中國急診高血壓管理專家共識---2011年

1、中國急診高血壓管理專家共識1 前言高血壓急癥是急診科及各科室常見的臨床現(xiàn)象，是一種危及生命的緊急狀態(tài)。根據(jù)文獻(xiàn)報道，高血壓急癥的發(fā)病率約為l2百萬患者年，且在發(fā)展中國家更為常見。目前我國有高血壓患者約16億，其中，約1%2%的高血壓患者會發(fā)生高血壓急癥。高血壓急癥發(fā)病急，預(yù)后差，如未經(jīng)及時救治，部分嚴(yán)重的高血壓急癥患者12個月內(nèi)死亡率達(dá)50%，因而具有嚴(yán)重的危害性。然而，由于高血壓急癥臨床表現(xiàn)的多樣化，我國目前對于高血壓急癥的分級、綜合處理以及降壓治療目標(biāo)尚無統(tǒng)一的共識，多數(shù)由內(nèi)科醫(yī)師根據(jù)自身經(jīng)驗及用藥習(xí)慣對其進(jìn)行處理。統(tǒng)一高血壓急癥的定義、診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)，對改善患者預(yù)后及生活質(zhì)量有重要意義。

2、基于此，中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會聯(lián)合中國高血壓聯(lián)盟的眾多專家，就這一臨床重要問題做出統(tǒng)一共識。對于制定本共識，共識委員會寫作組專家在參考?xì)W美相關(guān)指南與共識以及近年來發(fā)表的相關(guān)臨床試驗結(jié)果基礎(chǔ)上，依據(jù)他們的學(xué)術(shù)和I臨床經(jīng)驗獨立起草這一共識，并提交共識委員會學(xué)術(shù)指導(dǎo)專家討論，以期制定一個適合我國國情的高血壓急癥診治指導(dǎo)性文件。共識旨在幫助急診?？漆t(yī)師和非急診專科醫(yī)師對這類急癥患者作出適當(dāng)?shù)脑u估與治療，對高血壓急癥建立合理的綜合處理模式以及制定對不同受損器官的降壓目標(biāo)。文件簡明扼要，實用性強(qiáng)，普遍適用于各級醫(yī)院急診科。本共識只作為推薦，實踐中請參照臨床實際情況。2 定義急診高血壓主要涵蓋以下幾個概念

3、：高血壓急癥(Hypertensive emergenci es)、高血壓亞急癥(Hypertensive urgency)和高血壓危象(Hypertension crisis)。其中高血壓危象包括高血壓急癥及亞急癥。高血壓急癥：指血壓短時間內(nèi)嚴(yán)重升高(通常BP>180120mmHg)并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官損害的表現(xiàn)。高血壓急癥危害嚴(yán)重，通常需立即進(jìn)行降壓治療以阻止靶器官進(jìn)一步損害。高血壓急癥包括腦血管意外(缺血性、出血性)、急性心肌梗死、急性左心衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動脈夾層。高血壓亞急癥：指血壓顯著升高但不伴靶器官損害，通常不需住院，但應(yīng)立即進(jìn)行口服抗高血壓藥聯(lián)合治療，應(yīng)仔細(xì)評

4、估、監(jiān)測高血壓導(dǎo)致的心腎損害并確定導(dǎo)致血壓升高的可能原因。高血壓急癥和高血壓亞急癥統(tǒng)稱為高血壓危象。需要強(qiáng)調(diào)的是，靶器官損害而非血壓水平是區(qū)別高血壓急癥與高血壓亞急癥的關(guān)鍵。患者血壓的高低并不完全代表患者的危重程度，是否出現(xiàn)靶器官損害以及哪個靶器官受累不僅是高血壓急癥診斷的重點，也直接決定治療方案的選擇，并決定患者的預(yù)后。在判斷是否屬于高血壓急癥時，還需要注重其較基礎(chǔ)血壓升高的幅度，其比血壓的絕對值更為重要。需要提出的是，目前國內(nèi)外尚存在一些其他高血壓急癥的相關(guān)術(shù)語如高血壓腦病、惡性高血壓等，其實質(zhì)均屬于高血壓急癥范疇。高血壓腦?。焊哐獕耗X病是由于過高的血壓突破了腦血流自動調(diào)解范圍，腦組織血流

5、灌注過多引起腦水腫所致的臨床綜合征。惡性高血壓：指動脈血壓嚴(yán)重升高(舒張壓通常>140mmHg，但不是必須)，伴血管損害，包括視網(wǎng)膜出血、滲出和或視乳頭水腫。如無視乳頭水腫的表現(xiàn)，則稱為急進(jìn)型高血壓。對于目前關(guān)于高血壓急癥相關(guān)的諸多術(shù)語，我們建議采用高血壓急癥與高血壓亞急癥的定義，與國際上統(tǒng)一，以簡化臨床診斷及治療選擇，從而適宜于各學(xué)科與各級醫(yī)院。3 發(fā)病機(jī)制各種高血壓急癥的發(fā)病機(jī)制不盡相同，某些機(jī)制尚未完全闡明，但均與下列共同機(jī)制有關(guān)。各種誘因如應(yīng)激因素(嚴(yán)重精神創(chuàng)傷、情緒過于激動等)、神經(jīng)反射異常、內(nèi)分泌激素水平異常等作用下使交感神經(jīng)張力亢進(jìn)和縮血管活性物質(zhì)(如腎素、血管緊張素II等

6、)釋放增加，誘發(fā)短期內(nèi)血壓急劇升高。同時全身小動脈痙攣導(dǎo)致壓力性多尿和循環(huán)血容量減少，反射性引起縮血管活性物質(zhì)激活導(dǎo)致進(jìn)一步的血管收縮和炎癥因子(如自細(xì)胞介素一6)的產(chǎn)生，形成病理性惡性循環(huán)。升高的血壓導(dǎo)致內(nèi)皮受損，小動脈纖維素樣壞死，引發(fā)缺血、血管活性物質(zhì)進(jìn)一步釋放，繼而形成惡性循環(huán)，加重?fù)p傷。再加上腎素一血管緊張素系統(tǒng)、壓力性利鈉作用等因素的綜合作用，導(dǎo)致了高血壓急癥時的終末器官灌注減少和功能損傷，最終誘發(fā)心、腦、腎等重要臟器缺血和高血壓急癥。遺傳背景也與我國漢族人群高血壓的發(fā)病相關(guān)。4 臨床表現(xiàn)高血壓急癥的臨床表現(xiàn)因臨床類型不同而異，但共同的臨床特征是短時間內(nèi)血壓急劇升高，收縮壓可高達(dá)2

7、10240mmHg，舒張壓可達(dá)120130mmHg；同時出現(xiàn)明顯的頭痛、眩暈、煩躁、惡心嘔吐、心悸、氣急和視力模糊等靶器官急性損害的臨床表現(xiàn)(見表1)。要指出的是，部分非靶器官損害癥狀易被誤判為靶器官損害，臨床應(yīng)注意區(qū)別(見表2)。這里需要特別指出的是：(1)在臨床上，若患者收縮壓220mIflHg和或舒張壓140mmHg，則無論有無癥狀亦應(yīng)視為高血壓急癥；(2)對于妊娠期婦女或某些急性腎小球腎炎患者，特別是兒童，高血壓急癥的血壓升高可能并不顯著；(3)某些患者既往血壓顯著增高，業(yè)已造成相應(yīng)靶器官損害，未進(jìn)行系統(tǒng)降壓治療，或者降壓治療不充分，而在就診時血壓未達(dá)到收縮壓(SBP)210240mm

