行新 技術準入、審批制度后方可開展，同時向醫(yī)務 科報告?zhèn)浒浮?13)、外科各級醫(yī)師應按手術分級制度規(guī)定實 施手術。(14)、外院專家來院手術，須由有關科室填寫 邀請外院醫(yī)師手術會診申請

25、單，由科主任審核、 簽字，報醫(yī)務科審批并經被邀醫(yī)院同意后， 方可 參加手術。(15)、遇涉及刑事、糾紛或暫無經濟支付能力 而急需手術的病人，有關科室應在積極搶救、手 術的同時，立即向醫(yī)務科或總值班報告，但不允 許以任何理由拒絕搶救或手術。2、術中管理的關鍵環(huán)節(jié)：包括術中改變手術方 案的告知、意外處理、標本送檢、器械和敷料清 點等。(1)、術中若遇到意外或疑難問題，需改變手術 方案或更換術者時，必須及時向患方交待清楚， 并做好記錄，重新填寫手術志愿書，同時應向上 級醫(yī)師匯報。(2)、巡回護士和器械護士應在手術開始前，共 同清點、核對手術所用的無菌包及各種器械、敷 料的名稱、數量，并逐項準確記錄。

26、對術中追加 的器械、敷料應即時記錄。(3)、巡回護士和器械護士在手術結束縫合前，應共同嚴格清點臺上和臺下的器械、敷料，確認 數量核對無誤后，告知手術醫(yī)師并記錄于手術護 理記錄單，雙簽名。清點時，若發(fā)現器械、敷料 數量與術前不符，護士應當及時要求手術醫(yī)師共 同查找，若醫(yī)護雙方不能達成一致意見， 應由決 定方簽字，并在手術記錄單內如實記錄。(4)、器械護士和巡回護士在手術結束縫合后， 應再次共同清點臺上和臺下的器械、敷料，確認 數量無誤后記錄。(5)、巡回護士對手術患者術中護理情況及所用 器械、敷料的記錄，應當在手術結束后即時完成。(6)、在實施手術的過程中，務必做好手術和麻 醉安全管理。如發(fā)生麻

27、醉、手術意外及遇到技術 困難或較棘手的問題時，應及時搶救處理，并及 早向科主任、醫(yī)務科或總值班匯報，以便調動各 方力量予以支援。(7)、術者應在手術完成后方可下手術臺， 以保 證手術安全和質量。(8)、術中切下的組織或標本應按要求及時處 理，及時送檢，并做好交接登記，防止標本污損、 差錯或遺失。(9)、術中植入患者體內的醫(yī)用內置物的產品合格證，由手術醫(yī)生核對后粘貼于手術記錄紙的背 面。3、術后管理的關鍵環(huán)節(jié)：包括麻醉復蘇、并發(fā) 癥預防、早期發(fā)現、及時處理等。(1)、對實施全身麻醉、硬脊膜外阻滯、蛛網膜 下腔阻滯(麻醉平面較高)以及老人、幼兒等病 人術后的麻醉復蘇應實施全程觀察，應選擇合適 的體

28、位，做好呼吸、血壓、血氧飽和度及心電等 監(jiān)護工作，管理好呼吸機，適時拔除氣管插管， 待麻醉清醒及有關監(jiān)測指標正常穩(wěn)定后，方可將 病人送回病房。(2)、對術后病人，經管醫(yī)護人員應根據診斷、 施行的手術制定縝密的術后診療計劃，包括監(jiān)測 方法、止痛、抗菌藥物應用、傷口護理、靜脈輸 液以及各種管道、插管、引流物、吸氧等處理， 采取綜合治療措施。(3)、手術后需要監(jiān)護的病人應送重癥監(jiān)護室 (ICU),常規(guī)監(jiān)測生命體征，包括體溫、脈率、 血壓、呼吸頻率，記錄每小時(或數小時)尿量、 出入水量等。有心、肺疾患或有心肌梗死危險的 病人應監(jiān)測中心靜脈壓、肺動脈楔壓、心電監(jiān)護 及動態(tài)觀察動脈血氧飽和度。病人在入或

