2019年臨床流行病學(xué)教學(xué)內(nèi)容

1、教學(xué)內(nèi)容第一章 緒論第一節(jié)定義與發(fā)展史1 .流行病學(xué)的定義及發(fā)展史(1)流行病學(xué)的定義：流行病學(xué)是研究人群中的疾病與健康狀況的分布及其影響因素，并研究如何防治疾病及促進(jìn)健康的策略和措施的科學(xué)(2)流行病學(xué)的發(fā)展史：2 .臨床流行病學(xué)的定義及發(fā)展史(1)臨床流行病學(xué)的定義(2)臨床流行病學(xué)的發(fā)展史： 第二節(jié)臨床流行病學(xué)研究常見的設(shè)計(jì)類型1 .病例報(bào)告研究2 .病例分析研究3 .病例對(duì)照研究4 .隊(duì)列研究5 .隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)6 .診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià) 第三節(jié)臨床流行病學(xué)的主要研究范疇1 .疾病診斷2 .病因?qū)W研究3 .療效研究與評(píng)價(jià)4 .疾病預(yù)后研究5 .臨床決策分析6 .臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)教學(xué)要求：掌握流行病

2、學(xué)及臨床流行病學(xué)的概念；了解流行病學(xué)及臨床流行病學(xué)的發(fā)展簡(jiǎn)史以及臨床流行病學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)的關(guān)系；掌 握臨床流行病學(xué)常見的設(shè)計(jì)類型；熟悉臨床流行病學(xué)的主要研究(內(nèi)容)范疇。重點(diǎn)、難點(diǎn)：流行病學(xué)的定義是本章的重點(diǎn)，常見臨床流行病學(xué)的設(shè)計(jì)類型為本章的難點(diǎn)。第二章臨床流行病學(xué)研究設(shè)計(jì)第一節(jié)臨床流行病學(xué)研究設(shè)計(jì)的基本步驟。研究目的和假設(shè)的確定、確定研究設(shè)計(jì)類型、研究因素的確定、研究對(duì)象的選擇、測(cè)量指標(biāo)的確定、資料分析方法和統(tǒng)計(jì)方法的選 擇、結(jié)果評(píng)價(jià)、質(zhì)量控制第二節(jié)臨床流行病學(xué)研究的選題和立題1 .選題的原則：目的性原則、創(chuàng)新性原則、科學(xué)性原則、可行性原則、效益性原則、倫理學(xué)原則。2 .醫(yī)學(xué)研究課

3、題類型：國(guó)家級(jí)課題、部、省級(jí)科研課題基金、委托課題、自選課題、國(guó)際合作課題 第三節(jié) 臨床流行病學(xué)研究設(shè)計(jì)書的撰寫與申報(bào)科學(xué)研究基金課題設(shè)計(jì)書又稱為標(biāo)書(research protocol )。在進(jìn)行招標(biāo)時(shí)，根據(jù)招標(biāo)部門所規(guī)定的范圍、內(nèi)容和要求，結(jié)合自己科研工作的優(yōu)勢(shì),選擇課題，書寫標(biāo)書，進(jìn)行投標(biāo)。第四節(jié)臨床流行病學(xué)研究調(diào)查表的設(shè)計(jì)調(diào)查表又稱問卷，是臨床流行病學(xué)工作者收集資料信息的重要工具，因此，需精心設(shè)計(jì)。調(diào)查表設(shè)計(jì)的目的與原則是保證所獲得信息的準(zhǔn)確性與可靠性。教學(xué)要求：了解臨床流行病學(xué)科研設(shè)計(jì)的重要性；熟悉臨床流行病學(xué)科研的論理學(xué)規(guī)范；掌握臨床流行病學(xué)科研設(shè)計(jì)的基本要點(diǎn)；掌握臨床流行 病學(xué)科

4、研設(shè)計(jì)的原則和方法；熟悉臨床流行病學(xué)科研選題和立題的原則及程序；了解課題的來源以及臨床流行病學(xué)科研項(xiàng)目申請(qǐng)書的撰寫 重點(diǎn)、難點(diǎn)：臨床流行病學(xué)科研設(shè)計(jì)的基本步驟是重點(diǎn)，設(shè)計(jì)的原則和方法是本章的難點(diǎn)。第三章流行病學(xué)測(cè)量第一節(jié)暴露的測(cè)量1 .暴露測(cè)量的內(nèi)容：(1)暴露性質(zhì)(2)暴露劑量：累積暴露劑量、平均暴露劑量(平均暴露率)(3)暴露時(shí)間2 .暴露測(cè)量的方法(1)暴露測(cè)量的具體方法：?jiǎn)柧碚{(diào)查、日記法、現(xiàn)場(chǎng)觀察、查閱記錄、生物標(biāo)志測(cè)量、環(huán)境測(cè)量(2)暴露測(cè)量方法的選擇：研究類型、暴露資料的數(shù)量和詳盡程度、暴露對(duì)研究對(duì)象生命的影響、暴露頻率及暴露的時(shí)間變化、有無暴露記錄和測(cè)量暴露的物理、化學(xué)方法、并用