8、Hg和或舒張壓(DBP)120130mmHg，但檢查明確提示已經(jīng)并發(fā)急性肺水腫、主動脈夾層、心肌梗死或腦血管意外者，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高血壓急癥。5 臨床評估病史詢問和體格檢查應(yīng)簡單而又有重點，目的是盡快鑒別高血壓急癥和高血壓亞急癥。51病史詢問迅速了解高血壓藥物治療、血壓控制程度的情況及有無心腦血管危險因素；了解有無腎臟疾病家族史(多囊腎)，陣發(fā)性頭痛、心悸、面色蒼白(嗜鉻細(xì)胞瘤)，陣發(fā)性肌無力和痙攣(醛固酮增多癥)等繼發(fā)性高血壓表現(xiàn)；明確有無非處方藥物如擬交感神經(jīng)藥物或違禁藥物如可卡因等用藥史；通過主要臨床表現(xiàn)評估有無潛在的靶器官損傷，包括：胸痛(心肌缺血或心肌梗死，主動脈夾層

9、)，胸背部撕裂樣疼痛(主動脈夾層)，呼吸困難(肺水腫或充血性心衰)，以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如癲癇發(fā)作或意識改變(高血壓性腦病)。此外，尋找血壓異常升高的原因是臨床評估的重要環(huán)節(jié)91(見表3)。52體格檢查除測量血壓以確定血壓準(zhǔn)確性外，應(yīng)仔細(xì)檢查心血管系統(tǒng)、眼底和神經(jīng)系統(tǒng)，關(guān)鍵在于了解靶器官損害程度，評估有無繼發(fā)性高血壓。特別是對于癥狀不典型、但血壓明顯增高的急診就診患者，行系統(tǒng)、翔實的物理檢查，可盡早明確高血壓急癥的診斷。(1)應(yīng)該測量患者平臥及站立兩種姿勢下的血壓以評估有無容量不足；(2)要測量雙側(cè)上臂血壓；雙上臂血壓明顯不同應(yīng)警惕主動脈夾層可能；(3)眼底鏡檢查對于鑒別高血壓急癥及高血壓亞急癥

10、具有重要作用，如果有薪發(fā)的出血、滲出、視神經(jīng)乳頭水腫情況存在則提示高血壓急癥；(4)心血管方面的檢查應(yīng)側(cè)重于有無心力衰竭的存在，如頸靜脈怒張、雙肺底濕羅音、病理性第三心音或奔馬律等；(5)神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)該注意評估意識狀態(tài)、有無腦膜刺激征、視野改變及局部病理性體征等。53實驗室檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖和血生化(電解質(zhì)、肝腎功能)應(yīng)列為常規(guī)檢查，依病情選擇X線、心肌損傷標(biāo)記物、鈉尿肽(BNP或pro-BNP)、血氣分析，必要時行CT、核磁共振(MRI)和超聲心動圖等檢查。54高血壓急癥危險程度評估高血壓急癥危險程度評估內(nèi)容請見表4。目前高血壓急癥的1年生存率達(dá)到了90%-一95%，生存情況主要取

11、決于年齡和確診高血壓急癥時的合并癥情況。急診醫(yī)學(xué)是癥狀學(xué)科，多數(shù)病人就診時診斷尚不明確，遇到血壓顯著升高的患者時，首先要做的并不是盲目給予降壓處理，而是要通過病史采集，在盡短時間內(nèi)，合理、有步驟的進(jìn)行體格檢查及必要的實驗室檢查對患者進(jìn)行評估，確認(rèn)是否有急性靶器官損害、損害部位及損害程度。醫(yī)生評估風(fēng)險越及時，越準(zhǔn)確，病人獲益越大!部分病人有典型的癥狀及體征，如典型的缺血性胸痛表現(xiàn)(ACS)，撕裂樣疼痛，雙側(cè)血壓不對稱(主動脈夾層)、意識障礙，雙側(cè)瞳孔不等大(腦卒中)等，僅需要少數(shù)檢查，甚至無需檢查即可列為高?；颊?；部分病人癥狀不典型，就要求醫(yī)生有系統(tǒng)的思路評估風(fēng)險，本共識建議按照以下程序評估風(fēng)險

12、，見圖1：6 治療61高血壓危象的治療原則高血壓危象中無論是高血壓急癥還是高血壓亞急癥都應(yīng)遵循以下原則：611基本原則1)及早準(zhǔn)確評估病情風(fēng)險2)高血壓急癥：快速、平穩(wěn)降壓，減輕靶器官損害，積極查找病因。3)高血壓亞急癥：密切監(jiān)測，調(diào)整口服降壓藥、逐漸控制血壓。612血壓控制節(jié)奏和目標(biāo)在及時準(zhǔn)確評估病情風(fēng)險的基礎(chǔ)上，初步診斷為高血壓急癥的患者應(yīng)及時給予有效的治療，制訂個體化的治療方案，有節(jié)奏、有目標(biāo)地降低血壓。其最終目標(biāo)是減少臟器功能受損；而對于高血壓亞急癥患者，目前沒有明顯證據(jù)顯示該類患者短時間內(nèi)的降壓失敗與近期的心腦血管風(fēng)險相關(guān)，而血壓的突然下降反而可能會伴隨嚴(yán)重的組織灌注不足，進(jìn)一步增加

13、心腦血管風(fēng)險，故初始治療應(yīng)在休息并觀察的前提下，逐漸給予口服降壓藥治療，以期將血壓逐漸控制。613急性期的后續(xù)管理高血壓急癥病情穩(wěn)定后尋找血壓異常升高的可糾正原因或誘因是預(yù)防再次復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。其中，對于有高血壓病史的患者，不適當(dāng)減藥、停藥和其它誘發(fā)因素未得到很好控制都會誘發(fā)高血壓急癥；提高高血壓患者的知曉率、治療率和控制率可有效預(yù)防高血壓急癥的發(fā)生。此外，對于高血壓急癥患者，應(yīng)定期評估靶器官，以及早發(fā)現(xiàn)靶器官損害，并采取相關(guān)有效干預(yù)措施，避免靶器官進(jìn)行性損害。62高血壓亞急癥的治療原則621基本原則高血壓亞急癥患者血壓升高對短期預(yù)后無明顯影響，而血壓的突然下降會伴隨嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，并影響預(yù)

14、后，且初始的快速降壓并不改善長期的血壓控制，故初始治療應(yīng)在休息并觀察的前提下，逐漸給予口服降壓藥治療，以期在數(shù)天內(nèi)將血壓逐漸控制。622注意事項(1)休息可以使血壓下降，因此在初始(起始數(shù)小時)內(nèi)應(yīng)以動態(tài)監(jiān)測為主。監(jiān)測中，如果血壓數(shù)值仍然維持較高，且出現(xiàn)靶器官損害征象，需要對高血壓進(jìn)行處理；(2)應(yīng)以口服穩(wěn)定降壓藥物為主。避免靜脈用藥或口服快速降壓藥。一方面因經(jīng)常出現(xiàn)不用藥而血壓自行下降的情況，更重要的是驟然降壓可導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，尤其是口服或舌下含服硝苯地平，由于它無法控制降壓的程度，并繼發(fā)交感神經(jīng)興奮，可能導(dǎo)致冠狀動脈、腦和視網(wǎng)膜血管的竊血現(xiàn)象，因而產(chǎn)生臟器缺血；(3)對于嚴(yán)重高血

