縣級(jí)公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生體制機(jī)制綜合改革中存在的問(wèn)題及建議

1、縣級(jí)公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生體制機(jī)制綜合改革中存在的問(wèn)題及建議隨著縣級(jí)公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)體制機(jī)制綜合改革中一些深層次的矛盾和問(wèn)題不斷出現(xiàn)，下面主要從縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)體制機(jī)制綜合改革兩個(gè)方面說(shuō)明： 一、縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革（一）存在問(wèn)題一是財(cái)政投入不到位。按照省市政府有關(guān)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革文件精神，政府要履行“六項(xiàng)投入責(zé)任”，但是由于我區(qū)財(cái)政財(cái)力有限，屬于“吃飯型”財(cái)政，不能真正的將“六項(xiàng)投入責(zé)任”全部落實(shí)到位，主要表現(xiàn)在基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和大型設(shè)備購(gòu)置上，由于區(qū)第一人民醫(yī)院投資巨大，財(cái)政無(wú)法全部?jī)斶€，只能保證償還其融資貸款貼息。重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展，人才培養(yǎng)，政策性虧損等投入責(zé)

2、任尚沒(méi)有完全履行。二是人才結(jié)構(gòu)不合理，高精尖人才緊缺。相對(duì)于硬件建設(shè)，縣級(jí)公立醫(yī)院技術(shù)薄弱主要表現(xiàn)在臨床專(zhuān)科建設(shè)薄弱，技術(shù)力量不足以吸引較好的人才，難以激勵(lì)員工留在縣級(jí)公立醫(yī)院，致使醫(yī)院的衛(wèi)生技術(shù)從業(yè)人員職稱(chēng)結(jié)構(gòu)不合理，大部分都是初級(jí)職稱(chēng)，副高以上職稱(chēng)在整個(gè)人才結(jié)構(gòu)中所占比例小。加之目前沒(méi)有過(guò)多的人才培養(yǎng)資金的投入，工資待遇低，不能完全體現(xiàn)效率優(yōu)先，嚴(yán)重影響了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，很難吸收和引進(jìn)高級(jí)人才，致使醫(yī)院高精尖技術(shù)人才緊缺，缺乏學(xué)科帶頭人，大病無(wú)法醫(yī)治，病人紛紛擇外就醫(yī)。三是信息化建設(shè)滯后。1、目前全區(qū)范圍內(nèi)，各部門(mén)之間信息系統(tǒng)相互獨(dú)立，缺少聯(lián)系，沒(méi)有能夠真正的實(shí)現(xiàn)資源共享。群眾就醫(yī)交

3、費(fèi)、新農(nóng)合、保險(xiǎn)、公共衛(wèi)生服務(wù)等都要去不同的部門(mén)和窗口，造成群眾就醫(yī)相當(dāng)不便。2、醫(yī)院信息化建設(shè)水平低，醫(yī)務(wù)人員信息技術(shù)水平普遍較低，無(wú)法快速適應(yīng)醫(yī)院信息化的到來(lái)。四是縣域外就醫(yī)現(xiàn)象嚴(yán)重。由于我區(qū)距離市區(qū)較近，域外就診現(xiàn)象特別突出，加上市區(qū)民營(yíng)醫(yī)院的興起，雙向轉(zhuǎn)診競(jìng)爭(zhēng)激烈，區(qū)域內(nèi)醫(yī)院吸引和留住病人的難度較大，群眾域外就診情況嚴(yán)重。（二）對(duì)策與建議一是做好人才培養(yǎng)、對(duì)口協(xié)作等工作。建議上級(jí)全面落實(shí)人才工程“639”計(jì)劃，對(duì)高校醫(yī)學(xué)畢業(yè)本科生、研究生、博士生，實(shí)行專(zhuān)項(xiàng)資金扶持等有效措施，鼓勵(lì)到縣級(jí)公立醫(yī)院工作。同時(shí)建議深化對(duì)口協(xié)作，加強(qiáng)上級(jí)醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院、醫(yī)科大學(xué)等機(jī)構(gòu)對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院的合作交流，嚴(yán)格

