缺血性腦卒中急性期溶栓治療進(jìn)展

1、缺血性腦卒中急性期溶栓治缺血性腦卒中急性期溶栓治療進(jìn)展療進(jìn)展損失神經(jīng)元損失神經(jīng)元損失突觸損失突觸加速衰老加速衰老每秒每秒32,0000.23億8.7 hours每分每分1.9 百萬1.4 億3.1 weeks每小時(shí)每小時(shí)1.2億83億3.6 yearsStroke, 2006;37(1):263無再灌及時(shí)再灌1996年美國的NINDS試驗(yàn)首次證實(shí)3小時(shí)內(nèi)靜脈rtPA 治療急性腦梗死有效基于NINDS標(biāo)準(zhǔn)，我國在2004年批準(zhǔn)了rtPA用于急性腦梗死2021年，ECASS-3證實(shí)腦卒中發(fā)病后3 -4.5小時(shí)內(nèi)靜脈溶栓仍有效，不過該試驗(yàn)排除了80歲以上老年人、NIHSS評(píng)分大于25、使用口服抗凝藥

2、以及同時(shí)有腦卒中和糖尿病史的患者，故其病癥性出血的發(fā)生率僅為2.4% 溶栓治療是目前證實(shí)的缺血性腦卒中最積極有效的方法！溶栓時(shí)間窗太短 “時(shí)間就是大腦 “時(shí)間就是生命 提高溶栓比例的方法：1、減少治療延誤時(shí)間：及時(shí)就診、快速診治；2、延長溶栓治療的時(shí)間窗，增加溶栓病人的比例 rtPA治療8-10% 200 mg/dl- 否0- 是1治療前 NIHSS 分- 150- 15 - 201- 202首次頭顱CT提示存在顯而易見的低密度灶- 否0- 3HAT scorehemorrhage risk (%)IV rt-PA 臨床應(yīng)用的問題 腔梗的病人？ 病癥輕的患者？ 80歲以上老年人？ 在用抗血小板

3、藥？ 睡眠中起病者？ 房顫者？Efficacy of IV rt-PA by stroke subtype3月時(shí)月時(shí)BI正常比例正常比例 腔梗者效果更好！病癥較輕的患者未承受溶栓，神經(jīng)功能惡化！10%由于病癥輕而未溶栓者早期神經(jīng)功能惡化，20%結(jié)局差 因?yàn)榇髣?dòng)脈閉塞對(duì)仔細(xì)選擇的老年人，rtPA治療并不增加病癥性出血風(fēng)險(xiǎn)0-90分鐘內(nèi)溶栓治療者療效優(yōu)于90分鐘以后溶栓者 OR 1 indicates greater odds that rt-PA treated patients will have a favorable outcome at 3 months compared to the

4、placebo treated patients抗血小板治療并非是溶栓禁忌睡眠中起病者溶栓可能是平安的IV rt-PA 后的成功再通血栓周邊剩余血流增加再通率代謝綜合征患者溶栓效果不佳適用于：前循環(huán)缺血6小時(shí)內(nèi) 后循環(huán)缺血12-24小時(shí)內(nèi)對(duì)于靜脈內(nèi)溶栓禁忌者有用靜脈聯(lián)合動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療的臨床試驗(yàn)： 靜脈內(nèi)rt-PA 約 0.6 mg/kg最大： 60 mg ，然后血管造影 如果： 1未見血栓，那么不用動(dòng)脈內(nèi)溶栓 2仍見到血栓，那么動(dòng)脈內(nèi)rt-PA溶栓最大量22 mg ICA及MCA閉塞 可以和動(dòng)脈內(nèi)溶栓聯(lián)合應(yīng)用 在靜脈溶栓禁忌如手術(shù)后卒中、正在服用抗凝藥以及懷孕婦女特別有用 治療效果很好：164

5、例病人中使用MERCI裝置取拴后，再通率為57.8%，術(shù)周并發(fā)癥僅6.9%.如何擴(kuò)大溶栓的治療時(shí)間窗？對(duì)于整體而言，時(shí)間窗可能有個(gè)大致的時(shí)間范圍，但是對(duì)于患者個(gè)體而言，對(duì)治療決策有幫助的是患者自身的“生理時(shí)間窗。紅色：核心區(qū)；綠色：半暗區(qū)經(jīng)典的PWIDWI不匹配區(qū)同樣的血管閉塞患者，可以有不同的預(yù)后：年輕、有良好側(cè)枝循環(huán)、早期栓子自發(fā)再通的患者，其耐受缺血的能力可能更持久；而高齡、側(cè)枝循環(huán)差、糖尿病患者可能很快就形成梗死核心區(qū)。 DW1 異常: 類似于核心區(qū)Perfusion 異常: 低灌注區(qū)Diffusion/Perfusion Mismatch=Penumbra決定溶栓前，了解了4個(gè)問題：

