腦梗死的分型診斷和分層治療

1、腦梗死的分型診斷和分層治療作者：日期:腦梗死的分型診斷和分層治療腦梗死是指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血、 缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損。約占全部腦血管病的70%。必須牢牢樹立一個(gè)概念：腦梗死不是一種獨(dú)立的疾病，而是多種 病因和發(fā)病機(jī)制構(gòu)成的綜合征。腦梗死處理的時(shí)間策略：1、0-3h:依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)識(shí)別是否為卒中 fCTf判斷是 否溶栓-靜脈 rt-PA (劑量為。.9 mg /kg,最大劑量9 0m g,先靜脈推注1 0% (1 m i n ),其余劑量連續(xù)靜滴，60 mi n滴完，溶栓后2 4h內(nèi)一般不用抗凝、抗血小板藥， 2 4 h后無禁忌證者可用阿司匹林 300

2、 mg/ d,共10d,以后改為維持量 75100mg/d )2、3-9h:多模式影像學(xué)一判定有無可挽救組織一適合的病例溶 栓治療3、9h以上：全面檢查、充分評(píng)估 一病因、發(fā)病機(jī)制判定 一分層處理，康復(fù)，二級(jí)預(yù)防一、腦梗死的病因和發(fā)病機(jī)制分型玻璃樣變粥樣硬化混合型- f. -1肯定很可能“可能 肯定很可能可催 IJ J 1、粥樣硬化血栓形成：是在血管壁病變基礎(chǔ)上，腦動(dòng)脈主干或分支動(dòng) 脈管腔狹窄、閉塞或血栓形成，引起腦局部血流減少或供血中斷，使 腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。必須同時(shí)符合以下3項(xiàng)基本條件：a、與梗死病灶相對(duì)應(yīng)的顱內(nèi)或 顱外動(dòng)脈閉塞或狹窄（A50喊5 0%但

3、有易損斑塊證據(jù)）;b、在狹窄或 閉塞動(dòng)脈外無急性梗死灶；c、有至少一個(gè)以上卒中危險(xiǎn)因素或有至少 1個(gè)以上的系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)。注：卒中危險(xiǎn)因素定義：男性 45歲或女性55歲、高血壓、脂代謝紊亂、糖尿病、正 在吸煙或戒煙未滿 5年者。系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化包括 ：a、與本次責(zé)任病灶不相關(guān)的其他顱 內(nèi)或顱外動(dòng)脈粥樣硬化病變；b、動(dòng)脈造影（CTA或D SA）證實(shí)的冠狀動(dòng)脈閉塞性病變；動(dòng)脈造影或血管超聲證實(shí)的外周動(dòng)脈粥樣硬化或閉塞性疾病。（1）粥樣硬化血栓性穿支閉塞同時(shí)符合以下兩條：急性梗死灶僅限于某穿支動(dòng)脈供血區(qū)；該穿支 動(dòng)脈發(fā)出部位父動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)包括以下幾種類型：基底節(jié)區(qū)和側(cè)腦室旁梗死，同側(cè)大

4、腦中動(dòng)脈 有粥樣硬化性狹窄；丘腦梗死，同側(cè)大腦后動(dòng)脈有粥樣硬化性狹窄； 橋腦或中腦梗死，基底動(dòng)脈有動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄。圖示：基底節(jié)區(qū)梗死 MCA狹窄（2）動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞型符合以下任一條：急性微小皮層（單發(fā)或多發(fā)）或急性多發(fā)梗死灶（包括皮層-皮層下流域性梗死和穿支動(dòng)脈區(qū)梗死 ）；單發(fā)皮層-皮層 下流域性梗死灶，在與病灶相對(duì)應(yīng)的責(zé)任動(dòng)脈側(cè)腦血流中微栓子信號(hào) 腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)無梗死灶，在與臨床癥狀相對(duì)應(yīng)的責(zé)任動(dòng)脈側(cè)腦血流中 有微栓子信號(hào)（3）低灌注/栓子清除下降型同時(shí)符合以下兩條：梗死灶位于分水嶺區(qū)；可符合以下幾種情況： 有相應(yīng)大動(dòng)脈粥樣硬化性性狹窄或閉塞（多數(shù)狹窄 7 0%,但不是必 需），相應(yīng)區(qū)域血

