低溫在麻醉中的應(yīng)用

1、低溫在xx中的應(yīng)用xxxx教學(xué)目的與要求1、了解低溫在麻醉中應(yīng)用的適應(yīng)癥、禁忌癥、實(shí)施方法、考前須知和并發(fā) 癥的防治.2、了解降溫、復(fù)溫的方法、監(jiān)測(cè)和治理.3、了解低溫的并發(fā)癥和常用的降溫方法?概述：在全麻下或并用某些藥物如吩嚷嗪類(lèi)阻滯自主神經(jīng)系統(tǒng).用特理降溫 方法將病人的體溫有限制地降至預(yù)期度數(shù),以提升組織對(duì)缺O(jiān)2和阻斷血流的耐受水平稱(chēng)低溫麻醉.?根據(jù)臨床的不同要求,降溫可分為五類(lèi)：一般低溫32-34 C 淺低濕29-31C 中度低濕25-28 C 深低溫21-24C 超深低溫20c以下.?降溫方法根本有三類(lèi) 體表降溫法體腔降溫法血流降溫法.?一、低溫生理學(xué)？一代謝影響?1.體溫每下降1C,

2、根底代謝下降6.7%;全身O2耗量下降6%, 27c時(shí)全 身O2耗量減少50%.?2.低溫下氧血紅蛋白離解曲線左移,釋放至組織的O2量減少,因此低溫下需保持正常編高的PC O2以利于組織供O2.?二中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響?1.意識(shí)和反射,低溫下、中樞神經(jīng)呈抑制狀態(tài).32c時(shí)神經(jīng)反射減弱,31c痛覺(jué)消失,麻醉用藥量顯著減少,27c時(shí)意識(shí)消失,26c時(shí)瞳孔反射,健 反射消失,進(jìn)入麻釀狀態(tài).?2.腦代謝和腦壓,體溫每下降1C,腦O2耗量減少5-7%,腦血流下降 6.7%頃內(nèi)壓降低5.5%,腦休損縮小,30c時(shí)腦代射降至正常的50%,低溫對(duì)腦 組織的缺血缺O(jiān)2有明顯保護(hù)作用.低溫可延長(zhǎng)腦循環(huán)阻滯時(shí)間,體溫降

3、至 29c可阻斷8min, 20c以下腦電呈直線.？三心血管系影響?1.心率和血壓,低溫對(duì)心腦有較大影響,體溫下降,首先竇房結(jié)受抑制, 心率減慢,心排血量減少,血壓趨于下降.?2.心肌應(yīng)激性,低溫使心肌應(yīng)激性增高,28c時(shí),增高4倍,假設(shè)有缺O(jiān)2 和外來(lái)刺激,極易發(fā)生心室纖顫,一般掌握低溫在29c以上,以策平安.20C時(shí),心肌應(yīng)激性驟增13倍,極易出現(xiàn)心操停止？3.冠脈血流,體溫下降冠脈血流 量逐漸減少,但32c以下時(shí),冠脈血流減少,速度反而減慢,在淺中低溫時(shí), 只要血壓穩(wěn)定,O2供充足心肌無(wú)缺02.?4.外周血管阻力,低溫的嚴(yán)寒刺激可引起小 A收縮,外圍血管阻力增加.?四呼吸系影響?隨體溫下

4、降：呼吸減慢變深,25 c時(shí)呼吸停止.低溫時(shí)支氣管擴(kuò)張,解剖死腔增 大,如果不增強(qiáng)呼吸治理,極易發(fā)生呼吸性酸血癥.？五血液影響?低溫時(shí),由于未稍血管通透性增加,液體外滲,可引起血液濃縮和血容量減少.?低溫下,血小板減少,各種凝血因子和纖維蛋白質(zhì)也減少,可導(dǎo)致凝血功能降低,出血時(shí)間,凝血時(shí)間,凝血酸原時(shí)間延長(zhǎng),手術(shù)野滲血增 多.?低溫不效引起明顯的凝血障礙,但術(shù)前肝功能不良和凝血機(jī)制紊亂的病人,在低溫不可出現(xiàn)難以限制的出血.?六肝功能影響?低溫時(shí)肝臟分泌膽汁功能降低,解毒功能下降,肝功能不同程度的暫 時(shí)性抑制,術(shù)中不宜輸入大量葡萄糖.?低溫增高肝臟對(duì)缺血缺 O2的耐受力,32-28C時(shí),阻斷肝循