4、落實(shí)城市醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員晉升職稱(chēng)到基層醫(yī)院服務(wù)一年的政策，提高在職醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。二是加大支持力度，推進(jìn)信息化建設(shè)。建議上級(jí)專(zhuān)項(xiàng)資金扶持，推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)，統(tǒng)一技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)建立區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)，逐步實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)信息互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)“遠(yuǎn)程會(huì)診”、“遠(yuǎn)程讀片”“一卡式服務(wù)”等目標(biāo)。三是推進(jìn)縣級(jí)醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間的協(xié)作。完善對(duì)口幫扶、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、資源共享、雙向轉(zhuǎn)診等機(jī)制，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源橫向和縱向流動(dòng)，逐步形成基層首診、分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療服務(wù)模式，減輕群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，達(dá)到群眾滿(mǎn)意。四是加大政府投入力度和問(wèn)責(zé)力度。建議上級(jí)加大對(duì)縣級(jí)公立醫(yī)院改革的財(cái)政投入力度，同時(shí)嚴(yán)格要求縣級(jí)政府落實(shí)落入責(zé)任

5、，并按照省政府規(guī)定的六項(xiàng)投入責(zé)任對(duì)縣級(jí)政府進(jìn)行考核，對(duì)第一責(zé)任人進(jìn)行問(wèn)責(zé)。二、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)體制機(jī)制綜合改革（一）存在問(wèn)題一是政策保障機(jī)制有待完善。政策保障機(jī)制主要包括投入和補(bǔ)償機(jī)制、運(yùn)行管理機(jī)制以及人才隊(duì)伍建設(shè)等內(nèi)容。 1、穩(wěn)定的財(cái)政投入機(jī)制尚未形成。持續(xù)、穩(wěn)定、合理的投入機(jī)制是進(jìn)一步推進(jìn)改革的基本保證。深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是長(zhǎng)期的、持續(xù)性工作，涉及面廣、內(nèi)容復(fù)雜，持續(xù)穩(wěn)定的財(cái)政投入是其順利開(kāi)展的重要保障。目前，雖然醫(yī)藥衛(wèi)生支出在政府財(cái)政支出的比例中都有較明顯的增加，但并未形成一種穩(wěn)定的投入保障機(jī)制，不利于醫(yī)改工作的計(jì)劃性和連續(xù)性。 2、健全的運(yùn)行管理機(jī)制仍未建立。目前我區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)

6、構(gòu)，作為向廣大基層人民群眾提供基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)構(gòu)，名義上是政府舉辦，但并未形成真正意義上的政府管理；名義上是非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，但仍存在營(yíng)業(yè)性收入，這與上級(jí)明確的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的“公共產(chǎn)品”性質(zhì)相違背。 3、歷史債務(wù)未消化。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)是緩解群眾“看病難”問(wèn)題的前沿陣地，是新醫(yī)改的重點(diǎn)，也是產(chǎn)生債務(wù)的重災(zāi)區(qū)。今年來(lái)，對(duì)著基本藥物制度在基層的全面實(shí)施，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)歷史債務(wù)問(wèn)題顯現(xiàn)。過(guò)高的負(fù)債率和較大的負(fù)債額直接影響了基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)行，制約了醫(yī)改工作的深入推進(jìn)。4、基層衛(wèi)生人才匱乏，缺乏對(duì)基層人員的激勵(lì)和補(bǔ)償。 基層醫(yī)務(wù)人員總量仍然嚴(yán)重不足，人才結(jié)構(gòu)也不合理，與不斷增長(zhǎng)的人民群

