老年人用藥的有關(guān)詳解

1、老年人用藥的臨床藥老年人用藥的臨床藥理學理學概述概述 老齡化社會老齡化社會: : WHOWHO標準標準: 60: 60歲以上的人口年齡大于歲以上的人口年齡大于10%.10%.老年藥理學老年藥理學: : 研究研究6060歲以上的人與藥物之間的相互作用歲以上的人與藥物之間的相互作用藥物人藥效學藥動學概述概述老年藥理學的目的老年藥理學的目的1 1 提高老年人用藥的治療效果提高老年人用藥的治療效果2 2 降低老年人用藥的不良反應(yīng)降低老年人用藥的不良反應(yīng)3 3 提高老年人的生活質(zhì)量提高老年人的生活質(zhì)量概述概述 衰老是生命過程的一種表現(xiàn)形式衰老是生命過程的一種表現(xiàn)形式 衰老從生理特征上有其獨特的表現(xiàn)衰老從

2、生理特征上有其獨特的表現(xiàn) 人類對衰老的理解有局限性人類對衰老的理解有局限性 衰老的特征衰老的特征形態(tài)形態(tài)功能功能1 1皮膚松弛皮膚松弛2 2毛發(fā)變白脫落稀少毛發(fā)變白脫落稀少, ,3 3老年斑出現(xiàn)老年斑出現(xiàn), ,牙齒脫落牙齒脫落, ,4 4齒骨萎縮齒骨萎縮, ,性功能降低性功能降低, ,5 5肌肉萎縮肌肉萎縮, ,血管硬化血管硬化6 6肺和支氣管的彈力組織肺和支氣管的彈力組織萎縮萎縮7 7細胞結(jié)構(gòu)改變細胞結(jié)構(gòu)改變1 1視力、聽力下降視力、聽力下降, ,2 2記憶力記憶力, ,思維能力逐漸減退思維能力逐漸減退, ,3 3反應(yīng)遲鈍反應(yīng)遲鈍, ,適應(yīng)能力下降適應(yīng)能力下降, ,4 4心肺功能減退心肺功能

3、減退, ,5 5代謝失調(diào)代謝失調(diào), ,酶激素活力降低酶激素活力降低, ,6 6免疫功能降低免疫功能降低, ,7 7易患多種老年病易患多種老年病衰老的學說衰老的學說 遺傳程序?qū)W說遺傳程序?qū)W說 自由基學說自由基學說 免疫學說免疫學說 交聯(lián)學說交聯(lián)學說 端?？s短學說端粒縮短學說主要內(nèi)容主要內(nèi)容老年人機體系統(tǒng)的生理生化功能改變老年人機體系統(tǒng)的生理生化功能改變老年人的藥代動力學老年人的藥代動力學 特點特點老年人的藥效學特點老年人的藥效學特點老年人用藥的基本原則老年人用藥的基本原則 心臟系統(tǒng)的生理改變心臟系統(tǒng)的生理改變 心臟重量增加、心臟重量增加、1-1.5g/1-1.5g/年年 左室厚度增加、瓣葉增厚、

4、鈣化，房室結(jié)起搏細胞數(shù)目減少、竇房結(jié)內(nèi)在心率減左室厚度增加、瓣葉增厚、鈣化，房室結(jié)起搏細胞數(shù)目減少、竇房結(jié)內(nèi)在心率減少、心率變異減少少、心率變異減少 心包膜下脂肪增加心包膜下脂肪增加 老年人的心輸出量減少（老年人的心輸出量減少（1%/1%/年）年） 泵學功能降低泵學功能降低心臟系統(tǒng)的生理改變心臟系統(tǒng)的生理改變 腎素一血管緊張素系統(tǒng)較青年人低腎素一血管緊張素系統(tǒng)較青年人低 l l, , 2 2受體的數(shù)目隨年齡增加而減少受體的數(shù)目隨年齡增加而減少 ATlATl的數(shù)目則增加的數(shù)目則增加 血管彈性降低（彈力組織減少，膠元增多，鈣的沉積）血管彈性降低（彈力組織減少，膠元增多，鈣的沉積）心臟系統(tǒng)的生理改變

5、心臟系統(tǒng)的生理改變泵血能力普遍降低泵血能力普遍降低 收縮力降低，等容舒張時程延長大于青年的收縮力降低，等容舒張時程延長大于青年的40%40% 心功能儲備明顯降低心功能儲備明顯降低-60-60歲只相當于歲只相當于4040歲時的歲時的50%50%肝臟系統(tǒng)的生理改變肝臟系統(tǒng)的生理改變 心功能的生理性降低心功能的生理性降低 肝臟血流減少肝臟血流減少 肝酶活性降低肝酶活性降低 使需肝臟轉(zhuǎn)化使需肝臟轉(zhuǎn)化 的前體藥的濃度減低的前體藥的濃度減低使需肝臟轉(zhuǎn)化使需肝臟轉(zhuǎn)化 的前體藥的濃度減低的前體藥的濃度減低肝臟系統(tǒng)的生理改變肝臟系統(tǒng)的生理改變 心功能的生理性降低心功能的生理性降低 藥物對肝臟微粒體酶的活性的誘導(dǎo)

