阿司匹林臨床應(yīng)用

1、阿司匹林的臨床應(yīng)用一、作用機(jī)制：血小板聚集和抑制的作用方式血管受損破裂（止血栓子）斑塊破裂（白色栓子）花生四烯酸血小板激活阿司匹林 抑制環(huán)氧化酶（cox-1）PGG2和PGH2 PGE2 、 PGI2 、 TXA2（血栓素A2）血小板聚集阿司匹林抑制cox-1使PGI2 、 TXA2等不能生成，從而抑制血小板聚集 這是一種不可逆反應(yīng)，因此血小板被阿司匹林抑制后其聚集功能不能恢復(fù)，直到新生血小板進(jìn)入血循環(huán)。 血小板壽命910天，每天更新10%，所以服用阿司匹林后直到停藥后5天，血小板才能恢復(fù)其止血作用。二、藥動學(xué) 阿司匹林服用后3040分鐘達(dá)血漿峰值，1h后出現(xiàn)抑制血小板聚集作用，生物利用度為4

2、050%。 腸溶片在服用34h后達(dá)血漿峰值，如需達(dá)速效可嚼碎服用。 阿司匹林抵抗或稱無效，但原因不明，可能有外源性TXA2作用于血小板，如單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞，也有環(huán)氧化酶。三、臨床檢測 1.血小板聚集試驗：用花生四烯酸作為誘聚劑，檢測阿司匹林作用。 2.TXB2測定：TXB2為TXA2的代謝產(chǎn)物，測定TXB2來觀察阿司匹林的作用。四、劑量以下為美國提出的各種疾病最低的有效阿司匹林劑量： 有高心血管危險的人 75mg/d 高血壓 75mg/d 穩(wěn)定型心絞痛 75mg/d 不穩(wěn)定型心絞痛 75mg/d TIA和缺血性腦卒中 50mg/d 急性心梗 160mg/d 急性缺血性腦卒中 160mg/d

3、30mg即可機(jī)制血小板聚集，但不充分； 應(yīng)用75160mg/d可充分抑制血小板聚集； 1500mg未見療效提高； 劑量與療效無依賴關(guān)系。五、禁忌癥 出血性疾?。ㄑ巡?、血小板無力癥、血小板減少性紫癜）、 尿毒癥、 胃潰瘍、 新鮮手術(shù)創(chuàng)面。 （李家增. 抗血小板藥的臨床應(yīng)用. 中國處方藥，2005，6：2225.）六、不良反應(yīng) 1.消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、上腹部不適或疼痛、胃腸道出血。 2.血液系統(tǒng)：凝血酶原減少、出血傾向增加、貧血、血小板減少、粒細(xì)胞減少。 3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：可逆性耳鳴、聽力下降、頭暈頭痛、精神障礙。 4.肝功能損害：大多為可逆性。 5.呼吸系統(tǒng)：哮喘、肺水腫、鼻息肉。 6.泌尿

4、系統(tǒng)：腎功能不全。 7.內(nèi)分泌系統(tǒng)/代謝： 小劑量可抑制血漿皮質(zhì)激素濃度，升高胰島 素濃度。 中大劑量可降低糖尿病患者的血糖。 大劑量可抑制膽固醇濃度。 抑制膠原酶延緩創(chuàng)傷愈合。 8.過敏反應(yīng)（藥物臨床信息參考.四川科技出版社.2004，Vol 2：992994.）七、出血處理 輸血小板懸液八、有關(guān)長期服用阿司匹林引起消化道出血和腦出血的研究1. 復(fù)發(fā)性潰瘍出血的預(yù)防、治療： 潰瘍愈合、幽門螺桿菌陰性后應(yīng)用阿司匹林 的研究。 方法：氯吡格雷 75mg qd埃索美拉唑（左 旋奧美拉唑）安慰劑 阿司匹林 80mg qd埃索美拉唑 20mg Bid 結(jié)果：復(fù)發(fā)性潰瘍出血和下消化道出血發(fā)生率的比較 出

5、血類型出血類型氯吡格雷組（氯吡格雷組（%） 阿司匹林埃阿司匹林埃索美拉唑組索美拉唑組（%）兩組差值兩組差值P值值復(fù)發(fā)性潰瘍出復(fù)發(fā)性潰瘍出血血8.6（4.113.1）0.7 （02.0）7.9（3.012.4）0.001下消化道出血下消化道出血4.6（1.37.9）4.6 （1.38.0）0.0（4.64.6）0.98出血發(fā)生率（95%CI） 結(jié)論： 既往有阿司匹林所致潰瘍出血史，且潰瘍已愈合的患者中阿司匹林加埃索美拉唑治療對復(fù)發(fā)性出血的預(yù)防作用優(yōu)于氯吡格雷，本研究不支持當(dāng)前有關(guān)對胃腸道嚴(yán)重不耐受阿司匹林者給予氯吡格雷治療的建議。 （N.Engl J Med,2005;352,238.）2. 腦

