第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(外科臨床)

1、邯鋼醫(yī)院二級綜合醫(yī)院評審自查自評表科室 責任人 工作組負責人 等級：5.1.1.1有在院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系，對護理工作實施目標管理?！綜】1.有在院長（或副院長）領導下的護理組織管理體系，定期專題研究護理管理工作，實施目標管理。2.按照標準配置各層次護理管理崗位和人員，崗位職責明確?！綛】符合“C”，并落實崗位職責和管理目標，對各層次護理管理者有考核?！続】符合“B”，并護理管理體系慣性有效運行。自我評價 時間：符合：【C】【B】【A】存在問題：整改措施及時限：再次評價 時間：符合：【C】【B】【A】改進效果：存在問題及進一步改進措施：邯鋼醫(yī)院二級綜合醫(yī)院評審自查自評表科室

2、 責任人 工作組負責人 等級：5.1.1.2醫(yī)院有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃和年度總結?！綜】1.有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護理發(fā)展方向一致。2.相關人員知曉規(guī)劃、計劃的主要內(nèi)容?！綛】符合“C”，并有措施保障落實護理工作中長期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計劃并有總結。【A】符合“B”，并有對規(guī)劃和計劃落實中存在的問題與缺陷進行追蹤分析，達到持續(xù)改進護理工作。自我評價 時間：符合：【C】【B】【A】存在問題：整改措施及時限：再次評價 時間：符合：【C】【B】【A】改進效果：存在問題及進一步改進措施：邯鋼醫(yī)院二級綜合醫(yī)院評審自查自評表科室 責任人 工作組負責人 等級：5.1.2.1

3、執(zhí)行二級（護理部-護士長）護理管理組織體系。【C】有建立護理垂直管理體系的工作方案，執(zhí)行二級（護理部-護士長）護理管理?！綛】符合“C”，并二級（護理部-護士長）護理管理組織體系，有效運行?！続】符合“B”，并1.與相關臨床科室及職能部門至少每半年有一次聯(lián)席會議或其他協(xié)調(diào)機制。2.對開放床位大于300張的醫(yī)院，應執(zhí)行三級（護理部-科護士長-護士長）護理管理組織體系。自我評價 時間：符合：【C】【B】【A】存在問題：整改措施及時限：再次評價 時間：符合：【C】【B】【A】改進效果：存在問題及進一步改進措施：邯鋼醫(yī)院二級綜合醫(yī)院評審自查自評表科室 責任人 工作組負責人 等級：5.1.2.2按照護士

4、條例的規(guī)定，實施護理管理工作。【C】1.按照護士條例的規(guī)定，制定相關制度，實施護理管理工作。2.依法執(zhí)行護士準入管理。【B】符合“C”，并職能（護理部、人事部門等）部門對護士條例執(zhí)行及制度落實情況的監(jiān)督檢查?！続】符合“B”，并對落實中存在的問題與缺陷進行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進。自我評價 時間：符合：【C】【B】【A】存在問題：整改措施及時限：再次評價 時間：符合：【C】【B】【A】改進效果：存在問題及進一步改進措施：邯鋼醫(yī)院二級綜合醫(yī)院評審自查自評表科室 責任人 工作組負責人 等級：5.1.3.1建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范?！綜】1.建立護

5、士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，有工作方案與具體措施。2.護士知曉本部門、本崗位的職責要求。3.有統(tǒng)一管理的護士分級管理檔案?！綛】符合“C”，并1.有責任制整體護理工作規(guī)范明示，并有效執(zhí)行。2.科室能定期自查、分析、整改。3.職能部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查的結果反饋和整改意見?！続】符合“B”，并1.有事實證明落實“護士崗位責任制與責任制整體護理工作”取得成效。2.對存在問題與缺陷的持續(xù)改進有成效。自我評價 時間：符合：【C】【B】【A】存在問題：整改措施及時限：再次評價 時間：符合：【C】【B】【A】改進效果：存在問題及進一步改進措施：邯鋼醫(yī)院二級綜合醫(yī)院評審自查自評表科室