6、激活或抑制作用的不同，可影響藥物的肝臟代謝藥物對肝臟微粒體酶的活性的誘導(dǎo)激活或抑制作用的不同，可影響藥物的肝臟代謝 腎臟系統(tǒng)的生理改變腎臟系統(tǒng)的生理改變 腎單位、腎小球表面積、腎小管長度等均有腎單位、腎小球表面積、腎小管長度等均有不同程度的下降不同程度的下降，6565歲以后歲以后 腎血流量只為年輕時的腎血流量只為年輕時的40%40%一一50%50% 腎小球濾過率為年輕時的腎小球濾過率為年輕時的60%60%內(nèi)生肌酐生成率也隨之下降內(nèi)生肌酐生成率也隨之下降肌酐清除率已經(jīng)降低，血清肌酐也可在正常水肌酐清除率已經(jīng)降低，血清肌酐也可在正常水平。血清肌酐水平小于平。血清肌酐水平小于132. 6mo1/L1

7、32. 6mo1/L不能不能代表腎功能正常。代表腎功能正常。積蓄老年人的藥代動力學特點老年人的藥代動力學特點藥物吸收的特點藥物吸收的特點 胃腸道胃腸道粘膜萎縮粘膜萎縮、絨毛變短絨毛變短, ,其胃酸分泌減少其胃酸分泌減少, ,胃排空時間延胃排空時間延長長, ,腸蠕動減弱腸蠕動減弱, ,血流量減少血流量減少, ,影響了藥物的吸收影響了藥物的吸收 需在胃的酸性環(huán)境水解而生效的前體藥物需在胃的酸性環(huán)境水解而生效的前體藥物, ,在老年人缺乏胃酸在老年人缺乏胃酸時時, ,則其生物利用度大大降低。特別是不易溶解的藥物和固體劑則其生物利用度大大降低。特別是不易溶解的藥物和固體劑型藥物。型藥物。老年人的藥代動力

8、學特點老年人的藥代動力學特點 老年人胃粘膜萎縮老年人胃粘膜萎縮, , 胃腸道肌張力及運動性降低胃腸道肌張力及運動性降低, ,導(dǎo)致胃腸蠕動減慢。胃腸排空速度減慢導(dǎo)致胃腸蠕動減慢。胃腸排空速度減慢, ,延緩了小腸吸延緩了小腸吸收收, ,同時使藥物在小腸內(nèi)轉(zhuǎn)運時間長同時使藥物在小腸內(nèi)轉(zhuǎn)運時間長, ,傾向于較完全的吸收。傾向于較完全的吸收。老年人的藥代動力學特點老年人的藥代動力學特點 藥物在老年人體內(nèi)的分布藥物在老年人體內(nèi)的分布 血流的變化血流的變化, ,首先是心輸出量隨著年齡的增加而減少首先是心輸出量隨著年齡的增加而減少, ,導(dǎo)致肝、導(dǎo)致肝、腎血流腎血流 機體內(nèi)環(huán)境的變化機體內(nèi)環(huán)境的變化, ,老年人

9、由于細胞功能減退老年人由于細胞功能減退, ,細胞內(nèi)液減少細胞內(nèi)液減少, ,體內(nèi)脂肪比例逐漸增加體內(nèi)脂肪比例逐漸增加, ,而無脂肪組織的比例則由而無脂肪組織的比例則由82%82%降低到降低到64%64%。隨著體內(nèi)構(gòu)成的改變隨著體內(nèi)構(gòu)成的改變, ,藥物的分布亦隨之改變。藥物的分布亦隨之改變。 年齡對機體組成成分的影響年齡對機體組成成分的影響占體重百分率占體重百分率% %年輕人（年輕人（20-3020-30歲）歲）老年人（老年人（60-8060-80歲）歲）體內(nèi)水份體內(nèi)水份精瘦組織精瘦組織脂肪組織（女）脂肪組織（女） （男）（男）611926-2318-20531238-4536-38老年人的藥代動

10、力學特點老年人的藥代動力學特點 體內(nèi)體內(nèi)PHPH值的影響值的影響, ,體液體液PHPH值變化能影響藥值變化能影響藥 物的分布。老年人血液物的分布。老年人血液PHPH值變化不大值變化不大, ,但由于老年人應(yīng)激能力但由于老年人應(yīng)激能力差差, ,對血液對血液PHPH值不能很好維持值不能很好維持 藥物與血漿蛋白的結(jié)合藥物與血漿蛋白的結(jié)合, ,隨著年齡的增長隨著年齡的增長, ,血清白蛋白減少血清白蛋白減少, ,因因此白蛋白與藥物的結(jié)合率比年輕人低。血中游離物相對增加此白蛋白與藥物的結(jié)合率比年輕人低。血中游離物相對增加, ,使使較多的藥物分布到組織。藥物的分布容積增加較多的藥物分布到組織。藥物的分布容積增

