美國(guó)腦急性缺血性卒中患者的早期診療指南

1、 腦急性缺血性卒中患者的早期診療指南 -美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)為醫(yī)療健專(zhuān)業(yè)人員制定(2010) 盡管911和EMS在卒中診療中起到的重要作用已有10余年之久，但近期的國(guó)家醫(yī)院移動(dòng)醫(yī)療服務(wù)調(diào)查（NHAMCS）顯示，僅有53%的卒中患者應(yīng)用了EMS。多項(xiàng)研究報(bào)告顯示了急性卒中患者應(yīng)用911和EMS的收益。若卒中患者經(jīng)救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)，其院前延誤的時(shí)間更短，也可更快地獲得首次計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI）檢查。EMS在患者送達(dá)醫(yī)院之前進(jìn)行院前通知也可縮短急診內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行首次評(píng)估及腦部影像檢查的時(shí)間，并可提高重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）的靜脈使用機(jī)會(huì)。則預(yù)期的3 h內(nèi)溶栓治療的總

2、體比例可由4.3%上升至28.6%，這表明需要舉辦更多的宣傳活動(dòng)以教育患者更早尋求治療。接到電話(huà)起至派遣團(tuán)隊(duì)的時(shí)間90 s；EMS系統(tǒng)回應(yīng)時(shí)間8 min（自接到電話(huà)至人員與設(shè)施裝配完備的救護(hù)車(chē)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的時(shí)間）；分派時(shí)間1 min；出動(dòng)時(shí)間（自接到電話(huà)至救助團(tuán)隊(duì)上路）1 min；到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的時(shí)間15 min（除非某些情有可原的情況，如救護(hù)車(chē)因特殊原因受困）；路途所用時(shí)間應(yīng)與接到外傷或急性心肌梗死的報(bào)診等同對(duì)待。FAST卒中5個(gè)“突然”的預(yù)警征象突然無(wú)力；突然言語(yǔ)困難；突然視力缺損；突然頭暈；突然嚴(yán)重的頭痛面部（face）、肢體（arm）、言語(yǔ)（speech）、時(shí)間（time）注：88%的卒中與TI

3、A患者會(huì)表現(xiàn)為面部及肢體無(wú)力以及言語(yǔ)困難等一個(gè)或多個(gè)癥狀。（1）為了提高救治患者的數(shù)量與醫(yī)療質(zhì)量，推薦開(kāi)展醫(yī)師、醫(yī)務(wù)工作者與EMS工作人員的卒中教育項(xiàng)目（類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）（上一版指南未改動(dòng)）。（2）強(qiáng)力推薦患者或其他公眾啟動(dòng)9-1-1系統(tǒng)（類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）；9-1-1調(diào)度員應(yīng)對(duì)卒中予以?xún)?yōu)先分派，并應(yīng)盡量縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間（上一版指南未改動(dòng)）。（3）院前醫(yī)療人員應(yīng)使用院前卒中評(píng)估工具，如洛杉磯院前卒中篩查或辛辛那提院前卒中量表（類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）（上一版指南未改動(dòng)）。（4）EMS工作人員應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)即開(kāi)始初始的卒中管理，如表4所列（類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）；強(qiáng)烈推薦建立供EMS工作人員使用的卒中規(guī)程（上一版

4、指南未改動(dòng)）。（5）患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的得到認(rèn)證的PSC或CSC，若就近沒(méi)有這樣的中心，就轉(zhuǎn)運(yùn)到能提供符合指南要求的急診卒中醫(yī)療的最合適的機(jī)構(gòu)（類(lèi)建議；A級(jí)證據(jù)）；在某些情況下，可繞過(guò)某些醫(yī)院進(jìn)行空中醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)（對(duì)以前的指南有修訂）。（6）EMS工作人員應(yīng)向接診醫(yī)院發(fā)出院前通知，告知疑似卒中患者正在途中，以便在患者到院前即啟動(dòng)適當(dāng)?shù)尼t(yī)療資源（類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）（對(duì)以前的指南有修訂）。卒中中心 ASRH(具有救治急性卒中能力醫(yī)院)與PSC(初級(jí)卒中中心)二者有許多相同的基本元素： 制定完備的急診卒中醫(yī)療規(guī)程 與具備神經(jīng)外科專(zhuān)科的醫(yī)院簽訂轉(zhuǎn)運(yùn)協(xié)議 具備監(jiān)控和指導(dǎo)全院卒中醫(yī)療質(zhì)量政策和操作的專(zhuān)職領(lǐng)導(dǎo)