15、壓的患者需要就診于?？漆t(yī)生，以查明病因和優(yōu)化治療。63離血壓急癥的治療原則631基本原則以防止或減輕心、腦、腎等重要臟器的損害為目的，早期對患者進(jìn)行評估、做出危險分層，針對患者的具體情況制訂個體化的血壓控制目標(biāo)和用藥方案，迅速恰當(dāng)?shù)貙⒒颊哐獕嚎刂圃谀繕?biāo)范圍內(nèi)。其中，采取緊急措施保護(hù)靶器官是高血壓急癥的首要任務(wù)。1)迅速降低血壓：選擇適宜有效的降壓藥物，通常需靜脈輸液泵或靜脈滴注給藥，同時應(yīng)經(jīng)常測量血壓或無創(chuàng)性血壓監(jiān)測。靜脈滴注給藥的優(yōu)點是根據(jù)血壓的變化特點靈活的調(diào)整給藥的劑量。如果情況允許，及早開始口服降壓藥治療；2)控制性降壓：為避免快速降壓而導(dǎo)致的重要器官的血流灌注明顯減少，應(yīng)采取逐步控制

16、性降壓。降壓過程中如發(fā)現(xiàn)有重要器官的缺血表現(xiàn)，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整降壓幅度。3)合理選擇降壓藥：高血壓急癥處理對降壓藥的選擇，要求快速平穩(wěn)的發(fā)揮降壓效果；作用持續(xù)時間短，停藥后作用消失較快；不良反應(yīng)小，最好在降壓過程中不明顯影響心率、心輸出量和腦血流量。632降壓目標(biāo)降壓治療第一目標(biāo)：高血壓急癥降壓治療的第一目標(biāo)是在3060min內(nèi)將血壓降低到一個安全水平。由于患者基礎(chǔ)血壓水平各異、合并的靶器官損害不一，這一安全水平必需根據(jù)患者的具體情況決定。除特殊情況外(缺血性腦卒中、主動脈夾層)，建議第12小時內(nèi)使平均動脈血壓迅速下降但不超過25%。一般掌握在近期血壓升高值的23左右。在緊急降壓治療時，需要充分認(rèn)識

17、到血壓的自身調(diào)節(jié)的關(guān)鍵性。如果通過治療血壓急驟降低，縮小血管床的自身調(diào)節(jié)空間，可導(dǎo)致組織灌注不足和或梗死。降壓治療第二目標(biāo)：在達(dá)到第。目標(biāo)后，應(yīng)放慢降壓速度，加用口服降壓藥，逐步減慢靜脈給藥的速度，逐漸將血壓降低到第_目標(biāo)。建議在后續(xù)的26h內(nèi)將血壓降至約160100110mmHgEu，根據(jù)患者的具體病情適當(dāng)調(diào)整。降壓治療第三目標(biāo)：若第二目標(biāo)的血壓水平可耐受且臨床情況穩(wěn)定，在以后2448小時逐步降低血壓達(dá)到正常水平。合并不同靶器官損害者降壓目標(biāo)見表5。633注意事項(1)迅速而適當(dāng)?shù)慕档脱獕?，去除引起急癥的誘因：(2)靜脈外給藥起效慢且不易于調(diào)整，通常需靜脈給藥i(3)避免口服或舌下含服硝苯地

18、平；(4)加強(qiáng)一般治療：吸氧、臥床休息、心理護(hù)理、環(huán)境安靜、監(jiān)測生命體征，維持水、電解質(zhì)平衡、防治并發(fā)癥等。(5)避免使用的藥物：應(yīng)注意有些降壓藥不適宜用于急診高血壓，甚至有害。治療開始時不宜使用強(qiáng)力的利尿降壓藥，除非有心力衰竭或明顯的體液容量負(fù)荷過度，因為多數(shù)高血壓時交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS過度激活，外周血管阻力明顯升高，患者體內(nèi)循環(huán)血容量減少，強(qiáng)力利尿是危險的。634靜脈降壓藥物治療6341藥物選用原則(1)對于多數(shù)高血壓急癥，通常需持續(xù)靜脈使用降壓藥物；(2)遵循個體化、小劑量開始、依據(jù)目標(biāo)調(diào)整降壓的原則；(3)有計劃、分步驟地快速平穩(wěn)降低血壓以保護(hù)靶器官是選擇靜脈制劑的根本原則。6342

19、合理選擇降壓藥物根據(jù)高血壓急癥不同類型選出療效最佳、不良反應(yīng)最小的降壓藥，將血壓降至安全水平。具體的藥物選擇包括：依據(jù)臨床情況，選擇下列藥物的單獨或聯(lián)合使用。（1)急性主動脈夾層可單用拉貝洛爾，或者尼卡地平、烏拉地爾、硝普鈉聯(lián)用艾司洛爾、美托洛爾；（2)高血壓腦病選用烏拉地爾、拉貝洛爾、(此兩者不增加顱壓)尼卡地平、非諾多泮、等：（3)腦血管意外中，急性出血性腦卒中選擇拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾、利尿劑、等；急性缺血性腦卒中選用尼卡地平、拉貝洛爾、艾司洛爾、烏拉地爾等201；（4)急性心力衰竭選用硝普鈉、拉貝洛爾、硝酸甘油21、奈西立肽、烏拉地爾、利尿劑；（5)急性冠狀動脈綜合征選用硝酸甘油

20、21、艾司洛爾、拉貝洛爾、尼卡地平；（6)子癇和先兆子癇選用拉貝洛爾22，或尼卡地平和烏拉地爾3】，但應(yīng)注意避免長期使用§一受體阻斷劑，有引起胎兒生長遲緩的可能。（7)圍手術(shù)期高血壓急癥選用艾司洛爾、拉貝洛爾、烏拉地爾、尼卡地平等【23-z5；（8)腎功能衰竭選用尼卡地平、非諾多巴、拉貝洛爾等【49；（9)急進(jìn)型或惡性高血壓選用硝普鈉、拉貝洛爾、烏拉地爾26；（10)嗜鉻細(xì)胞瘤選用尼卡地平、菲諾多泮、烏拉地爾、酚妥拉明等。6343 靜脈降壓藥物（1）血管擴(kuò)張劑硝普鈉硝普鈉為直接血管擴(kuò)張劑，能同時直接擴(kuò)張動脈和靜脈，尤其是擴(kuò)張冠狀動脈，降低心臟前、后負(fù)荷2847，減少左室容量，減輕室壁

21、壓力，增加每搏輸出量，減少心肌耗氧量。停藥后效果持續(xù)時間短，可用于各種高血壓急癥。本藥靜滴后立即起效，靜滴停止后作用可維持1lOmin。開始劑量為05ug(kg·min)，根據(jù)療效逐漸以05ug(kg·rain)遞增，通常維持劑量3ug(kg·min)，極量lOug(kg·min)，如已達(dá)極量，經(jīng)10min降壓效果仍不理想，應(yīng)考慮停藥。在通常劑量下不良反應(yīng)輕微，有惡心、嘔吐、肌肉顫動，毒性反應(yīng)主要由氰化物中毒引起，滴注部位如藥物外滲可引起局部皮膚和組織反應(yīng)。由于硝普鈉的嚴(yán)重毒性，所以只有當(dāng)其他藥物不適用時，或肝腎功能正常的患者在特殊情況下才使用。藥物的治

22、療應(yīng)盡可能縮短，靜脈給藥速度不應(yīng)超過2u gkgmin。接受高劑量硝普鈉(410u gkgmin)治療的患者應(yīng)靜注硫代硫酸鹽。應(yīng)用注意事項：靜脈滴注不可與其他藥物配伍，滴注需避光，配置后24小,時內(nèi)使用；用于心力衰竭、心源性休克時開始宜緩慢，以后酌情增加；禁忌癥：代償性高血壓(如伴動靜脈分流或主動脈縮窄的高血壓)；慎用：孕婦(缺乏人體研究)；該藥減少腦血流灌注并增加顱內(nèi)壓，高血壓腦病及腦卒中病人應(yīng)慎用硝普鈉可引起嚴(yán)重的冠脈竊血，有研究表明，在心梗早期靜脈應(yīng)用硝普鈉增加死亡率、甲狀腺功能不全者(代謝產(chǎn)物硫氰酸鹽抑制碘攝取)、肺功能不全(可加重低氧血癥)；腎功能不全患者應(yīng)用本藥超過4872J,時，