29、出ICU 時相應科室之間均應做好交接工作。(4)、術后應根據麻醉、手術類別、術式及病人 的全身狀況和疾病嚴重程度等選擇合適的體位， 科學合理地調整輸液的用量、成分比例和輸注速 度。(5)、對置有引流物(乳膠片、引流管、煙卷式 引流、胃腸減壓管等)的病人，應經常檢查放置 的引流物有無阻塞、扭曲等情況，換藥時要注意 引流物的妥善固定，以防落入體內或脫出，并應 觀察、記錄引流液的顏色和量。(6)、術后應向患者及其家屬交待病情及注意事 項，并做好術后談話記錄。注意預防可能發(fā)生的 各種并發(fā)癥，如出血、發(fā)熱、低體溫、感染、切 口裂開等。要密切觀察病情變化，對并發(fā)癥做到 早期發(fā)現，及時處理。(7)、術后出現

30、大出血、器械物品殘留、嚴重滲 漏等需要再次手術者，發(fā)現者必須如實地向科主 任匯報，科主任應及時向醫(yī)務科匯報，以便盡快 采取補救措施。十、非計劃再次手術監(jiān)控管理制度為進一步加強我院手術分級管理，促進手術科室 醫(yī)療質量的持續(xù)改進，保障醫(yī)療安全，減輕患者 的經濟負擔，按照貴州省三級綜合性醫(yī)院等級 評審標準（意見稿）最新要求，制定我院非 計胡再次手采監(jiān)控管理制度廣（一）、非計劃再次手術是指在在同一次住院期 間，因各種原因導致患者需進行計劃外再次手 術，原因分為醫(yī)源性因素，即手術或特殊診治操 作造成嚴重并發(fā)癥必須施行再次手術；以及非醫(yī) 源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現嚴重術后 并發(fā)癥而需要進行再次手術

31、。（二）、手術科室必須嚴格執(zhí)行圍手術期關鍵 環(huán)節(jié)管理制度及手術分級管理制度，術前 應做好患者病情、手術指征及手術風險的全面評 估。（三）、患者因各種原因需進行非計劃再次手術， 科室應進行嚴格的監(jiān)控和管理，建立專門的非計 劃再次手術專項管理登記本。再次手術后，科室 應對患者施行非計劃再次手術的原因及術后情 況進行討論和分析，由管床醫(yī)師進行記錄。（四）、非計劃再次手術專項管理登記本記錄內 容主要包括以下幾項： 患者姓名、住院號、入院時間、入院診斷、首次 手術情況、首次術后情況、再次手術原因分析、 再次手術后情況。（五）、及時做好患者及家屬的溝通工作，避免 出現因溝通不及時或不清楚而出現的糾紛。（六

32、）、科室對二次手術的分析監(jiān)測記錄除應及 時登記外，必須附送一份交醫(yī)務科存檔，醫(yī)務科 每年年底對該年度出現的非計劃再次手術情況 進行分析、匯總，分析結果將列為對科室進行年 度考核的考核指標之一。十一、病人搶救制度（一）、各病房病人的搶救工作由有臨床經驗和 技術水平的醫(yī)師和護士擔任，各科的搶救工作由 科主任、護士長負責組織和指揮，遇有重大搶救 應立即報告醫(yī)務科、護理部，凡涉及法律糾紛的 要報告有關部門。為保證搶救工作的順利進行， 搶救物品、藥品、器材必須齊全完備，做到定人 保管，定位放置，定量儲存，用后即使補充。（二）、各級人員必須熟練掌握心、肺復蘇技術 和數量掌握各種搶救器材、儀器性能及使用方

33、法，并隨時保持各種器材和儀器的良好性能， 以 保證應急使用。（三）、參加搶救人員必須全力以赴、明確分工、 緊密配合、聽從指揮、堅守崗位、嚴格執(zhí)行各種 規(guī)章制度。病人病情發(fā)生變化在通知醫(yī)師的同 時，護士應根據情況及時測量血壓、呼吸頻率、 心率，實施給氧、吸痰、建立靜脈通道、人工呼 吸、胸外心臟按壓等。（四）、嚴密觀察病情，記錄及時、詳細、真實， 用藥處置準確。（五）、危重病人就地搶救，待病情穩(wěn)定后才能 搬動。（六）、嚴格執(zhí)行交接班制度和查對制度，對病 情變化，搶救經過，用藥種類進行詳細交接。藥 品、安甑經二人核對后方可棄去，口頭醫(yī)囑執(zhí)行 時應復述，無誤后方可執(zhí)行，搶救完畢時應將醫(yī) 囑補上。（七）