5、幾種暴露測(cè)量方法3 .暴露測(cè)量的誤差及其控制(1)暴露測(cè)量的誤差 暴露測(cè)量誤差的主要來源有以下幾個(gè)方面：觀察者觀察對(duì)象、測(cè)量的工具、數(shù)據(jù)錄入與分析、暴露測(cè)量誤差的控制第二節(jié)疾病測(cè)量1 .疾病發(fā)生頻率的測(cè)量指標(biāo)：發(fā)病率、罹患率、續(xù)發(fā)率2 .疾病患病頻率的測(cè)量指標(biāo)：患病率、感染率、病殘率3 .疾病死亡頻率的測(cè)量指標(biāo)：死亡率、病死率4 .疾病結(jié)局的測(cè)量指標(biāo)：有效率、治愈率、生存率第三節(jié)疾病負(fù)擔(dān)的測(cè)量疾病負(fù)擔(dān)(burden of disease )是指由于疾病、傷殘(失能)和過早死亡給患者本人及社會(huì)帶來的經(jīng)濟(jì)損失和由于預(yù)防治療疾病所消耗的經(jīng)濟(jì)資源。1.疾病負(fù)擔(dān)的分類 疾病負(fù)擔(dān)包括直接疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和間接

6、疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)(1)直接疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)(2)間接疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)間接疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具體包括以下幾個(gè)方面：1) .疾病、傷殘(失能)和過早死亡所損失的工作時(shí)間；2) .由于疾病和傷殘導(dǎo)致個(gè)人工作能力降低而造成的損失；3) .病人陪護(hù)人員損失的工作時(shí)間；4) .由疾病帶來的生活質(zhì)量和生命年的損失，包括疾病對(duì)患者本人及其親友造成的痛苦、悲哀和不便以及由疾病引起生活質(zhì)量的下降和生存年數(shù)的減少。2、疾病負(fù)擔(dān)的調(diào)查方法(1)疾病監(jiān)測(cè)通過疾病監(jiān)測(cè)可以為疾病負(fù)擔(dān)測(cè)量提供以下信息資料：1) .人口學(xué)資料 包括人口總數(shù)、年齡構(gòu)成、性別比例、勞動(dòng)力總數(shù)、就業(yè)人數(shù)、職業(yè)分布、人口出生率、人口增長(zhǎng)率等。2) .社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)資料 包

7、括國(guó)民生產(chǎn)總值、人均國(guó)民生產(chǎn)總值、人均收入、人均消費(fèi)水平、家庭衛(wèi)生保健費(fèi)用開支、文化教育情況、住房條件等。3) .基本健康資料 包括死亡率、發(fā)病率、患病率、期望壽命等。4) .衛(wèi)生資源及衛(wèi)生服務(wù)資源資料包括衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、醫(yī)藥衛(wèi)生保健人員數(shù)、各類醫(yī)療保健費(fèi)用支出比例、衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)來源及投入總數(shù)、人均門診和住院費(fèi)用等。3、疾病負(fù)擔(dān)的測(cè)量：疾病負(fù)擔(dān)的測(cè)量指標(biāo)、疾病直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的測(cè)算、疾病間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的測(cè)算第四節(jié)效應(yīng)的測(cè)量1 .絕對(duì)效應(yīng)測(cè)量： 病因率差、病因危險(xiǎn)度差 (causal risk difference )、病因平均無病時(shí)間差 (causal difference in average

8、 disease-free time )2 .相對(duì)效應(yīng)測(cè)量：病因率比、病因危險(xiǎn)度比、病因無病時(shí)間比、病因比值比3 .歸因分值：歸因分值、人群歸因分值4 .效應(yīng)測(cè)量應(yīng)注意的問題：相對(duì)效應(yīng)測(cè)量與絕對(duì)效應(yīng)測(cè)量的比較、暴露模式對(duì)效應(yīng)的影響教學(xué)要求：掌握暴露的概念和暴露測(cè)量的基本內(nèi)容；了解暴露測(cè)量的方法；掌握疾病測(cè)量的基本指標(biāo)；熟悉疾病負(fù)擔(dān)的測(cè)量；掌握效應(yīng)的測(cè)量。 重點(diǎn)、難點(diǎn)：暴露的概念和暴露測(cè)量的基本內(nèi)容是本章重點(diǎn)；疾病測(cè)量的基本指標(biāo)，疾病負(fù)擔(dān)的測(cè)量，效應(yīng)的測(cè)量是本章的難點(diǎn)。第四章診斷試驗(yàn)與篩檢試驗(yàn)第一節(jié)基本概念1 .診斷試驗(yàn)的定義2 .篩檢試驗(yàn)的定義第二節(jié)診斷試驗(yàn)的研究設(shè)計(jì)1 .研究對(duì)象的選擇2 .