11、加, ,作用強度亦隨之作用強度亦隨之加強加強 老年人的藥代動力學特點老年人的藥代動力學特點藥物代謝的特點藥物代謝的特點 隨著年齡的增長隨著年齡的增長, ,肝細胞數(shù)量減少肝細胞數(shù)量減少, ,肝臟體積縮小肝臟體積縮小, ,血流量減少血流量減少, ,血流緩慢血流緩慢 藥物在代謝過程中起主要催化作用的藥物在代謝過程中起主要催化作用的肝肝微粒體酶活性也降低微粒體酶活性也降低, ,因而藥物的生物轉(zhuǎn)化、代謝作用降低因而藥物的生物轉(zhuǎn)化、代謝作用降低, ,致使藥致使藥物作用增強物作用增強, ,半衰期延長或毒性增加半衰期延長或毒性增加, ,不良反應(yīng)率升高不良反應(yīng)率升高 老年人的藥代動力學特點老年人的藥代動力學特點

12、藥物的排泄的特點藥物的排泄的特點 大部分藥物是經(jīng)過腎臟排泄的大部分藥物是經(jīng)過腎臟排泄的 老年人藥物排除量減少緩慢老年人藥物排除量減少緩慢, ,在體內(nèi)蓄積機會在體內(nèi)蓄積機會增高增高, , 如果用藥劑量大如果用藥劑量大, ,給藥間隔時間短、療給藥間隔時間短、療程長程長, ,則易發(fā)生蓄積性中毒則易發(fā)生蓄積性中毒, ,導(dǎo)致腎功能衰竭。導(dǎo)致腎功能衰竭。 藥物的排泄的特點藥物的排泄的特點 卡那霉素半率期的年齡影響卡那霉素半率期的年齡影響年齡（歲）年齡（歲） 血清肌酐血清肌酐(mg/100ml) (mg/100ml) 肌酐除率（肌酐除率（ml/min) ml/min) 半衰期半衰期（分）（分）20-50 0

13、.97 94 107 20-50 0.97 94 107 50-70 0.95 75 149 50-70 0.95 75 149 70 0.98 43 282 70 0.98 43 282 老年人的藥代動力學特點老年人的藥代動力學特點老年人體內(nèi)過程有變化的藥物老年人體內(nèi)過程有變化的藥物藥物藥物生物利用度降低生物利用度降低 普奈洛爾普奈洛爾 四環(huán)素四環(huán)素 鐵鹽鐵鹽 鈣鹽鈣鹽 維生素維生素B B2 2血漿蛋白結(jié)合減少血漿蛋白結(jié)合減少磺胺類、苯妥英鈉、地西泮，水楊酸鹽、磺胺類、苯妥英鈉、地西泮，水楊酸鹽、 保泰松，保泰松， 杜冷丁、杜冷丁、 嗎非、利多卡因、口服抗凝血藥等嗎非、利多卡因、口服抗凝血藥

14、等肝代謝減慢肝代謝減慢多西環(huán)素、苯巴比妥、苯妥英鈉、地西泮、多西環(huán)素、苯巴比妥、苯妥英鈉、地西泮、 杜冷丁、利多卡因、奎尼丁、丙咪嗪、普杜冷丁、利多卡因、奎尼丁、丙咪嗪、普奈洛爾、奈洛爾、口服抗凝血藥等口服抗凝血藥等腎排泄減慢腎排泄減慢青霉素、胺基糖苷類、四環(huán)素、頭孢菌素類、磺胺類、青霉素、胺基糖苷類、四環(huán)素、頭孢菌素類、磺胺類、苯巴比妥、地高辛、西米替丁、甲氨蝶呤苯巴比妥、地高辛、西米替丁、甲氨蝶呤老年人藥效學的特點老年人藥效學的特點心血管系統(tǒng)對藥效學的影響心血管系統(tǒng)對藥效學的影響 對異丙腎上腺素的敏感性降低（受體數(shù)目減少對異丙腎上腺素的敏感性降低（受體數(shù)目減少 普奈洛爾的敏感性降低普奈洛爾

15、的敏感性降低老年人藥效學的特點老年人藥效學的特點神經(jīng)系統(tǒng)對藥效學的影響神經(jīng)系統(tǒng)對藥效學的影響對中樞抑制藥的敏感性增加對中樞抑制藥的敏感性增加對中樞抑興奮藥的敏感性降低對中樞抑興奮藥的敏感性降低老年人藥效學的特點老年人藥效學的特點內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化對藥效學的影響內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化對藥效學的影響 激素受體數(shù)目的減少，（激素受體數(shù)目的減少，（GRGR，ERER） 對胰島素和葡萄糖的耐受力降低，易出現(xiàn)低血糖反應(yīng)對胰島素和葡萄糖的耐受力降低，易出現(xiàn)低血糖反應(yīng)老年人用藥的基本原則老年人用藥的基本原則合理選藥合理選藥合適的劑量和恰當?shù)膭┬秃线m的劑量和恰當?shù)膭┬驼莆沼盟幍淖罴褧r間掌握用藥的最佳時間控制嗜好與飲食控