5、流灌注下降（如行灌注檢查，應(yīng)有灌注下降的證據(jù)但不是必需），腦血流存在微栓子信號(hào)（如行TCD微栓子監(jiān)測(cè)，可有微 栓子信號(hào)存在，但不是必需）。（4）混合型符合以下任一組合：粥樣硬化血栓性穿支閉塞型+低灌注/栓子清 除下降型；粥樣硬化血栓性穿支閉塞型+動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞型；低灌注/栓子清除下降型+動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞型；粥樣硬化血栓性穿支閉塞型低灌注/栓子清除下降型+動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞型粥樣硬化血栓形成性腦梗?etia機(jī)制粥樣硬化血栓性穿支閉塞穿支動(dòng)脈孤立梗死父動(dòng)脈狹窄動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞型皮層或多發(fā)梗死灶 微栓子信號(hào)低灌注/栓子清除下降型分水嶺梗死 看或無動(dòng)脈狹窄 灌注降低 微檢了信號(hào)混合型2、心源性：栓子在心內(nèi)膜和

6、瓣膜產(chǎn)生，脫落入腦后致腦栓塞?？隙ǎ海?）心源性栓塞高危證據(jù)；雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的 在時(shí)間上很接近的急性多發(fā)梗死灶。（2）心源性栓塞高危證據(jù)；累及 一側(cè)前循環(huán)或僅限于后循環(huán)的任一類型梗死灶（除外了穿支動(dòng)脈孤立 梗死灶類型）；不存在與急性梗死灶相對(duì)應(yīng)或能解釋病灶分布的顱內(nèi) 外大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或閉塞。很可能：（1 ）雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)共存的在時(shí)間上很接近的 急性多發(fā)梗死灶；不管是否存在心源性栓塞的高?；蛘叩臀ＷC據(jù)。（2） 累及一側(cè)前循環(huán)或僅限于后循環(huán)的任一類型梗死灶（除外了穿支動(dòng)脈孤立梗死灶類型）；存在同期全身栓塞證據(jù)，不管是否存在心源性栓塞 的高危或者低危證據(jù)?？赡埽海?）心源性栓塞

7、高危證據(jù)，無論何種類型的急性梗死（除 外了穿支動(dòng)脈孤立梗死灶類型），尚未進(jìn)行顱內(nèi)外大動(dòng)脈病變的血管 影像學(xué)檢查。（2）合并心源性腦栓塞的低危證據(jù)，5 5歲不明原因的 缺血性卒中/T I A。需注意：診斷心源性腦栓塞必須排除能引起急性多發(fā)梗死灶的其 他原因，如血管炎、凝血系統(tǒng)疾病等。建議：有條件可行H olter檢查,沒有條件或不能短時(shí)間內(nèi)行H olt e r者，可數(shù)天內(nèi)多次查EC G （平均3次），有助于發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性房顫。對(duì) 可疑栓塞性或隱源性卒中，可延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間進(jìn)一步增加陣發(fā)性房顫的 檢出率。心源性栓塞危險(xiǎn)因素的定義高危因素低危因素|左心房/左心耳附壁血粒二尖瓣環(huán)鈣化持久性心房須動(dòng)房間隔動(dòng)脈痛

