肝位中焦與下焦之辯

1、肝位中焦與下焦之辯 關(guān)于肝臟的歸屬，歷來(lái)爭(zhēng)議較大。爭(zhēng)論的焦點(diǎn)在于肝屬中焦還是下焦？自清代吳鞠通創(chuàng)立三 焦辨證以來(lái)，肝屬下焦已成定論，現(xiàn)代中醫(yī)基礎(chǔ)理論 （五版教材）亦將肝歸屬下焦。然而 縱觀古今所論，全面考察肝的位置、形態(tài)、生理、病理，結(jié)合中醫(yī)診斷治療實(shí)際，肝臟當(dāng)屬 中焦。當(dāng)然，肝屬下焦亦有其特定含義，應(yīng)當(dāng)辯證看待。1. 解剖部位，肝臟位居中焦。關(guān)于三焦部位的劃分， 靈樞。營(yíng)衛(wèi)生會(huì)曰： "上焦出于 胃上口，并咽以上，貫膈布胸中 ；中焦亦并胃中，出上焦之后， ；下焦者，別回腸，注于膀胱。 " 難經(jīng)。三十一難曰： " 上焦者，在心下，下膈，在胃上口 ；中焦者，在胃中，不

2、上不下 ；下焦者，當(dāng)膀胱上口。 "楊玄操注云： " 自膈以上，名曰上焦" ，"自臍以上，名曰中焦 " ， "自臍以下，名曰下焦 " （難經(jīng)集注 ）。肝臟位于腹腔之中， 右脅之下。根據(jù)三焦部位的劃分，肝位于中焦，勿容置疑。歷代醫(yī)家對(duì)肝臟的部位亦作了較 為深入的探索和描述。 素問(wèn)。金匱真言論曰： " 腹為陰，陰中之陰，腎也；腹為陰，陰中 之陽(yáng)，肝也。 "王冰注曰： "腎為陰臟，位處下焦，以陰居陰，故為陰中之陰也。"" 肝為陽(yáng)臟，位處中焦，以陽(yáng)居陰，故為陽(yáng)中之陰也。 "

3、指明肝腎皆位于腹中，但肝位中焦，而腎居下焦。 元代滑壽在十四經(jīng)發(fā)揮中指出： " 肝為藏，左三葉，右四葉 其治在左。其臟在右脅 右腎之前，并胃著脊之第九椎。 " 明代趙獻(xiàn)可在醫(yī)貫中說(shuō)： "膈膜之下有肝 " ， "肝短葉中 有膽附焉 " 。李梴在醫(yī)學(xué)入門(mén)中云： "肝之為臟， 并胃著人之第九椎。 "上述記載充 分說(shuō)明，肝位于腹中、右脅之下，與橫膜相連，其下有膽附著。這些認(rèn)識(shí)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)肝臟 位置的認(rèn)識(shí)是一致的。2. 生理功能，肝膽脾胃相關(guān)。關(guān)于三焦的功能， 靈樞。營(yíng)衛(wèi)生會(huì)概括為 "上焦如霧， 中焦如漚， 下焦如

4、瀆。 "其中 "中焦如漚 " ，即是對(duì)中焦受納腐熟水谷的形象概括， 故此難經(jīng)。 三十一難曰： " 中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷。"肝的生理功能與中焦有關(guān)主要表現(xiàn)在：2.1 與飲食物的消化有關(guān)。 中焦對(duì)飲食物的腐熟運(yùn)化作用， 除指脾胃運(yùn)化水谷的作用外， 還應(yīng)包括肝膽的作用。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，能夠促進(jìn)脾胃氣機(jī)升降，增強(qiáng)對(duì)飲食物的消化 吸收，即素問(wèn)。寶命全形論所說(shuō) " 土得木而達(dá) " 。膽居肝之短葉下，其所藏膽汁與飲食物 的消化、吸收有關(guān)。而肝膽相為表里，膽汁為肝之余氣所化，膽汁的分泌與排泄賴(lài)肝之疏泄 調(diào)節(jié)。故肝疏泄功