16、制嗜好與飲食提高對用藥的依從性提高對用藥的依從性合理選藥合理選藥 藥物不良反應(yīng)藥物不良反應(yīng)( adverse drug reactions, ( adverse drug reactions, ADR)ADR)已成為美國已成為美國第四位死亡原因第四位死亡原因，僅次于心臟，僅次于心臟病、癌癥和腦血管病病、癌癥和腦血管病 世界衛(wèi)生組織指出，全球每年死亡病例中世界衛(wèi)生組織指出，全球每年死亡病例中1/31/3與與ADRADR有關(guān)有關(guān) 我國每年我國每年50005000萬住院患者中，至少有萬住院患者中，至少有250250萬人人萬人人院院與與ADRADR有關(guān)，其中重癥有關(guān)，其中重癥ADR50ADR50萬人，

17、死亡萬人，死亡1919萬萬人。人。 ADRADR己成為全球的一大公害。己成為全球的一大公害。老年人老年人ADRADR比成年比成年人高人高3 3倍以上倍以上，ADRADR致死病例中老年人占一半，致死病例中老年人占一半，老年人又成為老年人又成為 ADRADR的主耍受害者的主耍受害者 合理選藥合理選藥要有明確的適應(yīng)證要有明確的適應(yīng)證 要求用藥的受益值要求用藥的受益值/ /風險比值風險比值1:1:若有適應(yīng)證而用藥的受益若有適應(yīng)證而用藥的受益/ /風險風險比值比值11時，不應(yīng)給予藥物治療時，不應(yīng)給予藥物治療 如無危險因素的非瓣膜性心房顫動成年患者使用抗凝治療并發(fā)如無危險因素的非瓣膜性心房顫動成年患者使用

18、抗凝治療并發(fā)出血的危險性為每年出血的危險性為每年1.3%.1.3%.而不抗凝治療每年發(fā)生腦卒中的危險而不抗凝治療每年發(fā)生腦卒中的危險為為0.6% 0.6% 五種藥物原則五種藥物原則老年人為什么要采用五種藥物原則？老年人為什么要采用五種藥物原則？ 老年人因多病共存，常采用多種藥物治療，老年人因多病共存，常采用多種藥物治療，這不僅加重經(jīng)濟負擔和降低依從性，而且增這不僅加重經(jīng)濟負擔和降低依從性，而且增加了藥物之間的相互作用，導(dǎo)致加了藥物之間的相互作用，導(dǎo)致ADRADR的發(fā)生。的發(fā)生。 若同時使用若同時使用2 2種藥物的潛在藥物相互作用的發(fā)種藥物的潛在藥物相互作用的發(fā)生率為生率為6% , 56% ,

19、5種藥物為種藥物為50% , 850% , 8種藥物增至種藥物增至100%.100%. 控制用藥數(shù)目，就能減少控制用藥數(shù)目，就能減少ADRADR的發(fā)生的發(fā)生. . 1. 1.抓住主要矛盾，選擇主要藥物抓住主要矛盾，選擇主要藥物: :要具體分析老年人現(xiàn)階段的病情變化要具體分析老年人現(xiàn)階段的病情變化. .明確治療目標，選擇主要藥物進行治明確治療目標，選擇主要藥物進行治療療2.2.選擇一箭雙雕的藥物選擇一箭雙雕的藥物: :應(yīng)用應(yīng)用-受體阻滯劑或鈣拮抗劑治療高血壓和心絞痛，使用受體阻滯劑或鈣拮抗劑治療高血壓和心絞痛，使用-受體阻滯劑治療高血壓受體阻滯劑治療高血壓和前列腺增生癥，可以減少用藥數(shù)目。和前列

20、腺增生癥，可以減少用藥數(shù)目。如何執(zhí)行五種藥物原則如何執(zhí)行五種藥物原則如何執(zhí)行五種藥物原則如何執(zhí)行五種藥物原則3 .3 .重視非藥物療法重視非藥物療法: : 盡管新藥層出不窮，但非藥物治療仍然是許多老年病有效的基礎(chǔ)治療盡管新藥層出不窮，但非藥物治療仍然是許多老年病有效的基礎(chǔ)治療早期糖尿病采用飲食療法。早期糖尿病采用飲食療法。輕型高血壓通過限鈉、運動、減肥等治療。輕型高血壓通過限鈉、運動、減肥等治療。便秘多吃粗纖維食物和加強腹肌鍛煉等，病情可能得到控制。便秘多吃粗纖維食物和加強腹肌鍛煉等，病情可能得到控制。合適的劑量和恰當?shù)膭┬秃线m的劑量和恰當?shù)膭┬托┝吭瓌t小劑量原則 由于藥代動力學和藥效學原因

21、，老年人使用成年人劑量可由于藥代動力學和藥效學原因，老年人使用成年人劑量可出現(xiàn)較高的血藥濃度，從而使藥物效應(yīng)和毒副作用增加。半量出現(xiàn)較高的血藥濃度，從而使藥物效應(yīng)和毒副作用增加。半量原則。原則。 有些藥物老年人要用更小劑量有些藥物老年人要用更小劑量( (成年人的成年人的l/5-1/4)l/5-1/4)或稍大劑量或稍大劑量( (成年人的成年人的3/4)3/4)，因而引申為小劑量原則。目的是強調(diào)老年人用，因而引申為小劑量原則。目的是強調(diào)老年人用藥時要減少劑量，不要完全按藥廠提供的劑量使用。藥時要減少劑量，不要完全按藥廠提供的劑量使用。如何確定老年人用藥劑量如何確定老年人用藥劑量劑量調(diào)整系數(shù)（劑量調(diào)