5、主管（可以為臨床工作者或者由醫(yī)院管理層指定） 能夠開(kāi)展靜脈rt-PA治療 可隨時(shí)進(jìn)行急診顱腦影像檢查（例如CT掃描） 可隨時(shí)進(jìn)行急診實(shí)驗(yàn)室檢查 保留卒中患者的記錄遠(yuǎn)程卒中（1）推薦創(chuàng)建PSC（類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）。對(duì)這些資源的組織有賴(lài)于當(dāng)?shù)氐臈l件。建立區(qū)域性ASRH和PSC的設(shè)想是為了能夠提供急診救治，并與那些能提供進(jìn)一步救治服務(wù)的CSC緊密聯(lián)系（上一版指南未改動(dòng)）。（2）推薦由獨(dú)立的外部機(jī)構(gòu)，如TJC或州級(jí)衛(wèi)生部門(mén)進(jìn)行卒中中心認(rèn)證（類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）。鼓勵(lì)更多的醫(yī)療中心尋求認(rèn)證（對(duì)以前的指南有修訂）。（3）衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)該組織一個(gè)多學(xué)科的質(zhì)量改進(jìn)委員會(huì)，以回顧并監(jiān)測(cè)卒中醫(yī)療質(zhì)量的基準(zhǔn)、指標(biāo)、循

6、證實(shí)踐和結(jié)局（類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）。臨床過(guò)程改進(jìn)團(tuán)隊(duì)的形成和卒中醫(yī)療數(shù)據(jù)庫(kù)的建立有助于確保醫(yī)療質(zhì)量。數(shù)據(jù)存儲(chǔ)可被用于發(fā)現(xiàn)卒中醫(yī)療質(zhì)量的差距與不足。一旦發(fā)現(xiàn)缺陷，應(yīng)啟動(dòng)具體的干預(yù)措施處理這些問(wèn)題（新建議）。（4）對(duì)于疑似的卒中患者，EMS應(yīng)該繞過(guò)不具備卒中醫(yī)療資源的醫(yī)院，并將患者運(yùn)送至最近的最適于治療急性卒中的機(jī)構(gòu)（類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）（上一版指南未改動(dòng)）。（5）不具備常駐影像學(xué)判讀專(zhuān)家的機(jī)構(gòu)，建議由經(jīng)過(guò)美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)的遠(yuǎn)程影像系統(tǒng)或類(lèi)似的組織及時(shí)對(duì)疑似卒中患者的顱腦CT和磁共振成像（MRI）進(jìn)行判讀（類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）（新建議）。（6）當(dāng)運(yùn)用遠(yuǎn)程卒中網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行醫(yī)療時(shí)，由FDA（

7、或同等機(jī)構(gòu)）批準(zhǔn)的遠(yuǎn)程放射系統(tǒng)可有助于進(jìn)行快速的影像判讀，以便及時(shí)作出溶栓治療的決定（類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）（新建議）。（7）推薦創(chuàng)建CSC（I類(lèi)建議；C級(jí)證據(jù)）（上一版指南未改動(dòng)）。（8）遠(yuǎn)程卒中會(huì)診結(jié)合醫(yī)療服務(wù)提供者的卒中教育和培訓(xùn)，有助于社區(qū)醫(yī)院在現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有足夠卒中專(zhuān)家的情況下增加靜脈rt-PA的使用（a類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）（新建議）。（9）創(chuàng)建ASRH是有益的（a類(lèi)建議；C級(jí)證據(jù)）。同PSC的建立一樣，對(duì)這些資源的組織有賴(lài)于當(dāng)?shù)氐臈l件。建立區(qū)域性ASRH和PSC的設(shè)想是為了能夠提供急診救治，并與那些能提供進(jìn)一步救治服務(wù)的CSC緊密聯(lián)系（新建議）。（1）推薦使用組織化規(guī)程對(duì)疑似卒中患者進(jìn)行急診評(píng)

8、估（類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）。目標(biāo)是在患者到達(dá)急診室后60 min內(nèi)完成評(píng)價(jià)并開(kāi)始溶栓治療。鼓勵(lì)設(shè)立急性卒中團(tuán)隊(duì)，應(yīng)包括醫(yī)師、護(hù)士和實(shí)驗(yàn)室/放射科工作人員。卒中患者需接受仔細(xì)的臨床檢查，包括神經(jīng)科查體（上一版指南未改動(dòng)）。（2）推薦使用卒中量表，最好用NIHSS評(píng)分（類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）（上一版指南未改動(dòng)）。（3）推薦在初步急診評(píng)估時(shí)進(jìn)行精簡(jiǎn)的血液、凝血和生化檢驗(yàn)，靜脈rt-PA治療前唯一必須進(jìn)行的檢查為血糖水平（表8）（類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）（對(duì)以前的指南有修訂）。（4）推薦急性缺血性卒中患者進(jìn)行基線(xiàn)心電圖檢查，但不應(yīng)因此延誤啟動(dòng)靜脈rt-PA治療（類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）（對(duì)以前的指南有修訂）。（5）推薦急

