CRRT兒科共識

1、持續(xù)血液凈化治療兒童嚴重膿毒癥專家共識(急救學組提供)發(fā)布時間：2022-2-11 16:35:12持續(xù)血液凈化治療兒童嚴重膿毒癥專家共識中國醫(yī)師協(xié)會重癥醫(yī)學醫(yī)師分會兒科專家委員會 中華醫(yī)學會兒科分會急救學組 中華醫(yī)學會急診分會兒科學組一、引言膿毒癥(SepsiS是指感染(確診或疑似)引起的全身性炎癥反響綜合征(systemic inflammatory response syndrome, S|RS是 ICU 病人死亡的主要原因之一,亦是當今危重病醫(yī)學所面臨的棘手難題.2001年召開的國際兒科膿毒癥會議,明確了兒童SIRS膿毒癥、嚴重膿毒癥、膿毒性休克及器官功能障礙的定義,為大規(guī)模、多中央的

2、臨床研究奠定了根底.雖然國際拯救膿毒癥戰(zhàn)役的開展 為嚴重膿毒癥診治提供了指南,但嚴重膿毒癥的病死率仍居高不下.持續(xù)血液凈化(Continuous Blood Purification, CBP)又稱連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therap>y CRRT)是所有連續(xù)、緩慢經(jīng)體外循環(huán)和濾器去除水分和溶 質(zhì)治療方式的總稱.CBP可通過濾過、吸附和透析等消除血液中大分子炎癥介質(zhì)、 降低組織炎癥介質(zhì)水平、改善重要臟器功能,有助于膿毒癥治療.因此 CBP技 術(shù)的引入為嚴重膿毒癥的救治提供良好的前景.二、與膿毒癥相關(guān)的定義1-21 .嚴重膿毒癥Seve

3、re Sepsi定義：膿毒癥病人出現(xiàn)以下任何一種情況：循 環(huán)功能障礙；急性呼吸窘迫綜合征；兩個或以上器官功能障礙.2 .膿毒性急性腎損傷(Septic AKI)定義：膿毒癥病人合并 AKI.word.zl-3.急性腎損傷AKI定義：出現(xiàn)以下任一情況：48小時內(nèi)血清肌酊Scr 升高0.3mg/L26.5umol/L;Scr較根底值升高1.5倍；尿量少于每公斤體重 0.5ml/小時,持續(xù)6小時.三、持續(xù)血液凈化治療兒童嚴重膿毒癥的原理3-5CBP的主要原理為彌散、對流以及吸附；彌散主要能夠去除小分子如水、電 解質(zhì)、肌酊、尿素氮等,對流可以消除中分子如細胞因子、炎性介質(zhì),而吸附主 要針對不能通過對流

4、消除的大分子如內(nèi)毒素LPS、體內(nèi)形成三聚體的月中瘤壞 死因子TNF 、體內(nèi)與白蛋白結(jié)合的白介素10 IL-10等,特異性吸附可 通過選擇性如多粘菌素B、特異性如抗體等方法去除內(nèi)毒素.通過彌散 透析技術(shù)、對流濾過技術(shù)和吸附等不同技術(shù)的組合,實現(xiàn)對大、中、小 分子的有效消除.高容量血液濾過技術(shù) High volume hemofiltration, HVHF 時對流及吸附作用均有所增強,可提升對大中分子溶質(zhì)的消除作用,療效優(yōu)于常 規(guī)持續(xù)血液濾過.CBP技術(shù)聯(lián)合血漿置換、血液灌流和免疫吸附等技術(shù)可提升持 續(xù)血液凈化對炎癥介質(zhì)尤其大分子介質(zhì)的消除.膿毒癥時,由于炎癥介質(zhì)的瀑布式釋放,血漿和組織局部存在

