輸血管理：追蹤、訪談

1、各臨床科室： 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審過程中，有關(guān)訪談?shì)斞芾硪约拜斞粉櫟牟糠謫栴}，已由輸血科進(jìn)行了整理、解疑。現(xiàn)將整理資料進(jìn)行下發(fā)（可在評(píng)審辦郵箱下載），供各科室學(xué)習(xí)參考，不正之處敬請(qǐng)指正，并于輸血科聯(lián)系商討。評(píng)審辦輸血科2013.7.30輸血追蹤(問題解答及資料準(zhǔn)備參考)一、.臨床科室合理用血管理（選擇輸血的病例）1.訪談醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)院輸血管理制度知曉情況答：1.知曉內(nèi)容：醫(yī)院規(guī)章制度匯編上冊(cè)：P61-63頁“臨床輸血管理工作制度”“臨床輸血操作規(guī)程” 2.建議：科室建立獨(dú)立“輸血管理文檔”文件夾，將輸血培訓(xùn)、合理用血評(píng)價(jià)、考核、相關(guān)文件等內(nèi)容皆放于該文檔。2.輸血知識(shí)培訓(xùn)情況；（查看資料并培訓(xùn)

2、）答：1.醫(yī)院輸血培訓(xùn)每年2次，并進(jìn)行了考核（醫(yī)務(wù)科）2.科室進(jìn)行輸血方面的業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)和考核（建立的學(xué)習(xí)記錄資料中含有輸血相關(guān)方面的記載）3.醫(yī)師對(duì)輸血適應(yīng)證掌握及用血權(quán)限；答：1.適應(yīng)癥：一是根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果；二是根據(jù)病情 手術(shù)科室掌握：l 用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正常或低血容量已被糾正的患者。1 血紅蛋白>100g/L，可以不輸。但應(yīng)根據(jù)病情。2 血紅蛋白<70g/L，應(yīng)考慮輸。3 血紅蛋白在70100g/L 之間，根據(jù)患者的貧血程度、外傷嚴(yán)重程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。l 用于患者血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向或表現(xiàn)。1 血小板

3、計(jì)數(shù)>100×109/L，可以不輸。2 血小板計(jì)數(shù)<50×109/L，應(yīng)考慮輸。3 血小板計(jì)數(shù)在50100×109/L之間，應(yīng)根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。4 如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下，輸血小板不受上述限制。l 冷沉淀、用于凝血因子缺乏的患者。血漿補(bǔ)充凝血因子，提高膠體滲透壓1 PT或APTT>正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血。2 患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細(xì)胞后（出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量）。3 病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙。4 緊急對(duì)抗華法令的抗凝血作用（FFP：58ml/kg）。內(nèi)科科

4、室掌握：l 用于紅細(xì)胞破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血并伴缺氧癥狀。血紅蛋白<60g/L或紅細(xì)胞壓積<0.2時(shí)可考慮輸注。l 血小板計(jì)數(shù)和臨床出血癥狀結(jié)合決定是否輸注血小板，血小板輸注指征：1. 血小板計(jì)數(shù)>50×109/L 一般不需輸注2. 血小板10-50×109/L 根據(jù)臨床出血情況決定,可考慮輸注3. 血小板計(jì)數(shù)<5×109/L 應(yīng)立即輸血小板防止出血l 血漿1.新鮮血漿主要用于補(bǔ)充多種凝血因子（特別是因子）缺陷及嚴(yán)重肝病患者。2.普通血漿主要用于補(bǔ)充穩(wěn)定的凝血因子。2.用血權(quán)限： 同一患者一天申請(qǐng)備血量少于800毫升的，由具

5、有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。 同一患者一天申請(qǐng)備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。 同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血。 以上條款規(guī)定不適用于急救用血。4.科室是否開展對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，是否與個(gè)人業(yè)績及用血權(quán)限掛鉤；答：1.臨床科室：每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)；并將醫(yī)師合理用血的評(píng)價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績考核與用血權(quán)限的認(rèn)定管理。建議：在