6、 責任人 工作組負責人 等級：5.1.4.1實行護理目標管理責任制、崗位職責明確?！綜】1.有全院護理管理目標及各項護理標準并實施。2.相關人員知曉上述內(nèi)容并履行職責?！綛】符合“C”，并1.科護士長負責落實本科護理管理目標及并按標準實施護理管理。2.護理部對科室護理管理目標、護理質(zhì)量/數(shù)據(jù)執(zhí)行有定期的檢查、評價、分析、反饋，有整改具體措施?！続】符合“B”，并對護理管理目標及各項護理標準落實中存在問題與缺陷有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進具體措施。自我評價 時間：符合：【C】【B】【A】存在問題：整改措施及時限：再次評價 時間：符合：【C】【B】【A】改進效果：存在問題及進一步改進措施：邯鋼醫(yī)院

7、二級綜合醫(yī)院評審自查自評表科室 責任人 工作組負責人 等級：5.1.4.2落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。【C】1.有護理常規(guī)和操作規(guī)范并及時修訂。2.對護理核心制度（分級護理、查對、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責有培訓、考核。3.相關護士掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行?！綛】符合“C”，并1.護理單元對護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實情況有自查、分析、反饋及整改。2.護理部履行監(jiān)管職責，有定期檢查、分析、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并1.護理常規(guī)、操作規(guī)程、護理核心制度落實到位。2.對存在問題與缺陷持續(xù)改進有成效。自我評價 時間：符合：【C】【B】【A】存在問題：整改措

8、施及時限：再次評價 時間：符合：【C】【B】【A】改進效果：存在問題及進一步改進措施：邯鋼醫(yī)院二級綜合醫(yī)院評審自查自評表科室 責任人 工作組負責人 等級：5.1.4.3護理單元有專科護理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性。【C】1.各護理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的?？谱o理常規(guī)。2.護士掌握本專業(yè)的專科護理常規(guī)并執(zhí)行。3.有專科護理質(zhì)控措施。（見第七章第三節(jié)）【B】符合“C”，并1.在實施?？谱o理常規(guī)過程中，定期補充、修改與完善。2.相關人員均知曉，執(zhí)行到位?！続】符合“B”，并1.專科護理落實到位，能體現(xiàn)對質(zhì)控措施落實有分析有評價。2.對開展的新項目、新技術有相應的?？谱o理常規(guī)補充完善和培訓。自我評價

9、 時間：符合：【C】【B】【A】存在問題：整改措施及時限：再次評價 時間：符合：【C】【B】【A】改進效果：存在問題及進一步改進措施：邯鋼醫(yī)院二級綜合醫(yī)院評審自查自評表科室 責任人 工作組負責人 等級：5.1.4.4能提供體現(xiàn)適時修訂并有修訂標識的護理制度，修訂部分均遵守相關法律、法規(guī)和規(guī)章?！綜】1.有修訂制度、職責、常規(guī)等相關文件的規(guī)定與程序。2.修訂后的文件，有試行修改批準培訓執(zhí)行的程序，有修訂標識?！綛】符合“C”，并1.相關護理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。2.護士知曉修訂后的相關制度?！続】符合“B”，并對修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評價，持續(xù)改進有成效。自我評價 時間：符合：【C】

10、【B】【A】存在問題：整改措施及時限：再次評價 時間：符合：【C】【B】【A】改進效果：存在問題及進一步改進措施：邯鋼醫(yī)院二級綜合醫(yī)院評審自查自評表科室 責任人 工作組負責人 等級：5.1.4.5定期開展護理管理制度的培訓，有培訓記錄?！綜】1.有護理管理制度培訓計劃并落實。2.護士掌握相關護理管理制度。【B】符合“C”，并護理部對培訓落實情況有檢查和督促?！続】符合“B”，并對培訓后的效果情況，有追蹤與評價，有持續(xù)改進。自我評價 時間：符合：【C】【B】【A】存在問題：整改措施及時限：再次評價 時間：符合：【C】【B】【A】改進效果：存在問題及進一步改進措施：邯鋼醫(yī)院二級綜合醫(yī)院評審自查自評