5、大量致炎因子 和抗炎因子,其濃度與膿毒癥的嚴重程度,組織和器官功能損傷有關(guān).CBP能有 效調(diào)節(jié)致炎和抗炎介質(zhì)濃度,下調(diào)炎性反響,阻斷膿毒癥向多器官功能衰竭的發(fā) 展,明顯改善血流動力學狀態(tài)、減少正性肌力藥物用量,提升存活率；能改善單 核細胞上HLA-DR的表達,改善單核細胞的抗原遞呈功能,促進機體有效的免 疫應(yīng)答,減輕凋亡等免疫紊亂,阻斷 TH1向TH2的漂移,從而明顯改善膿毒癥 機體的免疫調(diào)節(jié)功能紊亂,重建機體免疫內(nèi)穩(wěn)狀態(tài)；能消除血液中激活/損傷內(nèi)皮細胞的成分,改善內(nèi)皮細胞功能；CBP還能調(diào)節(jié)體液平衡、電解質(zhì)及酸堿平衡、.word.zl- 滲透壓平衡、凝血及抗凝血平衡、減輕組織水月中、改善供氧

6、和器官功能、降低發(fā) 熱患者血液溫度,并為液體療法和營養(yǎng)支持提供了調(diào)整的途徑,尤其在膿毒癥相 關(guān)性急性腎損傷治療時有重要價值.四、持續(xù)血液凈化治療兒童嚴重膿毒癥的方法及技術(shù)一CBP實施方法1、中央靜脈通道體外循環(huán)回路需要良好的中央靜脈通路,通常置入雙腔導(dǎo)管以保證高速血流通過,預(yù)防濾器中血液凝固.導(dǎo)管型號及穿刺部位可根據(jù)患 兒年齡及體重選用6.011.5 Fr雙腔管,可選擇股靜脈、鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈插 管,有條件最好在B超引導(dǎo)下穿刺.導(dǎo)管型號與體重的關(guān)系約 =6+0.1 x體重, 即35kg可選用6F,610kg可選用7F,1120kg選用8F,超過20kg,可選用11.5F 或更大的雙腔管.2

7、、管路和濾器型號的選擇應(yīng)使用兒童型管路.濾器型號的選擇以膜面積不超過患兒體外表積為宜.膜面積0.1M的濾器被使用在體重3kg以下的病例新 生兒,4-20kg 0.3陷,>20 kg 0.6有幾種濾器材料可供選擇,合成膜已替代醋酸纖維膜,合成膜的生物相容性好,抗凝劑的使用量較少 6o3、預(yù)充和回血兒童的循環(huán)血容量較成人少,體外循環(huán)回路血路+濾器中的容量不應(yīng)超過病人血容量的10%7,以最大程度減少血流動力學的波動8, 預(yù)充液的選擇應(yīng)根據(jù)患兒體重、病情和體外循環(huán)回路的容量決定,如體重 <3kg 或體外循環(huán)回路容量大于病人血容量的 10% 8ml/kg用全血預(yù)充；體重在3-15kg, 多項

8、選擇擇白蛋白、新鮮冰凍血漿等膠體液或全血；體重在 15kg以上,那么可選用生 理鹽水或白蛋白、新鮮冰凍血漿預(yù)充.欲結(jié)束治療時,假設(shè)開始用全血預(yù)充,那么不 回血,直接結(jié)束治療；假設(shè)非全血預(yù)充,那么回血后結(jié)束治療.word.zl-4、抗凝 目的是預(yù)防體外循環(huán)回路血液凝固,維持足夠的溶質(zhì)去除且將患兒的風險降到最低.(1)普通肝素(Unfractionated Heparin UFH)或肝素(Heparin) 是 CBP 最常用的抗凝劑,其用量取決于 CPB前患兒的凝血狀況、血流速度及血液粘滯 度等.大局部患兒首劑量 0.2A0.5mg/kg (肝素1 mg=125IU),平均0.3mg/kg, 維持

9、量 0.05-0.3mg/(kg.h)根據(jù) ACT (activated clotting time 或 APTT (activated partial thromboplastin time調(diào)整肝素用量,維持ACT在140-180秒之間或APTT在 正常值的1.5倍7,冽.適用于無出血風險、凝血機制無異常且未接受全身抗凝劑 的患兒.(2)無肝素治療(heparin-free therapy局部患兒由于根底疾病致凝血機制障礙,CPB前如患兒ACT大于150秒,可在CBP期間實施無肝素治療9.凝血 功能好轉(zhuǎn)后改為普通肝素抗凝.因此法需每小時用較大量的生理鹽水沖洗濾器, 易致血流動力學不穩(wěn)定,因此