6、科室醫(yī)師考核的記錄中增加“合理用血評(píng)價(jià)：合理”項(xiàng)目。2.建議：臨床科室按要求每月進(jìn)行醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，建立相關(guān)資料5.查看病歷：1.輸血申請(qǐng)單、2.輸血知情同意書、3.輸血前評(píng)估、4.輸血過程記錄、5.輸血后療效評(píng)估、6.輸血不良反應(yīng)報(bào)告及處置等；答：完整的輸血病歷文案：應(yīng)包含以上相關(guān)內(nèi)容輸血管理1. 調(diào)查訪談?shì)斞坪团R床科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)輸血相關(guān)制度的知曉程度。答：知曉內(nèi)容：醫(yī)院規(guī)章制度匯編上冊(cè)：P61-63頁“臨床輸血管理工作制度”“臨床輸血操作規(guī)程”2. 訪談不同級(jí)別醫(yī)師、輸血科相關(guān)人員臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理制度、臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度。答：（1）醫(yī)院規(guī)章制度匯編上冊(cè)：p338臨床用血

7、申請(qǐng)分級(jí)管理制度、p344臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度（2）用血申請(qǐng)：同一患者一天申請(qǐng)備血量少于800毫升（紅細(xì)胞懸液4u）的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。 同一患者一天申請(qǐng)備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。 同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血。 以上條款規(guī)定不適用于急救用血。3. 調(diào)查訪談臨床醫(yī)務(wù)人員輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)知識(shí)。答：1.醫(yī)院輸血培

8、訓(xùn)每年2次，并進(jìn)行了考核（醫(yī)務(wù)科）2013年3月進(jìn)行了“血液成分的臨床應(yīng)用、輸血治療病程記錄”的教育培訓(xùn)。2.科室進(jìn)行輸血方面的業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)和考核（建立的學(xué)習(xí)記錄資料中要含有輸血相關(guān)方面的記載）4. 調(diào)查訪談臨床醫(yī)務(wù)人員合理用血的評(píng)價(jià)、業(yè)績考核、用血權(quán)限認(rèn)定。答：（1）醫(yī)務(wù)科：每季度對(duì)各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，并用于科室質(zhì)量管理評(píng)定和醫(yī)師個(gè)人用血權(quán)限的認(rèn)定；輸血科：每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)；臨床科室：每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)；并將醫(yī)師合理用血的評(píng)價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績考核與用血權(quán)限的認(rèn)定管理。建議：在科室醫(yī)師考核的記錄中增加“合理用血評(píng)價(jià)：合理”項(xiàng)目（2）用血權(quán)限認(rèn)定:醫(yī)務(wù)

9、科有授予臨床醫(yī)師用血權(quán)限的文件記錄5. 調(diào)查訪談臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)特殊情況下的緊急輸血（如稀有血型）有相關(guān)規(guī)定與批準(zhǔn)流程。答： （1）醫(yī)院規(guī)章制度匯編上冊(cè)：p339“緊急搶救配合性輸血管理制度”。 建議：科室在評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)中加強(qiáng)該制度的學(xué)習(xí)。（2）批準(zhǔn)流程：特殊情況緊急搶救配合性(如Rh(D)陽性血液輸注給Rh(D)陰性患者)輸血告知患者或家屬病情，需緊急配合性輸血及輸血利弊簽訂輸血治療知情同意書輸血申請(qǐng)臨床科室主任和輸血科主任簽字醫(yī)務(wù)科報(bào)批院長或主管副院長簽字緊急輸血資料保存?zhèn)浒?. 調(diào)查訪談臨床醫(yī)護(hù)人員緊急搶救配合性輸血（如稀有血型）管理制度的培訓(xùn)與考核情況。答：2013年5、6、7、月的評(píng)

