吉林地質災害資質申請書

1、附件3:地質災害資質申請書（延續(xù)）申請單位（蓋章）資質類別資質等級原 資質證書編號填表日期年月日吉林省自然資源廳填寫說明1. 申請書： 一式一份。2. 申請單位：應填寫全稱并加蓋印章，與單位名稱一致。3. 單位名稱：應填寫全稱。企業(yè)法人名稱應與企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照一致；事業(yè)法人名稱應與事業(yè)法人登記證書一致。4. 地址： 應填寫全稱。企業(yè)法人地址應與企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照一致；事業(yè)法人地址應與事業(yè)法人登記證書 一致。5. 法定代表人：企業(yè)法定代表人應與企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照一致；事業(yè)法定代表人應與事業(yè)法人登記證書一致。6. 職稱： 應按有效的專業(yè)技術職稱 / 職務資格證書或批準文件填寫。7. 電話、傳真： 應按

2、長途區(qū)號電話號碼、長途區(qū)號傳真號碼的方式填寫。8. 單位性質：事業(yè)法人應按事業(yè)填寫、企業(yè)法人按企業(yè)填寫。9. 統(tǒng)一社會信用代碼或組織機構代碼： 填寫事業(yè)單位組織機構代碼證或企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照編號10. 單位簡介：應填寫成立時間、業(yè)務范圍、主要地質災害工作經(jīng)歷與業(yè)績、職業(yè)信譽、遵紀守法等情況。11. 技術人員：應按高、中級技術人員名單中所列各類專業(yè)高、中級技術人員小計、合計數(shù)填寫。12. 設備儀器：應按設備儀器清單中所列各類設備儀器的合計數(shù)填寫。13. 業(yè)績證明材料： 按照有關要求填寫。14. 質量管理體系、安全生產(chǎn)管理體系：按照表單要求填寫15. 其他情況：按照有關表單要求填寫。16. 原資質證

3、書編號： 應按單位本級申請、有效資質證書編號填寫。延續(xù)申請必須附具的材料1. 法人資格證明文件：企業(yè)法人應出具我國工商行政管理機關頒發(fā)的企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照，事業(yè)法人應出具我國事業(yè)單位登記管理機關頒發(fā)的事業(yè)法人登記證書。2. 法定代表人證明文件： 應出具法定代表人證明文件3. 技術負責人任職文件：有主管部門的，應出具上級主管部門的任職文件；無主管部門的，應出具企業(yè)章程、董事會推選紀要等證明文件。4. 高、中級技術人員身份證明： 應出具我國公安機關頒發(fā)的身份證。5. 高、中級技術人員專業(yè)技術職稱 / 職務資格證明： 應按省部級人事部門頒發(fā)或認可（ 省部級人事部門批準的廳局級人事部門頒發(fā)）的專業(yè)技術職

4、稱 / 職務資格證書或批準文件填寫。6. 設備儀器清單： 應按格式填寫。7. 業(yè)績證明材料： 應按管理辦法中的要求出具相應證明材料，應包含以下內容掃描件或復印件：合同或委托書、 中標文件，地質災害危險性評估項目備案表或專家驗收意見，評估報告封面。如有工程支付款項發(fā)票請?zhí)峁?. 原資質證書取得情況、安全生產(chǎn)情況、施工（監(jiān)理）資質單位無監(jiān)理（施工）資質證情況： 按格式填寫。9. 原資質證書： 持有單位目前有效的資質證書的，應出具該資質證書。基本 情況單位 名稱法定 代表人職務技術 負責人職務職稱職稱地址郵編電話傳真E-mail單位 屬性所屬 行政區(qū)組織機構代 碼（統(tǒng)一信用 代碼）聯(lián)系人電話手機單位 簡介專業(yè)技術人員專業(yè)類別高級（人）中級（人）初級（人）合計（人）工程地質水文地質環(huán)境地質巖土工程結構設計工程測量工程預算其他相關總計（人）從事地質災害防治工作 5年及 以上人員（僅評估資質）設 備 儀 器類別單位數(shù)量類別單位數(shù)量野外調查設備臺/套質量檢查設備臺/套監(jiān)測測試儀器臺/套混凝土攪拌設備臺/套計算機及制圖臺/套鋼筋制作設備臺/套測量定位設備臺/套吊裝設備臺/套物探鉆探設備臺/套設計軟件臺/套工作車船臺/輛其他臺/套序號項目名稱業(yè)主單位完成時間（年月）等級質量 管理 體系發(fā)證機關管理制度質量管理體系認證情況其他