9、性缺血性卒中患者進(jìn)行基線(xiàn)肌鈣蛋白檢查，但不應(yīng)因此延誤啟動(dòng)靜脈rt-PA治療（類(lèi)建議；C級(jí)證據(jù)）（對(duì)以前的指南有修訂）。（6）胸片檢查對(duì)存在急性肺部、心臟或肺血管疾病證據(jù)的超急性期卒中患者的實(shí)用性仍不明確。若進(jìn)行此項(xiàng)檢查，其必須不能延誤溶栓治療的應(yīng)用（a類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）（對(duì)以前的指南有修訂）。（1）推薦在任何具體療法治療急性缺血性卒中前，進(jìn)行顱腦影像學(xué)檢查（對(duì)急性缺血性卒中患者啟動(dòng)任何特定的治療，應(yīng)進(jìn)行急診腦部成像）（類(lèi)建議；A級(jí)證據(jù)）。在大多數(shù)情況下，NECT能為制訂急診治療的決策提供必要的信息（上一版指南未改動(dòng)）。（2）推薦在靜脈應(yīng)用rt-PA治療之前，行NECT或MRI以除外ICH（絕對(duì)

10、禁忌證），并確定是否存在CT低密度或MRI高信號(hào)的缺血征象（類(lèi)建議；A級(jí)證據(jù)）（對(duì)2009年影像科學(xué)聲明有修訂）。（3）推薦在CT出現(xiàn)早期缺血改變時(shí)（除非出現(xiàn)明顯的低密度），無(wú)論其嚴(yán)重范圍如何，進(jìn)行靜脈溶栓治療（類(lèi)建議；A級(jí)證據(jù)）（對(duì)2009年影像科學(xué)聲明有修訂）。（4）若計(jì)劃為急性卒中患者實(shí)施動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓治療，推薦采用一種非侵襲性顱內(nèi)血管成像作為初始的影像評(píng)估，但不能因此延誤靜脈rt-PA的使用（類(lèi)建議；A級(jí)證據(jù)）（對(duì)2009年影像科學(xué)聲明有修訂）。對(duì)于急性腦缺血癥狀未緩解患者的建議（5）對(duì)于靜脈溶栓治療的候選患者，應(yīng)有具備腦實(shí)質(zhì)CT和MRI成像判讀專(zhuān)業(yè)知識(shí)的醫(yī)生在患者到達(dá)急診室45

11、min內(nèi)對(duì)其顱腦影像學(xué)檢查進(jìn)行判讀（類(lèi)建議；C級(jí)證據(jù)）（對(duì)上一版指南有修訂）。（6）在靜脈溶栓時(shí)間窗內(nèi)選擇患者進(jìn)行急性再灌注治療時(shí)，可考慮采用CT灌注和MRI灌注與彌散成像檢查，包括梗死核心和缺血半暗帶的測(cè)定。這些技術(shù)可提供更多的信息，以提高對(duì)缺血性卒中的診斷、發(fā)病機(jī)制和梗死嚴(yán)重程度的判定，并有助于作出更明智的臨床決策（b類(lèi)建議；C級(jí)證據(jù)）（對(duì)2009年影像科學(xué)聲明有修訂）。（7）NECT上明顯的低密度影，可能提示纖維蛋白溶解增加溶栓后腦出血風(fēng)險(xiǎn)，在制訂治療決策時(shí)應(yīng)予以考慮。如果存在明顯的低密度區(qū)且大于1/3的MCA供血區(qū)，則不應(yīng)進(jìn)行靜脈rt-PA治療（類(lèi)建議；A級(jí)證據(jù)）（對(duì)2009年影像科學(xué)

