老年人合并糖尿病麻醉

1、 目的：全面了解病人的情況。 擬行手術(shù)治療的疾病和其他并存疾 病; 各系統(tǒng)的功能狀態(tài),精神狀態(tài)和營養(yǎng)狀況, 目前應(yīng)用或在起作用的藥物等對圍術(shù)期可能 產(chǎn)生的影響 任何病人的圍手術(shù)期都會出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，使得病人 體內(nèi)激素分泌失衡，升糖激素如兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、 胰高血糖素等分泌增多，從而增加了胰島素抵抗。 糖尿病人本已存在程度不等的代謝異常，手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)進一步加重了其原有的代謝紊亂，使血糖進一步升高，極易出現(xiàn)急性并發(fā)癥，增加病死率糖尿 病人圍手術(shù)期的危險因素很多，血糖控制是降低手 術(shù)危險性的最基本因素 糖尿病幾個問題 哪些因素可以改變對胰島素的需求量? 如何進行此病人的麻醉和手術(shù)前準備? 麻醉和手術(shù)

2、期間應(yīng)該監(jiān)測那些指標? 術(shù)中如何處理高糖血癥? 麻醉和手術(shù)對胰島素和糖代謝有何影響? 你將采用何種麻醉方法?糖尿病幾個問題 糖尿病的常見術(shù)后并發(fā)癥有哪些? 糖尿病是否增加圍術(shù)期的風(fēng)險?是否應(yīng)在圍術(shù)期對血糖水平進行嚴格控 制? 如何判斷和處理術(shù)中低血糖性休克? 術(shù)后如何控制此病人的血糖水平? 擇期手術(shù)時,如何估算手術(shù)當日的胰島素以及葡萄糖的需求量? 麻醉醫(yī)生應(yīng)特別關(guān)注 糖尿病 病人心肌缺血的癥狀和其它心血管高危因素,（如外周血管疾病,吸煙,高血壓, 高膽固醇血癥和家族史 ） 糖尿病相關(guān)的植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（,如直立性低血壓, 膀胱痙攣,胃軟癱等.是否有酮癥酸中毒(DM型) ,高滲性昏迷(DM型)

3、的發(fā)作,以及高血糖發(fā)生的頻率,癥狀和嚴重程度 ）型糖尿病 型糖尿病中, 威脅生命的并發(fā)癥主要是由于血糖控制不當引起的, 這包括: 低糖血癥,高糖血癥,糖尿病酮癥酸中毒和昏迷型糖尿病 型糖尿病的死亡率是普通人的 2 倍.嚴格的血糖水平的控制可以減低 糾正影響心肌血供和增加心肌耗氧的不利因素如心動過速、貧血、高血壓、體液失 衡、低血容量等 穩(wěn)妥地補充血容量使血液維持正常范圍，保證冠狀動脈灌注 準確記 錄 出入水量，防止輸液過多引起心力衰竭 高齡糖尿病病人對手術(shù)的耐受性差，機體抵抗力低 下，引起代謝紊亂的機率增加，手術(shù)的危險性也大大增加，因此對該類病人應(yīng)切實做好圍術(shù) 期護理。 糖尿病的定義 糖尿病的

4、分類 糖尿病的病理生理改變 糖尿病人的圍術(shù)期處理 圍術(shù)期的血糖控制 糖尿病急癥的處理糖尿病的定義 糖尿病是由于胰島素相對或絕對缺乏以及不同程度的胰島素抵抗，引起碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)代謝紊亂的綜合癥，表現(xiàn)為以血糖增高及/或糖尿為特征的慢性全身性疾病糖尿病的分類 1型糖尿病 2型糖尿病 特異性糖尿病 妊娠期糖尿病糖尿病的病因及病理生理改變 1型糖尿病 通常由細胞的破壞，導(dǎo)致胰島素的絕對缺乏所引起 （多發(fā)生于青少年） 2型糖尿病 包括以胰島素抵抗 (insulin resistance)為主 并伴有胰島素相對缺乏的病患，到主要以胰島素分泌不足合并胰島素抵抗的病患 （占的比例約為95% ）糖尿病的

5、病因及病理生理改變 2004年Ceriello教授提出共同土壤學(xué)說，即氧化應(yīng)激是胰島素抵抗（IR）、糖尿病和心血管疾病的共同發(fā)病基礎(chǔ)，2004年是學(xué)說，2009年已經(jīng)成為了不爭的事實。 糖尿病的病因及病理生理改變糖尿病的病因及病理生理改變 胰島素的正常功能 胰島素減少時,對代謝的影響: 糖代謝異常 脂肪代謝異常 蛋白質(zhì)代謝紊亂糖尿病的病因及病理生理改變 1型中大多呈胰島炎,胰島數(shù)量和細胞數(shù)大減，提示絕對性胰島素缺乏。 2型中尤其是肥胖者早期胰小島大于正常，細胞多于正常；呈特殊染色，切片示細胞顆粒減少。當糖尿病發(fā)生5年以上后， 則胰小島數(shù)、大小及細胞數(shù)均見減少.糖尿病的病因及病理生理改變 威脅糖

