教學(xué)查房腦出血

1、【精品文檔】1 神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)查房病例2 教學(xué)層次：規(guī)培生3 專業(yè)：神經(jīng)內(nèi)科上課人數(shù)：6-10 地點(diǎn)：神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生辦公室病區(qū)：神經(jīng)內(nèi)科查房時(shí)間：6.10主查人：汪進(jìn)丁職稱：副主任醫(yī)師查房題目：腦出血學(xué)時(shí)：記錄：參加人員：缺席人員：查房目的：腦出血診斷及治療查房重點(diǎn)：腦出血診斷及治療【精品文檔】-僅供參考學(xué)習(xí)與交流【精品文檔】查房過程記錄：（包括病案、討論問題、解決問題等）1 .實(shí)習(xí)醫(yī)師匯報(bào)病史記錄：病例介紹：1、患者，男，53歲，農(nóng)民2、因“突發(fā)左側(cè)肢體乏力麻木2小時(shí)，神志不 清半小時(shí)余”入院。3、查體：神志不清，雙側(cè)瞳孔等大約2mm光反射靈 敏。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心率 80bpm,

2、心律齊，未聞及病理 性雜音，腹軟，雙下肢無浮腫，四肢肌力無法檢測，四肢肌張力略高，雙側(cè)巴氏征（+） 。 4.輔助檢查：（2014-06-18 8 : 25本院）：C小腦干 出血，破入第4腦室。左側(cè)基底節(jié)區(qū)及半卵圓區(qū)腔梗。入院診斷：1.腦干出血2. 高血壓病2.主治教學(xué)查房醫(yī)師查房內(nèi)容：（1）查問補(bǔ)充病史、重點(diǎn)體檢：患者，男，53歲，農(nóng)民。因“突發(fā)左側(cè)肢體乏力麻木 2小時(shí)，神志不清半 小時(shí)余”入院。查體：T: 36.8 C, P： 80bpm R19bpm Bp164/112mmHg 神志不清，略煩躁，發(fā)育正常，形體中等，平車推入，查體不合作。全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大

3、約2mm光反射靈敏。雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大，頸靜脈無 充盈，胸廓無畸形，肋間隙無凹陷，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心率80bpm心律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未及，移濁陰性，雙下肢無浮腫，四肢肌力無法檢測，四肢肌張力略高，雙側(cè)巴氏征（+）。?？茩z查：神志不清，雙側(cè)瞳孔等大約 2mm光反射靈敏。雙肺呼吸音粗， 未聞及干濕啰音，心率 80bpm心律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，雙下【精品文檔】-僅供參考學(xué)習(xí)與交流【精品文檔】肢無浮腫，四肢肌力無法檢測，四肢肌張力略高，雙側(cè)巴氏征（+）。既往1年前有小腦出血病史，無后遺癥，高血壓 10年余，不規(guī)則用藥，控制不 佳

4、。否認(rèn)食物藥物過敏史。輔檢：CT示腦干出血，破入第4腦室。左側(cè)基底節(jié)區(qū)及半卵圓區(qū)腔梗。（2）提問內(nèi)容及相應(yīng)實(shí)習(xí)醫(yī)師、住院醫(yī)師回答問題的記錄：一腦出血的病因與發(fā)病機(jī)制腦出血最常見的病因是高血壓動(dòng)脈硬化，其次是腦血管畸形、淀粉樣血管病、動(dòng)脈瘤、血液病等。正常腦動(dòng)脈能耐受1500mmH好力而不破裂，故發(fā)生腦出血的動(dòng)脈基本上均伴有管壁的破壞，特別是有微小動(dòng)脈瘤或小血 管痙攣、局部缺血引起小軟化后出血。二腦出血的臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙出現(xiàn)晚，頸強(qiáng)直，頻繁嘔吐，瞳孔忽大忽小。腦水腫三 腦出血（顱腦損傷）并發(fā)癥1 .高熱：顱內(nèi)感染，泌尿道，呼吸道感染。2 .躁動(dòng)：突然提示顱內(nèi)血腫，腦水腫可能；意識(shí)模糊時(shí)出現(xiàn)可能：

5、疼痛，顱內(nèi)壓高，尿潴留，體位或環(huán)境不適。3 .蛛網(wǎng)膜下腔出血：頭痛，發(fā)熱，頸強(qiáng)4 .外傷性癲癇：以大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)，額葉，頂葉多見。早期（ 1月內(nèi)）原 因：顱骨凹陷性骨折，蛛血，顱內(nèi)血腫，腦挫傷；晚期（1月以上）：腦瘢 痕，腦萎縮，腦內(nèi)囊腫，感染等。5 .消化道出血：應(yīng)激性潰瘍。6 .尿崩癥：下丘腦受損所致。【精品文檔】-僅供參考學(xué)習(xí)與交流【精品文檔】7 .神經(jīng)源性肺水腫：多見下丘腦和腦干損傷 ；表現(xiàn)呼吸困難，咳出血性泡 沫痰，布滿水泡音，血?dú)馐?PaO下降，PaC高。四腦出血后繼發(fā)損傷1 .腦出血繼發(fā)腦干出血2 .腦出血繼發(fā)腦室出血3 .腦出血繼發(fā)丘腦下部損害4 .腦出血后腦水腫5 .腦出血繼