34、、搶救工作進行的同時，做好病人及家屬 的安排工作，如并病人家屬不在，即使與病人家 屬聯系或通知醫(yī)務科、護理部。搶救完畢，做好 搶救登記和記錄、清理用物、補充藥品、器材， 做好終末消毒處理。十六、處方制度（一）、醫(yī)師處方權可由各科主任提出，醫(yī)務科 批準，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于 藥劑科，無處方權的人員，不得開處方。（二）、藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯 誤應通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡處方不合規(guī)定，藥 劑科有權拒絕調配。藥劑科有權監(jiān)督醫(yī)生科學用 藥，合理用藥。（三）、普通處方的一般項目包括姓名、性別、 年齡、處方日期，特別處方有加印項目的，則應 一并填寫完全。（四）、處方以鋼筆或簽字筆

35、用中文書寫，雙處 方可用圓珠筆書寫，字跡清楚易認，不得涂改， 如有修改，用雙線劃在錯字上，醫(yī)師在修改處簽 名。（五）、處方格式以“兩行全量書寫法”為準， 即第一行為藥品名稱、劑型、規(guī)格、數量、總量, 第二行為用法，包括劑量、給藥途徑（口服者可 免寫）、給藥時間及次數、特別囑咐（如皮試等）。（六）、藥品應書寫藥品通用名。（七）、藥品含量、劑量及數量一律用阿拉伯數 碼書寫，計量用法定計量單位以克（ g）、毫克（mg）、微克（ug）、毫升（ml）、國際單位（iu） 寫計量，以克計量者可免寫。復合型片、丸、膠 囊、中成藥等，有含量或重量的應寫明，確無計 量標志者，可以劑型量詞片、丸、粒等為計量單 位，

36、或以“ #”為標識單位。（八）、急性病3天量、慢性病7天量，特殊情 況14天量（或最小包裝量）。（九）、毒麻藥品應開專用紅處方，精神藥品應 開精1處方，處方劑量嚴格按照國家有關麻醉、 精神藥品管理辦法執(zhí)行。（十）、處方醫(yī)師應簽全名，字跡清楚易認。（十一）、每張?zhí)幏骄栌兴巹┛普{劑者及核對 者簽名。（十二）、一般處方一年、精神藥品處方二年、 毒麻藥品處方三年留存?zhèn)洳?。十七、在架病歷保管制度（一）、加強在架病歷的管理工作，防火、防潮、 防丟失。（二）、每日病歷使用后及時歸架，不得在醫(yī)師 辦公室和護士站隨意散放。（三）、執(zhí)行保護性醫(yī)療措施，嚴守病人資料秘密。非本科室醫(yī)師不得隨意翻閱病歷。（四）、非醫(yī)

37、師包括病人及家屬不能進入護士站 翻閱病歷。（五）、公安、司法因工作需要查閱在架病歷， 需經醫(yī)院管理部門批準，需復印按醫(yī)院病歷復 印管理規(guī)定辦理手續(xù)。十八、歸檔病案管理制度（一）、日常管理：1、病案室負責集中管理全院的住院病案資料。2、凡出院病案，應于病人出院后一周內全部回 收到病案室。3、按時收回出院病案，進行整理、裝訂、核對。（二卜病案保管制度：1、嚴格執(zhí)行病案院內交接制度。2、住院病案不外借。3、使用病案時，由病案管理人員負責提供和歸 檔。4、保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟 失工作。5、嚴守病案資料保密制度。6、住院病案原則上要永久保存。（三卜病案供應制度：1、患者看門診需要參閱住

38、院病案時，由門診醫(yī) 師到病案查閱。2、提高科研分析用的病案，應在病案室內閱畢 歸檔，必須借出時經領導批準。3、非醫(yī)教人員，不得查閱病案，進修醫(yī)師查閱 病案，須經科主任批準。4、下列情況可提供病案，但必須于當日歸還。（1）、尸體解剖。（2）、核對標本。（3）、醫(yī)療糾份（經醫(yī)務科批準后，可提供復印 材料）。5、患者或其家屬需借閱病歷，必須按照國家相 關規(guī)定在醫(yī)務科辦理相關手續(xù)后方可辦理。（四）、編目工作制度1、編目人員根據首頁上的診斷、手術名稱，寫 上相應的ICD10編碼。2、認真填寫診斷及手術名稱索引卡， 力求準確c十九、復合傷病人的首診處理流程（一）、復合傷或涉及多科室的危重病人搶救， 在未明

