住院病歷慢性支氣管炎急性發(fā)作、詳細(xì)病程記錄文本

1、主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰 20年，伴氣急 5 年，再發(fā) 7 天?，F(xiàn)病史 ：患者于 20 年前起經(jīng)常于受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰為白色泡沫樣，多于冬春寒 冷時(shí)發(fā)作 2-3 次，每次發(fā)作持續(xù) 1-2 個(gè)月左右，自行口服消炎藥(具體不詳)后可好轉(zhuǎn)， 未予足夠重視。于 5年前起咳嗽、咳痰逐漸加重，每年發(fā)作持續(xù) 2 個(gè)月以上，早晚尤劇， 痰量多，為白色泡沫樣，有時(shí)為黃色膿性痰，且漸出現(xiàn)爬樓梯、干體力活等時(shí)氣短，但日 常生活尚可自理。曾多次來(lái)本院就診，診斷為“慢性支氣管炎，肺氣腫” ，門(mén)診或住院治 療予消炎等治療后癥狀漸好轉(zhuǎn)。 7 天前起受涼后咳嗽加劇，痰量增多，為白色膿性痰，粘 而不易咳出，氣急較前加重，自行

2、口服“復(fù)方甘草片”等無(wú)效而來(lái)本院就診，門(mén)診診斷為 “慢性支氣管炎，肺氣腫”而收入住院。病程中無(wú)胸痛，無(wú)盜汗、咯血，無(wú)體重減輕，無(wú) 雙下肢水腫，胃納夜眠欠佳，二便正常。既往史 ：既往有“腦梗塞”病史 15年，有“冠心病”史 10 年，否認(rèn)高血壓、風(fēng)心病、糖 尿病病史，無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病病史，無(wú)食物、藥物等過(guò)敏史，無(wú)手術(shù)、重大外傷史， 無(wú)輸血史，預(yù)防接種隨社會(huì)進(jìn)行。個(gè)人史 ：出生本地，無(wú)疫水接觸史，無(wú)煙酒等特殊嗜好，無(wú)職業(yè)病史，適齡結(jié)婚，配偶體 健，育有五兒二女，均體健。家族史 ：家族中無(wú)傳染病接觸史、無(wú)遺傳病史可詢(xún)。體格檢查T(mén) 36.8 P80 次分 R 25 次/分 Bp 128/70mmH

3、g 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清，取半臥位，體檢合作。全身皮膚粘膜未見(jiàn)黃染、皮疹、 出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形。眼瞼無(wú)浮腫，球結(jié)膜輕度水腫，鞏膜無(wú)黃 染，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳無(wú)畸形，無(wú)膿性分泌物。鼻無(wú)畸形，通氣良好。 口唇發(fā)紺，口腔粘膜無(wú)潰瘍，咽不充血，扁桃體不腫大。頸部對(duì)稱(chēng)，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張， 肝頸靜脈回流征陰性。氣管居中，甲狀腺不腫大。桶狀胸，雙側(cè)肋間隙增寬，兩側(cè)呼吸運(yùn) 動(dòng)對(duì)稱(chēng)、減弱，節(jié)律規(guī)則。兩側(cè)語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng)、減弱，未觸及胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。兩肺 叩診呈過(guò)清音。兩肺呼吸音減弱，呼氣音延長(zhǎng)，兩肺上部可聞及干性羅音，兩肺底可聞及 細(xì)濕羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)于

4、正常范圍內(nèi)，未觸及震顫，心濁音界叩診不清。心 率 80次/ 分，律欠齊，可聞及早搏，心音遙遠(yuǎn)，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦， 腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝上界在右鎖骨中線(xiàn)上第六肋間，肝腎區(qū)無(wú)叩 擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音 5 次/ 分。脊柱及四肢無(wú)畸形、活動(dòng)正常，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、 壓痛，雙下肢無(wú)水腫。腹壁反射、肱二頭肌、肱三頭肌、膝腱反射、跟腱反射正常，巴彬 斯基征、腦膜刺激征陰性。輔助檢查X線(xiàn)胸片 (2012-03-01) ：慢支，肺氣腫，血常規(guī)( 2012-03-01 )：Hb130g/L WBC12.00×109/L NC:0.78初步診斷： 慢性支氣管炎急性發(fā)