23、須每日監(jiān)測氰化物濃度，不超過3umolml；心力衰竭患者停藥應(yīng)逐漸減量，并加用口服血管擴(kuò)張劑，以免出現(xiàn)“反跳”；硝普鈉使用不當(dāng)，會出現(xiàn)過度降壓，因此在沒有動態(tài)監(jiān)測條件F，不建議選用硝普鈉，可以選用半衰期居中的尼卡地平或烏拉地爾等代替。硝酸甘油硝酸甘油或硝酸異山梨酯主要擴(kuò)張周圍靜脈，同時具有擴(kuò)張周圍小動脈及冠狀動脈的作用。靜脈滴注即刻起效，停藥后數(shù)分鐘作用消失。其作用強(qiáng)度呈劑量相關(guān)性，開始時以5l0gmin速率靜滴，然后以每35min增加5l0pgmin的速率達(dá)到滿意療效，極量通常為100gmin，合并肺水腫者極量可至200pgmin。主要用于合并急性肺水腫及急性冠脈綜合征的高血壓急癥引，并不常

24、規(guī)用于其他高血壓急癥。有顱內(nèi)高壓、青光眼、肥厚性梗阻性心肌病、腦出血或頭顱外傷等患者禁用。常見不良反應(yīng)包括頭痛、眩暈、皮膚潮紅等。應(yīng)用注意事項：硝酸甘油可加重通氣一灌注血流比例失調(diào)的程度，加重低氧血癥，因此合并有肺部疾病時應(yīng)慎用；如患者用硝酸甘油劑量>200gmin，則發(fā)生低血壓的危險性明顯增加，應(yīng)考慮換用其他血管擴(kuò)張劑。降壓時個體差異明顯，需要密切監(jiān)測血壓，一旦有效則逐漸減量和延長給藥時間，警惕低血壓的發(fā)生。連續(xù)給藥易致耐藥，故需留有給藥空白期。鈣離子通道拮抗劑尼卡地平尼卡地平為強(qiáng)效、水溶性二氫吡啶類鈣離子通道拮抗劑，降壓有效性與硝普鈉近似，主要擴(kuò)張中小動脈，降低心臟后負(fù)荷，對靜脈的作

25、用很小。具有高度血管選擇性，對椎動脈、冠狀動脈和末梢小動脈的選擇性遠(yuǎn)高于心肌，無明顯負(fù)性肌力作用，在降壓的同時能改善心、腦等器官血流量，對缺血心肌具有保護(hù)作用。適用于高血壓急癥及手術(shù)時異常高血壓的短期急救處理，尤其急性高血壓伴基底動脈供血不足者、冠脈供血不足或二尖瓣關(guān)閉不全及末梢阻力和肺動脈壓中度升高的低心輸出量患者。本藥具有中度利尿作用，不影響肺部的氣體交換。尼卡地平半衰期居中，靜脈注射5l0min起效，持續(xù)14小時，血壓控制過程平穩(wěn)，不易引起血壓的過度降低，停藥后不易出現(xiàn)反跳，無明顯耐藥性，但不改變血壓的晝夜節(jié)律變化。禁用于重度主動脈狹窄，顱內(nèi)出血尚未完全止血，腦卒中顱內(nèi)壓增高者開始時從0

26、5(kg·min)靜脈滴注，逐步增加劑量將血壓降至目標(biāo)水平，一般劑量為056rtg(kg·min)，作用持續(xù)時間可至停藥后的3060min。一旦血壓控制后，可改為口服給藥，口服治療應(yīng)在靜脈給藥停止前至少1小時開始，以便保持序貫治療的連續(xù)性。不良反應(yīng)可有頭痛、乏力、顏面潮紅、心悸、轉(zhuǎn)氨酶升高等。尼莫地平尼莫地平為二氫毗啶類鈣離子通道拮抗劑，解除腦動脈血管痙攣作用更強(qiáng)，可通過血腦屏障，但降壓作用較弱。多用于合并腦血管疾病(如有明顯腦血管痙攣的蛛網(wǎng)膜下腔出血)患者。嚴(yán)重肝功能損害及腦水腫或顱內(nèi)壓明顯升高者禁用。地爾硫卓地爾硫卓為非二氫毗啶類鈣離子通道拮抗劑，能舒張血管平滑肌，降低

27、周圍血管阻力從而使血壓下降，同時具有改善冠狀動脈血流和降低竇房結(jié)、房室結(jié)自律性和及傳導(dǎo)性，控制快速性室上性心律失常作用。主要用于高血壓危象或急性冠脈綜合征，通常以每小時515ug(kg·min)速率靜滴，根據(jù)血壓變化調(diào)整速率。其不良反應(yīng)有心動過緩、浮腫、頭痛、皮疹等，病態(tài)竇房結(jié)綜合征、II度以上房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重充血性心力衰竭患者禁用。由于對心臟有抑制作用，不宜長期靜脈用藥。（3）周圍受體阻滯劑烏拉地爾烏拉地爾有外周Q一受體阻滯作用及血壓中樞調(diào)節(jié)雙重作用，通過阻斷突觸后Q l受體，擴(kuò)張血管；同時還激活中樞5一羥色胺1A受體，降低延髓心血管中樞的交感反饋調(diào)節(jié)，擴(kuò)張血管，抑制反射性心動過

28、速。本藥降壓平穩(wěn)而迅速，有減輕心臟負(fù)荷、降低心肌耗氧量、增加心臟搏出量、降低肺動脈高壓和增加。腎血流量等優(yōu)點，且不增加顱內(nèi)壓。因此，適用于大多數(shù)高血壓急癥(多數(shù)高血壓急癥發(fā)作時均存在不同程度交感神經(jīng)亢進(jìn))，對嗜鉻細(xì)胞瘤引起的高血壓危象有特效。治療高血壓急癥時可12.5mg稀釋后靜注，通常5min內(nèi)起效，l015min后效果不明顯可重復(fù)應(yīng)用，必要時還可加大劑量至25mg靜注，也可靜脈泵連續(xù)輸注，烏拉地爾l00mg稀釋至50ml(靜脈滴注最大藥物濃度為4mgm1)，推薦初始速度為2mgmin，依據(jù)降壓需要調(diào)整速度。烏拉地爾不良反應(yīng)較少，靜脈輸注過快可出現(xiàn)頭暈、惡心、心悸等癥狀。禁忌癥為主動脈峽部狹

29、窄或動靜脈分流(血流動力學(xué)無效的透析分流除外)。應(yīng)用注意事項：暫不提倡與ACEI類藥物合用；靜脈給藥時患者應(yīng)取臥位，療程一般不超過7天。酚妥拉明酚妥拉明為Q腎上腺素受體阻滯劑，其對1受體的阻滯作用為Q 2受體的35倍，通過降低外周阻力降低心臟后負(fù)荷及肺動脈壓，增加心排出量。適用于嗜鉻細(xì)胞瘤引起的高血壓危象及高血壓合并心力衰竭。通常從小劑量開始，一次5l0mg靜脈注射，2030min后可按需要重復(fù)給藥，或予0.5lmgmin靜脈滴注。由于對抗兒茶酚胺而致周圍血管擴(kuò)張，個別患者可出現(xiàn)頭痛、心動過速、顏面潮紅，甚至嚴(yán)重的體位性低血壓。嚴(yán)重動脈粥樣硬化、肝腎功能不全、胃十二指腸潰瘍及急性冠脈綜合征患者