39、確由哪一科室主管之前，除首診科室負責 診治外，所有相關科室須執(zhí)行危重病人搶救制 度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科 室分別進行相應的處理并及時做好記錄。（二）、首診醫(yī)師須先搶救，同時由病人陪同人 員辦理掛號和交費等手續(xù)，不得因強調掛號、d 費等手續(xù)延誤搶救時機。（三）、在病人穩(wěn)定之前不得轉院，因醫(yī)院病床、 設備和技術條件所限，須由二值班醫(yī)師親自察看 病情，決定是否可以轉院，對需要轉院而病情允 許轉院的病人，由醫(yī)務科（夜間由院總值班）先 與接收醫(yī)院聯系，首診醫(yī)師對病情記錄、途中注 意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。（四）、首診醫(yī)師應對病人的去向或轉歸進行登 記備查。（五）、凡在接診、

40、診治、搶救病人或轉院過程 中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī) 師、當事人和科室的責任。二十、輔助科室危重癥病人搶救應急預案（一）、危重病人到輔助科室進行各項檢查應有 專門醫(yī)務人員陪同。（二）、輔助科室應備有搶救患者的常規(guī)藥品和器械。病人在輔助科室進行檢查，發(fā)生暈厥、過 敏等緊急情況時，應立即停止檢查治療，立即開 展病人搶救。搶救工作由科主任主持，科主任不 在場時由在場職稱最高的醫(yī)師主持，同時應電話 報告科主任。需臨床科室協(xié)同搶救的病人應立即 報請相關臨床科室參與搶救并報告醫(yī)務科（夜間 報告院總值班）和分管副院長。（三）、因搶救而執(zhí)行口頭醫(yī)囑的必須嚴格按照 醫(yī)院制定的口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度及流

41、程執(zhí)行。（四）、病人病情穩(wěn)定后，門診患者應轉入門診 留觀室進行留觀，住院患者回原住院病房，密切 觀察患者病情。（五）、搶救結束應有專門人員及時向病員家屬 或陪同人員說明病情及搶救過程，輔助科室及相 關科室應及時做好記錄。二十一、醫(yī)患溝通制度為保護患者的合法權益、防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生， 維護良好的醫(yī)療秩序及廣大醫(yī)護人員的切身利 益，確保醫(yī)療安全，化解醫(yī)患矛盾，從更深層次 上穩(wěn)步提升醫(yī)療質量，特制定我院醫(yī)患溝通制 度。該制度對溝通的時間、溝通的內容、溝通的 方式、溝通的方法、溝通記錄要求等方面做出了 具體的規(guī)定。在溝通的時間方面，強調入院前溝 通、入院時溝通，入院3天內溝通、住院期間溝 通、住院時溝

42、通。（一）、入院前溝通：門診醫(yī)師在接診患者時， 應根據患者的既往病史、現病史、體格檢查、輔 助檢查等對疾病作出初步診斷，并安排在門診治 療。對符合入院指征的可收入院治療。在此期間 門診醫(yī)師應與患者溝通，征求患者的意見，爭取 患者對各種醫(yī)療處置的理解。（二）、入院時溝通：病房接診醫(yī)師在接受患者 入院時，應在首次病程記錄完成時即與患者或家 屬進行疾病溝通。平診患者的首次病程記錄，應 于患者入院后8小時內完成；急診患者入院后， 責任醫(yī)師應根據疾病嚴重程度、綜合客觀檢查對 疾病作出診斷，在患者入院后2小時內與患者或 患者家屬進行正式溝通。（三）、入院3天內溝通：醫(yī)護人員在患者入院 3天內必須與患者進行

43、正式溝通。醫(yī)護人員應向 患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療 措施以及下一步治療方案等，同時回答患者提出的有關問題。（四）、住院期間溝通：患者病情變化的隨時溝 通的；有創(chuàng)檢查及有風險處置前的溝通；變更治 療方案時的溝通；貴重藥品使用前的溝通；發(fā)生 欠費且影響患者治療時的溝通；急、危、重癥患 者隨疾病的轉歸的及時溝通；術前溝通；術中改 變術式溝通；麻醉前溝通（應由麻醉師完成）；輸 血前溝通以及醫(yī)保患者使用醫(yī)保目錄以外的診 療項目或藥品前的溝通。對于術前的溝通，應明 確術前診斷、診斷的依據、是否為手術適應癥、 手術時間、術式、手術人員以及手術常見并發(fā)癥 等情況，并明確告知手術風險及術中病情變

