腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用_1

1、腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用腎上腺皮質(zhì)激素的合理使用醫(yī)藥保健UC 聊天室反沖力內(nèi)容腎上腺皮質(zhì)激素不合理使用應(yīng)用目的如何選用激素劑量選擇激素的用法激素的療程激素的減量與停藥激素ADR 的預(yù)防與控制引言如何使用好激素是每位臨床醫(yī)生需要修煉的一門藝術(shù)激素的運(yùn)用是最能考驗(yàn)醫(yī)生用藥技藝的試金石而腎上腺皮質(zhì)激素尤其是糖等質(zhì)激素是臨床上許多疾病的首選和有效藥物療效迅速可靠正確及時(shí)合理地運(yùn)用激素往往能起到事半功倍之效但是病情控制后常出現(xiàn)激素副作用并發(fā)癥以及激素撤減而引起的病情反跳腎上腺危象甚至死亡等等?？墒怯盟巹┝拷o藥方式療程長(zhǎng)短和病人的年齡、疾病性質(zhì)等因素有關(guān)而此時(shí)若能辨證地合理運(yùn)用能克服或減慢激素的副作用與并

2、發(fā)癥以及抑制病情的反跳。引 言腎上腺皮質(zhì)激素（激素 ）已經(jīng)在臨床上應(yīng)用了半個(gè)多世紀(jì)是臨床應(yīng)用最廣的藥物之一。幾乎每一位臨床醫(yī)生都非常熟悉不少醫(yī)生在日常的醫(yī)療工作中積累了豐富的使用經(jīng)驗(yàn)并形成了各自的激素用藥習(xí)慣。然而臨床上不合理使用激素的現(xiàn)象卻非常普遍。而且在激素的用法上的確還存在一些似是而非的問(wèn)題。因此激素的臨床合理應(yīng)用雖然不是一個(gè)新穎的問(wèn)題卻是一個(gè)值得討論的話題。引 言自糖皮質(zhì)激素問(wèn)世以來(lái)學(xué)術(shù)界對(duì)其臨床應(yīng)用一直爭(zhēng)論不休。ADR 許多醫(yī)生把激素比作“雙刃劍”患者也因其嚴(yán)重的 ADR 而談之色變。腎上腺皮質(zhì)激素不合理使用正常人皮質(zhì)醇的分泌特性()晝夜周期分泌節(jié)律性：無(wú)論ACTH或皮質(zhì)醇，每天:分

3、泌最高以后逐漸下降到午夜時(shí)最低。這種節(jié)律性受下丘腦CRH 和大腦神經(jīng)控制。()脈沖性分泌：脈沖分泌峰以：:最高、密集,以后漸變稀、變小到 午夜時(shí)達(dá)谷底。皮質(zhì)醇的分泌峰稍落后于ACTH 。()應(yīng)激性：手術(shù)、外傷、感染、發(fā)燒、急性心肌梗死及腦血管意外等任何應(yīng)激刺激均可激發(fā)其分泌,甚至抽血時(shí)疼痛、精神緊張也可促進(jìn)分泌。不合理使用大量研究資料證實(shí)激素的ADR 大多數(shù)來(lái)自于不合理的應(yīng)用：超劑量、超療程、超范圍用藥、無(wú)指征用藥畏懼ADR 而用藥劑量、 療程不足一些臨床醫(yī)生把激素類藥物當(dāng)成靈丹妙藥盲目濫用把激素作為退熱首選藥物不合理使用有些醫(yī)生(特別是個(gè)體診所和基層醫(yī)院)治療普通感冒時(shí)把激素作為退熱首選藥物

