推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約工作的實(shí)施意見(jiàn)

1、關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的 實(shí)施意見(jiàn)按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體思路，逐步完善以家庭責(zé)任醫(yī) 生為服務(wù)與管理主體，家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為依托，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為 平臺(tái)，二級(jí)以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)縱向協(xié)作為支撐，部門(mén)與社區(qū)各方力 量協(xié)同為保障的家庭醫(yī)生制度。通過(guò)推行健康簽約服務(wù)，實(shí)施網(wǎng)格 化管理，與城鄉(xiāng)居民建立穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，為居民提供主動(dòng)、連續(xù)、 綜合、個(gè)性化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，不斷提高城鄉(xiāng)居民的健康保障水平。 根據(jù)市XX辦公室、衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、人力資源社會(huì)保障局、 財(cái)政局、食品藥品監(jiān)督管理局、中醫(yī)管理局XXXXXXXXX X，現(xiàn)就推進(jìn)我縣城鄉(xiāng)居民健康簽約服務(wù)提由以下實(shí)施意見(jiàn)。一、總體要求和主要目標(biāo)在我縣

2、現(xiàn)有家庭醫(yī)生簽約服務(wù)基礎(chǔ)上，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)成為政府履行提供基本衛(wèi)生服務(wù)職能的平臺(tái)，建立基層首診和分級(jí)醫(yī)療制度，使居民常見(jiàn)病、多發(fā)病和診斷明確慢性病的基本診療需求在基層得到有效解決，促進(jìn)醫(yī)療資源的有效分配與利用。通過(guò)健康簽約服務(wù)，到達(dá)以下工作目標(biāo)：（一）按照服務(wù)400 戶(hù)家庭，2000 居民配備1 個(gè)家庭醫(yī)生服務(wù)責(zé)任團(tuán)隊(duì)的標(biāo)準(zhǔn)。二推行網(wǎng)格化管理，按照“簽約實(shí)、服務(wù)好”標(biāo)準(zhǔn)，簽約服務(wù)覆蓋所有居民。三全科醫(yī)生對(duì)重點(diǎn)人群以家庭為單位實(shí)現(xiàn)簽約服務(wù)全覆蓋；普通醫(yī)生對(duì)普通人群以家庭為單位實(shí)現(xiàn)簽約服務(wù)全覆蓋。鄉(xiāng)村醫(yī)生做好本村居民的基本公共衛(wèi)生服務(wù)、常見(jiàn)病診療、配合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院做好分診及本村居

3、民簽約工作。四在基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)上，構(gòu)建縣、鄉(xiāng)、村協(xié)同服務(wù)體系，提供就診、預(yù)約導(dǎo)醫(yī)、雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)綜合、連續(xù)、全程性的健康管理。二、主要任務(wù)一構(gòu)建家庭責(zé)任醫(yī)生制度框架。家庭責(zé)任醫(yī)生包括全科醫(yī)生、普通醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生制度以家庭醫(yī)生為主體、團(tuán)隊(duì)為依托、二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)與資源為支撐、社區(qū)為范圍、家庭為單位、全面健康管理為目標(biāo)，由家庭醫(yī)生對(duì)簽約服務(wù)對(duì)象提供全程的健康管理。1. 組建家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)。全科醫(yī)生+團(tuán)隊(duì)+平臺(tái)：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生依托團(tuán)隊(duì)護(hù)士、公共衛(wèi)生服務(wù)人員和二級(jí)以上醫(yī)院專(zhuān)科指導(dǎo)醫(yī)生等組成和服務(wù)平臺(tái)鄉(xiāng)、縣醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，以重點(diǎn)人群為切入點(diǎn)，以困難群眾為優(yōu)

4、先，積極引導(dǎo)居民與全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)建立簽約關(guān)系，逐步提高簽約居民的依從性，引導(dǎo)居民優(yōu)先利用家庭醫(yī)生診療服務(wù)，使家庭醫(yī)生切實(shí)成為居民健康守門(mén)人。普通醫(yī)生+團(tuán)隊(duì)+平臺(tái)：在全科醫(yī)生配備不足的情況下，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的普通醫(yī)生依托團(tuán)隊(duì)和服務(wù)平臺(tái)，面對(duì)全人群將基本醫(yī)療服務(wù)與基本公共衛(wèi)生服務(wù)有機(jī)整合，根據(jù)居民健康狀況和需求，指導(dǎo)幫助簽約服務(wù)對(duì)象開(kāi)展健康自我管理，完善健康管理模式和標(biāo)準(zhǔn)，充分發(fā)揮自我管理在健康管理中的特色與優(yōu)勢(shì)，提供綜合性、防治結(jié)合、全程有效的健康管理服務(wù)。農(nóng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的全科醫(yī)生普通醫(yī)生 、鄉(xiāng)村醫(yī)生依托團(tuán)隊(duì)和服務(wù)平臺(tái)，面對(duì)本村全人群指導(dǎo)幫助簽約服務(wù)對(duì)象開(kāi)