44、化的 預防措施。對于麻醉前的溝通，應明確擬采用的 麻醉方式、麻醉風險、預防措施以及必要時視手 術臨時需要變更麻醉方式等內容，同時應征得患 者本人或家屬的同意并簽字確認。對于輸血前的 溝通，應明確交代輸血的適應癥及必要性以及可 能發(fā)生的并發(fā)癥，同時應征得患者或其家人同意 并簽字確認。（五）、出院時溝通：患者出住院時，醫(yī)護人員 應向患者或家屬明確說明患者在住院時的診療 情況、住院醫(yī)囑及出院后注意事項以及是否定期 隨診等內容。（六）、診療方案的溝通：包括既往史、現病史； 體格檢查；輔助檢查；初步診斷、確定診斷；診 斷依據；鑒別診斷；擬行治療方案，可提供兩種 以上治療方案，并說明利弊以供選擇；初期預后

45、 判斷等。（七）、診療過程的溝通：醫(yī)護人員應向患者或 患者家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措 施、重要檢查的目的及結果、患者的病情及預后、 某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、 手術方式、手術并發(fā)癥及防范措施、醫(yī)療藥費情 況等，并聽取患者或家屬的意見和建議， 回答患 者或家屬提問的問題，增強患者和家屬對疾病治 療的信心。醫(yī)護人員要加強對目前醫(yī)學技術局限 性、風險性的了解，有的放矢地介紹給患者或患 者家屬，使患者和家屬心中有數，從而爭取他們 的理解、支持和配合，保證臨床醫(yī)療工作的順利 進行。（八）、機體狀態(tài)的綜合評估：根據患者的性別、 年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴重程度以及 是否患

46、多種疾病等情況，對患者機體狀態(tài)進行綜 合評估，推斷疾病轉歸及預后，以便于更好地與患者及家屬溝通交流。（九）、在患者住院期間，責任醫(yī)師和分管護士 必須對病人的診斷情況、主要治療手段、重要檢 查目的及結果、某些治療可能引起的嚴重后果、 藥物不良反應、手術方式、手術并發(fā)癥及防范措 施、醫(yī)療費用等情況進行經常性的溝通，并將溝 通內容記載在病程記錄、護理記錄上。（十）、溝通方式：包括床旁溝通、分級溝通、 集中溝通、住院訪視溝通。1、床旁溝通：首次溝通是在責任醫(yī)師接診患者 查房結束后，及時將病情、初步診斷、治療方案、 進一步診查方案等與患者或家屬進行溝通交流， 并將溝通情況記錄在首次病程記錄上。護士在患

47、者入院12小時內，應向患者介紹醫(yī)院及科室概 況和住院須知，并安慰患者臥床休息，并把溝通 內容記在護理記錄上。溝通地點設在患者床邊或 醫(yī)護人員辦公室。2、分級溝通：溝通時要注意內容的層次性。要 根據患者病情的輕重、復雜程度以及預后的好 差，由不同級別的醫(yī)護人員溝通。 同時要根據患 者或親屬的文化程度和要求不同，采取不同方式 溝通。如已經發(fā)生或發(fā)現糾紛的苗頭， 要重點溝 通。對于普通疾病患者，應由責任醫(yī)師在查房時， 將患者病情、預后、治療方案等詳細情況，與患 者或家屬進行溝通；對于疑難、危重患者由患者 所在醫(yī)療小組（主任或副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、 住院醫(yī)師和責任護士）共同與家屬進行正式溝 通；對治療風險大、治療效果不佳及預后不良的 患者，應由主管醫(yī)師提出，科主任主持召開全科 會診、院內會診或院外會診，由科主任和主管醫(yī) 師共同與患者溝通，并將會診意見及下一步治療 方案向患者或家屬說明，征得患者或家屬的同 意，在溝通記錄中請患者或家屬簽字確認。在患 者病情極其危重的情況下，必要時可將患者病情 上報醫(yī)務科，由醫(yī)務科參與溝通。3、集中溝通：對帶有共性的常見病、多個病、 季節(jié)性疾病等，由科主任、護士長、責任醫(yī)師、 護士等共同召集病區(qū)患者及家屬會議， 集中進行 溝通，介紹該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預后、預防