6、尿病病人生命最嚴重的病理為心血管病變，約70%以上病人死于心血管性病變的各種并發(fā)癥；血管病變非常廣泛，不論大中小血管、動脈、毛細血管和靜脈，均可累及，常并發(fā)許多臟器病變，特別是心血管、腎、眼底、神經(jīng)、肌肉、皮膚等糖尿病的病因及病理生理改變 動脈 動脈粥樣硬化見于半數(shù)以上病人，發(fā)病不受年齡限制 微血管 包括毛細血管、微動脈、微靜脈，從光鏡及電鏡下發(fā)現(xiàn)糖尿病中微血管病變的特征為毛細血管基膜增厚糖尿病的終末器官損害 心血管病變 腎臟病變 神經(jīng)病變 眼底病變 糖尿病足中國2型糖尿病防治指南2007版推薦診斷標準（即將廢除） 診診 斷斷條件條件 靜脈靜脈(全血全血)毛細血管毛細血管靜脈靜脈(血漿血漿)糖

7、尿病空腹 6.1 6.1 7.0服糖后2小時 10.011.111.1糖耐量受損空腹 6.1 6.1 7.0服糖后2小時 6.710.07.811.17.811.1空腹血糖受損 空腹5.6 6.15.6 6.16.1 7.0服糖后2小時 6.7 7.8 7.82010年ADA糖尿病診斷標準 1.糖化血紅蛋白A1c6.5%*。 2.空腹血糖FPG7.0 mmol/l。空腹定義為至少8h內(nèi)無熱量攝入*。 3.口服糖耐量試驗時2h血糖11.1 mmol/l*。 4.在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者，隨機血糖11.1 mmol/l。 *在無明確高血糖時，應(yīng)通過重復(fù)檢測來證實標準13。 跟過去相

8、比有兩個方面的進步：1.增加糖化血紅蛋白指標，2.弱化了癥狀指標，更多人納入糖尿病范疇，得到早期診治。中國也將采用上述標準。 糖尿病對圍手術(shù)期病人的危害如下糖尿病對圍手術(shù)期病人的危害如下 高血糖引起創(chuàng)口愈合延遲； 白細胞趨向性和白細胞功能受抑制， 增加了感染危險性； 中樞神經(jīng)系統(tǒng)和末梢神經(jīng)病變; 血糖增高可引起糖尿病酮癥酸中毒或酮癥性高滲狀態(tài)術(shù)前應(yīng)考慮的問題：術(shù)前應(yīng)考慮的問題： (1)糖尿病的類型及患病時間(2)家中每天治療情況：(3)是否存在潛在的糖尿病并發(fā)癥(4). 是否存在明確的感染性疾病 (5). 電解質(zhì)、磷、鎂的水平(6). 血糖、酮體、酸中毒(7). 手術(shù)過程圍術(shù)期糖尿病處理目的圍

9、術(shù)期糖尿病處理目的 避免低糖血癥 避免嚴重的高血糖 避免蛋白質(zhì)分解、電解質(zhì)失衡和酮癥酸中毒 避免治療鉀、鎂及磷酸鹽的失衡 避免顯著的高尿糖和滲透性利尿。 糖尿病人的圍術(shù)期處理 血糖的控制目標 是否應(yīng)換用胰島素 胰島素的使用 胰島素種類的選擇 給藥途徑 給藥方式 對不同類型糖尿病的作用情況未經(jīng)胰島素治療的未經(jīng)胰島素治療的DMDM2 2行小手術(shù)行小手術(shù) 手術(shù)當日停用口服降糖藥 代謝水平控制良好的患者（空腹血180mg/dL） - 持續(xù)輸注胰島素 目標：避免血糖過高（血糖180mg/dL）和過低（血糖80mg/dL）接受胰島素治療的接受胰島素治療的DMDM1 1和和DMDM2 2行小手術(shù)行小手術(shù)手術(shù)

10、當日停用口服降糖藥（如聯(lián)合應(yīng)用口服藥）代謝水平控制良好的患者（空腹血糖180mg/dL）a)術(shù)日晨給予半量中效胰島素b)術(shù)前禁食期間輸注含KCl(1020 mEq/L)的5糖鹽c)術(shù)前禁食期間每46小時測一次血糖，并補充短效胰島素d)接受基礎(chǔ)胰島素治療的患者保持其基礎(chǔ)胰島素劑量不變e)接受持續(xù)胰島素輸注治療的患者保持其基礎(chǔ)輸注速率不變f)一旦可以進食就可恢復(fù)入院前的治療方案糖尿病人的圍術(shù)期處理接受胰島素治療的DM1和DM2行大手術(shù)手術(shù)當日停用口服降糖藥術(shù)前開始持續(xù)輸注胰島素,并一直持續(xù)至術(shù)后目標：a.術(shù)中維持 血糖 180mg/dL）和過低（血糖血糖140 mg/dL時開始CII。已診斷糖尿病