10、審專項(xiàng)學(xué)習(xí)期間進(jìn)行了培訓(xùn)學(xué)習(xí)。7. 調(diào)查訪談臨床醫(yī)務(wù)人員輸血適應(yīng)證的管理規(guī)定。答：醫(yī)院規(guī)章制度匯編上冊(cè)：p351 “臨床醫(yī)務(wù)人員輸血適應(yīng)證的管理規(guī)定”8. 調(diào)查訪談麻醉科與臨床醫(yī)務(wù)人員血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)。答：（1）嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥 （2）血漿代用品的應(yīng)用（3）自體血儲(chǔ)備（4）血液稀釋（5）術(shù)中血液回收（洗滌式和非洗滌式）（6）控制性降壓根據(jù)科室實(shí)際開展應(yīng)用情況進(jìn)行解答。9. 訪談臨床用血科室和輸血科室輸血標(biāo)本采集流程的培訓(xùn)結(jié)果，知曉率，掌握情況。答：護(hù)理部制定的流程。 采血流程洗手，準(zhǔn)備用物采血前核對(duì)：醫(yī)囑單、輸血申請(qǐng)單、執(zhí)行單、采血試管及標(biāo)簽告知患者采血目的、配合事項(xiàng)，詢問患者輸血史、既往有

11、無輸血不良反應(yīng)采血時(shí)床邊核對(duì)：患者床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、診斷、血型，核對(duì)腕帶、核對(duì)臨床輸血申請(qǐng)單、執(zhí)行單、采血試管標(biāo)簽嚴(yán)禁從靜脈輸液通路中采集血標(biāo)本采集血樣洗手，執(zhí)行單、輸血申請(qǐng)單護(hù)患雙簽名采血后再次核對(duì)送血標(biāo)本、臨床輸血申請(qǐng)單至輸血科10. 訪談?shì)斞曝?fù)責(zé)人和工作人員，以及院總值班、保障部門人員在醫(yī)院應(yīng)急用血預(yù)案中本部門、本崗位的履職要求。答：輸血科負(fù)責(zé)人與工作人員：科主任啟動(dòng)“緊急情況下的發(fā)血程序”；工作人員負(fù)責(zé)預(yù)案的具體實(shí)施。院總值班室：接到輸血科或臨床緊急通知及時(shí)通知醫(yī)務(wù)科、主管副院長，其他需要聯(lián)系的事項(xiàng)等。辦公室：具體負(fù)責(zé)保證緊急用血搶救需要的車輛及其他醫(yī)療物質(zhì)的協(xié)同工作。

12、11. 調(diào)查訪談?shì)斞曝?fù)責(zé)人與工作人員、臨床醫(yī)護(hù)人員輸血嚴(yán)重危害（SHOT）方案、處置規(guī)范和流程。答： 1. 輸血嚴(yán)重危害（SHOT）方案：控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的方案與實(shí)施措施生效日期2008年11月10日 修訂日期：2012年2月10日為了保證我院合理、科學(xué)、安全用血，建立控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）方案，有效預(yù)防與處理輸血不良反應(yīng)的發(fā)生、防止輸血傳染疾病的進(jìn)一步傳播和追溯疾病源。1 健全管理醫(yī)院業(yè)務(wù)副院長主管輸血工作 。醫(yī)務(wù)科、門診部詳細(xì)檢查協(xié)調(diào) 。醫(yī)務(wù)科及臨床輸血管理委員會(huì)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)對(duì)輸血嚴(yán)重危害（SHOT）的處置與鑒定工作。輸血科負(fù)責(zé)輸血不良反應(yīng)、輸血感染調(diào)查與上報(bào)，并反饋給血站

13、；協(xié)助醫(yī)院對(duì)輸血傳染疾病的調(diào)查與上報(bào)。檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)對(duì)輸血前傳染病指標(biāo)的檢測(cè)，并做好質(zhì)控工作。院內(nèi)感染管理科負(fù)責(zé)傳染病疫情上報(bào)。詳細(xì)記錄輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者的聯(lián)系電話和現(xiàn)住詳細(xì)地址，以便通過電話通知或登門進(jìn)行隨訪。2 完善制度嚴(yán)格遵守采供血機(jī)構(gòu)管理辦法等輸血法規(guī)外， 結(jié)合我院情況制訂了較完善的輸血管理制度，做到有章可循，有法可依， 一旦發(fā)生了問題，既能應(yīng)急處理也能迅速區(qū)分責(zé)任 。 3 宣傳教育培訓(xùn) 監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員每年進(jìn)行輸血知識(shí)培訓(xùn)，掌握并能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員按照我院“確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施”進(jìn)行處理，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管