5、能正常，則膽汁分泌與排泄正常，脾胃運(yùn)化正常，飲食物得以正常消化吸 收；若肝失疏泄，氣機(jī)不暢，膽腑不利，膽汁分泌與排泄異常，脾胃運(yùn)化失常，而致口苦納 呆、食不消化等癥。正如血證論。臟腑病機(jī)論所說(shuō)：" 木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴(lài)肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。設(shè)肝之清陽(yáng)不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之癥，在所 不免。 "2.2 與氣機(jī)升降有關(guān)。中焦為氣機(jī)升降之樞紐，脾氣主升，胃氣主降，升降相因，相反 相成。肝為陰中之陽(yáng)臟，其氣主升主動(dòng)。肝主疏泄，能夠調(diào)暢氣機(jī)，促進(jìn)脾胃氣機(jī)的升降， 共同維持全身氣機(jī)的協(xié)調(diào)平衡。若肝失疏泄，不論是疏泄太過(guò)，還是疏泄不及，皆會(huì)影響脾 胃氣機(jī)的升降，

6、導(dǎo)致清氣不升或濁氣不降，出現(xiàn)肝脾不調(diào)或肝胃不和之證。正如清代李冠仙 在知醫(yī)必辨 中所說(shuō)： " 人之五臟， 惟肝易動(dòng)而難靜 肝氣一動(dòng)， 即乘脾土， 作痛作脹， 甚至作瀉；又或上犯胃土，氣逆作嘔，兩脅脹痛。 "2.3 與血液化生有關(guān)。血液化生，源于中焦， 靈樞。決氣曰： " 中焦受氣，取汁，變 化而赤，是謂血。 " 氣血化生，不單指脾胃運(yùn)化，亦與肝的作用密切相關(guān)。這是因?yàn)椋浩湟唬?肝主疏泄，助脾運(yùn)化，肝脾協(xié)調(diào)，飲食得化，氣血化生充足。故靈樞。營(yíng)衛(wèi)生會(huì)曰： " 中焦 泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴于此。 "

7、其二，肝臟化生血液。 素問(wèn)。六節(jié)藏象論云： "肝者 以生氣血。 "指出肝不僅能貯藏 血液、調(diào)節(jié)血量，而且能夠化生血液，即所謂" 氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝 而化精血。 "（張氏醫(yī)通 ）可見(jiàn)，肝的疏泄與藏血功能與血液化生有關(guān)。肝主疏泄及藏血功 能正常，則肝血充足；反之，肝失疏泄或肝不藏血，則致血虛不榮，從而出現(xiàn)種種病癥?？傊?，飲食物的消化、氣血的化生、氣機(jī)的調(diào)節(jié)，皆是肝膽與脾胃共同作用于的結(jié)果。 此即肝屬中焦在生理上的體現(xiàn)。3. 病理變化，肝病反映中焦。由于肝居中焦，在生理上與飲食水谷的受納、腐熟有關(guān)， 因此肝臟病變多與脾胃有關(guān)，且多反映于中

8、焦部位。肝臟功能失常，局部氣機(jī)不利，則見(jiàn)脅 下脹滿不適。故靈樞。脹論曰： " 肝脹者，脅下滿而痛引小腹 " ；靈樞。本臟亦云： " 肝偏傾，則脅下痛也。 " 肝失疏泄，不僅導(dǎo)致局部氣滯不暢，而且會(huì)影響中焦脾胃的功能，而 致脾胃升降失常， 出現(xiàn)"濁氣在上，則生瞋脹； 清氣在下，則生飧泄 "（素問(wèn)。陰陽(yáng)應(yīng)象大論 ） 等肝氣乘脾或肝氣犯胃之證。 肝失疏泄， 影響膽汁的分泌與排泄， 可見(jiàn)脅脹口苦， 納呆不饑， 甚至黃疸等癥。如靈樞。本藏所說(shuō)： "肝大則逼胃迫咽，迫咽則苦膈中，且脅下痛。 " 吳 鞠通在溫病條辨。 中焦篇中指

9、出： "肝之于膽， 合而為一， 膽即居肝之內(nèi)， 肝動(dòng)則膽亦動(dòng)， 膽動(dòng)則肝即隨。 "反之，脾胃有病， 亦常常累及肝膽。 如脾胃濕熱， 蘊(yùn)蒸肝膽， 則見(jiàn)脅脹口苦， 或目睛黃染。另外，肝藏血功能失常，亦會(huì)影響脾主統(tǒng)血功能，而導(dǎo)致月經(jīng)過(guò)多，甚或崩漏 等癥。要之，肝臟病變，常常累及脾胃，導(dǎo)致氣機(jī)失常，影響飲食物的消化吸收，或血液運(yùn) 行，出現(xiàn)中焦功能失常的種種病證。4. 臨床診法，肝病屬于中焦。臨床上在各種診病方法中，亦多將肝臟歸入中焦。如中醫(yī) 寸口脈診，寸、關(guān)、尺三部分主上、中、下三焦相應(yīng)臟腑病變。盡管對(duì)于臟腑在具體分屬部 位上，內(nèi)經(jīng)、難經(jīng)、脈經(jīng)、景岳全書(shū)及醫(yī)宗金鑒等的認(rèn)識(shí)有所不同，