11、表科室 責任人 工作組負責人 等級：5.2.1.1有護士管理規(guī)定，對各項護理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責和工作標準，有考評和監(jiān)督?！綜】1.有適合醫(yī)院實際情況的護士管理規(guī)定、崗位職責和工作標準。2.相關人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求?！綛】符合“C”，并1.各護理崗位人員符合相關崗位職責和工作標準的要求。2.職能部門定期對護士的工作進行績效考核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容?！続】符合“B”，并對護士管理工作有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。自我評價 時間：符合：【C】【B】【A】存在問題：整改措施及時限：再次評價 時間：符合：【C】【B】【A】改進效果：存在問題及進一步改進措施：邯鋼醫(yī)

12、院二級綜合醫(yī)院評審自查自評表科室 責任人 工作組負責人 等級：5.2.1.2.對各級護士資質(zhì)進行嚴格審核?！綜】1.有各級護士資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。2.相關人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求。【B】符合“C”，并1.相關人員符合相關執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求。2 職能部門監(jiān)管并執(zhí)行?！続】符合“B”，并對護士資質(zhì)審核管理中存在的問題與缺陷，有追蹤和評價，改進有成效。自我評價 時間：符合：【C】【B】【A】存在問題：整改措施及時限：再次評價 時間：符合：【C】【B】【A】改進效果：存在問題及進一步改進措施：邯鋼醫(yī)院二級綜合醫(yī)院評審自查自評表科室 責任人 工作組負責人 等級：5.2.1.3有聘用護士資質(zhì)、崗

13、位技術能力及要求、薪酬的相關制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄。（重點是“合同制”管理的護士）【C】1.有聘用護士的資質(zhì)、崗位技術能力及要求。2.有薪酬的相關制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。3.聘用護士知曉本崗位資質(zhì)與履職要求?！綛】符合“C”，并1.有相關職能部門（人事部、護理部等）及用人科室共同管理的用人機制。2.聘用護士符合相關聘用的要求。【A】符合“B”，并聘用護士對薪酬制度滿意程度較高。自我評價 時間：符合：【C】【B】【A】存在問題：整改措施及時限：再次評價 時間：符合：【C】【B】【A】改進效果：存在問題及進一步改進措施：邯鋼醫(yī)院二級綜合醫(yī)院評審自查自評表科室 責任人 工作組負責人

14、等級：5.2.1.4有全院護士的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會保險等信息，落實同工同酬?！綜】1.有保障護士實行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險）的制度。2.護士每年離職率10%。【B】符合“C”，并落實不同用工形式的護士同工同酬、享有同等福利待遇、社會保險等待遇?！続】符合“B”，并1.護士對薪酬和福利待遇滿意程度較高。2.護士每年離職率5%。自我評價 時間：符合：【C】【B】【A】存在問題：整改措施及時限：再次評價 時間：符合：【C】【B】【A】改進效果：存在問題及進一步改進措施：邯鋼醫(yī)院二級綜合醫(yī)院評審自查自評表科室 責任人 工作組負責人 等級：5.

15、2.1.5護士能夠獲得與其從事的護理工作相適應的衛(wèi)生防護與醫(yī)療保健服務。【C】1.有護士相應崗位職業(yè)防護制度及醫(yī)療保健服務的相關規(guī)定。2.對在崗位上的意外傷害有處理的相關規(guī)定。3.護士均知曉?！綛】符合“C”，并對護士的保障上述制度和規(guī)定得到落實，做到可及?！続】符合“B”，并對上述制度落實情況中存在問題與缺陷有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效。自我評價 時間：符合：【C】【B】【A】存在問題：整改措施及時限：再次評價 時間：符合：【C】【B】【A】改進效果：存在問題及進一步改進措施：邯鋼醫(yī)院二級綜合醫(yī)院評審自查自評表科室 責任人 工作組負責人 等級：5.2.2.1有護理單元護士人力配置的依據(jù)和原則

16、,合理調(diào)配護士人力，滿足臨床工作需要?！綜】1.護理部管理全院護士信息，掌握全院護理崗位和護士分布情況,按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護士。2.護理部制定有護士人力調(diào)配方案或措施，可以對全院護士進行調(diào)配。3.護士分管患者護理級別符合護士能級水平。4.每位護士平均負責病人數(shù)10人，并體現(xiàn)護士能力與病人危重程度相符的原則?！綛】符合“C”，并1.科護士長可以在科室、病房層面調(diào)配護士。2.每位護士平均負責病人數(shù)8人，并體現(xiàn)護士能力與病人危重程度相符的原則?！続】符合“B”，并1.每位護士平均負責病人數(shù)6人。2.能夠依據(jù)護士能力、專業(yè)特點，合理配臵護理人力資源，效果良好。自我評價 時間：符合：【C】【B】【A