8、際發(fā)性房赦卵圓孔未閉一病態(tài)賣房結(jié)綜合征卵圜孔未閉合井房間隔動(dòng)減痛房撲左室非血栓性動(dòng)脈瘤近期心肌劇死（一個(gè)月內(nèi)）無二尖瓣狹窄或厲頡的孤、工性左房湍流屬濕性二尖瓣或生動(dòng)脈瓣病變心臟機(jī)械流和生物典胺置換射血分?jǐn)?shù)28%的慢性心肌刷索射血分?jǐn)?shù)430%的癥狀性充血性心衰獷張型心肌病擴(kuò)張型心肌病感染性心內(nèi)膜炎左房粘液瘤心臟瓣膜贅正物升主動(dòng)脈主動(dòng)脈弓近心端里雜JM塊注：主動(dòng)脈弓斑塊從病理上應(yīng)屬于大動(dòng)脈粥樣硬化，但因其發(fā)生的梗死灶的類型與心源性栓塞相似，從操作層面考慮，將其歸類到心源性栓塞。3、小/微血管病根據(jù)不同的病理改變，分成兩類：一類是穿支末端的微小動(dòng)脈玻璃樣變，另一類是穿支主干的動(dòng)脈粥樣硬化。微小動(dòng)脈

9、玻璃樣變穿支主干 粥樣硬化150-300 微米(1 )微小動(dòng)脈玻璃樣變必須同時(shí)符合以下五項(xiàng)基本條件：與臨床癥狀相吻合的穿支動(dòng)脈區(qū)急性孤立梗死灶；有至少一個(gè)以上卒中危險(xiǎn)因素；無局部動(dòng)脈夾 層、纖維肌營(yíng)養(yǎng)不良、動(dòng)脈炎或煙霧病等；無心源性栓塞證據(jù)；該穿支動(dòng)脈的父動(dòng)脈和供血?jiǎng)用}無粥樣硬化性狹窄或閉塞(A50%或 50%但有易損斑塊證據(jù))?？隙ǎ和瑫r(shí)符合以下條件：直徑0.21. 5cm;必須符合常見原 因小血管病的影像改變之一；不存在系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)。很可能：同時(shí)符合以下條件：直徑0.2-1 .5cm;存在常見原因小血管病的影像改變之一；有系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)?？赡?a、直徑1.5cm;不存在常

10、見原因小血管病的影像改變之一； 不存在系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)。b、直徑)1 . 5 cm ,無論是否存 在常見原因小血管病的影像改變之一；不存在系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化證 據(jù)。(2 )穿支小動(dòng)脈粥樣硬化必須同時(shí)符合以下五項(xiàng)基本條件：與臨床癥狀相吻合的穿支動(dòng)脈區(qū)急性梗死灶；至少有一項(xiàng)卒中危險(xiǎn)因素或系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)無局部動(dòng)脈夾層、纖維肌營(yíng)養(yǎng)不良、動(dòng)脈炎或煙霧病等；無心源性栓塞證據(jù)；該穿支動(dòng)脈的父動(dòng)脈和供血?jiǎng)用}無粥樣硬化性狹窄或閉塞（ 50%或5 0 %但有易損斑塊證據(jù)）肯定:同時(shí)符合以下條件：直徑1.5cm;不存在常見原因小血管病的影像改變之一。很可能：同時(shí)符合以下條件：直徑1. 5cm;存在常見

11、原因小血管病的影像改變之一?？赡埽和瑫r(shí)符合以下條件：直徑1. 5 cm;不存在常見原因小血管病的影像改變之一。注：急性穿支動(dòng)脈區(qū)孤立梗死灶定義，即發(fā)生在以下主要顱內(nèi)動(dòng)脈穿支供血區(qū)的單一梗 死灶：大腦中動(dòng)脈主干的穿支動(dòng)脈供血區(qū)基底節(jié)和側(cè)腦室旁，大腦后動(dòng)脈的穿支動(dòng)脈供血區(qū)丘腦，基底動(dòng)脈的穿支動(dòng)脈供血區(qū)橋腦和中腦。常見原因小血管病的影像改變包括：至少2個(gè)以上直徑v 1. 5 cm,穿支動(dòng)脈供血區(qū)陳舊小梗死灶，彌漫腦白質(zhì)損害，穿支動(dòng)脈區(qū)微小出 血灶。穿支主干動(dòng)脈粥樣硬化微小動(dòng)脈玻璃樣變肯定很可能可能jlLe,很可能可能可能急性穿支區(qū)施立梗死灶+.+至少一個(gè)以上卒中高危國(guó)素+局部其他原閑狹窄心源性栓塞證