22、整系數(shù)（y y）：）： Y=1/FY=1/F（K Kf f-1)+1-1)+1 K Kf f= =肌酐清除率肌酐清除率/120ml/min/120ml/min 腎功能降低者的劑量腎功能降低者的劑量= =正常人的劑量正常人的劑量/ Y/ Y 腎功能降低者的間隔時間腎功能降低者的間隔時間= =正常人間隔給藥時間正常人間隔給藥時間x Yx Y如何確定老年人用藥劑量如何確定老年人用藥劑量可根據(jù)以下因素進行考慮可根據(jù)以下因素進行考慮 1.1.年齡和健康狀態(tài)年齡和健康狀態(tài): :對于對于60-7060-70歲的老年人歲的老年人. .如健如健康狀況良好康狀況良好( (接近于成年人接近于成年人) )，可用成年人

23、劑量或，可用成年人劑量或酌情減量酌情減量; ;如健康狀況較差者。如健康狀況較差者。必須減量使用對于必須減量使用對于7070歲及以上的老年人無論健康歲及以上的老年人無論健康狀況如何，都必須減量使用。狀況如何，都必須減量使用。亦可按成年人劑量計算，亦可按成年人劑量計算，5050歲后每增長歲后每增長1 1歲，藥歲，藥物用量應(yīng)減少物用量應(yīng)減少1%1%。如何確定老年人用藥劑量如何確定老年人用藥劑量 2.2.體重體重: :低體重的老年人用藥必須減量。低體重的老年人用藥必須減量。 3.3.肝腎功能肝腎功能: :大多數(shù)藥物都在肝臟代謝和腎臟排泄，大多數(shù)藥物都在肝臟代謝和腎臟排泄，有肝腎損害的老年人用藥劑量應(yīng)減

24、少。有肝腎損害的老年人用藥劑量應(yīng)減少。 -對于經(jīng)腎臟排泄的藥物，如地高辛、對于經(jīng)腎臟排泄的藥物，如地高辛、慶大霉素等藥物，應(yīng)根據(jù)患者慶大霉素等藥物，應(yīng)根據(jù)患者肌酐清除率肌酐清除率計算計算 -肝臟是藥物代謝的主要器官，但是受肝臟是藥物代謝的主要器官，但是受遺傳、營養(yǎng)、疾病和藥物的影響，目前遺傳、營養(yǎng)、疾病和藥物的影響，目前尚無直接尚無直接反映肝臟藥物代謝均指標反映肝臟藥物代謝均指標，只能根據(jù)年齡、病史，只能根據(jù)年齡、病史和目前肝膽情況來估計。和目前肝膽情況來估計。 如何確定老年人用藥劑量如何確定老年人用藥劑量4 4 根據(jù)臨床情況根據(jù)臨床情況: : 老年人具有可被藥物加重的臨床情況時必須減量使用，

25、如心臟傳導(dǎo)阻滯者使用老年人具有可被藥物加重的臨床情況時必須減量使用，如心臟傳導(dǎo)阻滯者使用阻滯劑、非二氫毗定類鈣阻滯劑、非二氫毗定類鈣拮抗劑、三環(huán)類抗抑郁藥一定要減量。拮抗劑、三環(huán)類抗抑郁藥一定要減量。如何確定老年人用藥劑量如何確定老年人用藥劑量 5.5.治療指數(shù)治療指數(shù): : 治療指數(shù)小，屬于治療指數(shù)小，屬于ADRADR的高危藥物，老年人必須減量使用。的高危藥物，老年人必須減量使用。 -三環(huán)類抗抑郁藥、阿片類止痛劑、抗帕金森病藥、三環(huán)類抗抑郁藥、阿片類止痛劑、抗帕金森病藥、非幽體類抗炎藥、抗心律失常藥、地高辛、華法林、茶非幽體類抗炎藥、抗心律失常藥、地高辛、華法林、茶堿、氨基糖背類抗生素等藥物

26、的老年人。堿、氨基糖背類抗生素等藥物的老年人。 治療指數(shù)大的藥物時，一般不需要減量。治療指數(shù)大的藥物時，一般不需要減量。 -青霉素、頭孢菌素等，但要監(jiān)測腎功能，也可適當青霉素、頭孢菌素等，但要監(jiān)測腎功能，也可適當減少劑量或使用成年人劑量的下限，因為當減少劑量或使用成年人劑量的下限，因為當Cr20 Cr 1 000 1 000萬萬U/dU/d可引起中樞神經(jīng)可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害系統(tǒng)損害( (青霉素腦病青霉素腦病) )。 而且較小劑量能達到治療目的，就沒有必要用大劑量。而且較小劑量能達到治療目的，就沒有必要用大劑量。 如何確定老年人用藥劑量如何確定老年人用藥劑量6.6.蛋白結(jié)合率蛋白結(jié)合率: :