17、】存在問題：整改措施及時限：再次評價 時間：符合：【C】【B】【A】改進效果：存在問題及進一步改進措施：邯鋼醫(yī)院二級綜合醫(yī)院評審自查自評表科室 責任人 工作組負責人 等級：5.2.2.2有各級護理管理部門緊急護理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案?！綜】1.護理人力資源調(diào)配方案或編制中有機動人員的規(guī)定，有執(zhí)行方案。2.相關護理管理人員知曉緊急護理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程?！綛】符合“C”，并1.有護士儲備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用。2.對儲備人員有培訓、考核。【A】符合“B”，并1.有緊急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進。2.機動護士占護士總數(shù)達到16.6%。自我評價 時間：符合

18、：【C】【B】【A】存在問題：整改措施及時限：再次評價 時間：符合：【C】【B】【A】改進效果：存在問題及進一步改進措施：邯鋼醫(yī)院二級綜合醫(yī)院評審自查自評表科室 責任人 工作組負責人 等級：5.2.3.1根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源?！綜】1.根據(jù)護理工作量、患者病情和床位使用率（加床情況），合理配置護理人力，可動態(tài)達到以下標準：（1）臨床一線護士占全院護士總數(shù)的比例95%。（2）全院病區(qū)護士與實際開放床位比不低于0.4:1。（3）ICU 護士與床位數(shù)之比達到2.53:1。（4）手術室護士與手術床之比不低于3:1。（5）母嬰同室、新生兒護士與床位數(shù)之比不低于1:

19、0.6。（6）NICU、PICU 護士與床位數(shù)之比達到1.51.8:1。2.有護理崗位說明書，包括工作任務和任職條件，有實例可查。3.護士專業(yè)技術職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定?！綛】符合“C”，并1.當年度（全院）床位使用率93%、平均住院日小于10天時，實際床位與病房護士總數(shù)比不低于10.5。2.當年度（全院）床位使用率96%、平均住院日小于8天時，實際床位與病房護士總數(shù)比不低于10.6。3.醫(yī)院對科室應基于病人危重程度及護理工作量來配置護士人數(shù)。【A】符合“B”，并能夠依據(jù)專業(yè)特點，合理配置護理人力資源，效果良好。自我評價 時間：符合：【C】【B】【A】存在問題：整改措施及時限：再次評價

20、時間：符合：【C】【B】【A】改進效果：存在問題及進一步改進措施：邯鋼醫(yī)院二級綜合醫(yī)院評審自查自評表科室 責任人 工作組負責人 等級：5.2.3.2對護理人力資源實行彈性調(diào)配?！綜】1.有為實行彈性護理人力資源調(diào)配的人員儲備。2.有保障實施彈性人力資源調(diào)配的實施方案和實施效果?！綛】符合“C”，并根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實施實行彈性人力資源調(diào)配?！続】符合“B”，并護士由護理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好。自我評價 時間：符合：【C】【B】【A】存在問題：整改措施及時限：再次評價 時間：符合：【C】【B】【A】改進效果：存在問題及進一步改進措施：邯鋼醫(yī)院二級綜合

21、醫(yī)院評審自查自評表科室 責任人 工作組負責人 等級：5.2.4.1建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護理難度及技術要求的績效考核辦法與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。【C】1.有基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護理難度及技術要求績效考核方案。2.績效考核方案制定應充分征求護士意見?！綛】符合“C”，并1.績效考核方案能夠通過多種途徑方便護士查詢，知曉率80%。2.績效考核結果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。【A】符合“B”，并績效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護士積極性。自我評價 時間：符合：【C】【B】【A】存在問題：整改措施及時限：再次評價 時間：符合：【C】【B】【A】改進效果：存在問題及