10、不建議在兒童中常規(guī)使用.(3)局部枸檬酸鹽抗凝法 2,10-11(regional citrate anticoagulation )對于活動性 出血或高危出血傾向的患兒,普通肝素的使用是禁忌癥,可采用局部枸檬酸抗凝法此法具有出血風險低并可有效預(yù)防體外循環(huán)回路血液凝固等優(yōu)點,因而被廣泛采用.使用時要注意血泵速度、枸檬酸鹽血液保存液及5%氯化鈣輸注速度三者之間的比例關(guān)系約為1(ml/min):1.3-1.5(ml/h):0.1(ml/h),即初始的血液保存液每小 時注入速度為血泵每分鐘速度的1.3-1.5W; 5%氯化鈣注入速度為血泵速度的10% (單位為ml/ h).開始治療后30分鐘內(nèi),進行

11、首次濾器后血液和患兒體循環(huán)中 血液的離子鈣(iCa)濃度測定,隨后每小時檢測1次,根據(jù)結(jié)果分別調(diào)整血液 保存液和5%氯化鈣輸注速度,使濾器后血iCa濃度在0.25-0.45 mmol/L之間,體.word.zl- 內(nèi)血iCa在1.0-1.2 mmol/L之間.到達上述目標后每2-4h測定1次,根據(jù)測定結(jié) 果及時調(diào)整血液保存液和氯化鈣輸入速度,維持上述水平.每天至少檢測二次血 清電解質(zhì)、血糖、尿素氮、肌酊和血氣分析.嚴重肝功能損傷和休克伴低灌注禁 用此法.(4)低分子肝素(low molecular weight heparins, LMWHs) 常用的有那曲 肝素(nadroparin)及達肝

12、素鈉(dalteparin),負荷量15- 25 IUKg ,維持量5 IU?(kgh),使用過程中持續(xù)監(jiān)測抗 Xa活性在0.25- 0.35 U?nl的目標水平咒 此 類肝素費用較高,Xa活性監(jiān)測難以開展；適應(yīng)癥同普通肝素法.5、置換液和透析液可選用市售的透析液或置換液,也可根據(jù)患兒酸堿平衡 及電解質(zhì)情況,配制透析液或改進PORTS置換液12,或使用以下改進置換液13(不 適用于Gambro機型)：A液組成：生理鹽水30003250mL 5%葡萄糖25g 500 ml、注射用水500750mk 5%氯化鈣11.5g 25%硫酸鎂3 ml、10%氯化鉀0 12 ml, B液組成：5%碳酸氫鈉2

13、50375 ml, A、B兩液分別同步進入管路.6、治療模式 建議首選CVVH或CVVHDF ,可單用或聯(lián)用PE,病情特別 嚴重或前述方法療效不佳時可試用HVHF.參數(shù)設(shè)置：根據(jù)患兒血流動力學狀態(tài),血流速度的設(shè)置從1-10 ml/ (kg min)不等,原那么上不低于20 ml/min,以最大程 度減少體外循環(huán)回路中血液凝固%CVVH時置換液流量20-35 ml/ (kg h), CVVHDF時透析液流量同置換液流量,廢液流速(即治療劑量含置換液和透析 液)35-45 ml/ (kg h),透析液與置換液量比為1:117或根據(jù)治療目的是去除小分 子還是去除中大分子為主進行調(diào)整.PE每次血漿置換

14、量為患者血漿量的1-1.5倍, 相當于40-60ml/kg.HVHF時要求置換液流量到達35ml/ (kg h)或以上18.word.zl-7、前后稀釋法 前稀釋法又稱前置換,即置換液在濾器前輸入,后稀釋法 又稱后置換,即置換在液濾器后輸入.前者有降低血液粘滯度、肝素用量較小、 血液不易在濾器中凝固及延長濾器使用壽命等優(yōu)點,缺乏之處溶質(zhì)去除效率相對 較低且置換液用量相對較大.后者有消除溶質(zhì)效率相對較高的優(yōu)點,缺乏之處是 血液易在濾器中凝固.8、治療及濾器更換時間取決于病情的嚴重程度和恢復(fù)情況,CBP首次治療連續(xù)2448h,推薦最多不超過72h,此后每日12h或隔日24h即可,根據(jù)病 情決定終止