5、環(huán)的時(shí)間 可由常溫的20min延長(zhǎng)至1h.?七腎功能影響?低溫時(shí)由于血壓下降,腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率也相應(yīng)降低.體溫每 下降1 C,腎血流量減少8.2%,腎小球?yàn)V過(guò)率下降5.3%.?34-26C,腎小球?yàn)V過(guò)率下降,腎小管重吸收鈉和水的功能也同樣降 低,因此,尿量并不減少,尿中氯、納增加,鉀減少.?20 c時(shí)腎血流量?jī)H為常溫的20%,尿形成停止.?在29-31C低溫下,阻滯腎血流1h,不致引起腎功能明顯損害,低溫對(duì) 堅(jiān)硬有保護(hù)作用.?八酸磴平衡及電解質(zhì)影響?1.酸磴平衡,低溫下易產(chǎn)生代謝性酸血癥,可能與以下因素有關(guān).？CO2溶解度增加,血PCO2升高PH下降.? 呼吸抑制,通氣缺乏,易出理呼吸性

6、酸血癥.?代謝抑制,乳酸產(chǎn)生增加.?腎功能抑制,阻礙酸性產(chǎn)物排出.低溫期間酸磴平衡的變化程度與降 溫方法,低溫深度,持續(xù)時(shí)間,呼吸治理等因素等密切相關(guān).過(guò)大的酸磴變化 必將導(dǎo)致循環(huán)功能紊亂.?2.電解質(zhì),低溫時(shí),血清鈉、氯、鎂根本無(wú)變化,血鈣增加,血清鉀減少,假設(shè)伴通氣缺乏,缺 O2或CO2蓄積,可致血鉀升高.?九內(nèi)分泌系影響?低溫麻醉下,腦重體,腎上腺皮質(zhì)及髓質(zhì),甲狀腺及胰腺等內(nèi)分泌功能均 受抑制.?在28-25C時(shí),腎上皮質(zhì)激素可減至正常的 22.5%以下.?胰島素分泌減少,血糖增加.?二、低溫的適應(yīng)癥?低溫有如下特點(diǎn)：耗O2量,代謝率隨體溫下降而下降. 心臟作功減少.減少麻藥用 量.抑制

7、酶的活性和細(xì)菌的活力. 有抗凝作用,但不延長(zhǎng)出血時(shí)間.因 此,低溫在臨床麻醉中主要用于以下情況.？一心血管手術(shù)?低溫廣泛用于心血管手術(shù),耗O2量降低可延長(zhǎng)暫停循環(huán)時(shí)間未進(jìn)行心腦 或大血管手術(shù),不致?lián)p害腦及其他腦器的功能.?表1不同體溫時(shí)阻斷循環(huán)的平安時(shí)限？二神經(jīng)外科手術(shù)?低溫能降低腦的代謝耗 O2量,減輕腦水胖,降低腦血流量和顱內(nèi)壓,有 利于顱內(nèi)手術(shù)施行,適用于復(fù)雜的腦內(nèi)手術(shù),巨大腦膜瘤,腦血管畸型,頸內(nèi) A狹窄等手術(shù).三其他?1.肝和腎的手術(shù),肝和腎是耐受缺 O2較差的器官,在常溫下一般阻斷肝 血流時(shí)間不超過(guò)20min,阻斷腎血流不超過(guò)40min.要延長(zhǎng)阻斷時(shí)間,那么采用低?足滿(mǎn)忠手術(shù)需要可