22、進一步改進措施：邯鋼醫(yī)院二級綜合醫(yī)院評審自查自評表科室 責任人 工作組負責人 等級：5.2.5.1有護士在職培訓和考評?！綜】1.有護士在職培訓與考評制度2.有護士在職繼續(xù)教育計劃，并有專職部門和專人負責落實。3.有開展培訓的經(jīng)費、設備設施等資源保障?！綛】符合“C”，并1.培訓與考評結合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護士的特點，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。2.常規(guī)培訓經(jīng)費列入年度預算?！続】符合“B”，并制度完善、內(nèi)容詳實，效果明顯。自我評價 時間：符合：【C】【B】【A】存在問題：整改措施及時限：再次評價 時間：符合：【C】【B】【A】改進效果：存在問題及進一步改進措施：邯鋼醫(yī)院二級綜

23、合醫(yī)院評審自查自評表科室 責任人 工作組負責人 等級：5.2.5.2落實專科護理培訓要求，培養(yǎng)?？谱o理人才?！綜】1.根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o士。2.有開展專科護士日常訓練所需的師資、設備設施等資源保障。3.按照專科護理領域護士培訓大綱等要求，有本院專科護士培訓方案和培養(yǎng)計劃。【B】符合“C”，并1.根據(jù)臨床需要，恰當培養(yǎng)和使用?？谱o理人才。2.有培訓效果的追蹤和評價機制。3.有市級以上衛(wèi)生行政部門批準的專科護士培訓基地?！続】符合“B”，并1.有省級以上衛(wèi)生行政部門批準的?？谱o士培訓基地。2.根據(jù)評價結果，持續(xù)改進培訓工作，效果良好。自我評價 時間：符合：【C】【B】【A】存

24、在問題：整改措施及時限：再次評價 時間：符合：【C】【B】【A】改進效果：存在問題及進一步改進措施：邯鋼醫(yī)院二級綜合醫(yī)院評審自查自評表科室 責任人 工作組負責人 等級：5.3.1.1根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標準，有質(zhì)量可追溯機制?！綜】1.依據(jù)綜合醫(yī)院分級護理指導原則，制定符合醫(yī)院實際的分級護理制度。2.護士掌握分級護理的內(nèi)容。3.有護理級別標識，患者的護理級別與病情相符?！綛】符合“C”，并1.科室對分級護理落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。2.職能部門對分級護理落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議?！続】符合“B”，

25、并落實分級護理中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。自我評價 時間：符合：【C】【B】【A】存在問題：整改措施及時限：再次評價 時間：符合：【C】【B】【A】改進效果：存在問題及進一步改進措施：邯鋼醫(yī)院二級綜合醫(yī)院評審自查自評表科室 責任人 工作組負責人 等級：5.3.2.1依據(jù)護士條例、綜合醫(yī)院分級護理指導原則、臨床護理實踐指南（2011 版）等文件要求，規(guī)范護理行為，措施落實到位?！綜】1.依據(jù)護士條例、綜合醫(yī)院分級護理指導原則、臨床護理實踐指南（2011版）等文件要求，制定相關制度及實施方案。2.開展相關培訓和教育。【B】符合“C”，并護理部應根據(jù)已制定的相關制

26、度及實施方案，定期對各科室開展檢查落實措施到位情況，有記錄?！続】符合“B”，并對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，規(guī)范護理行為進程中體現(xiàn)有持續(xù)改進事實。自我評價 時間：符合：【C】【B】【A】存在問題：整改措施及時限：再次評價 時間：符合：【C】【B】【A】改進效果：存在問題及進一步改進措施：邯鋼醫(yī)院二級綜合醫(yī)院評審自查自評表科室 責任人 工作組負責人 等級：5.3.3.1優(yōu)質(zhì)護理服務落實到位。（）【C】1.醫(yī)院成立由“一把手”院長任組長的優(yōu)質(zhì)護理服務領導小組，醫(yī)院各部門分工明確，有具體的工作職責或措施。2.醫(yī)院有可操作性的工作方案，有明確的工作目標、進度安排、重點任務、相關政策、保障

27、措施。3.醫(yī)院有各級關于護理管理人員和護理骨干（重點是新護士和?？茘徫蛔o士）培訓的工作方案或計劃。4.有推進開展優(yōu)質(zhì)護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。5.對優(yōu)質(zhì)護理服務的目標和內(nèi)涵，相關管理人員知曉率80%，護士知曉率100%?！綛】符合“C”，并1.改革護理分工方式，實行責任制整體護理模式。2.落實責任制整體護理工作職責。3.責任護士每天評估患者，掌握所負責患者的診療護理信息，開展健康教育、康復指導和心理護理。4.每名責任護士平均負責患者數(shù)量不超過8個。5.考評激勵機制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結合。6.優(yōu)質(zhì)護理服務病房覆蓋率50%?！続】符合“B”，并1.實