4、。發(fā)熱是人體針對(duì)病毒、細(xì)菌感染的防御反應(yīng)體溫升高在一定范圍內(nèi) (不超過(guò))可提高機(jī)體的防御功能。多數(shù)患者在體溫升高時(shí)把退熱作為醫(yī)生治療有效的惟一憑證。醫(yī)生為達(dá)到明顯退熱的效果用激素(多為地塞米松肌注或靜注)來(lái)強(qiáng)行退熱激素雖可迅速降低體溫但它無(wú)殺菌、抗病毒作用還削弱機(jī)體的抵抗力促使感染擴(kuò)散使病情加重延長(zhǎng)自然病程有弊無(wú)利。不合理使用對(duì)發(fā)熱病因不明的患者盲目應(yīng)用激素退熱可以掩蓋真實(shí)病因、加重病情、貽誤治療時(shí)機(jī)。如有報(bào)道：患有縱隔淋巴結(jié)結(jié)核病伴發(fā)熱當(dāng)其診斷未明確時(shí)醫(yī)生為 “退熱” 不適當(dāng)用糖皮質(zhì)激素表面上解除了發(fā)熱但縱隔淋巴結(jié)卻不斷地增大到后來(lái)通過(guò)活檢和病理學(xué)檢查證實(shí)其為結(jié)核性淋巴結(jié)炎淋巴結(jié)內(nèi)呈干酪樣壞

5、死繼續(xù)隨診的結(jié)果觀察到此類病例后來(lái)抗結(jié)核藥物治療的效果比沒(méi)有用糖皮質(zhì)激素的病例差?！巴藷帷钡拇胧┯性S多像物理降溫適量的解熱藥劑或采取辯證施治方法用中藥等都能起到一定的效果并不一定要用糖皮質(zhì)激素。關(guān)鍵的問(wèn)題是應(yīng)明確其發(fā)熱的原因再加以解決。不合理使用更有甚者一些江湖郎中打著祖?zhèn)髅胤降幕献訉⒓に啬氤煞勰饺胱灾频闹兴幹谢颊吆敛恢槌霈F(xiàn)嚴(yán)重ADR 時(shí)悔之晚矣。美容市場(chǎng)的混亂與美容化妝品濫用：近十年來(lái)隨著美容業(yè)的迅速發(fā)展和美容院的激烈競(jìng)爭(zhēng)有的美容院為了拉住消費(fèi)者將激素?fù)竭M(jìn)嫩膚、 美白的化妝品中蒙騙消費(fèi)者使不少渴求美容護(hù)膚的消費(fèi)者在長(zhǎng)期應(yīng)用他們的所謂“特效嫩膚、美白的化妝品”后產(chǎn)生依賴而導(dǎo)致激素依賴性皮炎

6、。不合理使用臨床醫(yī)生、藥師和患者都需要了解激素的藥理、生理作用以及激素的通用原則熟悉激素的應(yīng)用目的、指征、劑量、療程、減量或撤藥和激素ADR 的預(yù)防與控制。充分發(fā)揮激素的治療作用防止不合理使用避免或降低不良事件發(fā)生。腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用目的應(yīng)用目的目前臨床上至少有種疾病可應(yīng)用激素治療臨床醫(yī)生在選擇應(yīng)用激素之前應(yīng)明確使用目的避免濫用。藥物的應(yīng)用目的必須符合藥物的藥理作用。因此激素的應(yīng)用目的主要是利用其抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克作用。激素在不同疾病有不同的應(yīng)用目的如應(yīng)用目的對(duì)于SARS、急性粟粒型肺結(jié)核、中毒性菌痢等急性重癥感染激素作為輔助治療手段可發(fā)揮其抗炎和抗毒作用在早期應(yīng)用激素預(yù)防非特異性眼