5、展健康自我管理，提供基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)及分診指導(dǎo)。2. 配強(qiáng)家庭醫(yī)生隊(duì)伍。按照每個(gè)團(tuán)隊(duì)服務(wù)400 戶(hù)家庭，2000 人標(biāo)準(zhǔn)，每萬(wàn)人配備有5 個(gè)團(tuán)隊(duì)的要求，采取引進(jìn)、培養(yǎng)等方式加快家庭醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，為城鄉(xiāng)居民配備高素質(zhì)的全科醫(yī)生，通過(guò)團(tuán)隊(duì)合作提供基本衛(wèi)生服務(wù)。根據(jù)我縣實(shí)際，在現(xiàn)有家庭醫(yī)生不足的現(xiàn)狀下，可與二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師通過(guò)對(duì)口幫扶、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等形式參加服務(wù)團(tuán)隊(duì)，滿(mǎn)足服務(wù)需求。二推行居民健康網(wǎng)格化管理和醫(yī)療協(xié)同。實(shí)行“四級(jí)平臺(tái)、四級(jí)服務(wù)”的模式，按照 400 戶(hù)家庭，2000人為單位，設(shè)置一個(gè)服務(wù)網(wǎng)格，每個(gè)網(wǎng)格區(qū)域配備1個(gè)“3+X”簽約服務(wù)責(zé)任團(tuán)隊(duì) 3 指基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生、

6、護(hù)士和預(yù)防保健人員； X 指二級(jí)以上醫(yī)院專(zhuān)科指導(dǎo)醫(yī)生、計(jì)生專(zhuān)干等人員。具體的網(wǎng)格設(shè)置街道+社區(qū)+團(tuán)隊(duì)+居民模式，在農(nóng)村以行政村為參照，設(shè)置網(wǎng)格。簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)以提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性為目的，全面掌握本網(wǎng)格內(nèi)的人口、家庭、單位、年齡譜、疾病譜等情況，做好居民健康管理，與網(wǎng)格內(nèi)居民簽訂服務(wù)協(xié)議，分片包干、責(zé)任到人，滿(mǎn)足社區(qū)居民多樣化、個(gè)性化的健康服務(wù)需求。按照簽約居民所在地選擇一家縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約，按照居民自身健康需求與就醫(yī)習(xí)慣等因素選擇一家市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行簽約，形成“1+1+1”的簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合。1. 縣級(jí)平臺(tái)。縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要設(shè)立基層衛(wèi)生服務(wù)管理組織，負(fù)責(zé)與基

7、層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的協(xié)同對(duì)接，負(fù)責(zé)本轄區(qū)家庭責(zé)任醫(yī)生的業(yè)務(wù)培訓(xùn)和指導(dǎo)幫扶等工作，要在預(yù)約轉(zhuǎn)診、技術(shù)共享、業(yè)務(wù)培訓(xùn)和指導(dǎo)幫扶等方面全面支持簽約服務(wù)工作。2. 鄉(xiāng)級(jí)平臺(tái)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為居民提供簽約服務(wù)的工作平臺(tái)，負(fù)責(zé)本單位和轄區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)的組建，明確家庭醫(yī)生的目標(biāo)責(zé)任，全力支持家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作。3. 村社區(qū)級(jí)平臺(tái)。家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)與村社區(qū)計(jì)生專(zhuān)干、社工、志愿者組成團(tuán)隊(duì)和為網(wǎng)格內(nèi)居民提供健康教育、健康干預(yù)、基本醫(yī)療、分診導(dǎo)醫(yī)服務(wù)。三實(shí)行家庭責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)。為標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展家庭責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)工作，家庭責(zé)任醫(yī)生為城鄉(xiāng)居民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療、特色健康服務(wù)等以“契約”形式作進(jìn)

8、一步明確，通過(guò)簽約式服務(wù)，以“預(yù)約門(mén)診 - 基層首診- 雙向轉(zhuǎn)診”為主要路徑，有效實(shí)現(xiàn)“防治結(jié)合”的健康管理。1. 建立補(bǔ)償機(jī)制。簽約服務(wù)費(fèi)用主要由醫(yī)?；?、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和簽約居民付費(fèi)等渠道解決。簽約醫(yī)生或簽約醫(yī)生團(tuán)隊(duì)向簽約居民提供約定的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，除按規(guī)定收取簽約服務(wù)費(fèi)外，不得另行收取其他費(fèi)用。健康管理簽約服務(wù)費(fèi)由基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌資金含新農(nóng)合構(gòu)成；全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)費(fèi)由基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)、居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌資金構(gòu)成?？筛鶕?jù)簽約居民申請(qǐng)?zhí)峁┓羌s定的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，并按規(guī)定收取費(fèi)用。在充分利用基本醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)的基礎(chǔ)上，探索簽約居