30、禁用。(4)周圍Q和B受體阻滯劑拉貝洛爾拉貝洛爾可選擇性拮抗Q 1及非選擇性拮抗B受體，通過抑制心肌及血管平滑肌的收縮反應(yīng)發(fā)揮降壓作用，其靜脈劑型a：B的阻滯作用為l：7。有較弱的內(nèi)在活性及膜穩(wěn)定作用，其S受體阻滯作用約為普萘洛爾的40%。其起效較迅速(5l0min)，降壓作用溫和，持續(xù)時間較長(812ds時)。拉貝洛爾降低外周血管阻力，但不降低外周血流，從而保證心腦灌注。用于治療多種類型高血壓，特別適用于妊娠高血壓、妊娠合并原發(fā)性高血壓老年人嗜鉻細(xì)胞瘤危象及高血壓腦病等。開始時緩慢靜脈注射2550mg，以后可以每隔15min重復(fù)注射，總劑量不超過300mg，也可以l4mgmin速率靜脈滴注。

31、對于重度或急性心力衰竭、支氣管哮喘、III度房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動過緩的患者應(yīng)慎用或禁用。需注意該藥偶可致尿潴留、麻痹性腸梗阻和直立性低血壓等不良反應(yīng)。艾司洛爾艾司洛爾為極短效的選擇性B 1受體阻滯劑，大劑量時選擇性逐漸消失。能阻斷B 1受體降低心輸出量，抑制腎素釋放，并阻斷中樞B受體降低外周交感神經(jīng)活性，從而發(fā)揮降壓作用。本藥靜脈注射后即刻產(chǎn)生13受體阻滯作用，5min后大最大效應(yīng)，單次注射持續(xù)時間為l030min。適用于除合并心力衰竭肺水腫以外的大多數(shù)臨床類型的高血壓急癥，尤其是圍手術(shù)期包括手術(shù)麻醉過程中的血壓控制。該藥主要通過紅細(xì)胞胞質(zhì)中的酯酶代謝，不影響肝腎功能，因此一些專家認(rèn)為其是治

32、療危重病人的理想藥物。本藥即刻控制量為lmgkg，在30秒內(nèi)靜脈注射，繼之以015mg(kg·min)靜脈滴注，最大維持量為03mg(kg·min)。支氣管哮喘、嚴(yán)重慢性阻塞性肺病、竇性心動過緩、IIIII度房室傳導(dǎo)阻滯、難治性心功能不全、心源性休克及對本品過敏者禁用。（5）利尿劑降壓機(jī)理主要是促進(jìn)水和電解質(zhì)排泄和擴(kuò)張血管。因容量不足在高血壓急癥中較常見，利尿劑聯(lián)合其它短效降壓藥極易導(dǎo)致低血壓，因此不常規(guī)應(yīng)用利尿劑處理高血壓急癥，其靜脈給藥建議用于存在繼發(fā)充血或容量超負(fù)荷的急性心力衰竭或腎衰竭患者患者，利尿劑緩解急性心力衰竭癥狀的效果肯定，但在其他情況下，不必常規(guī)應(yīng)用利尿劑

33、處理高血壓急癥。在急性心力衰竭中使用袢利尿劑，初始劑量建議注射呋塞米2040mg(布美他尼05l托拉塞米10一-20mg)，隨后也可考慮連續(xù)靜脈注射使用，但呋塞米總劑量應(yīng)保持在第一個6小時Pq<l00mg，第24小時內(nèi)<240mg。超量應(yīng)用降壓作用不加強(qiáng)，不良反應(yīng)反而加重。高劑量的利尿劑可能導(dǎo)致低血壓、低鉀血癥電解質(zhì)紊亂。(6)中樞性降壓藥常用藥物可樂定為中樞Q 2受體激動劑，適用于除腦血管意外、急性冠狀動脈綜合征的患者。不良反應(yīng)通輕微，可見口干、嗜睡，頭暈，鎮(zhèn)靜，虛弱、神經(jīng)質(zhì)和情緒激動、惡心、嘔吐、性欲減退等，很少發(fā)生體位性壓?？蓸范ň徛o脈注射后可在l0min呋J產(chǎn)生降壓作用，

34、最大作用約在注射完后3060min，持續(xù)約37小時，降壓作用前可出現(xiàn)短暫血壓升高現(xiàn)象。常用劑量為015mg)JH入葡萄糖溶液緩慢靜脈注射或肌肉注射，24d,時不宜超過075mg。為避免不良反應(yīng)，建議使用靜脈泵維持。腦血管病、冠狀動脈供血不足、竇房結(jié)或房室結(jié)功下及外周血管疾病患者慎用，此外可樂定有明顯鎮(zhèn)靜作用，對評價意識狀態(tài)會帶來不便。(7)其他藥物非諾多泮：多巴胺受體激動劑，通過激活多巴胺1受體，誘導(dǎo)小動脈擴(kuò)張，并擴(kuò)張腎動脈增加腎血流并具有直接促尿鈉排泄及利尿作用。適用于大多數(shù)高血壓急癥。初始劑量常為01ug(kg·min)，在達(dá)到降標(biāo)前，每1520min增加0.05-01ug(kg

35、·min)，有效劑量為0.116ug(kg·min)。肝硬化、門脈高壓動過速、不穩(wěn)定性心絞痛及青光眼患者慎用。三甲噻方：神經(jīng)節(jié)阻滯劑，可直接擴(kuò)張血管和阻滯神經(jīng)節(jié)，已經(jīng)不用于通常的降壓治療，但因其降壓降低主動脈剪切力，故在主動脈夾層的高血壓急癥處理中卻是最佳的可選擇藥物。以lgL濃度5mgmin脈滴注，根據(jù)血壓調(diào)整劑量。由于三甲噻方同時阻斷交感和副交感神經(jīng)，不良反應(yīng)較多，主要有直立性低血壓便和排尿困難。鎮(zhèn)靜劑：根據(jù)病情選用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑，如有腦功能障礙可靜脈給予地西泮，出現(xiàn)心絞痛、急性心力衰心肌梗死者可給予嗎啡或者哌替啶50l00mg。綜上所述，我國高血壓急癥靜脈注射用常用降壓

36、藥見表6。表6高血壓急癥靜脈注射用常用降壓藥635高血壓急癥的后續(xù)降壓管理對于高血壓急癥經(jīng)靜脈降壓治療后血壓達(dá)到目標(biāo)值，且靶器官功能平穩(wěn)后，應(yīng)考慮逐漸過渡到口服用藥。口服用藥應(yīng)依據(jù)具體藥物起效時間與靜脈用藥在一定時間內(nèi)重疊使用，而不應(yīng)等待靜脈用藥撤除后才開始應(yīng)用。靜脈用藥停止后，可適當(dāng)保持靜脈通道，以防止血壓反彈而需再次靜脈使用降壓藥物。降壓藥物劑型改變過渡期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測各項生命體征及靶器官功能變化。具體治療流程見圖2。7 急診常見情況處理71急性主動脈夾層本病病因至今不明，80%以上的主動脈夾層(hortic dissection)患者有高血壓，不少患者有囊性動脈中層壞死，高血壓可促進(jìn)其發(fā)展