14、醫(yī)師報(bào)告。 嚴(yán)格把握輸血適應(yīng)癥 ，嚴(yán)格操作規(guī)程 ， 尤其是血液出、入庫及病原學(xué)檢測(cè)的規(guī)程 ， 采用復(fù)檢制。手術(shù)病人及圍產(chǎn)期保健病人開展對(duì)經(jīng)血液傳播病原體的感染指標(biāo)檢查 。輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)重新進(jìn)行測(cè)試。4 輸血過程應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)。41 一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型溶血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路。立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，按相關(guān)規(guī)程及時(shí)檢查、治療和搶救。在積極治療搶救的同時(shí)做以下核對(duì)檢查：臨床醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真核對(duì)檢查 患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患

15、者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血。 查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯(cuò)。輸血科做以下核對(duì)及檢查： 核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄。 核對(duì)受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。輸血科對(duì)原血液標(biāo)本進(jìn)行復(fù)檢、不完全抗體篩查及交叉配血試驗(yàn)。抽取剩余血液重新進(jìn)行血型檢定和交叉配血。 立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血，測(cè)定血漿游離血紅蛋白含量。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。 盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白。 必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后5-7小時(shí)測(cè)血清膽紅素含量。 輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久

16、記錄到受血者的臨床病歷中。42 輸血科在接到發(fā)生嚴(yán)重輸血溶血反應(yīng)的報(bào)告后,應(yīng)迅速進(jìn)行調(diào)查,以確定原因 ,結(jié)果要及時(shí)通報(bào)臨床科室,匯報(bào)科室領(lǐng)導(dǎo),并報(bào)告醫(yī)務(wù)科。5 疑似細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。（1）在積極治療搶救的同時(shí)，臨床醫(yī)務(wù)人員按上述速發(fā)型溶血反應(yīng)要求認(rèn)真核對(duì)檢查：患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血。查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯(cuò)。（2）輸血科在接到發(fā)生嚴(yán)重疑似細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)的報(bào)告后,應(yīng)迅速進(jìn)行調(diào)查,以確定原因。取血袋剩余血進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)鑒定；同時(shí)，對(duì)血袋剩余血進(jìn)行直接涂片檢菌，以便迅速查

17、出原因。（3）輸血科協(xié)助院內(nèi)感染管理科按我院輸血傳染病調(diào)查處理流程進(jìn)行調(diào)查分析。6 當(dāng)嚴(yán)重輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時(shí)，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。7 輸血科在接到嚴(yán)重輸血溶血或疑似細(xì)菌污染性不良反應(yīng)的報(bào)告并初步核實(shí)后,要立即通知血站,并協(xié)同醫(yī)務(wù)科、臨床科室等做好證據(jù)保全的工作。8 主管醫(yī)生應(yīng)逐項(xiàng)填寫患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單，24小時(shí)內(nèi)送輸血科保存。輸血科上報(bào)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科會(huì)同輸血科對(duì)輸血不良反應(yīng)評(píng)價(jià)結(jié)果的反饋給臨床科室，并進(jìn)行討論分析改進(jìn)臨床輸血各項(xiàng)工作，嚴(yán)格避免輸血嚴(yán)重危害的發(fā)生。9 醫(yī)務(wù)科協(xié)同輸血管理委員會(huì)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行確定識(shí)別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。2.規(guī)范處置：按預(yù)案4、5款方案處置3.流程:：患者發(fā)生輸血反應(yīng)準(zhǔn)備好搶救藥品及物品，配合醫(yī)師進(jìn)行緊急救治通知值班醫(yī)師及護(hù)士長協(xié)助醫(yī)師填寫輸血反應(yīng)報(bào)告卡如