28、施優(yōu)質(zhì)護理服務中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。2.患者與醫(yī)護人員滿意度明顯提高。自我評價 時間：符合：【C】【B】【A】存在問題：整改措施及時限：再次評價 時間：符合：【C】【B】【A】改進效果：存在問題及進一步改進措施：邯鋼醫(yī)院二級綜合醫(yī)院評審自查自評表科室 責任人 工作組負責人 等級：5.3.4.1實施“以病人為中心”的整體護理，為患者提供適宜的護理服務?！綜】1.根據(jù)“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護士工作中的責任制。2.依據(jù)患者需求制定護理計劃，應考慮患者生理、心理、社會、文化等因素?！綛】符合“C”，并1.依據(jù)患者的個性化護理需求

29、制定護理計劃，護士掌握相關的知識，并結合患者實際情況實施“以病人為中心”的護理，并能幫助患者及其家屬、授權委托人了解患者病情及護理的重點內(nèi)容。2.科室對落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施。3.職能部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議?！続】符合“B”，并對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。自我評價 時間：符合：【C】【B】【A】存在問題：整改措施及時限：再次評價 時間：符合：【C】【B】【A】改進效果：存在問題及進一步改進措施：邯鋼醫(yī)院二級綜合醫(yī)院評審自查自評表科室 責任人 工作組負責人 等級：5.3.5.1護士具備危重患者護理的相關知

30、識與操作技能?！綜】1.護士具備的技術能力包括：危重患者護理常規(guī)及搶救技能、生命支持設備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等。2.護士經(jīng)過危重患者護理理論和技術培訓并考核合格。3.有針對危重患者病情變化的風險評估和安全防范措施。4.護士掌握上述相關的理論與技能。【B】符合“C”，并1.由具備上述技術能力的護士對危重患者實施護理。2.職能部門有護士培訓、訓練的考核評價機制?！続】符合“B”，并對危重患者護理工作中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。自我評價 時間：符合：【C】【B】【A】存在問題：整改措施及時限：再次評價 時間：符合：【C】【B】【A】改進效果：存在

31、問題及進一步改進措施：邯鋼醫(yī)院二級綜合醫(yī)院評審自查自評表科室 責任人 工作組負責人 等級：5.3.5.2有危重患者護理常規(guī)及技術規(guī)范、工作流程及應急預案，對危重患者有風險評估和安全防范措施?！綜】1.有危重患者護理常規(guī)及技術規(guī)范，工作流程及應急預案。2.有危重患者風險評估、安全護理制度和措施。3.護士知曉并掌握相關制度與流程的內(nèi)容?！綛】符合“C”，并1.密切觀察危重患者的病情變化，有風險評估和安全防范措施。2.根據(jù)?？铺攸c，使用恰當?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測指標并實施監(jiān)測。3.職能部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提整改建議?！続】符合“B”，并應用質(zhì)量監(jiān)測指標，體現(xiàn)持續(xù)改進

32、危重患者護理質(zhì)量。自我評價 時間：符合：【C】【B】【A】存在問題：整改措施及時限：再次評價 時間：符合：【C】【B】【A】改進效果：存在問題及進一步改進措施：邯鋼醫(yī)院二級綜合醫(yī)院評審自查自評表科室 責任人 工作組負責人 等級：5.3.6.1有圍手術期護理常規(guī)和流程處置，并有效執(zhí)行?！綜】1.有患者圍手術期護理常規(guī)、評估制度與處置流程。2.對患者及家屬、授權委托人做好術前、術后的解釋和教育工作，與記錄?！綛】符合“C”，并1.執(zhí)行圍手術期護理常規(guī)、評估制度與處置流程，有記錄。2.職能部門定期開展圍手術期護理評價，改進相關工作?！続】符合“B”，并落實圍手術期護理工作中對存在問題與缺陷改進措施有