6、出血 芬蘭Saloheimo等研究發(fā)現(xiàn)腦出血患者發(fā)病前規(guī)律服用中等劑量阿司匹林是導(dǎo)致其死亡的獨(dú)立危險因素。 發(fā)病后3個月內(nèi)死亡 33%。 規(guī)律服用阿司匹林（中位劑量250mg/d），發(fā)病后3個月內(nèi)的死亡危險是未服用阿司匹林及華法林者的2.5倍。 規(guī)律服用阿司匹林與發(fā)病后1周內(nèi)血腫體積擴(kuò)大顯著相關(guān)（P0.006）。 （Stroke, 2006, 37（1）: 129.） 提示:： 阿司匹林可使血腫擴(kuò)大，是出血和預(yù)后不良的危險因素。ICH后4h內(nèi)予重組活化因子（因子（rFarFa）可有助于減少血腫的擴(kuò)大，降低患者死亡率和改善功能。（N Engl J Med，2005，352（8）：777）3. 老

7、年人用小劑量阿司匹林可能危險大于獲益： Nelson指出沒有明顯心血管病的70歲以上老年人、7074歲男性和女性1萬人均無急性冠脈綜合癥或卒中史，隨訪到死亡或100歲。 預(yù)防性服用小劑量阿司匹林胃腸道出血胃腸道出血腦出血腦出血男男49976女女52254（BMJ, 2005, 330: 1306）4. 阿司匹林的劑量與出血的關(guān)系： 192036例劑量劑量出血率出血率 （胃、（胃、中風(fēng)）中風(fēng)）致命出血致命出血小小 200mg9.8%1.59% （An J Cardiol，2005，95：1218.）5. 聯(lián)合用藥： 阿司匹林和抗凝藥聯(lián)合應(yīng)用顯著增加顱內(nèi)出血率。 A Kins在美國卒中學(xué)會第30屆

8、卒中會議報道（2005）： 應(yīng)用希美拉群（Ximelagatran，新的凝血酶抑制劑）或華法林和阿司匹林合用的結(jié)果，認(rèn)為聯(lián)合用藥并不比單用抗凝劑效果更好，并且腦出血明顯增加，前者為2.5%3.83.8%，后者為2.9%5.01。九、阿司匹林有降壓作用 Idermida研究睡前服用阿司匹林（100 mg/d）有輕度降壓作用，血壓下降6.8 / 4.6 mmHg（p0.001）認(rèn)為其有給藥時間依賴的血管緊張素抑制作用。（J Am Coll Cardiol, 2005, 46（6）: 975.） 十、阿司匹林在不同性別中的作用 Schrr K指出，阿司匹林一級預(yù)防在男性中降低心梗危險，女性中降低缺血

9、性中風(fēng)危險，美國心臟學(xué)會建議用75160mg/d，有胃腸道反應(yīng)加用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）。（中國醫(yī)學(xué)論壇報，2005，6.9.32版）二、藥動學(xué) 阿司匹林服用后3040分鐘達(dá)血漿峰值，1h后出現(xiàn)抑制血小板聚集作用，生物利用度為4050%。 腸溶片在服用34h后達(dá)血漿峰值，如需達(dá)速效可嚼碎服用。三、臨床檢測 1.血小板聚集試驗：用花生四烯酸作為誘聚劑，檢測阿司匹林作用。 2.TXB2測定：TXB2為TXA2的代謝產(chǎn)物，測定TXB2來觀察阿司匹林的作用。 7.內(nèi)分泌系統(tǒng)/代謝： 小劑量可抑制血漿皮質(zhì)激素濃度，升高胰島 素濃度。 中大劑量可降低糖尿病患者的血糖。 大劑量可抑制膽固醇濃度。 抑制膠原酶

10、延緩創(chuàng)傷愈合。 8.過敏反應(yīng)（藥物臨床信息參考.四川科技出版社.2004，Vol 2：992994.） 結(jié)果：復(fù)發(fā)性潰瘍出血和下消化道出血發(fā)生率的比較 出血類型出血類型氯吡格雷組（氯吡格雷組（%） 阿司匹林埃阿司匹林埃索美拉唑組索美拉唑組（%）兩組差值兩組差值P值值復(fù)發(fā)性潰瘍出復(fù)發(fā)性潰瘍出血血8.6（4.113.1）0.7 （02.0）7.9（3.012.4）0.001下消化道出血下消化道出血4.6（1.37.9）4.6 （1.38.0）0.0（4.64.6）0.98出血發(fā)生率（95%CI） 提示:： 阿司匹林可使血腫擴(kuò)大，是出血和預(yù)后不良的危險因素。ICH后4h內(nèi)予重組活化因子（因子（rFarFa