15、治療時間,嚴重病例需連續(xù)治療數(shù)日,甚至更長時間,以后根據(jù)情況 決定是否需間斷治療.每一濾器的最長使用時間與產(chǎn)品類型、 有無濾器凝血等有 關(guān),一般推薦不超過24小時更換濾器.二CBP實施技術(shù)1977年,Kramer等創(chuàng)造了連續(xù)性動靜脈血液濾過CAVH的技術(shù),將連續(xù)性動 靜脈血液濾過引入血液透析領(lǐng)域,并由此衍生出一系列連續(xù)性腎臟替代治療技術(shù) CRRT如連續(xù)性動脈-靜脈血液透析CAVHD、連續(xù)性動脈-靜脈血液透析濾過 CAVHDF、連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過CVVH、連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過 CVVHDF、緩慢連續(xù)性超濾SCUF、連續(xù)性高流量透析CHFD、高容量血液濾 過HVHF等.目前用于膿毒癥

16、治療的常用模式為 CVVH和CVVHDF或聯(lián)合PE 血漿置換.1. CVVH 血液通過高通透性膜制成的濾器,在壓力的作用下,血液內(nèi)除 蛋白質(zhì)及細胞等有形成分外,大量的水分和大局部中小分子溶質(zhì) 超濾液均被 濾出,再通過輸液裝置補充與細胞外液成分相似的電解質(zhì)溶液置換液,模擬.word.zl- 腎臟功能.血液濾過為等滲性脫水,實施過程中患兒血流動力學穩(wěn)定.因此,臨床 上多使用CVVH模式.2. CVVHDF 即持續(xù)血液透析和持續(xù)血液濾過相結(jié)合的模式.它是在血液 透析通過彌散方法排除大量小分子物質(zhì)根底上,采用高通透性的透析濾過膜,通 過對流的方法排除大量含中小分子物質(zhì)的體液, 并同時輸入置換液,是集血

17、液透 析與血液濾過優(yōu)點為一身CBP方法.3. HVHF超濾率達35 ml/(kg.h)即為HVHF14.關(guān)于其臨床應(yīng)用目前仍存 在眾多爭論,有待進一步多中央臨床研究提供新的證據(jù).4. PE是將病人的血液引入血漿別離器,別離血漿和細胞成分,棄去與蛋 白質(zhì)結(jié)合的毒物的血漿及血漿中大分子炎性細胞因子,而把細胞成分和新鮮冰凍血漿混合后回輸入體內(nèi),以到達凈化血液的治療目的.置換液的輸入速率與血漿 濾過率相同,置換液常用新鮮冰凍血漿,可局部使用代血漿,但不超過總置換量 的 20%.5. CPFA為連續(xù)性血漿濾過吸附,CPFA能改善嚴重膿毒癥合并 MODS患者 的血流動力學,并可恢復(fù)其免疫功能,但隨機對照研

18、究證實其不能改善患者的存活 率叫(三)有關(guān)治療劑量的最新研究結(jié)果2000年,RoncO16實施了一項在ICU危 重病人中有關(guān)血液凈化(CVVH)治療劑量的里程碑式的研究,在這個前瞻隨機對 照研究中共納入425例有急性腎損傷的病人,采用3種治療劑量：20ml/(kg 35 h)、 ml/(kg - h) 45 ml/ ( kg /h ),結(jié)果 35 ml/(kg 和 45 ml/ ( kg - h)組患者的 生存率明顯高于20 ml/ (kg h)細目差約20%.因此推薦CVVH治療劑量至少 應(yīng)到達35 ml/ ( kg h).進一步分析發(fā)現(xiàn),35 ml/(kg 45 rhy和kg - h)組.

