《乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證補辦申請表》_第1頁
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乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證補辦申請表設(shè)備名稱_申請單位_ （蓋童）所在市_填表人_聯(lián)系方式_填報日期年 月曰浙江省衛(wèi)生和計劃生育委員會制填表說明1.申請單位應(yīng)當(dāng)按照變更事項如實填報本表。2?申請補辦配置許可證事項原因在相應(yīng)選項中選擇。3?設(shè)備名稱“、許可證編號、階梯配置機型按照乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證填寫。4?具體型號填寫設(shè)備的詳細型號。5.生產(chǎn)企業(yè)填寫設(shè)備生產(chǎn)企業(yè)名稱。6?產(chǎn)品序列號是指生產(chǎn)企業(yè)編制的設(shè)備唯一編碼。在設(shè)備標(biāo)簽中,名稱為產(chǎn)品序列號或SN碼。7?出廠時間填報至年。8?采購日期填寫簽訂采購合同的日期。9?采購金額按采購合同填寫相應(yīng)幣種的購置金額。如為除美元和人民幣以外其他幣種，按購買時匯率折算成人民幣10?裝機日期填寫設(shè)備完成安裝驗收的具體時間。、乙類大型醫(yī)用設(shè)備基本信息許可證設(shè)備名稱階梯配置雪具體型號產(chǎn)品序 生產(chǎn)傘|/|/采購日=出廠時間裝機日a a 采購金額、申請補辦酉己置許可證事項原因我單位因以下_ 事項, ,申請補辦乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證1? ?乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證正本遺失；2.乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證副本遺失；3.乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證正本、副本均遺失；4.乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證正本損壞；5.乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證副本損壞；6.乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證正本

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