12、據(jù)一父動(dòng)脈或供血?jiǎng)用}狹窄/閉 塞。5服或場(chǎng)損斑塊證據(jù)）一直桂>1. 5>1. 5<1. 5<1.5<L 5<1- 5>1. 5常見小血管病影像之一+一系統(tǒng)性動(dòng)膿甥樣硬化證據(jù)十+4、其他病因有但均為不確定病因腦梗死的分層治療治療方案?？寡“逯委煹姆謱佑盟幇⑺酒チ? 5150mg/d中度高危卒中史、外周血管氯毗格雷75mg/d+阿司匹林75«150mg/d我它非心源性缺血性卒中或TIA能的證據(jù)，難以用單一病因解釋缺血性卒中/HA,伴h腦動(dòng)脈支架或其他成形術(shù)2,不穩(wěn)定性心絞痛3,無Q波心梗J尿病、冠心病必須有一個(gè)少見病因，以及沒有卒中的其他病因在

13、分型診斷的基礎(chǔ)上，依據(jù)腦梗死復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)分層制定個(gè)體化的2、他汀藥物的分層用藥(1)無確定病因：未發(fā)現(xiàn)可能的病因，除非再做更深入的檢查；或者雖(2)難分類病因：存在一個(gè)以上肯定的發(fā)病原因，但每一病因都只是可缺血性卒中或TJX1.動(dòng)脈粥樣硬化性2、伴有重要危險(xiǎn)因素(既往缶二*年啟動(dòng)也汀 他汀的LDL-C治療方案LDL-C目標(biāo)隹立即啟動(dòng) 強(qiáng)二降瞪>2.6mmDl/'L"一-"攵叱lOOr/dl)標(biāo)準(zhǔn)降脂>2.1mnrol/L<80mg；db強(qiáng)化降嗚其它缺血性卒中或RA （除外心源性卒中）或度<2.1mmol/L 整D<2.6mmol/L(lO

14、CTML) 或降低幅度 30-40%最工/性¥中或TA,屬于以下任一神情況：有動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞證據(jù)有腦動(dòng)膿相件硬化易損斑塊證?缺血性卒中或T”,伴以下任 一危險(xiǎn)因素： 糖冕病 爸心病 代謝尊今證 走宓尤.出 阿內(nèi)外豆魁粥差祖3、房顫患者卒中危險(xiǎn)分層斗卒中率黑）華法令治療目標(biāo) 山區(qū)2.5,范圍2.0-3.0不能抗凝者 推薦阿司匹林3 2 5mg/d。4、急性心梗和左室血栓：急性心梗引起的腦梗死，應(yīng)行心臟超聲或其他 心臟影像評(píng)價(jià)有無左心室血栓，如有，推薦華法令治療，INR2. 0 3 .0, 時(shí)間3個(gè)月-1年。CAD患者需同時(shí)使用阿司匹林，劑量162 mg/d,推薦腸溶劑型。擴(kuò)張型心肌?。簩?duì)于有擴(kuò)張型心肌病的腦梗死患者，為預(yù)防 卒中復(fù)發(fā),可以考慮抗凝治療，也可以抗血小板治療。二尖瓣脫垂：對(duì)于有二尖瓣脫垂的腦梗死患者，可以長(zhǎng)期抗血小板治療。二尖瓣環(huán)鈣化：對(duì)于有二尖瓣環(huán)鈣化的腦梗死患者，如果沒有 證實(shí)鈣化，可以考慮抗血小板治療；不伴房顫的二尖瓣環(huán)鈣化導(dǎo)致二 尖瓣返流，可以