7、炎、腦膜炎、心包炎等炎癥后遺癥時(shí)主要是利用激素的抗炎作用對(duì)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性血管炎、腎病綜合癥等自身免疫疾病、過(guò)敏性疾病及器官移植患者應(yīng)用激素主要目的是免疫抑制和抗炎不同病因的休克治療均可應(yīng)用激素的抗休克作用。明確激素的應(yīng)用目的后根據(jù)選擇的藥理作用可以基本確定激素的劑量、劑型與療程。腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用指征應(yīng)用指征對(duì)于每種疾病用激素治療都有不同的應(yīng)用指征。如激素治療SARS的應(yīng)用指征為：有嚴(yán)重中毒癥狀高熱日不退 小時(shí)內(nèi)肺部陰影進(jìn)展超過(guò)急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征 (ARDS)。應(yīng)用指征對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎其應(yīng)用指征是：常規(guī)治療無(wú)效時(shí)可與一、二線藥物合用嚴(yán)重關(guān)節(jié)外并發(fā)癥如心包炎、胸膜炎、血管炎

8、 及虹膜睫狀體炎等。應(yīng)用指征值得注意的是同一疾病因嚴(yán)重程度不同而會(huì)有不同劑型或劑量的應(yīng)用指征。如系統(tǒng)性紅斑狼瘡出現(xiàn)嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或突然惡化的狼瘡腎炎時(shí)須應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療對(duì)于輕型狼瘡激素的起始用量則為 mg 日。應(yīng)用指征糖皮質(zhì)激素替代治療方法需糖皮質(zhì)激素替代治療的主要疾病有兩類:()下丘腦垂體腎上腺軸病損所致的繼發(fā)或原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減低,常見為垂體前葉功能減低和慢性原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減低 (Addison 病 )。()因羥化酶缺陷等原因?qū)е缕べ|(zhì)醇合成障礙。應(yīng)用指征原發(fā)和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減低替代治療多為成年發(fā)病的慢性疾病,一般替代治療原則為:平時(shí)維持劑量:個(gè)體激素需要量各異

9、。一般氫化考的松 mgd,強(qiáng)的松 mgd或地塞米松 mgd。由于地塞米松作用超過(guò)h,藥物容易累積，用量比短效和中效激素為 小。應(yīng)用氫化考的松等短效激素替代時(shí),日劑量分兩次給藥,清早給全日量的,下午給中長(zhǎng)效制劑可早上次給藥。應(yīng)用指征原發(fā)和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減低替代治療多為成年發(fā)病的慢性疾病一般替代治療原則為:應(yīng)激時(shí)劑量調(diào)整:根據(jù)應(yīng)激刺激大小臨時(shí)增加劑量輕度應(yīng)激（如感冒、輕度外傷等）原口服劑量加倍中度應(yīng)激（如中等手術(shù)、較重創(chuàng)傷等）增用靜滴氫化考的松mgd分次給重 度應(yīng)激（大手術(shù)、嚴(yán)重感染和重度外傷等）增用靜滴氫化考的松 mgd 分次靜滴。激消除后逐漸恢復(fù)到平時(shí)劑量。應(yīng)用指征原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺功

10、能減低的替代方法有所區(qū)別Addison 病替代治療:因腎上腺被破壞,皮質(zhì)醇、醛固酮的合成可能同時(shí)受損。臨床上除有皮質(zhì)功能減低癥狀外,皮膚粘膜色素沉著是特征性表現(xiàn)。內(nèi)分泌檢查以高血漿ACTH 、低血清皮質(zhì)醇和低尿游離皮質(zhì)醇（UFC）水平為特點(diǎn)。治療上應(yīng)選用滯鈉作用強(qiáng)的氫化考的松,同時(shí)進(jìn)高鈉飲食。應(yīng)用指征原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺功能減低的替代方法有所區(qū)別由于氫化考的松作用時(shí)間短,即使分兩次給藥,有些病人到晚上還是出現(xiàn)輕度的皮質(zhì)功能減低癥狀,皮膚色素沉著消退不理想,測(cè)定 :和 :的血漿ACTH 水平仍很高。可在原氫化考的松治療基礎(chǔ)上，晚餐時(shí)加用地塞米松 mg,?？色@良效。但要注意防止激素過(guò)量,根據(jù)血壓、