6、續(xù)出血6 .血腫周圍腦血流量變化7 .腦出血灶周組織細(xì)胞凋亡8 .腦出血繼發(fā)腦疝五腦出血診斷1 .多有高血壓病史2 .常于體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病3 .發(fā)作時(shí)常有反復(fù)嘔吐，頭痛，血壓升高（顱內(nèi)壓升高）4 .病情進(jìn)展出現(xiàn)意識(shí)障礙，偏癱，病理征陽性，及其他神經(jīng)局灶體征。5 .急性期頭顱CT見高密度血腫，周圍少許水腫，占位效應(yīng)及腦組織移位。6 .腰穿腦脊液多含血，壓力增高。Glasgow 評(píng)分睜眼反應(yīng)言語反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)能自行睜眼4能對(duì)答定向正確5能按吩咐完成動(dòng)作6呼之能睜眼31能對(duì)答，定向有誤4刺痛時(shí)能定位，手舉向5【精品文檔】-僅供參考學(xué)習(xí)與交流【精品文檔】疼痛部位刺痛能睜眼 2胡言亂語，不能對(duì)答3

7、刺痛時(shí)肢體能回縮4不能靜眼1僅能發(fā)音，無言語 2刺痛時(shí)雙上肢呈過度屈曲3不能發(fā)音1刺痛時(shí)四肢呈過度伸展2刺痛時(shí)肢體松弛，無動(dòng)作1六鑒別診斷1 .蛛網(wǎng)膜下腔出血：多有明顯誘因，出現(xiàn)劇烈頭痛，嘔吐的癥狀和明顯的 腦膜刺激癥。腦脊液檢查呈血性。頭顱 CT示：腦池，腦裂，內(nèi)呈高密度 影2 .外傷顱內(nèi)血腫：有明顯的外傷史3 .腦梗死：少量腦出血與腦梗死相似，嚴(yán)重腦梗死可出現(xiàn)明顯高顱壓癥狀 甚至腦疝，顱腦CT檢查有助鑒別4,全身出血性疾病及抗凝或溶栓治療引起的顱內(nèi)出血：各有其相應(yīng)的臨床 表現(xiàn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，可以鑒別5.引起意識(shí)障礙的全身性疾?。喝缣悄虿?，肝性昏迷，尿毒癥，急性酒精 中毒，藥物中毒，C計(jì)毒

8、等，各個(gè)疾病各有其明顯的臨床特點(diǎn)，易鑒別 七腦出血治療（一）急性期治療原則：防止繼續(xù)出血，積極抗腦水腫；降低顱內(nèi)壓，調(diào)整和改善循環(huán)， 加強(qiáng)護(hù)理，防止并發(fā)癥?！揪肺臋n】-僅供參考學(xué)習(xí)與交流【精品文檔】治療目的1 .盡快清除血腫，降低顱內(nèi)壓減少對(duì)周圍組織的壓迫， 避免繼發(fā)腦干損傷， 腦室出血，丘腦下部損傷，腦水腫的產(chǎn)生及腦疝形成，減少死亡率。2 .保護(hù)出血周圍腦損傷，減輕缺血性腦損傷及細(xì)胞凋亡。3 .亞低溫治療；可減輕腦組織細(xì)胞的酸中毒、減輕脂膜成分的降解和血腦 屏障的破壞、抑制EAA的合成與釋放等。（二）內(nèi)科治療：1 .保持安靜2 .保持氣道通暢3 .高血壓處理：溫和降壓藥如吠塞米及硫酸鎂，急性期過后（2周）血壓仍持續(xù)過高可系統(tǒng)應(yīng)用降壓藥。4 .脫水降顱壓：甘露醇5 .合并癥處理：如高熱，上消化道出血，肺部感染，癲癇等予適當(dāng)治療。由于重型及極重型內(nèi)科治療存活率很低，故內(nèi)科治療主要用于輕型腦出血，即出血量少、意識(shí)清楚或輕度意識(shí)障礙的患者，及各種手術(shù)及微創(chuàng)治療的基礎(chǔ)治療。6 三）外科治療：手術(shù)宜發(fā)病后6-8小時(shí)進(jìn)行低溫可減輕腦組織細(xì)胞的酸中毒、減輕脂膜成分的降解和血腦屏障的破壞、抑制EAA勺合成與釋放等。1 .開顱血腫清除術(shù)2 .鉆孔擴(kuò)大骨窗血腫清除術(shù)3 .錐孔穿刺血腫吸除術(shù)4 .立體定位血腫引流術(shù)【精品文檔】-僅供參考學(xué)習(xí)與交流【精品文檔】5 .腦室引流術(shù)顱