8、采用肝和腎局部降溫.不同溫度下重要臟器耐受循環(huán)阻 斷的時(shí)限.?表2不同溫度下重要臟器耐受循環(huán)阻斷時(shí)限min?2.創(chuàng)傷大出血多的手術(shù),如切除大 A瘤,在血管移植等.?3.限制高熱,如,甲亢危象,惡性高熱、感染創(chuàng)傷、環(huán)境藥物引起的高 熱.?4.心跳驟停后腦復(fù)蘇.?三、麻醉處理、降溫復(fù)溫、監(jiān)測(cè)及考前須知 ？一麻醉處理?xxxx應(yīng)用低溫時(shí)要做到三點(diǎn)：預(yù)防御寒反響；肌肉完全松馳；末稍血管擴(kuò)張良好.因此降溫必 須在全身麻醉狀態(tài)下進(jìn)行、要求一定麻醉深度.?二降溫方法常用降溫方法?1.體表降溫?冰水浴或冰屑降溫法?冰袋、冰帽降溫法?變溫毯降溫法?2.體腔降溫,胸腹腔手術(shù)時(shí),用 0-4 C無(wú)菌生理鹽水灌洗胸腔,

9、通過(guò)體腔 內(nèi)大血管進(jìn)行新華通冷交換.?3.體外循環(huán)血液降溫法,在體外循環(huán)手術(shù)中,采用人工心肺機(jī)及變溫器進(jìn) 行血液降溫.該方法降溫,復(fù)溫快,可控性好,數(shù)分鐘內(nèi)可降至 30C, 10- 20min即降至20 C以下,停止降溫后可續(xù)降 2-4C.對(duì)血充豐富的重要臟器,如心腦、肝、腎的溫度下降快,起保護(hù)作用,但 皮下組織、肌肉溫度下降緩慢.由于溫度下降不均勻,溫差較大,可致代謝性 酸中毒.注意降溫和復(fù)溫時(shí),變溫器水溫與血溫差不宜超過(guò)8-10C ,以免溶解于血液中的氣體釋放,形成氣栓.?三復(fù)溫?常用復(fù)溫方法有:體表復(fù)溫,水溫不宜超過(guò)45C ,常用熱水袋、電熱毯.胸腹腔用40- 45c鹽水復(fù)溫.體外循環(huán)下

10、血液復(fù)溫,水溫與血溫的差不宜超過(guò)8-10C o體溫升致32 c以上,可停上復(fù)溫.?四監(jiān)測(cè)?體溫監(jiān)測(cè)? 循環(huán)監(jiān)測(cè)、EKG BP、MAP、CVP?其他、尿量、電解質(zhì)、血?dú)獗O(jiān)測(cè)？五考前須知?1.施行低溫時(shí),要預(yù)防寒戰(zhàn)反響.?2.冰水浸浴時(shí),預(yù)防凍傷末稍部位中耳、趾、指.?3、體表復(fù)溫,水溫不宜超過(guò) 45C,以免燙傷.出現(xiàn)反響性高熱,可使用 氯丙嗪或冰袋降溫.復(fù)溫使血管擴(kuò)張,BPJ或心律失常,要適當(dāng)補(bǔ)充血容量.?4.降溫期間應(yīng)降止血管收縮和降溫過(guò)快,導(dǎo)致局部臟器缺 O2和代酸.?5.對(duì)需要深低溫或阻斷循時(shí)間較長(zhǎng)的心臟手術(shù),應(yīng)選擇體外循環(huán)血液降 溫,嚴(yán)各掌握低溫下阻斷循環(huán)時(shí)間.?四、低溫的并發(fā)癥?L御寒反響,預(yù)防御寒反響的主要舉措是適當(dāng)加深麻醉.?2.心律失常,嚴(yán)重的有室速,頻發(fā)室早,體溫低于28c時(shí),更易發(fā)生室顫,成人發(fā)生室顫的臨界溫