5、作 慢性阻塞性肺氣腫 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 缺血性心肌病心功能級(jí)腦梗塞2012-03-01 ，09： 00首次病程記錄患者，歲，家住，因“反復(fù)咳嗽、咳痰 20 年，伴氣急 5 年，加重 7 天”入院于 2012-03-01 ，09：00。病例特點(diǎn) ：1、患者為 98歲之老年，有長(zhǎng)期反復(fù)咳嗽、咳痰癥狀 20 年，5 年前起每年發(fā)作持續(xù)達(dá) 2 個(gè)月以上，且伴有氣急。 7 天前起咳嗽加劇，痰量增多，為白色膿性痰，氣急加重，并出現(xiàn)雙下肢水腫，無(wú)煩躁、抽搐、意識(shí)障礙。病程中無(wú)胸痛、盜汗、咯血，無(wú)體重減輕。2、患者原有“冠心病”及“腦梗塞”病史。3、體檢： T 36.8 ，P 80 次分， R25 次

6、/分，Bp 128/70mmHg，神志清，取半臥位， 頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈回流征陰性。桶狀胸，雙側(cè)肋間隙增寬，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，兩 側(cè)語(yǔ)顫對(duì)稱(chēng)，兩肺叩診呈過(guò)清音。兩肺呼吸音減弱，呼氣音延長(zhǎng)，兩肺上部可聞及干性羅 音，兩肺底可聞及細(xì)濕羅音。心尖搏動(dòng)于正常范圍內(nèi)，未觸及震顫，心濁音界叩診不清， 心率 80次/ 分，律欠齊，可聞及早搏，心音遙遠(yuǎn)，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦， 腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)水腫。4、輔助檢查： X線(xiàn)胸片 2012-03-01) ：慢支，肺氣腫。血常規(guī)(2012-03-01 )：Hb130g/L WBC12.00× 109/L NC:0

7、.78初步診斷 ：慢性支氣管炎急性加重慢性阻塞性肺氣腫冠狀動(dòng)粥樣硬化性心臟病缺血性心肌病心功能級(jí)腦梗塞診斷依據(jù) ：1、有長(zhǎng)期、反復(fù)的咳嗽、咳痰 20年，5 年前起每年發(fā)作持續(xù)達(dá) 2 個(gè)月以上，無(wú)胸痛、 盜汗、咯血、哮喘、體重減輕，結(jié)合 X 線(xiàn)胸片等檢查，目前無(wú)肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣 管哮喘、肺癌等疾病依據(jù)。2、有逐年加重的氣短、呼吸困難，體檢發(fā)現(xiàn)有肺氣腫征。 X 線(xiàn)胸片提示肺氣腫。3、以上符合慢性肺病診斷。近 10 天來(lái)咳嗽、氣急加重，咳白膿性痰，肺部可聞及干 濕性羅音。鑒別診斷1、支氣管哮喘：患者為老年起病，無(wú)發(fā)作性哮喘、無(wú)兩肺部哮鳴音，可與支氣管哮 喘鑒別。2、支氣管擴(kuò)張：無(wú)反復(fù)咯血、咯

8、膿性痰史，結(jié)合 X 線(xiàn)，可與支氣管擴(kuò)張鑒別。3、肺結(jié)核：無(wú)低熱、乏力、盜汗、咯血，結(jié)合 X 線(xiàn)，可與肺結(jié)核鑒別。4、肺癌：無(wú)胸痛、咯血、進(jìn)行性體重減輕等， X 線(xiàn)未發(fā)現(xiàn)占位性病變或阻塞性肺不張 或肺炎，可與肺癌鑒別。5、患者無(wú)左心衰發(fā)作史，無(wú)心絞痛、高血壓病、糖尿病、高血脂、風(fēng)濕性心臟病等 病史， X線(xiàn)、心電圖未發(fā)現(xiàn)左心室肥厚征象，要注意與心肌病、風(fēng)濕性心瓣膜病等鑒別。6、患者神志清，無(wú)煩躁、抽搐、意識(shí)障礙；呼吸困難為漸進(jìn)性，非突然發(fā)作，肺部 叩診非鼓音，結(jié)合 X 線(xiàn)，目前無(wú)肺性腦病、氣胸等并發(fā)癥表現(xiàn)。診療計(jì)劃 ：1、低流量持續(xù)吸氧2、抗感染、祛痰鎮(zhèn)咳、解痙平喘。3、活血化瘀，營(yíng)養(yǎng)心肌。4、完