11、的患者可于血70mg/dL開始CII。 起始速率：血糖水平除以100，然后湊整至接近0.5U圍術(shù)期的血糖控制胰島素輸注速率的調(diào)整： 血糖（mg/dL） 處理方案： 200 輸注速率2U/h 160200 輸注速率1.0U/h 120160 輸注速率0.5U/h 80120 不改變輸注速率圍術(shù)期的血糖控制 6080 60如血糖降低10%，輸注速率50%，30min內(nèi)測一次血糖 停止輸注（靜脈單次給予12.5g葡萄糖），30min內(nèi)測一次血糖。當血糖 100 mg/dL時，以前次速率的50%開始重新輸入胰島素圍術(shù)期的血糖控制 每小時監(jiān)測一次毛細血管血糖直至血糖持續(xù)2小時維持在目標范圍內(nèi)，則可減至2

12、小時測一次血糖。 危重病患者即使血糖穩(wěn)定仍應(yīng)保持每小時監(jiān)測一次血糖。如患者開始進食，則應(yīng)在進食后3小時內(nèi)每小時監(jiān)測一次血。 如營養(yǎng)支持（腸外全營養(yǎng)或鼻飼）終斷或明顯減少，將胰島素輸注速率減小50%。圍術(shù)期的血糖控制 低血糖血糖低于50mg/dl出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮表現(xiàn) CA 胰升糖素 -腎上腺素能受體 出汗 顫抖 心悸 蒼白 震顫 煩躁低血糖中樞神經(jīng)抑制表現(xiàn)：缺氧、缺糖低血糖中樞神經(jīng)抑制表現(xiàn)：缺氧、缺糖 皮質(zhì)受累：意識朦朧、嗜睡、多汗、精神失常 皮層下受抑制：燥動、痛覺過敏、強直性驚厥、錐體束征陽性 中腦：陣攣性及張力性痙攣、陣發(fā)性驚厥Babinski（+） 延腦：昏迷，去大腦強低血糖處理低血糖處

13、理血糖40mg/dL或患者未清醒：靜脈快速輸注25g(50ml) 50%的葡萄糖液血糖4060 mg/dL：靜脈快速輸注12.5g(25ml) 50% 葡萄糖液每20min測一次血糖，如血糖80 mg/dL，即重新開始輸注胰島素酮癥酸中毒(DKA) 糖尿病酮癥酸中毒(Diabetic ketoacidosis)病人具有高血糖癥,高血酮癥和代謝性酸中毒的表現(xiàn).若病人血或尿的葡萄糖,酮體都強陽性,可確診為DKA糖尿病酮癥酸中毒 是一種緊急的內(nèi)科急癥,它的特征是胰島素的絕對或 相對不足導(dǎo)致了酮體在血中的堆積.主要的紊亂是高血糖,糖尿,細胞內(nèi)脫水, 酸中毒,以及電解質(zhì)失衡. 習(xí)慣上,嚴重糖尿病酮癥酸中

14、毒指血中酮體總水平超 過 7mmol/L,血清碳酸氫鹽減少到 10mEq/L 以下,或者 pH 值下降到 7.25 以下. 酮癥酸中毒典型癥狀典型癥狀: 原糖尿病癥狀加重 消化系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 脫水 循環(huán)系統(tǒng)酮癥酸中毒(DKA)鑒別診斷鑒別診斷 糖尿病高滲性昏迷 乳酸性酸中毒 其他原因引起的酮癥 謝謝 糖尿病的定義 糖尿病的分類 糖尿病的病理生理改變 糖尿病人的圍術(shù)期處理 圍術(shù)期的血糖控制 糖尿病急癥的處理糖尿病的病因及病理生理改變 胰島素的正常功能 胰島素減少時,對代謝的影響: 糖代謝異常 脂肪代謝異常 蛋白質(zhì)代謝紊亂糖尿病的終末器官損害 心血管病變 腎臟病變 神經(jīng)病變 眼底病變 糖

15、尿病足糖尿病對圍手術(shù)期病人的危害如下糖尿病對圍手術(shù)期病人的危害如下 高血糖引起創(chuàng)口愈合延遲； 白細胞趨向性和白細胞功能受抑制， 增加了感染危險性； 中樞神經(jīng)系統(tǒng)和末梢神經(jīng)病變; 血糖增高可引起糖尿病酮癥酸中毒或酮癥性高滲狀態(tài)接受胰島素治療的接受胰島素治療的DMDM1 1和和DMDM2 2行小手術(shù)行小手術(shù)手術(shù)當日停用口服降糖藥（如聯(lián)合應(yīng)用口服藥）代謝水平控制良好的患者（空腹血糖180mg/dL）a)術(shù)日晨給予半量中效胰島素b)術(shù)前禁食期間輸注含KCl(1020 mEq/L)的5糖鹽c)術(shù)前禁食期間每46小時測一次血糖，并補充短效胰島素d)接受基礎(chǔ)胰島素治療的患者保持其基礎(chǔ)胰島素劑量不變e)接受持續(xù)胰島素輸注治療的患者保持其基礎(chǔ)輸注速率不變f)一旦可以進食就可恢復(fù)入院前的治療方案糖尿病人的圍術(shù)期處理