19、word.zl-生存者其尿素氮的根底值較死亡者低,提示CBP的時機關(guān)系到疾病的最終結(jié)局. 2022年的RNIAL研究17共納入澳大利亞和新西蘭的 35家ICU 1508名并發(fā)急性 腎功能損傷的重癥患者,所有病人均選用CVVHDF治療模式,后稀釋補入置換液,透析液與置換液量比為1:1,按治療劑量分為廢液流速25 ml / (kg h)(低劑量)和40 ml /(kg(高劑量)兩組,結(jié)果兩個劑量組之間90天病死率沒有差異.但此研究結(jié)論受到專家的質(zhì)疑,原因之一是治療劑量中50%為彌散方式,高劑量 組對流方式的劑量僅為20 ml/ ( kg h),遠低于Ronco研究中所采用的35 ml/(kg h)

20、的對流治療劑量.原因之二是該項研究包括了膿毒性 AKI及非膿毒性 AKI的患者,阻礙了對單純膿毒性 AKI的劑量評估.2022年Honore18在總結(jié)最新研究的根底上推薦 CBP治療膿毒性AKI特別 是膿毒性休克合并AKI時,采用純CVVH模式,前置換,治療劑量為35 ml/ (kg h).五、持續(xù)血液凈化治療兒童嚴重膿毒癥的指征與禁忌癥(一)CBP治療兒童嚴重膿毒癥的指征及時機2,191 .膿毒性AKI近年來雖有大量的臨床與實驗研究數(shù)據(jù)支持CBP在膿毒癥,包括兒童膿毒癥的應(yīng)用,但尚缺乏以肯定其在無急性腎損傷的膿毒癥(Sepsiswithout Acute Kidney Injury)的療效,

21、目前國際上普遍認同的是 CBP對合并急性腎 損傷的膿毒癥(Septic Acute Kidney Injury, Septic AKI的治療作用,幾乎一致的觀 念是膿毒性AKI時,在RIFLE的 損傷(injury)階段 或AKIN的2期(見附表) 就開始 CBP治療20-22.2022年 3 月發(fā)布的 KDIGO 2( Kidney Disease Improve Globe Oute)急性腎損傷臨床實用指南 (Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury 也推薦在RIFLE的損傷階段或AKIN的2期就開始CBP治療.word.zl-

22、2 .嚴重膿毒癥患兒液體復(fù)蘇后,不能通過自身排尿機制保持隨后機體的液體平衡,臨床表現(xiàn)為：肝臟進一步增大、肺部濕羅音增多或新出現(xiàn)濕羅音；或液體超負荷超過10%時液體超負荷=液體入量-液體出埴/入彳± PICU時體重X 100%,開始CBP治療.3 .有威脅生命的水、電解質(zhì)、酸堿失衡時應(yīng)該立即開始 CBP治療.4 .如果患者的病情,或者實驗室檢查數(shù)值不僅僅是血尿素氮、肌酊可由CBP治療后改善,應(yīng)放寬CBP臨床應(yīng)用適應(yīng)癥并立即開始 CBP治療.二兒童CBP禁忌癥兒童CBP沒有絕對禁忌癥,相對禁忌癥為：1 .低血壓：容量性低血壓應(yīng)補足容量,其它性質(zhì)低血壓應(yīng)行擴容、血管活性 藥物及其它舉措應(yīng)用

23、,血壓提升后開始 CBP治療.2 .出血傾向：凝血功能局部糾正后可行 CBP治療,或者根據(jù)患兒凝血功能 情況減少抗凝劑應(yīng)用,最好選用枸檬酸體外局部抗凝.3 .顱內(nèi)出血、體內(nèi)重要臟器出血應(yīng)止血后,在CBP時使用枸檬酸體外局部抗附表:表1急性腎功能障礙的“ RIFLE分級標準分期血清肌酊sCr、GFR標準尿量標準 ml/kg.h危險Risk增加1.5倍或GFR下降25%<0.5, 6h 以上損傷Injury增加2倍或GFR下降50%<0.5, 12h 以上.word.zl-衰竭(Failure)增加3倍或GFR下降75%或4mg/dl ,或急性上升 0.5mg/dl<0.3, 2

24、4h以上或無尿 >12h( Loss)持續(xù)急性腎衰,腎功能喪失4周終末期腎病ESRD腎功能喪失3月表2急性腎損傷分級的“ AKIN 診斷標準分期血清肌酊sCr標準尿量標準 ml/(kg ' h)1增加?0.3mg/dl或1150%-200%氈礎(chǔ)值<0.5, 6h 以上2增加200%-300% 根底值<0.5, 12h 以上3增加300% 根底值或方4mg/dl或急性上升 0.5mg/dl;已經(jīng)行RRT治療的直接歸入第三 期.0.3, 24h以上或無尿12h以上參考文獻：1Goldstein B, Giroir B, Randolph A. International

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