9、民個(gè)人付費(fèi)機(jī)制，確保健康簽約和全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)簽約工作穩(wěn)步實(shí)施。2. 簽約服務(wù)內(nèi)容。 1健康管理簽約服務(wù)內(nèi)容?；竟残l(wèi)生服務(wù)：以契約對(duì)象需求為導(dǎo)向，以居民健康檔案為基礎(chǔ)，實(shí)施健康教育、預(yù)防接種、 06歲兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、高血壓患者健康管理、2 型糖尿病患者健康管理、嚴(yán)重精神障礙患者管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管、中醫(yī)藥健康管理、結(jié)核病患者健康管理、婚前保健十四項(xiàng)內(nèi)容?；踞t(yī)療服務(wù)：按需求提供基本醫(yī)療服務(wù)，為居民提供一般常見(jiàn) 病、多發(fā)病的診療服務(wù)，開(kāi)展門(mén)診預(yù)約服務(wù)，簽約居民首診服務(wù)， 如遇疑難、急重癥或受條件限制，需要轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診療的病例，簽

10、 約團(tuán)隊(duì)要及時(shí)提供轉(zhuǎn)診服務(wù)，并履行轉(zhuǎn)診手續(xù)。健康管理服務(wù)：根據(jù)居民健康狀況和需求，提供中西醫(yī)健康咨 詢(xún)、健康監(jiān)測(cè)、健康評(píng)估等綜合、連續(xù)的健康管理服務(wù)。個(gè)性化服務(wù)：簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)可以和居民自行簽約個(gè)性化服務(wù)項(xiàng) 目，轄區(qū)簽約居民有特需衛(wèi)生服務(wù)的，簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)可通過(guò)雙方約 定提供個(gè)性化服務(wù)。2全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)內(nèi)容。在健康管理簽約內(nèi)容基 礎(chǔ)上，增加簽約全科醫(yī)生簽約“服務(wù)包”。即提供家庭控?zé)熤笇?dǎo)、家庭就診咨詢(xún)、家庭藥箱服務(wù)、家庭常見(jiàn)病、多發(fā)病防治指導(dǎo)宣傳、 家庭康復(fù)指導(dǎo)、家庭健康教育、居家環(huán)境健康指導(dǎo)、家庭護(hù)理指導(dǎo)、 0-6歲建立兒童成長(zhǎng)檔案、中醫(yī)藥治未病服務(wù)指導(dǎo)等十項(xiàng)健康管理服 務(wù)。3.建立競(jìng)爭(zhēng)

11、機(jī)制。 加快區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè)，發(fā)揮信息化技 術(shù)在家庭醫(yī)生健康管理中的重要支撐作用，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要結(jié)合轄區(qū)工作 進(jìn)展，建立有序競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，居民可以跨區(qū)域可自主選擇簽約服務(wù)團(tuán) 隊(duì)，服務(wù)協(xié)議期滿(mǎn)后，可續(xù)約或另選其他服務(wù)團(tuán)隊(duì)簽約，實(shí)行“經(jīng) 費(fèi)伴隨任務(wù)走”的經(jīng)費(fèi)撥付方式。三、構(gòu)建支撐體系一加強(qiáng)隊(duì)伍管理。衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)要成立以主管領(lǐng)導(dǎo)牽頭的 家庭醫(yī)生管理委員會(huì)，醫(yī)改辦、基層科負(fù)責(zé)具體實(shí)施，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立公共衛(wèi)生服務(wù)管理科，指派專(zhuān)人負(fù)責(zé)管理家 庭醫(yī)生。2017年底前，縣級(jí)要成立家庭醫(yī)生協(xié)會(huì)，加強(qiáng)行業(yè)管理，依法維護(hù)會(huì)員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其管理人員的合法權(quán)益，發(fā)揮行業(yè)管理 指導(dǎo)、自律、協(xié)調(diào)和監(jiān)督作用。二