7、眾健康需求相矛盾。很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一個(gè)醫(yī)生要充當(dāng)“多面手”，開(kāi)展正常診療活動(dòng)的同時(shí)，還要承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)等工作，這既不符合日益嚴(yán)格的醫(yī)療行為規(guī)范化管理，也是一個(gè)很大的醫(yī)療糾紛隱患。目前的基層醫(yī)改政策解決這一問(wèn)題的力度還不夠，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還面臨業(yè)務(wù)骨干流失的危險(xiǎn)。 二是推行鄉(xiāng)村一體化管理仍存在障礙。要實(shí)施鄉(xiāng)村一體化管理，存在以下困難。1、村衛(wèi)生室業(yè)務(wù)用房面積不足、設(shè)施陳舊。根據(jù)目前我縣模底情況，部分村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)用房嚴(yán)重不足，設(shè)施陳舊，雖然都按照要求“六室分開(kāi)”，但是面積達(dá)不到規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生室建設(shè)項(xiàng)目少，一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)基本上只有2-3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生，有的村衛(wèi)生室是鄉(xiāng)村醫(yī)生私房，村集體提供

8、或由政府出資新建都存在較大的難度。 2、鄉(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)助和養(yǎng)老政策難以明確。實(shí)施一體化管理后，如何合理核定鄉(xiāng)村醫(yī)生工作任務(wù)、數(shù)量，如何通過(guò)考核確定鄉(xiāng)村醫(yī)生的補(bǔ)助等，難以平衡標(biāo)準(zhǔn)；如何建立健全鄉(xiāng)村醫(yī)生聘用制度和養(yǎng)老保障制度，仍有待探索。 3、鄉(xiāng)村醫(yī)生整體素質(zhì)一時(shí)難以提高。實(shí)行鄉(xiāng)村一體化，村衛(wèi)生室進(jìn)行統(tǒng)一管理，對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的素質(zhì)提出的新的要求。但從目前來(lái)看，現(xiàn)有的鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)資質(zhì)偏低，其實(shí)際的基本醫(yī)療服務(wù)水平、服務(wù)能力與群眾的需求還有較大差距；其年齡普遍偏大，要實(shí)現(xiàn)信息化管理還有難度。 三是績(jī)效考核體系建設(shè)仍需健全。1、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率有待實(shí)踐檢驗(yàn)。 改革解決了基本醫(yī)療服務(wù)可及性和公平問(wèn)題，能

9、不能解決好效率問(wèn)題同樣重要，如果解決不好效率問(wèn)題，改革就可能面臨失敗。實(shí)施基本藥物制度以來(lái)，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面逐漸打破，但如何正面引導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的利益動(dòng)力，是改革的關(guān)鍵所在。處理不好，就可能導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)動(dòng)力下降，服務(wù)效率隨之下降。 目前大部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核制度流于形式，并沒(méi)有完全去實(shí)施，仍按過(guò)去大鍋飯的思想，平均發(fā)放。2、基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化需要進(jìn)一步制度化、規(guī)范化。 在深化醫(yī)改工作任務(wù)中，要做好基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化工作，作為提供服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須對(duì)此項(xiàng)工作重視起來(lái)，加強(qiáng)基層衛(wèi)生人員能力建設(shè)，用制度和規(guī)范確保工作的落實(shí)，尤其是對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)的投入

10、要制度化、規(guī)范化，財(cái)政資金撥付要及時(shí)、足額，以更好地配合工作任務(wù)的要求，有計(jì)劃地逐步擴(kuò)大公共衛(wèi)生服務(wù)均等化涵蓋的內(nèi)容。（二）對(duì)策與建議一是建立綜合保障的投入機(jī)制。 1、在財(cái)政投入方面，堅(jiān)持政府保障公共醫(yī)療衛(wèi)生公益性原則，建立健全財(cái)政對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的穩(wěn)定的投入補(bǔ)償機(jī)制。政府保障性投入應(yīng)該與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展同步提高，要將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的政府保障政策進(jìn)一步納入今后社會(huì)事業(yè)發(fā)展規(guī)劃中，并隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平提高同步提高財(cái)政保障水平，逐步達(dá)到全國(guó)中上水平。 2、在政策保障方面，除了改革的政策保障有力外，還需要在基層醫(yī)療技術(shù)人才隊(duì)伍建設(shè)方面加以完善。盡快完成基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人事制度改革，優(yōu)化基層醫(yī)療衛(wèi)生