33、追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。自我評價 時間：符合：【C】【B】【A】存在問題：整改措施及時限：再次評價 時間：符合：【C】【B】【A】改進效果：存在問題及進一步改進措施：邯鋼醫(yī)院二級綜合醫(yī)院評審自查自評表科室 責任人 工作組負責人 等級：5.3.7.1執(zhí)行查對制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護理服務，及時觀察、了解患者用藥及治療反應?！綜】1.有醫(yī)囑核對與處理制度、流程，有落實“安全目標”的措施。2.有查對制度并提供符合相關操作規(guī)范的護理服務，有記錄。3.有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應的制度與流程。4.護士知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容?！綛】符合“C”，并1.科室有分析、改

34、進措施，相關記錄完整。2.對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在問題，及時反饋，并提整改建議?！続】符合“B”，并1.職能部門有監(jiān)督與評價機制。2.對在執(zhí)行藥物治療醫(yī)囑中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。自我評價 時間：符合：【C】【B】【A】存在問題：整改措施及時限：再次評價 時間：符合：【C】【B】【A】改進效果：存在問題及進一步改進措施：邯鋼醫(yī)院二級綜合醫(yī)院評審自查自評表科室 責任人 工作組負責人 等級：5.3.8.1遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務?！綜】1.在輸血前嚴格執(zhí)行查對制度，確保準確無誤。2.按照輸血技術操作規(guī)范進行操作，觀察記錄輸血過

35、程。3.有輸血反應處理預案、報告、處理制度與流程?！綛】符合“C”，并有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。【A】符合“B”，并對在執(zhí)行輸血治療醫(yī)囑中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。自我評價 時間：符合：【C】【B】【A】存在問題：整改措施及時限：再次評價 時間：符合：【C】【B】【A】改進效果：存在問題及進一步改進措施：邯鋼醫(yī)院二級綜合醫(yī)院評審自查自評表科室 責任人 工作組負責人 等級：5.3.9.1有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程?！綜】1.有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程。2.護士知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容?！?/p>

36、B】符合“C”，并1.護士按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護儀、除顫儀、心電圖機、吸引器等常用儀器和搶救設備。2.對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預案及措施。【A】符合“B”，并1.對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進。2.意外情況的處理及措施，全部符合處理預案的要求。自我評價 時間：符合：【C】【B】【A】存在問題：整改措施及時限：再次評價 時間：符合：【C】【B】【A】改進效果：存在問題及進一步改進措施：邯鋼醫(yī)院二級綜合醫(yī)院評審自查自評表科室 責任人 工作組負責人 等級：5.3.10.1為患者提供心理與健康指導服務和出院指導?！綜】1.有符合專業(yè)特點的心理與健康指導

37、、出院指導、健康促進等資料，方便護士使用。2.護士知曉主要內(nèi)容。3.通過多種方式將上述內(nèi)容傳提供給患者?！綛】符合“C”，并1.對指導內(nèi)容及時更新。2.能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導內(nèi)容和方式。3.對指導效果進行分析評價，有記錄。【A】符合“B”，并對在為患者提供心理與健康指導服務和出院指導中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。自我評價 時間：符合：【C】【B】【A】存在問題：整改措施及時限：再次評價 時間：符合：【C】【B】【A】改進效果：存在問題及進一步改進措施：邯鋼醫(yī)院二級綜合醫(yī)院評審自查自評表科室 責任人 工作組負責人 等級：5.3.12.1按照病歷書寫基本規(guī)

38、范書寫護理文件，定期質(zhì)量評價。【C】1.有護理文件書寫標準及質(zhì)量考核標準。2.護理記錄按照有關規(guī)定由相關護士審核簽字。3.護士知曉并掌握病歷書寫基本規(guī)范?！綛】符合“C”，并護理管理部門對運行的護理文件進行質(zhì)量評價，有考核記錄?！続】符合“B”，并對護理文書的質(zhì)量管理中對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。自我評價 時間：符合：【C】【B】【A】存在問題：整改措施及時限：再次評價 時間：符合：【C】【B】【A】改進效果：存在問題及進一步改進措施：邯鋼醫(yī)院二級綜合醫(yī)院評審自查自評表科室 責任人 工作組負責人 等級：5.3.13.1定期進行護理查房、護理病例討論。對疑難護理