12、聲明有修訂）。（1）對(duì)疑似TIA的患者，應(yīng)常規(guī)行無(wú)創(chuàng)腦血管成像檢查（類(lèi)建議；A級(jí)證據(jù)）（對(duì)2009年TIA科學(xué)聲明有修訂）。（2）建議行顱內(nèi)血管的CTA或MRA等無(wú)創(chuàng)腦血管成像，以排除近端顱內(nèi)血管狹窄和（或）閉塞（類(lèi)建議；A級(jí)證據(jù)）。如果顱內(nèi)血管狹窄-閉塞病變有可能改變治療方案，則必須進(jìn)行這些檢查。無(wú)創(chuàng)腦血管成像發(fā)現(xiàn)異常之后，需要做導(dǎo)管血管造影來(lái)確診顱內(nèi)血管狹窄是否存在和程度（對(duì)2009年TIA指南有修訂）。（3）出現(xiàn)短暫性腦缺血神經(jīng)癥狀的患者應(yīng)在癥狀發(fā)作后24h內(nèi)進(jìn)行影像學(xué)評(píng)價(jià)，癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者更應(yīng)盡快完善檢查。包括DWI在內(nèi)的MRI，是首選的顱腦診斷成像方式。若無(wú)法進(jìn)行MRI檢查，則

13、應(yīng)進(jìn)行顱腦CT掃描（類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）（2009年TIA科學(xué)聲明未改動(dòng)）。對(duì)腦缺血癥狀已緩解患者的建議（1）為了提高救治患者的數(shù)量與醫(yī)療質(zhì)量，推薦開(kāi)展醫(yī)師、醫(yī)務(wù)工作者與EMS工作人員的卒中教育項(xiàng)目（類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）（上一版指南未改動(dòng)）。（2）強(qiáng)力推薦患者或其他公眾啟動(dòng)9-1-1系統(tǒng)（類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）；9-1-1調(diào)度員應(yīng)對(duì)卒中予以?xún)?yōu)先分派，并應(yīng)盡量縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間（上一版指南未改動(dòng)）。（3）院前醫(yī)療人員應(yīng)使用院前卒中評(píng)估工具，如洛杉磯院前卒中篩查或辛辛那提院前卒中量表（類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）（上一版指南未改動(dòng)）。（4）EMS工作人員應(yīng)在現(xiàn)場(chǎng)即開(kāi)始初始的卒中管理，如表4所列（類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）；強(qiáng)烈推

14、薦建立供EMS工作人員使用的卒中規(guī)程（上一版指南未改動(dòng)）。（1）推薦創(chuàng)建PSC（類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）。對(duì)這些資源的組織有賴(lài)于當(dāng)?shù)氐臈l件。建立區(qū)域性ASRH和PSC的設(shè)想是為了能夠提供急診救治，并與那些能提供進(jìn)一步救治服務(wù)的CSC緊密聯(lián)系（上一版指南未改動(dòng)）。（2）推薦由獨(dú)立的外部機(jī)構(gòu)，如TJC或州級(jí)衛(wèi)生部門(mén)進(jìn)行卒中中心認(rèn)證（類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）。鼓勵(lì)更多的醫(yī)療中心尋求認(rèn)證（對(duì)以前的指南有修訂）。（3）衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)該組織一個(gè)多學(xué)科的質(zhì)量改進(jìn)委員會(huì)，以回顧并監(jiān)測(cè)卒中醫(yī)療質(zhì)量的基準(zhǔn)、指標(biāo)、循證實(shí)踐和結(jié)局（類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）。臨床過(guò)程改進(jìn)團(tuán)隊(duì)的形成和卒中醫(yī)療數(shù)據(jù)庫(kù)的建立有助于確保醫(yī)療質(zhì)量。數(shù)據(jù)存儲(chǔ)可被用于發(fā)現(xiàn)卒中醫(yī)療質(zhì)量的差距與不足。一旦發(fā)現(xiàn)缺陷，應(yīng)啟動(dòng)具體的干預(yù)措施處理這些問(wèn)題（新建議）。（1）推薦使用組織化規(guī)程對(duì)疑似卒中患者進(jìn)行急診評(píng)估（類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）。目標(biāo)是在患者到達(dá)急診室后60 min內(nèi)完成評(píng)價(jià)并開(kāi)始溶栓治療。鼓勵(lì)設(shè)立急性卒中團(tuán)隊(duì)，應(yīng)包括醫(yī)師、護(hù)士和實(shí)驗(yàn)室/放射科工作人員。卒中患者需接受仔細(xì)的臨床檢查，包括神經(jīng)科查體（上一版指南未改動(dòng)）。（2）推薦使用卒中量表，最好用NIHSS評(píng)分（類(lèi)建議；B級(jí)證據(jù)）（上一版指南未改動(dòng)）。（3）推薦在初步急診評(píng)估時(shí)進(jìn)行精簡(jiǎn)的血液、凝血和生化檢驗(yàn)，靜脈rt-PA治療前唯一必須進(jìn)行的檢查為血糖水平（表8）（類(lèi)建議