11、人才隊(duì)伍結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)技人員的素質(zhì)，建立健全能進(jìn)能出和激勵(lì)有效的人力資源管理制度，增強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的生機(jī)與活力。在科學(xué)合理核定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員編制的基礎(chǔ)上，實(shí)行定編定崗、全員聘用。各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)合本單位的實(shí)際工作需要科學(xué)設(shè)置工作崗位，并明確各個(gè)崗位的工作標(biāo)準(zhǔn)、任職條件和薪酬待遇，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行競(jìng)聘上崗。對(duì)競(jìng)聘上崗中落聘的工作人員要根據(jù)不同情況進(jìn)行妥善安置。對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)崗位，也要進(jìn)行公開(kāi)選聘，并實(shí)行聘期制。拓寬補(bǔ)償機(jī)制渠道，促使政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能夠留得住人才，建設(shè)人才，吸引人才，使政府舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)不因人才流失而降低服務(wù)水平。這其中也包括如何提高基

12、層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員再學(xué)習(xí)能力和意識(shí)，主動(dòng)更新和補(bǔ)充學(xué)習(xí)不斷發(fā)展的醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)。二是建立規(guī)范有序的運(yùn)行機(jī)制。1、政府必須堅(jiān)持對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主導(dǎo)地位，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須堅(jiān)持公益性質(zhì)，并逐步推行“收支兩條線(xiàn)”管理體制。 政府加大對(duì)醫(yī)院的投入，醫(yī)院實(shí)行低價(jià)運(yùn)行，其收入全部上繳政府，由政府管理，人員工資和支出由政府核撥，收支兩條線(xiàn)互不交叉。這樣，醫(yī)護(hù)人員收入有保證，沒(méi)有“創(chuàng)收”的壓力，回歸治病救人的本位，從而徹底切斷非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其營(yíng)業(yè)性收入的利益聯(lián)系，令非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)名副其實(shí)。同時(shí)，要切實(shí)解決好鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院債務(wù)問(wèn)題，保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的良性可持續(xù)發(fā)展。2、推行鄉(xiāng)村一體化管理，不斷夯實(shí)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)基礎(chǔ)。

13、 （1）加大村衛(wèi)生室基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)力度，采取縣、鄉(xiāng)、村共建，以村為主的方針，逐步完善村衛(wèi)生室的改造、建設(shè)及設(shè)備配備，全面實(shí)現(xiàn)規(guī)范化；（2）完善鄉(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)償和養(yǎng)老政策，由縣財(cái)政預(yù)算經(jīng)費(fèi)進(jìn)行補(bǔ)助，保證鄉(xiāng)村醫(yī)生合理收入不降低。（3）健全鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)培訓(xùn)制度，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，強(qiáng)化管理指導(dǎo)，提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。三是建立健全完善的考核機(jī)制。在政策保障機(jī)制和運(yùn)行機(jī)制建立起來(lái)后，如何實(shí)現(xiàn)科學(xué)、完善的考核，確保政策的真正貫徹落實(shí)，確保老百姓受到醫(yī)改帶來(lái)的真正實(shí)惠，是決定改革能否取得最終成功的關(guān)鍵所在。要在全員聘用和合同管理基礎(chǔ)上，將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、收入組成、群眾滿(mǎn)意度等作為對(duì)醫(yī)院經(jīng)費(fèi)撥付的考核依據(jù)，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面推行公開(kāi)透明、動(dòng)態(tài)跟蹤的績(jī)效考核，并堅(jiān)持以下幾點(diǎn)原則： 1、要積極引導(dǎo)廣大醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)變從業(yè)理念，轉(zhuǎn)變“以藥養(yǎng)醫(yī)”時(shí)代的收入分配觀念，盡快適應(yīng)新醫(yī)改形勢(shì)下的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)新的經(jīng)濟(jì)收入分配制度，做到“出勤、出力、出效益”。 2、要堅(jiān)持綜合考慮服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量和群眾滿(mǎn)意度等指標(biāo)，堅(jiān)持日常性督促檢查、定期抽查和群眾參與評(píng)價(jià)相結(jié)合，定性與定量考核相結(jié)合，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行綜合量化考核，考核結(jié)果與基層醫(yī)