11、血鈉及ACTH 水平變化 ,酌情調(diào)整地塞米松或氫化考的松劑量。若用氫化考的松替代不能維持正常血壓和血鈉水平,需用鹽皮質(zhì)激素替彳t治療，如口服口氟氫考的松，mgd應(yīng)用指征原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺功能減低的替代方法有所區(qū)別療效判定主要根據(jù):()臨床上皮質(zhì)功能減低的表現(xiàn)完全消除,不出現(xiàn)激素過(guò)量征象。()上午:和午夜的血漿ACTH 水平降至正?；蚵缘褪翘娲鷦┝窟m宜的重要指標(biāo)。()血清鉀、鈉和血壓監(jiān)測(cè)是鹽皮質(zhì)激素替代是否適宜的指標(biāo),若血鈉偏低、體位性低血壓是鹽皮質(zhì)激素不足表現(xiàn),相反血壓過(guò)高是過(guò)量征象。由于替代的氫化考的松吸收快、排出快,與皮質(zhì)醇自然分泌、代謝過(guò)程不同,所以測(cè)定替代后血清皮質(zhì)醇和UFC 的水平

12、不能正確反映替代激素的實(shí)際效果。應(yīng)用指征原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺功能減低的替代方法有所區(qū)別急性原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減低(危象)的病人應(yīng)立即治療,即使診斷未確定也不應(yīng)等待實(shí)驗(yàn)室結(jié)果。靜脈滴注氫化考的松 mg, h次。同時(shí)輸入足夠的生理鹽水,糾正低血壓及低血鈉。如沒(méi)有持續(xù)的應(yīng)激因素存在,一般天后可逐漸改為維持量。應(yīng)用指征原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺功能減低的替代方法有所區(qū)別慢性繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減低病人替代治療因垂體前葉功能減低主要影響皮質(zhì)醇的合成,醛固酮分泌主要受腎素血管緊張素系統(tǒng)調(diào)節(jié),其合成不受影響,所以選用滯鈉作用弱、作用時(shí)間較長(zhǎng)的強(qiáng)的松治療較為適宜。也可選用地塞米松。一般早晨一次服強(qiáng)的松 mg或地塞

13、米松mg,服強(qiáng)的松者少數(shù)病人需下午補(bǔ)充劑量mg。應(yīng)用指征原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺功能減低的替代方法有所區(qū)別療效判定:主要根據(jù)臨床表現(xiàn)評(píng)估。測(cè)定血漿ACTH 、皮質(zhì)醇和UFC 對(duì)療效評(píng)估無(wú)意義。繼發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能減低者往往還有垂體甲狀腺、性腺軸功能減低 ,這些功能替代治療應(yīng)放在糖皮質(zhì)激素替代之后進(jìn)行。垂體危象病人糖皮質(zhì)激素治療也和腎上腺皮質(zhì)危象一樣,立即用氫化考的松靜滴治療。也可用地塞米松mg靜脈推注。穩(wěn)定后改用強(qiáng)的松口服維持。應(yīng)用指征原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺功能減低的替代方法有所區(qū)別無(wú)論原發(fā)或繼發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能減低者妊娠期間均應(yīng)繼續(xù)用糖皮質(zhì)激素替代治療,以確保母子安全。頭個(gè)月有嚴(yán)重妊娠反應(yīng)不能口服者，