27、低蛋白血癥的老年人使用低蛋白血癥的老年人使用蛋白結(jié)合率高的藥物蛋白結(jié)合率高的藥物-( (華法林、安定、地高辛等華法林、安定、地高辛等) )必須減少劑量，因為此時藥物結(jié)合型減少，游離型增多，容易發(fā)生必須減少劑量，因為此時藥物結(jié)合型減少，游離型增多，容易發(fā)生ADRADR合適的劑量和恰當?shù)膭┬秃线m的劑量和恰當?shù)膭┬?宜用顆粒劑、口服液、噴霧劑宜用顆粒劑、口服液、噴霧劑 不宜用緩控釋劑不宜用緩控釋劑 可用片劑，膠囊劑可用片劑，膠囊劑掌握用藥的最佳時間掌握用藥的最佳時間( (一一) )藥物治療要采用擇時原則藥物治療要采用擇時原則 1.1.許多疾病的發(fā)作、加重與緩解都具有許多疾病的發(fā)作、加重與緩解都具有晝

28、夜節(jié)律晝夜節(jié)律的變化的變化: : 夜間易發(fā)變異型心絞痛、腦血栓和哮喘，流感的夜間易發(fā)變異型心絞痛、腦血栓和哮喘，流感的咳嗽也在夜間加重咳嗽也在夜間加重 關(guān)節(jié)炎常在清晨出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬關(guān)節(jié)炎常在清晨出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬( (晨僵晨僵) ) 人的死亡高峰時間為人的死亡高峰時間為4 4 7 7點點 心絞痛、急性心肌梗死和腦出血的發(fā)病高峰在上心絞痛、急性心肌梗死和腦出血的發(fā)病高峰在上午，老年人急性心肌梗死并發(fā)室性心動過速的峰午，老年人急性心肌梗死并發(fā)室性心動過速的峰值在值在12 12 點，而成年人則發(fā)生在點，而成年人則發(fā)生在16 16 點點掌握用藥的最佳時間掌握用藥的最佳時間2.2.藥代動力學有晝夜節(jié)律的變化藥代

29、動力學有晝夜節(jié)律的變化: :白天腸道功能相對亢進白天腸道功能相對亢進. .白天用藥比夜白天用藥比夜間吸收快、血藥濃度高間吸收快、血藥濃度高夜間腎臟功能相對低，主要經(jīng)腎臟排泄夜間腎臟功能相對低，主要經(jīng)腎臟排泄的藥物宜夜間給藥，藥物從尿中排泄延的藥物宜夜間給藥，藥物從尿中排泄延遲，可維持較高的血藥濃度遲，可維持較高的血藥濃度掌握用藥的最佳時間掌握用藥的最佳時間 藥物的蛋白結(jié)合率在藥物的蛋白結(jié)合率在4 4 點最高，而在點最高，而在16 16 點最低點最低 雙氫克尿噻的腎臟排雙氫克尿噻的腎臟排Na/KNa/K比值在上午最高，早晨比值在上午最高，早晨用藥不僅增加療效，還可減少低鉀血癥的發(fā)生用藥不僅增加療

30、效，還可減少低鉀血癥的發(fā)生 鐵劑最大吸收率為鐵劑最大吸收率為1919點，中、晚餐后用較合理點，中、晚餐后用較合理 早餐后用阿司匹林的早餐后用阿司匹林的T1/2T1/2長、血藥濃度高、療效長、血藥濃度高、療效好好掌握用藥的最佳時間掌握用藥的最佳時間 藥物的蛋白結(jié)合率在藥物的蛋白結(jié)合率在4 4 點最高，而在點最高，而在16 16 點最低點最低 雙氫克尿噻的腎臟排雙氫克尿噻的腎臟排Na/KNa/K比值在上午最高，早晨比值在上午最高，早晨用藥不僅增加療效，還可減少低鉀血癥的發(fā)生用藥不僅增加療效，還可減少低鉀血癥的發(fā)生 鐵劑最大吸收率為鐵劑最大吸收率為1919點，中、晚餐后用較合理點，中、晚餐后用較合理

31、 早餐后用阿司匹林的早餐后用阿司匹林的T1/2T1/2長、血藥濃度高、療效長、血藥濃度高、療效好好掌握用藥的最佳時間掌握用藥的最佳時間3.3.藥效學有晝夜節(jié)律的變化藥效學有晝夜節(jié)律的變化: : 胰島素的降糖作用上午大于下午，以胰島素的降糖作用上午大于下午，以4 4點最強點最強 硝酸甘油和地爾硫草的擴張冠狀動脈作用也是上午大于下硝酸甘油和地爾硫草的擴張冠狀動脈作用也是上午大于下午午 杜冷丁的鎮(zhèn)痛作用杜冷丁的鎮(zhèn)痛作用6 6一一10 10 點大于點大于18 18 一一2323點點結(jié)論：結(jié)論：擇時治療以最大限度地發(fā)揮藥物作用，而把毒副作用擇時治療以最大限度地發(fā)揮藥物作用，而把毒副作用降到最低降到最低掌