37、。治療目標(biāo)為擴(kuò)張血管、減緩心動過速、抑制心臟收縮、降低血壓及左室射血速度以降低血流對動脈的剪切力；急性近端剝離及有并發(fā)癥者盡快手術(shù)治療?；颊邞?yīng)絕對臥床休息，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征和血管受累征象，給予有效止痛、迅速降壓、鎮(zhèn)靜和吸氧，忌用抗凝或溶栓治療，疼痛劇烈患者立即靜脈使用大劑量嗎啡(5mg次)或哌替啶(l00mg次)。降壓原則是在保證臟器足夠灌注的前提下，迅速將血壓降低并維持在盡可能低的水平，收縮壓至少降至120mmHg，在保證器官灌注的基礎(chǔ)上，能夠降至l00mmHg左右則更理想，心率控制在6080次min。降壓藥物可以選擇硝普鈉或尼卡地平靜脈點滴，尼卡地平因其有效性與硝普鈉相近，且安全性高，故應(yīng)

38、用范圍更廣，在大多數(shù)情況下可以替代傳統(tǒng)的血管擴(kuò)張劑硝普鈉。血壓的快速下降易引起交感神經(jīng)興奮，使心肌收縮力反射性增加，而血壓的急劇變化及左室收縮力的增加可加劇主動脈破裂風(fēng)險50，因此應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用B一受體阻滯劑(如艾司洛爾)降低心肌收縮力和減慢心率，且p受體阻滯劑應(yīng)在降壓藥物使用之前應(yīng)用；此外，作為兼有Q及B受體阻滯作用的拉貝洛爾，可以同時有效降低dpdt和動脈壓，對主動脈夾層分離的治療效果良好，可單一用藥，無需聯(lián)合，必要時加用口服ARB、ACEI或小劑量利尿劑，但要注意ACEI類藥物可引起刺激性咳嗽，可能加重病情。二氮嚷和肼苯達(dá)嗪能反射性興奮交感神經(jīng)，增加主動脈管壁的切變應(yīng)力，因此屬于應(yīng)用禁忌。主

39、動脈大分支阻塞患者，因降壓后使缺血加重，不宜過度降壓。72腦血管意外高血壓急癥約30%并發(fā)腦卒中，包括缺血性卒中(25%)和出血性腦卒中(5%)。長期降壓治療可減少高血壓患者的腦卒中的發(fā)生率，但不能完全避免其發(fā)生。腦卒中急性期通常合并血壓的升高，這種血壓升高與急性應(yīng)激反應(yīng)和顱內(nèi)壓升高后庫欣反射有關(guān)，隨著病情的好轉(zhuǎn)血壓大概在一周左右回復(fù)至原來水平。出現(xiàn)腦卒中時，腦血流的調(diào)節(jié)機(jī)制進(jìn)一步紊亂，特別是急性缺血性腦卒中患者，幾乎完全依靠平均動脈血壓的增高來維持腦組織的血液灌注，因而在嚴(yán)重高血壓合并腦卒中的治療中，需首要把握的一個“無害原則”，避免血流灌注不足。急性卒中期間迅速降低血壓的風(fēng)險和益處尚不清楚

40、，因此一般不主張對急性腦卒中患者采用積極的降雎治療，歐洲尼莫地平治療腦卒中試驗，由于血壓偏低導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)癥狀進(jìn)一步惡化而被中止。高血壓與高顱壓并存應(yīng)以降顱壓為核心；確實需要緊急降壓時，應(yīng)根據(jù)患者既往血壓水平和顱內(nèi)壓情況個體化對待，以保證顱內(nèi)灌注壓>70nunHg為前提。應(yīng)用降血壓藥物的原則是既要有效和持久地降低血壓，又不至于影響重要器官的血流量。721急性缺血性腦卒中急性缺血性腦卒中伴高血壓的患者，般不予降壓治療，目前缺乏可靠證據(jù)表明積極處理血壓能改善腦卒中預(yù)后，是否降壓應(yīng)根據(jù)患者血壓升高的程度及患者的整體情況和基礎(chǔ)血壓而定。當(dāng)收縮壓>220mmHg或舒張壓>120mmHg；

41、或伴有嚴(yán)重心力衰竭、主動脈夾層或高血壓腦病等；或收縮壓185mmHg或舒張壓1l0mHg，準(zhǔn)備血管內(nèi)溶栓者，才考慮降壓s引，根據(jù)患者的具體情況選擇合適的藥物及合適劑量，建議使用微輸液泵靜注拉貝洛爾(北美地區(qū)應(yīng)用較多)或者硝普鈉，能隨時、迅速、平穩(wěn)地降低血壓至所需水平，舌下含服硝苯地平引起的血壓急劇降低明顯增加心腦血管風(fēng)險，應(yīng)禁止使用。急性期顱內(nèi)壓升高者謹(jǐn)慎用降壓藥，避免血壓過度下降，治療上以利尿劑為基礎(chǔ)，靜脈用拉貝洛爾在降顱壓的同時可平穩(wěn)降低血壓，8受體阻滯劑可使腦血流量降低，急性期不宜使用。7.22急性出血性腦卒中7221急性腦出血對于出血性腦卒中患者，是否緊急降壓應(yīng)根據(jù)顱壓、年齡、全身情況

42、、出血病因及基線血壓情況決定，主要目的是在保證腦組織灌注的基礎(chǔ)上，避免再次出血。如果收縮壓(SBP)>200mmHg或平均動脈壓(MAP)>150mmHg，應(yīng)考慮持續(xù)靜脈用藥積極降壓，并每5min監(jiān)測1次血壓；如果SBP>180mmHg或MAP>130mmHg，且有顱內(nèi)壓升高的證據(jù)或懷疑顱內(nèi)壓升高，應(yīng)考慮監(jiān)測顱內(nèi)壓，可間斷或持續(xù)靜脈給藥降壓，維持腦灌注壓>6080mmHg：如果SBP>180mmHg或MAP>130mmHg，且沒有顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，可間斷或持續(xù)靜脈給藥適度降壓(姒P=llOmmHg或目標(biāo)血壓為16090mmHg)，并每隔15min重復(fù)查

43、體1次，使SBP維持在180mmltg以下，MAP維持在130mmHg以下。美國和加拿大推薦使用靜脈注射拉貝洛爾，因其能在降顱壓的同時平穩(wěn)降低血壓；鈣拮抗劑能擴(kuò)張腦血管、增加腦血流，但可能增高顱內(nèi)壓，應(yīng)慎重使用；q受體阻滯劑往往出現(xiàn)明顯的降壓作用及明顯的直立性低血壓，使用應(yīng)謹(jǐn)慎。最后，必要時應(yīng)用硝普鈉，但是該藥除了其主要不良反應(yīng)如反射性心動過速、冠狀動脈缺血、抗血小板活性和增高顱內(nèi)壓以外，還會降低腦灌注壓。7222蛛網(wǎng)膜下腔出血對于蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，是否應(yīng)緊急降壓尚不明確；有回顧性研究表明服用降壓藥物的患者再出血率較低，而另外有證據(jù)表明再出血與血壓的變化程度相關(guān)而不是血壓絕對值；在一項17

44、9例患者參與的回歸性研究中，收縮壓大于150mmHg的患者有17%再次出血；另外一項大型研究再出血率為69%，但是并沒有發(fā)現(xiàn)其與血壓之間的聯(lián)系，這些研究的觀察時間、降壓藥物的使用均不相同。目前還沒有可靠證據(jù)表明血壓控制能防止再次出血。降壓藥物推薦短效、能持續(xù)靜脈滴注的藥物，如尼卡地平、拉貝洛爾和艾司洛爾可靠性及安全性良好，應(yīng)盡量避免使用硝普鈉，因其增加顱內(nèi)壓且長期輸注可導(dǎo)致氰化物中毒。此外由血管痙攣而引起的缺血風(fēng)險也很高，一般常規(guī)靜脈點滴尼莫地平，既可達(dá)到降血壓目的，又可有效防止腦動脈痙攣，經(jīng)顱多普勒超聲可以指導(dǎo)治療。73急性心力衰竭急性心力衰竭(Acut heart fai lure，AHF