9、善各項(xiàng)等輔助檢查。病程記錄2012-03-02 10 ： 00 醫(yī)師查房 醫(yī)師聽(tīng)取病史匯報(bào)，作補(bǔ)充問(wèn)診后查體：兩肺上部聞及干性羅音，兩肺底少量細(xì)濕羅音。心率 75次/ 分，律尚齊，聽(tīng)診 2 分鐘未聞及早搏，心音遙遠(yuǎn)，各瓣膜區(qū)未聞及病理 性雜音，雙下肢無(wú)凹陷性水腫。醫(yī)師發(fā)作分析該病特點(diǎn)如下：每年反復(fù)咳嗽、咯痰發(fā)作達(dá) 20 年，無(wú)結(jié)核、風(fēng)心等慢性心肺疾病依據(jù)，有逐年加重的氣短等肺功能減退癥狀及肺氣腫 體征，無(wú)右心功能不全的表現(xiàn)，結(jié)合 ECG、 X線(xiàn)，符合“慢支、肺氣腫”特點(diǎn)。患者年老， 須防止發(fā)展為肺源性心臟病可能，患者原有“冠心”病史，目前患者心功能尚可，治療上 醫(yī)師同意本方案，囑患者臥床靜休，

10、患者年老，宜多觀。2012-03-03 09:00 醫(yī)師查房 患者訴仍咳嗽，痰少，不易咳出，氣急有所好轉(zhuǎn)，無(wú)血痰，無(wú)發(fā)熱，無(wú)心前區(qū)疼痛，無(wú)雙下肢水腫，無(wú)端坐呼吸，納尚可，夜眠欠佳，二便正常。查體：神清， Bp 125/75mmH，g 雙肺上部聞及哮鳴音，雙肺底聞及濕羅音。心率 74次/ 分，律尚齊，聽(tīng)診 2分鐘未聞及早 搏，腹軟，雙下肢不腫，四肢肌力肌張力正常。醫(yī)師查房看過(guò)病人后分析：患者年老，根 據(jù)病史，結(jié)合臨床癥狀及輔檢，診斷明確，患者經(jīng)吸氧、抗感染、對(duì)癥處理等治療后，病 情有所好轉(zhuǎn)，目前患者暫無(wú)肺源性心臟病診斷依據(jù)，但患者年老，長(zhǎng)期肺動(dòng)脈高壓易引起 右心病變，引發(fā)全心功能不全， 治療上醫(yī)

11、師同意原方案， 囑患者多飲水， 予拍背以利咳痰， 多觀變化。2012-03-06 09:00 患者咳嗽咳痰有所好轉(zhuǎn)，仍氣急，以活動(dòng)后明顯，無(wú)發(fā)熱，無(wú)雙下肢水腫，無(wú)胸悶心 悸，納可，夜眠尚可，大小便正常。雙肺上部聞及哮鳴音，雙肺底聞及散在濕羅音，心率 70次/ 分，聽(tīng)診偶聞早搏，雙下肢不腫，患者病情穩(wěn)定，治療同前，多觀變化。2012-03-07 09:00 患者病情氣急好轉(zhuǎn)明顯，夜間仍咳嗽，咳少量白色泡沫痰，易咳，無(wú)其它不適，查體：T 36.8 ，Bp 125/70mmHg，雙肺底聞及濕羅音，雙肺上部聞及少量哮鳴音，心率 78 次/ 分，偶聞早搏，腹部無(wú)壓痛，雙下肺不腫。患者氣急好轉(zhuǎn)，停用氨茶堿

12、，其余治療同前， 續(xù)觀。2012-03-10 09:30 醫(yī)師查房 患者今自訴胸悶又有反復(fù)發(fā)作，無(wú)胸痛，余癥狀較前有所改善。今查心電圖：竇性心 律。今袁嘉潞副主任醫(yī)師查房，看過(guò)病人，結(jié)合病史，認(rèn)為患者胸悶系冠心病所致，今治 療上，醫(yī)師囑咐，加用阿司匹林片 75mg 口服，每日一次，加用丹參酮補(bǔ)液組靜脈滴注， 加用單硝酸異山梨酯片 5mg立即口服，余治療方案同前不變，繼續(xù)觀察患者病情變化。 2012-03-12 09:00患者胸悶有所好轉(zhuǎn)，平臥時(shí)無(wú)明顯氣急，偶咳，痰稠量少，不易咳出。納可，夜眠尚 可，二便正常。查體：神清，雙肺底聞及散在濕羅音，心率73 次/ 分，律尚齊，腹部無(wú)異征，雙下肢不腫?；颊卟∏榉€(wěn)定，今治療不變，續(xù)觀變化。2012-03-13 09:00 患者胸悶改善，靜休中無(wú)明顯氣急，偶咳，痰少，不易咳出，納可，夜眠尚安，大小便正 常。查體： Bp 122/74mmHg，神清，雙肺聞及散在濕羅音，心律尚齊，腹平，雙下肢不腫，患者治療同前，續(xù)觀2012-03-14 08:00患者靜休時(shí)無(wú)明顯胸悶、氣急，偶咳，無(wú)痰，胃納可，