32、握用藥的最佳時間掌握用藥的最佳時間降壓藥降壓藥: : 健康人的血壓是早晨升高、下午較平穩(wěn)、夜間睡健康人的血壓是早晨升高、下午較平穩(wěn)、夜間睡眠時自行降低眠時自行降低 高血壓患者也是如此，因而在早晨易發(fā)生腦出血，高血壓患者也是如此，因而在早晨易發(fā)生腦出血，夜間易發(fā)生腦血栓夜間易發(fā)生腦血栓 按傳統(tǒng)方法給藥：按傳統(tǒng)方法給藥：3 3次次/d/d，早晨用藥血壓控制不，早晨用藥血壓控制不理想，傍晚用藥又使血壓降得過低，達不到預(yù)防理想，傍晚用藥又使血壓降得過低，達不到預(yù)防腦卒中的目的腦卒中的目的掌握用藥的最佳時間掌握用藥的最佳時間當今治療高血壓的三大目標當今治療高血壓的三大目標 降低整體血壓水平降低整體血壓水

33、平 維持夜間血壓適度降低維持夜間血壓適度降低( (降低降低10%-20%)10%-20%) 控制清晨血壓驟升控制清晨血壓驟升掌握用藥的最佳時間掌握用藥的最佳時間 高血壓可根據(jù)夜間血壓水平分型，有助于指導(dǎo)治高血壓可根據(jù)夜間血壓水平分型，有助于指導(dǎo)治療療 夜間血壓下降夜間血壓下降10%20%20%者者( (強構(gòu)型強構(gòu)型) )應(yīng)在早晨用長效降應(yīng)在早晨用長效降壓藥，晚上不用短效制劑壓藥，晚上不用短效制劑掌握用藥的最佳時間掌握用藥的最佳時間 夜間血壓下降夜間血壓下降10%10%一一20%20%者者( (構(gòu)型構(gòu)型) )酌情用藥?，F(xiàn)有常用降壓藥按酌情用藥?，F(xiàn)有常用降壓藥按傳統(tǒng)方法給藥都難以控制清晨血壓驟升，

34、其原因之一是有些長傳統(tǒng)方法給藥都難以控制清晨血壓驟升，其原因之一是有些長效降藥的有效血濃度不能維持效降藥的有效血濃度不能維持24 h24 h。 要控制清晨血壓要控制清晨血壓( (交感神經(jīng)張力增加交感神經(jīng)張力增加) )的驟升，最好在晚上用長的驟升，最好在晚上用長效效阻滯劑或鈣拮抗劑。阻滯劑或鈣拮抗劑。掌握用藥的最佳時間掌握用藥的最佳時間2.2.抗心絞痛藥抗心絞痛藥: :要求藥物的有效時間能覆蓋心絞痛要求藥物的有效時間能覆蓋心絞痛發(fā)作的高峰時段。發(fā)作的高峰時段。 變異型心絞痛多在變異型心絞痛多在0-6 0-6 點發(fā)作，主張睡前用長點發(fā)作，主張睡前用長效鈣拮抗劑，也可在睡前或半夜用短效鈣拮抗劑。效鈣

35、拮抗劑，也可在睡前或半夜用短效鈣拮抗劑。 勞力型心絞痛多在勞力型心絞痛多在6 - 126 - 12點發(fā)作，應(yīng)在晚上用點發(fā)作，應(yīng)在晚上用長效硝酸鹽、長效硝酸鹽、 阻滯劑及鈣拮抗劑。阻滯劑及鈣拮抗劑。掌握用藥的最佳時間掌握用藥的最佳時間 3.3.抗心律失常藥抗心律失常藥: : 心臟猝死的發(fā)病高峰在心臟猝死的發(fā)病高峰在7 7點點-11-11點，第二高峰于點，第二高峰于17 17 1818點。點。 室性心律失常的發(fā)病高峰為室性心律失常的發(fā)病高峰為9-109-10點，主張晚上用點，主張晚上用阻滯劑，以控制次晨交感神經(jīng)亢進。阻滯劑，以控制次晨交感神經(jīng)亢進。掌握用藥的最佳時間掌握用藥的最佳時間4.4.強心藥

36、強心藥: :心衰患者對西地蘭、地高辛的敏感性以心衰患者對西地蘭、地高辛的敏感性以4 4 點最高，點最高，比其他時間高比其他時間高10-2010-20倍，因而下半夜應(yīng)用常規(guī)劑量倍，因而下半夜應(yīng)用常規(guī)劑量極易中毒。極易中毒。掌握用藥的最佳時間掌握用藥的最佳時間5.5.激素和非甾體類抗炎藥激素和非甾體類抗炎藥: :人體腎上腺皮質(zhì)激素分泌呈晝高夜低，早晨頓服人體腎上腺皮質(zhì)激素分泌呈晝高夜低，早晨頓服既不干擾其分泌節(jié)律，又可增加療效和減少副作既不干擾其分泌節(jié)律，又可增加療效和減少副作用。用。掌握用藥的最佳時間掌握用藥的最佳時間掌握用藥的最佳時間掌握用藥的最佳時間 水楊酸鈉在上午排泄慢，晚上排泄快，如按傳