14、可肌注地塞米松mgd。在妊娠最后個(gè)月替代劑量可稍增加。分娩時(shí)可靜脈給水溶性琥珀酰氫化考的松mg,h次或地塞米松mgd,并補(bǔ)足夠鹽水葡萄糖液。難產(chǎn)者按應(yīng)激程度酌情增加劑量。分娩后天內(nèi)恢復(fù)到維持量。應(yīng)用指征羥化酶缺陷病人的替代治療常見的羥化酶缺陷包括羥化 酶(CYP)、B羥化酶(CYPB)和0c羥化酶(CYP)缺陷。這組病人病情比較復(fù)雜,替代治療較為困難。他們共同點(diǎn)是存在皮質(zhì)醇合成障礙,導(dǎo)致垂體持續(xù)高分泌ACTH。應(yīng)用指征羥化酶缺陷病人的替代治療持續(xù)高水平的ACTH 刺激腎上腺皮質(zhì)分泌雄性激素和鹽皮質(zhì)激素過(guò)多。其中羥化酶缺陷產(chǎn)生雄激素過(guò)多,表現(xiàn)為女性男性化和男性性早熟口羥化酶缺陷引起鹽皮質(zhì)激素過(guò)多

15、(主要為DOC),表現(xiàn)為低腎素性高血壓和低血鉀(3羥化酶缺陷者兩組癥群皆有。糖皮質(zhì)激素替代治療可糾正女性男性化和高血壓、低血鉀表現(xiàn)但不能糾正羥化酶缺陷引起的性激素合成障礙及性腺不發(fā)育,也難以糾正羥化酶缺陷完全失鹽型的低血壓、低血鈉和高血鉀表現(xiàn)。應(yīng)用指征羥化酶缺陷病人的替代治療病人替代治療的難點(diǎn):()多數(shù)病人在青春期以前發(fā)病,正處生長(zhǎng)發(fā)育期。替代劑量不足不能完全糾正臨床癥狀,由于雄性激素過(guò)多,骨骺過(guò)早閉合而影響最終身高。()替代劑量過(guò)大,也可抑制兒童生長(zhǎng),影響患兒身高和發(fā)育。()嬰幼兒期隨年齡增長(zhǎng)對(duì)激素的需要量不斷增加,替代劑量需不斷調(diào)整。應(yīng)用指征羥化酶缺陷病人的替代治療糖皮質(zhì)激素替代治療原則為

16、()青春期后患者替代藥物宜選用對(duì)垂體ACTH 抑制作用強(qiáng)、長(zhǎng)效的地塞米松，開始劑量應(yīng)大于生理量，一般地塞米松 mg,次d,周后逐漸減至 維持量，劑量應(yīng)個(gè)別化，一般mg,次d,在晚上睡前服用青春期后發(fā)病的患者一般無(wú)失鹽型,若遇有失鹽者（多為嬰幼期發(fā)病的不全型失鹽者）,替代激素宜用氫化考的松mgd,分次給藥。妊娠期應(yīng)繼續(xù)替代治療,以保證母體安全和胎兒性器官正常分化。應(yīng)用指征羥化酶缺陷病人的替代治療糖皮質(zhì)激素替代治療原則為（）對(duì)青春期以前的嬰幼兒童選用長(zhǎng)效制劑,容易蓄積過(guò)量影響身體直線生長(zhǎng)，主張用氫化考的松，初始每日劑量可按mgm體表面積估算，分次給藥 ,以后根據(jù)患兒生長(zhǎng)情況和療效評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整劑

17、量。應(yīng)用指征羥化酶缺陷病人的替代治療糖皮質(zhì)激素替代治療原則為有些用氫化考的松替代的學(xué)齡前兒童,即使分次給藥,仍不能有效抑制凌晨過(guò)高的ACTH 分泌峰,使 :和 :的 ACTH 水平居高不下,導(dǎo)致女性男性化糾正不徹底。這樣病人若是非失鹽型者,用地塞米松替代效果較好,劑量應(yīng)小于上述氫化考的松相當(dāng)量，晚睡前次服藥，每個(gè)月作一次療效評(píng)估，及 時(shí)調(diào)整劑量。但長(zhǎng)期用地塞米松替代,容易出現(xiàn)患兒皮膚菲薄及紫紋,應(yīng)引起注意。對(duì)完全失鹽型羥化酶缺陷兒童，應(yīng)同時(shí)給鹽皮質(zhì)激素治療，如氟氫化考的松 mgd。應(yīng)用指征羥化酶缺陷病人的替代治療療效評(píng)估主要根據(jù):（）治療后血漿ACTH（:和:）、尿KGS、KS（或羥孕酮、去氫