45、)可分為急性失代償性心力衰竭、急性肺水腫、高血壓性心力衰竭、心源性休克、右心衰竭、ACS所致心衰63。其中高血壓性心力衰竭主要特點是：具有HF的癥狀和體征，同時伴有高血壓，左室功能多正常，患者一般無或僅輕度容量過多，多有肺水腫表現(xiàn)而沒有其他部位水腫。對于每一個AHF患者，可能出現(xiàn)的臨床情況多種多樣，應(yīng)根據(jù)臨床評估選擇相應(yīng)的處理手段；AHF的治療分為初始治療階段(見圖3)和后續(xù)治療階段，不同階段所關(guān)注目標(biāo)不同。其中后續(xù)治療階段根據(jù)血壓的情況決定藥物的使用原則(見圖4)，對收縮壓大于lOOmmHg者，選擇血管擴(kuò)張劑；對收縮壓界于90一-lOOmmHg者，選擇正性肌力藥或血管擴(kuò)張劑；對收縮壓小于90

46、mmHg者，如果存在血容量的不足，應(yīng)補(bǔ)充血容量的同時使用升壓藥如多巴胺或去甲腎上腺素。對于高血壓急癥引起的AHF，血管擴(kuò)張劑為明確適應(yīng)征，常用血管擴(kuò)張劑包括硝酸酯類，硝普鈉、奈西立肽。硝酸酯類藥物：在AHF患者尤其是合并ACS患者，硝酸酯類藥物在減輕肺淤血的同時不影響搏出量或增加心肌耗氧量，應(yīng)用合適劑量的硝酸酯類藥物能夠在擴(kuò)張動脈和擴(kuò)張靜脈之間取得平衡，從而既降低左室的前、后負(fù)荷而又不損害組織灌注，兩項隨機(jī)試驗已經(jīng)證明應(yīng)用血流動力學(xué)可耐受的最大劑量硝酸酯類聯(lián)合小劑量呋塞米的效果優(yōu)于單純大劑量利尿劑。硝普鈉：對于嚴(yán)重或后負(fù)荷增加為主的患者，如高血壓性或二尖瓣返流患者推薦應(yīng)用硝普鈉，硝普鈉的加量過

47、程應(yīng)謹(jǐn)慎，通常需要行有創(chuàng)動脈監(jiān)測并嚴(yán)格管理。為避免反跳作用，治療過程中應(yīng)逐漸減量。對ACSqI起的AHF，硝酸酯類優(yōu)于硝普鈉，因為后者可引起冠狀動脈竊血綜合征，嘲奈西立肽：該藥是新近研制成功的一種新型血管擴(kuò)張劑，用于治療奈西立肽對靜脈、動脈和冠狀動脈均有擴(kuò)張作用，能降低前、后負(fù)荷，增加心輸出量，而無直接的正性肌力作用。淤血性AHF患者靜脈注射奈西立肽有利于改善血流動力學(xué)，促進(jìn)鈉排泄，抑制腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)。與靜脈應(yīng)用硝酸甘油相比，奈西立肽對血流動力學(xué)的改善更有效，不良反應(yīng)更少。目前臨床應(yīng)用奈西立肽的經(jīng)驗還有限，奈西立肽可能引起低血壓，部分患者可能無效。奈西立肽不能改善臨

48、床蔟后。具體用量為2pgkgmin靜注，繼之0015003gkgmin靜滴。鈣拮抗劑：急性心力衰竭治療不推薦使用鈣拮抗劑，地爾硫卓、維拉帕米和二氫毗啶類均禁用。目前尚缺乏采用B一受體阻滯劑治療以達(dá)到迅速緩解AHF病情目的的研究。對于高血壓性心力衰竭，盡管靜脈類受體阻滯劑有明顯降壓作用，但由于其負(fù)性肌力作用，AHF被認(rèn)為是應(yīng)用B一受體阻滯劑的反指征，除菲這部分患者有進(jìn)行性心肌缺血和心動過速，可以考慮靜脈注射美托洛爾。74急性冠狀動脈綜合征急性冠脈綜合征包括不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死，其治療目標(biāo)在于降低血壓、減少心肌耗氧量，改善預(yù)后，但不可影響到冠狀動脈灌注壓及冠脈血流量。治療時首選硝酸酯類藥物

49、，可以減少心肌耗氧量、改善心內(nèi)膜下缺血、增加缺血組織周圍血供，同時可早期聯(lián)合使用其他降血壓藥物靜脈給藥治療，如鈣離子通道拮抗劑，e一受體阻滯劑、q 1受體阻滯劑，配合使用利尿劑、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑等。鈣離子通道拮抗劑中的尼卡地平可增加冠脈血流、保護(hù)缺血心肌，靜脈滴注能發(fā)揮降壓和保護(hù)心臟的雙重效果。拉貝洛爾能同時阻斷a l和口受體，在降壓的同時能減少心肌耗氧量，且不影響左室功能。心肌梗死后的患者，可選用ACEI、B一受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑。此外，原發(fā)病的治療，如溶栓、抗凝、血管再通等也非常重要，對sT段抬高的患者溶栓前應(yīng)將血壓控制在160110mmHg以下。治療同時需注意缺血性胸痛、心電圖及心肌標(biāo)記

50、物的動態(tài)性變化，并動態(tài)觀察心電、血壓、心率及血流動力學(xué)。75急診手術(shù)前高血壓處理急診手術(shù)患者的血壓升高常由手術(shù)操作或應(yīng)激反應(yīng)引起，應(yīng)積極解決血壓升高誘因，特別是在較大的血管外科(如頸動脈和主動脈手術(shù))、心臟外科、神經(jīng)外科、頭頸部外科手術(shù)中，腎移植或其他創(chuàng)傷較大的手術(shù)中易出現(xiàn)急性血壓升高，并可能增加圍手術(shù)期缺血事件。對于該類病人，最重要的是通過評估手術(shù)風(fēng)險與手術(shù)獲益程度決定是否手術(shù)。術(shù)前血壓應(yīng)控制在180110mmHg以下，合并心功能不全，心肌缺血，急性腎功能不全，腦血管事件的高危病人，一般需謹(jǐn)慎考慮是否應(yīng)推遲手術(shù)，沒有合并以上情況的低危病人，推薦予短效受體阻滯劑(艾司洛爾)聯(lián)合苯二氮卓類或者單

51、用拉貝洛爾降低血壓(不超過平均動脈壓的20%)，對于B一受體阻滯劑禁忌患者，可選擇短效二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑(尼卡地平)，而硝苯地平，肼屈嗪及ACE類藥物，由于其可能導(dǎo)致不可預(yù)見的術(shù)中低血壓應(yīng)慎用；術(shù)前應(yīng)用硝普鈉可發(fā)生嚴(yán)重的心、腦、腎缺血，且由于其嚴(yán)重的毒副作用，只有在其它降壓藥不適用時肝腎功能正?；颊卟趴紤]使用。76腎上腺危象幾茶酚胺誘發(fā)的高血壓危象是由腎上腺素張力突然升高引起。通常由于突然停用降壓藥物造成。如撤除可樂定后反彈性血壓升高；攝入擬交感類藥物并發(fā)的高血壓；嗜鉻細(xì)胞瘤有時也會出現(xiàn)高血壓危象。應(yīng)避免單獨應(yīng)用B一受體阻滯劑，因阻斷B受體誘發(fā)的血管擴(kuò)張以后，a受體縮血管活性會占優(yōu)勢，