39、問題組織護理會診?！綜】1.有定期護理查房、病例討論制度。2.有對疑難護理問題進行護理會診的工作制度?！綛】符合“C”，并1.落實護理查房、病例討論和護理會診，解決患者實際問題。2.明確護理會診人員的資質(zhì)要求?！続】符合“B”，并對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。自我評價 時間：符合：【C】【B】【A】存在問題：整改措施及時限：再次評價 時間：符合：【C】【B】【A】改進效果：存在問題及進一步改進措施：邯鋼醫(yī)院二級綜合醫(yī)院評審自查自評表科室 責任人 工作組負責人 等級：5.4.1.1有護理質(zhì)量與安全管理組織，職責明確，有監(jiān)管措施?！綜】1.在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會

40、下設護理質(zhì)量管理組織，人員構成合理、職責明確。2.有年度護理質(zhì)量工作計劃。【B】符合“C”，并1.護理質(zhì)量與安全管理委員會定期召開會議。2.護理質(zhì)量工作計劃落實到位。3.設專職人員負責護理質(zhì)量管理，有考核記錄?！続】符合“B”，并對各科室落實的成效有評價與再改進的具體措施。自我評價 時間：符合：【C】【B】【A】存在問題：整改措施及時限：再次評價 時間：符合：【C】【B】【A】改進效果：存在問題及進一步改進措施：邯鋼醫(yī)院二級綜合醫(yī)院評審自查自評表科室 責任人 工作組負責人 等級：5.4.2.1有主動報告護理不良事件制度與激勵措施。【C】1 有護士主動（免責、非懲罰性）報告安全（不良）事件制度，

41、激勵機制。2.有護士主動報告護理安全（不良）事件的教育和培訓。3.有多種途徑便于護士報告醫(yī)療安全（不良）事件?！綛】符合“C”，并1.護理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報告網(wǎng)絡，統(tǒng)一管理。2.護士對主動（免責、非懲罰性）報告安全（不良）事件的知曉率大于90%。【A】符合“B”，并1.提高安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性。2.對存在問題與缺陷改進措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。自我評價 時間：符合：【C】【B】【A】存在問題：整改措施及時限：再次評價 時間：符合：【C】【B】【A】改進效果：存在問題及進一步改進措施：邯鋼醫(yī)院二級綜合醫(yī)院評審自查自評表科室 責任人 工作組負責

42、人 等級：5.4.3.1有針對不良事件案例成因分析及討論記錄?！綜】1.護理不良事件有成因分析和討論。2.定期對護士進行安全警示教育。3.護理部有“不良事件案例成因分析”年度報告?！綛】符合“C”，并1.科室有“不良事件案例成因分析”年度書面總結。2.護理部應用年度不良事件案例成因分析報告的結果，修訂護理工作制度或完善工作流程，并落實培訓?！続】符合“B”，并1.修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查。2.對各科室落實的成效，有評價與持續(xù)改進。自我評價 時間：符合：【C】【B】【A】存在問題：整改措施及時限：再次評價 時間：符合：【C】【B】【A】改進效果：存在問題及進一步改進措施：邯鋼醫(yī)院二級

43、綜合醫(yī)院評審自查自評表科室 責任人 工作組負責人 等級：5.4.5.1 執(zhí)行臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防及處理指南?！綜】1.有臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范。2.有護理技術操作培訓計劃并落實到位。3.護士熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術操作及并發(fā)癥預防措施及處理流程?！綛】符合“C”，并1.將“臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范”相關要求的手冊發(fā)至對應崗位的人員。2.職能部門定期進行臨床常見護理技術操作考核。【A】符合“B”，并1.臨床護理技術操作、常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范。2.對各科室落實的成效，有評價與持續(xù)改進。自我評價 時間：符合：【C】【B】【A】存在問題：整改措施及時限：再次評價 時間：符合：【C】【B】【A】改進效果：存在問題及進一步改進措施：邯鋼醫(yī)院二級綜合醫(yī)院評審自查自評表科室 責任人 工作組負責人 等級：5.4.6.1有重點環(huán)節(jié)應急管理制度，有緊急意外情況的應急預案及演練?！綜】1.有重點環(huán)節(jié)應急管理制度。2.對重點環(huán)節(jié)（包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍術期管理、安全管理等）有應急預案。3.相關崗位護