37、統(tǒng)均分水楊酸鈉在上午排泄慢，晚上排泄快，如按傳統(tǒng)均分3 3次用藥，正好是清晨血藥濃度次用藥，正好是清晨血藥濃度最低，不利于緩解晨間的關(guān)節(jié)癥狀最低，不利于緩解晨間的關(guān)節(jié)癥狀 合理用藥的方案是增加早晨用藥劑量，合理用藥的方案是增加早晨用藥劑量， 稍延長用藥間隔時間，晚上用量偏少，也可稍延長用藥間隔時間，晚上用量偏少，也可將引哚美辛將引哚美辛25 mg, 325 mg, 3次次/ /天改天改l00mgl00mg晚餐后頓服，療效更好，且易耐受晚餐后頓服，療效更好，且易耐受控制嗜好與飲食控制嗜好與飲食 吸煙吸煙 飲酒飲酒 藥物的相互作用藥物的相互作用提高對用藥的依從性提高對用藥的依從性 用藥的順從性系指

38、病人對醫(yī)囑執(zhí)行的程度用藥的順從性系指病人對醫(yī)囑執(zhí)行的程度, ,即是否按醫(yī)生處方規(guī)即是否按醫(yī)生處方規(guī)定用藥定用藥 患者用藥的順從性好壞直接影響藥物的療效患者用藥的順從性好壞直接影響藥物的療效, ,通常以順從指數(shù)通常以順從指數(shù)(CI)(CI)來反映患者的用藥順從性來反映患者的用藥順從性 CI=CI=已服用藥量已服用藥量( (片數(shù)片數(shù))/)/處方所開藥量處方所開藥量( (片數(shù)片數(shù)) )100%100%藥物類型對老年用藥順從性的影響藥物類型對老年用藥順從性的影響提高對用藥的依從性提高對用藥的依從性老年人用藥的順從性降低與以下因素有關(guān)老年人用藥的順從性降低與以下因素有關(guān): : 病人孤獨的生活病人孤獨的生

39、活, ,缺乏護理缺乏護理 文化水平的差異文化水平的差異, ,對醫(yī)囑的理解不同對醫(yī)囑的理解不同 記憶力減退、視力差、聽力減退記憶力減退、視力差、聽力減退, ,忘記服藥或未按規(guī)定量服忘記服藥或未按規(guī)定量服 同時患多種疾病同時患多種疾病, ,用藥多且復(fù)雜等用藥多且復(fù)雜等 提高對用藥的依從性提高對用藥的依從性為了增加老年人用藥的順從性為了增加老年人用藥的順從性 應(yīng)簡化治療程序應(yīng)簡化治療程序 應(yīng)盡量減少用藥種類應(yīng)盡量減少用藥種類, ,減少用藥次數(shù)及合并用藥減少用藥次數(shù)及合并用藥 對患者及護理者應(yīng)講清如何正確用藥對患者及護理者應(yīng)講清如何正確用藥 藥品標簽應(yīng)用大字標出藥品標簽應(yīng)用大字標出, ,注明用法、用量

40、等。注明用法、用量等。問題：問題： 老年人為什么較成年人用藥更易出現(xiàn)不良反應(yīng)？請舉例說明老年人為什么較成年人用藥更易出現(xiàn)不良反應(yīng)？請舉例說明 為減少老年人用藥出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)遵從那些原則？為減少老年人用藥出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)遵從那些原則？ 請舉出一個具體的藥物可能致老年人出現(xiàn)的不良反應(yīng)，在實請舉出一個具體的藥物可能致老年人出現(xiàn)的不良反應(yīng)，在實際臨床用藥中應(yīng)注意什么？際臨床用藥中應(yīng)注意什么？ 衰老的特征衰老的特征形態(tài)形態(tài)功能功能1 1皮膚松弛皮膚松弛2 2毛發(fā)變白脫落稀少毛發(fā)變白脫落稀少, ,3 3老年斑出現(xiàn)老年斑出現(xiàn), ,牙齒脫落牙齒脫落, ,4 4齒骨萎縮齒骨萎縮, ,性功能降低性功能降低, ,5 5肌肉萎縮肌肉萎縮, ,血管硬化血管硬化6 6肺和支氣管的彈力組織肺和支氣管的彈力組織萎縮萎縮7 7細胞結(jié)構(gòu)改變細胞結(jié)構(gòu)改變1 1視力、聽力下降視力、聽力下降, ,2 2記憶力記憶力, ,思維能力逐漸減退思維能力逐漸減退, ,3 3反應(yīng)遲鈍反應(yīng)遲鈍, ,適應(yīng)能力下降適應(yīng)能力下降, ,4 4心肺功能減退心肺功能減退, ,5 5代謝失調(diào)代謝失調(diào), ,酶激素活力降低酶激素活力降低, ,6 6免疫功能降低免疫功能降低, ,7 7易患多種老