12、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。 依托縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對(duì)轄區(qū)內(nèi)家庭醫(yī)生特 需技能進(jìn)行培訓(xùn)；加快二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專(zhuān)科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗、兼職培 訓(xùn)工作。三建立協(xié)作機(jī)制。 家庭醫(yī)生服務(wù)應(yīng)與街道、社區(qū)行政管理機(jī) 構(gòu)建立協(xié)作聯(lián)動(dòng)機(jī)制，從街道、社區(qū)、網(wǎng)格、樓院到每戶(hù)居民形成 衛(wèi)生與行政有機(jī)結(jié)合的服務(wù)模式，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效能。四建立激勵(lì)機(jī)制。完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效工資分配機(jī)制， 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部績(jī)效工資分配可采取設(shè)立簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)津貼 等方式，向簽約服務(wù)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)傾斜，表達(dá)家庭醫(yī)生合理勞動(dòng) 價(jià)值，激發(fā)家庭醫(yī)生活力。五強(qiáng)化信息共享。建設(shè)以家庭醫(yī)生為核心的衛(wèi)生服務(wù)信息化 工作平臺(tái)，逐步建立公立醫(yī)院與基層家庭醫(yī)生聯(lián)動(dòng)的預(yù)約桂號(hào)、

13、預(yù) 約床位及綠色轉(zhuǎn)診通道機(jī)制，縮短基層病人到大醫(yī)院就診時(shí)間。發(fā) 揮信息化技術(shù)在家庭醫(yī)生健康管理中的重要支撐作用，逐步建立家 庭醫(yī)生與所負(fù)責(zé)的家庭、微信、咨詢(xún)、救助呼叫、定位、網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)患者全程轉(zhuǎn)診和疾病治療流程有效管理。四、保障措施一加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。 縣政府是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的實(shí)施主體， 開(kāi)展居民健康簽約服務(wù)工作是整合基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生資源、 推動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式轉(zhuǎn)變、穩(wěn)固擴(kuò)大醫(yī)改成效的重要舉措； 是促進(jìn)分級(jí)診療、實(shí)現(xiàn)有序就醫(yī)的重要抓手，對(duì)于建設(shè)健康修武、提升人民健康水平、滿(mǎn)足群眾健康服務(wù)需求具有重要意義。根據(jù)我 市醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的有關(guān)要求，要把居民健康簽約和全科醫(yī)生服 務(wù)團(tuán)隊(duì)

14、簽約服務(wù)納入醫(yī)改重點(diǎn)任務(wù)，加強(qiáng)政府領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化部門(mén)協(xié)作， 明確責(zé)任分工，結(jié)合本轄區(qū)實(shí)際，研究制定切實(shí)可行的實(shí)施方案， 統(tǒng)籌安排，重點(diǎn)突生，認(rèn)真組織落實(shí)，確保此項(xiàng)工作的順利實(shí)施。二強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)。充分發(fā)揮公共媒體作用，以群眾喜聞樂(lè)見(jiàn)的形式，深入宣傳開(kāi)展城鄉(xiāng)居民簽約服務(wù)的重大意義，廣泛發(fā)動(dòng) 基層醫(yī)務(wù)人員和居民積極參與簽約服務(wù)。加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 服務(wù)能力提升和簽約服務(wù)模式的宣傳，增強(qiáng)群眾對(duì)簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)的 認(rèn)知度，轉(zhuǎn)變就醫(yī)觀念、生活方式和行為習(xí)慣，引導(dǎo)有序就醫(yī)，促 進(jìn)分級(jí)診療。三加強(qiáng)能力建設(shè)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在不降低基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的前提下，要加強(qiáng)內(nèi)科、外科、兒科、婦科、中醫(yī)、康 復(fù)、特色專(zhuān)科等

15、醫(yī)療科室建設(shè)。四完善相關(guān)政策。 按參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)新農(nóng)合的 居民人數(shù)，將門(mén)診統(tǒng)籌基金預(yù)撥到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心； 探索參加職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)新農(nóng)合并被鑒定為 門(mén)診重癥慢性病高血壓、糖尿病的患者，按病種打包支付醫(yī)療 費(fèi)用。按照縣、鄉(xiāng)、村常見(jiàn)病、多發(fā)病和慢性病分級(jí)診療要求，對(duì) 簽約對(duì)象在就醫(yī)、轉(zhuǎn)診、用藥、康復(fù)等方面給予政策支持，完善基 層醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約慢性病患者“長(zhǎng)處方”政策，滿(mǎn)足居民常用藥品需 求，允許基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)下轉(zhuǎn)患者病情需要和醫(yī)囑備案采購(gòu) 非基本藥物，保證下轉(zhuǎn)病人在上級(jí)醫(yī)院使用的部分非基本藥物能夠繼續(xù)使用，確保簽約服務(wù)對(duì)象治療性用藥。五加強(qiáng)績(jī)效考核。衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)負(fù)責(zé)標(biāo)準(zhǔn)簽約服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，建立以簽約服務(wù)數(shù)量質(zhì)量、健康管理效果、居民滿(mǎn)意度等為核心的評(píng)價(jià)考核體系，定期考核并向社會(huì)公開(kāi)，考核結(jié)果與經(jīng)費(fèi)