52、可導(dǎo)致進(jìn)一步的盤壓升高，且有試驗表明可卡因所致的高血壓病人單純使用B阻滯劑會引起冠脈痙攣，降低存活率；有趣的是盡管傳統(tǒng)觀念認(rèn)為拉貝洛爾作為Q和B聯(lián)合受體阻滯劑是比較理想的選擇，但是很多試驗并不支持其在臨床的應(yīng)用。血壓控制推薦尼卡地平，非諾多泮聯(lián)合苯二氮卓類藥物，也可單用鳥拉地爾或酚妥拉明。77急診重癥監(jiān)護(hù)病房(EICU)血壓急性升高EICU除上述常見原兇外，亦可因易感因素的誘發(fā)因素導(dǎo)致血壓急劇異常升高。除尋找靶器官受損的證據(jù)并及早判斷外，控制高血壓的易感因素(焦慮、低氧血癥、高碳酸血癥、低血糖等)及引起血壓異常升高的可糾正因素(急性尿潴留、急慢性疼痛等)，并靜脈給予降壓治療是EICU血壓急性升

53、高的主要防治措施。需要注意的是，EICU血壓急性升高在糾正血壓異常升高的因素之后血壓可迅速降低或恢復(fù)正常，因此不應(yīng)急于使用降壓藥。使用抗高血壓藥物時，需要進(jìn)行動脈內(nèi)血壓監(jiān)測。尼卡地平、烏拉地爾、拉貝洛爾等可有效治療EICU中的血壓急性升高。8 特殊人群高血壓急癥的處理81兒童高血壓急癥在兒童和青少年中，高血壓定義為收縮壓和舒張壓大于同年齡、同性別及同身高兒童血壓的95百分位，而把收縮壓和舒張壓大于同年齡、同性別及同身高兒童血壓的99百分位定為嚴(yán)重高血壓。目前還沒有可靠的數(shù)據(jù)針對兒童及青少年指導(dǎo)臨床醫(yī)生怎樣安全、快速降壓。因此結(jié)合臨床經(jīng)驗及成人研究，我們推薦在最初的812小時，降低目標(biāo)降壓水平的

54、25%，第二個812小時，再降低25%，在隨后的24小時，逐漸降至正常水平。拉貝洛爾作為Q和B一受體阻滯劑，能擴(kuò)張血管，降低心室率，其治療嚴(yán)重兒童高血壓的有效性及安全性已被多項試驗證實；不過應(yīng)用時仍需注意不良反應(yīng)(心動過緩、支氣管哮喘)，重度心力衰竭是絕對禁忌癥。硝普鈉作為直接血管擴(kuò)張劑，對于嚴(yán)重高血壓合并心功能不全的療效較好，但是目前尚缺乏其治療兒童高血壓有效性及安全性的相關(guān)研究。在美國，已經(jīng)有臨床試驗正在進(jìn)行中(ID：NCT00135668。由于硝普鈉的嚴(yán)重毒性，專家建議只有當(dāng)其他藥物不適用時，才考慮應(yīng)用。艾司洛爾作為短效B一受體阻滯劑，由于起效迅速，持續(xù)時間短，且兒童的藥代動力學(xué)與成人無

55、明顯差異，因此非常適合兒童的圍手術(shù)期高血壓。尼卡地平是第二代二氫毗啶類鈣離子通道阻滯劑，多項成人研究顯示，該藥與硝普鈉相比降壓效果及安全性更好，目前很多文獻(xiàn)已報道了其在兒童中的應(yīng)用，幾乎所有報道均是有效及安全的；在美國，一項有關(guān)尼卡地平治療兒童高血壓的多中心研究已經(jīng)啟動(臨床研究，ID：NCT00528827)。在兒童中，該藥主要不良反應(yīng)是靜脈炎，偶有心動過速，但均較輕微。兒童的腎素一血管緊張素系統(tǒng)較成人更加活躍，因此，高血壓急癥時發(fā)生腎動脈狹窄的危險性更高，ACEI應(yīng)該慎用。82老年人高血壓急癥高血壓急癥和高血壓亞急癥的定義泛指普通人群，也適用于老年患者。老年高血壓急癥多有危險因素和復(fù)雜的基

56、礎(chǔ)疾病，因而更容易甚至多個靶器官損害。迅速而平穩(wěn)地降壓，是急診救治患者生命的關(guān)鍵。無論是收縮期和舒張期高血壓，還是單純收縮期高血壓，降壓治療對老年患者減少心血管疾病發(fā)病和死亡都是有益的。應(yīng)測量直立位血壓，以排除體位性低血壓，并評估降壓治療的體位效應(yīng)。許多老年患者需要兩種或更多藥物控制血壓，由于老年人血壓降低難度大，故老年人的收縮壓目標(biāo)為降至150mmHg以下，如能耐受，還可進(jìn)一步降低，但80歲以上的患者降壓治療的效果尚待評估3。注意事項：對老年高血壓急癥或高血壓亞急癥患者治療過程中監(jiān)測血壓非常重要，同時應(yīng)該注意降壓過程中出現(xiàn)大腦低灌注，以及原有的和藥物治療后出現(xiàn)的體位性低血壓。根據(jù)患者的不同情

57、況，包括年齡、性別、病程、病情變化、既往服藥途徑、種類、劑量、藥物依從性及藥效反應(yīng)等，特別是合并靶器官損害情況，確立患者的個體化治療方案。尋找導(dǎo)致血壓急劇升高的原因，進(jìn)行標(biāo)本兼治，最大限度地減少合并癥發(fā)生，逆轉(zhuǎn)靶器官損害，使患者盡快康復(fù)。83急診子癇及子癇前期的管理妊娠高血壓急癥患者的處理需非常小心，要同時顧及母親和胎兒的安全。在加強(qiáng)母兒監(jiān)測同時，需把握三項原則：鎮(zhèn)靜、預(yù)防抽搐、止抽搐；積極降壓；適時終止妊娠。應(yīng)給予快速平穩(wěn)降壓治療。目前最常用于治療妊娠高血壓急癥的藥物包括拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾、肼屈嗪，這些藥物不影響子宮胎盤血流量且更容易控制，與此同時，還要注意監(jiān)測高血壓是否對妊娠婦女

58、的其它靶器官造成損害。具體如下：(1)鎮(zhèn)靜、預(yù)防抽搐、止抽搐：常用藥物為硫酸鎂，肌肉注射或靜脈給藥，用藥時監(jiān)測患者血壓、尿量、腱反射、呼吸，避免發(fā)生中毒反應(yīng)。鎮(zhèn)靜劑可選用冬眠1號或地西泮。(2)積極降壓：當(dāng)SBP>160mmHg或DBP>105mmHg時，宜靜脈給予降壓藥物，控制血壓。究竟血壓應(yīng)降至多少合適，目前尚無一致意見。有文獻(xiàn)表明，SBP應(yīng)控制在140160mmHg，DBP90105mmHg。重癥先兆子癇和子癇患者SBP>160mmHg是導(dǎo)致腦血管意外的重要因素，因此嚴(yán)重先兆子癇和子癇患者的SBP在155160mmHg之間是開始降壓的時機(jī)。在治療時應(yīng)注意避免血壓過快下降，影響胎兒血供，須保證分娩前舒張壓在90mmHg以上，否則會增加胎兒死亡風(fēng)險。早在1970年，肼屈嗪就已經(jīng)被推薦用于治療重度先兆子癇及子癇，但目前有薈萃分析表明，短效肼屈嗪易引起低血壓和緊急剖腹，因此不建議該藥作為孕婦嚴(yán)重高血壓