6、1確定不可逆損傷的梗死核心區(qū)的大小2是否存在低灌注的半暗帶區(qū)域及其大小3是否存在血管內(nèi)血栓4是否存在顱內(nèi)出血 DWI/ PWIMRASWI理想的條件Thrombolysis trials with penumbral assessment Alteplasethe Diffusion-weighted imaging Evaluation For Understanding Stroke Evolution (DEFUSE) studyMethods: 74 patients presenting with ischemic stroke and did MRI or MRA within 3

7、6 h of stroke onset and repeated the imaging protocol within 24 h. Further imaging was done at 3 months when clinical outcomes were recorded.Hypothesis: prespecified MR profiles could be used to identify patients who have a robust clinical response to reperfusion when treated with alteplase 36 h aft

8、er stroke onset.The key findings: 存在不匹配區(qū)者早期再灌注后功能恢復(fù)良好(p005), 而不存在不匹配區(qū)者即使再灌注臨床功能恢復(fù)不好。the Echoplanar Imaging Thrombolytic Evaluation Trial (EPITHET)Methods: 100 patients with acute hemispheric ischemic stroke were assigned to receive alteplase or placebo within 3 to 6 h of onset. MRI was used to deter

9、mine the effect of intravenous alteplase on lesion growth, reperfusion.Findings: in patients with mismatch, there was evidence of attenuation of infarct volumes with alteplase (p=0240054 depending on measurement of infarct growth), and a significant (p=001) increase in the secondary outcome measure

10、of reperfusion on PWI.存在 PWIDWI不匹配區(qū)患者，男，72歲，失語伴右側(cè)肢體活動(dòng)障礙3.5小時(shí)，既往高血壓、高脂血癥；查體：右側(cè)上下肢肌力均0級(jí)、完全性失語；NIHSS 15分發(fā)病 4h50后rtPA溶栓，治療后1h右下肢肌力3級(jí)。10天后出院時(shí)：能理解，但只能發(fā)“啊音，右側(cè)上肢肌力1級(jí)、下肢肌力4級(jí)，NIHSS 7分DWIPWIMRA溶栓前溶栓后4小時(shí)MTTCBFCBV溶栓前溶栓后4hCBVMTTCBF溶栓前溶后4h無病癥性出血血管內(nèi)血栓磁敏感成像技術(shù)S W I 患者，女，75歲，神志模糊、失語3小時(shí)，有房顫病史，當(dāng)時(shí) NIHSS 9分；發(fā)病后 5h 予rtPA溶栓

11、，溶栓后1h，神志轉(zhuǎn)清，能自發(fā)言語，NIHSS 1分；溶栓后24h ，NIHSS 0分 臨床-DWI不匹配：臨床神經(jīng)功能評(píng)分嚴(yán)重，而DWI病灶范圍小，提示溶栓效果好存在其他的不匹配指標(biāo)指導(dǎo)溶栓前后溶栓前溶后4h存在其他指標(biāo)指導(dǎo)溶栓可逆性急性已再灌的彌散病灶 Reversible acute diffusion lesion already reperfused RADAR: 即早期DWI高信號(hào)但PWI正常的病灶，提示組織有自發(fā)的早期再灌注，損傷可能可逆 。患者，女，75歲，左側(cè)肢體活動(dòng)障礙3小時(shí)，左側(cè)肢體肌力2級(jí)，NIHSS 8分發(fā)病后4h予rtPA溶栓，溶栓后1h，左側(cè)肢體肌力4級(jí)出院時(shí)左側(cè)肢體肌力5級(jí)，但握力略差。 溶栓前溶后4h對(duì)缺血半暗帶、缺血核心區(qū)予以可靠的、統(tǒng)一的預(yù)測(cè)未來研究方向溶栓治療的平安性和有效性 利用MRI在治療前評(píng)價(jià)溶栓治療發(fā)生顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)NIHSS評(píng)分大于4分，并且MRI DWI/PWI不匹配區(qū)大于20%； MRA提示大血管的明顯狹窄或閉塞；SWI上未見出血。即刻行多模式MRI