10、但對(duì)于肝 膽脾胃的分屬部位是一致的，即認(rèn)為雙側(cè)關(guān)部主中焦病變。其中，左側(cè)關(guān)部主肝膽，右側(cè)關(guān) 部主脾胃。素問(wèn)。脈要精微論 中的尺部診法， 將尺部分為尺、 中、上三部， 分別主察下焦、 中焦及上焦相應(yīng)臟腑的病變，并指出 " 中附上，左外以候肝，內(nèi)以候膈；右外以候胃，內(nèi)以候 脾" ；王叔和在脈經(jīng)。分別三關(guān)境界脈候所主第三中說(shuō)："寸主射上焦 " ， "關(guān)主射中焦 "，"尺主射下焦 "，" 肝部在左手關(guān)上是也 " ；醫(yī)宗金鑒。四診心法要訣中亦云："左關(guān)候肝、膽、膈；右關(guān)候脾胃 "，等等

11、， 皆指明肝屬中焦， 其病變可從寸口脈關(guān)部或尺膚中部得以察之。 此即肝屬中焦的切診依據(jù)。望舌查苔，亦是中醫(yī)常用的診法之一。舌診分部，方法有二：一是以臟腑分，則舌尖屬 心肺，舌中屬脾胃， 舌根屬腎， 舌邊屬肝膽， 如筆花醫(yī)鏡 所說(shuō)：" 舌尖主心， 舌中主脾胃， 舌邊主肝膽，舌根主腎。 " 一是以三焦分，則舌尖部屬上焦，舌中部屬中焦，舌根部屬下焦。 不論何種方法，肝病皆從舌中部或舌邊部反映出來(lái)。因此，肝當(dāng)屬中焦，而非下焦。5. 正確認(rèn)識(shí) " 肝屬下焦 "。 由上述可見(jiàn)，無(wú)論從解剖部位，還是生理功能、病理變化、臨床診斷上，肝都屬于中焦。 那么，何以至今仍有 &

12、quot;肝屬下焦 "之說(shuō)呢？溯本澄源，可以看出， " 肝屬下焦 "是有其特定含義 的。" 肝屬下焦 "是由清代醫(yī)家吳鞠通提出的。他在溫病條辨。中焦篇中指出：" 溫病自口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃。肺病逆?zhèn)?，則為心包。上焦病不治，則傳中焦，胃與脾 也。中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦。 " 吳氏所述，乃是根據(jù)溫?zé)岵〉陌l(fā) 生發(fā)展規(guī)律創(chuàng)立的三焦辨證綱領(lǐng)。三焦辨證是對(duì)溫?zé)嵝皻馇忠u人體后由淺入深、由表入里三 個(gè)不同階段的概括。細(xì)研 " 肝屬下焦 " 之理，其根據(jù)主要是：在溫病后期，熱邪久羈，腎陰耗 傷，導(dǎo)致肝陰虧虛，水不涵木，而致手足抽搐，甚或瘛疭等肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之證?？梢?jiàn) " 肝屬下焦 " 是強(qiáng)調(diào)肝腎之陰的密切關(guān)系，其立論是有一定依據(jù)的。然而應(yīng)當(dāng)指出，三焦辨證作為一種辨 證方法，是對(duì)溫?zé)岵〉牟∫颉⒉⌒?、病位、病?shì)的整體性概括。其上、中、下三焦臟腑的分 屬，不完全指臟腑的部位與功能，而是如同六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證一樣，更重要的是借助 六經(jīng)、衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦等生理名稱(chēng)，而對(duì)疾病發(fā)病過(guò)程中不同階段的病理概括。它們僅反映 了六經(jīng)、衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦的部分功能。"肝屬中焦 "與" 肝屬下焦 " ，雖所指