18、異雄酮）水平降至正常或略低，但口羥化酶缺陷患者后兩項(xiàng)無(wú)意義。（）血壓和血鉀、鈉氯正常。（）臨床癥狀控制滿意,女性男性化表現(xiàn)完全消除,骨齡和生長(zhǎng)曲線恢復(fù)正常,女性青春期月經(jīng)來(lái)潮,血壓、血鉀和鈉正常。無(wú)劑量過(guò)量表現(xiàn),包括體重增長(zhǎng)過(guò)快（肥胖）,青春期前兒童直線生長(zhǎng)速度過(guò)低,甚至停止生長(zhǎng)。應(yīng)用指征羥化酶缺陷病人的替代治療糖皮質(zhì)激素替代治療不能逆轉(zhuǎn)男性性早熟患兒已啟動(dòng)的過(guò)早性腺發(fā)育,導(dǎo)致骨骺過(guò)早閉合?？稍谇啻浩谝郧疤娲委熗瑫r(shí)給予抑制性腺發(fā)育的藥物,如長(zhǎng)效GnRH 類似物,糾正性早熟。這方面治療尚缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)。%羥化酶缺陷者，達(dá)青春期年齡時(shí)一般按社會(huì)性別用性激素替代治療。存在隱睪者應(yīng)手術(shù)切除。外生殖器畸

19、形者應(yīng)作矯形手術(shù)。腎上腺皮質(zhì)激素的選用如何選用激素激素類藥物按其作用時(shí)間的長(zhǎng)短分為短效激素（可的松、氫化可的松等）中效激素（潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍）和長(zhǎng)效激素（地塞米松、倍他米松）。長(zhǎng)效激素的抗炎效力強(qiáng)作用時(shí)間長(zhǎng)但對(duì)下丘腦垂體腎上腺軸的抑制較嚴(yán)重不適宜于長(zhǎng)療程的用藥只可作為臨時(shí)性用藥。如抗過(guò)敏常予靜脈注射地塞米松。治療慢性的自身免疫性疾病如狼瘡腎炎等如用地塞米松無(wú)論是注射還是口服均不合理病情嚴(yán)重或不能口服則應(yīng)該靜脈注射甲潑尼龍而不是地塞米松。如何選用激素短效激素對(duì)下丘腦垂體腎上腺軸的危害較輕但其抗炎效力弱作用時(shí)間短也不適宜于治療慢性的自身免疫性疾病臨床上主要用其作為腎上腺皮質(zhì)功能不全的替代治療。如何選用激素臨床上治療自身免疫性疾病主要是選用中效激素其中最常用的是潑尼松。潑尼松是前體藥進(jìn)入體內(nèi)后需在肝臟代謝為潑尼松龍才能發(fā)揮其生物活性。因此對(duì)于肝功能正常者可選用潑尼松肝功能嚴(yán)重受損害者則需選用潑尼松龍或甲潑尼龍不可注射氫化可的松（含乙醇制劑）。如何選用激素對(duì)于自身免疫性疾病如果要靜脈注射激素則應(yīng)選用甲潑尼龍。由于注射劑型的甲潑尼龍（每支mg）在國(guó)內(nèi)上市的時(shí)間短許多醫(yī)生 對(duì)其認(rèn)識(shí)不夠仍按習(xí)慣使用靜脈注射的地塞米松。為了減少自身免疫性疾病使用激素的遠(yuǎn)期ADR 以及降低日后激素減藥的難度應(yīng)糾正這種不恰當(dāng)?shù)挠盟幜?xí)慣。危重的自身免疫