9、樣本量的估計(jì)3 .診斷指標(biāo)與判斷標(biāo)準(zhǔn)的確定4 .盲法判定和統(tǒng)計(jì)分析、結(jié)果報(bào)告第三節(jié)診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)1 .真實(shí)性評(píng)價(jià)：靈敏度與漏診率、特異度和誤診率、似然比2 .可靠性評(píng)價(jià)(1)符合率(percent agreement, PA)(2)診斷試驗(yàn)的一致性分析：四格表資料的Kappa分析、多分類資料的 Kappa分析、計(jì)量指標(biāo)的一致性分析 一組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intra-classcorrelation coefficient, ICC)(3)影響診斷試驗(yàn)可靠性的因素：試驗(yàn)方法與條件的差異、觀察者的變異、被觀察者的變異3 .收益評(píng)價(jià)(1)診斷試驗(yàn)的績(jī)效(2)經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)(economic evaluatio

10、n ) 1.成本效益分析 2.成本效果分析 3.成本效用分析(3)影響試驗(yàn)收益的主要因素：疾病的患病率、早期發(fā)現(xiàn)病例對(duì)預(yù)后的改善程度、靈敏度和特異度4 .統(tǒng)計(jì)推斷第四節(jié)提高診斷試驗(yàn)效率的方法1 .平行試驗(yàn)2 .系列試驗(yàn)3 .其他提高效率的方法教學(xué)要求：了解診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)的重要性；熟悉診斷試驗(yàn)的基本概念；掌握診斷試驗(yàn)研究設(shè)計(jì)的基本內(nèi)容；掌握診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)與方法；熟悉診斷試驗(yàn)的基本原則重點(diǎn)、難點(diǎn)：診斷試驗(yàn)的基本概念，診斷試驗(yàn)研究設(shè)計(jì)的基本內(nèi)容，診斷試驗(yàn)的基本原則是本章重點(diǎn)，診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)與方法是本章的難點(diǎn)。第五章 描述性研究第一節(jié)、病例報(bào)告與病例分析1 .個(gè)案報(bào)告：是臨床上對(duì)一例或少數(shù)病例所

11、觀察到的新現(xiàn)象、新問題進(jìn)行報(bào)告的一種描述性方法，具備真實(shí)、新意、簡(jiǎn)潔等特點(diǎn)，是發(fā)現(xiàn)罕見病、新病種或不良事件的重要途徑2 .病例分析：是對(duì)一組相同病例的臨床資料進(jìn)行整理和統(tǒng)計(jì)分析，以發(fā)現(xiàn)診療工作中的新現(xiàn)象、新問題，闡明新觀點(diǎn)、新見解的一種描述性研究方法；是臨床醫(yī)生大量臨床實(shí)踐的積累，可以提出重要的病因線索，指明進(jìn)一步研究的方向第二節(jié)現(xiàn)況研究1 .原理：應(yīng)用普查或抽樣調(diào)查等方法，收集某一特定人群在特定時(shí)點(diǎn)的疾病或健康狀況及有關(guān)因素暴露情況的資料，描述疾病或健康狀況的分布 及其與相關(guān)因素關(guān)系的一種描述性研究方法，又稱為橫斷面研究或患病率研究2 .特點(diǎn)：研究開始時(shí)一般不設(shè)對(duì)照組；具有明確的時(shí)點(diǎn)或時(shí)期概

12、念；分析和評(píng)價(jià)的指標(biāo)一般為患病率；在確定暴露與疾病的因果聯(lián)系上受到限制3 .種類：根據(jù)研究對(duì)象的范圍可分為普查和抽樣調(diào)查。普查是指在特定時(shí)點(diǎn)或時(shí)期，對(duì)特定范圍人群的每一個(gè)成員進(jìn)行的調(diào)查或檢查；抽樣調(diào)查(sampling survey )是從總體人群中隨機(jī)抽取具有代表性的樣本進(jìn)行調(diào)查，以樣本結(jié)果來估計(jì)總體人群的疾病或健康狀況的一種研究方法，是現(xiàn)況研究最常用的方法4 .應(yīng)用：描述疾病或健康狀況的三間分布，建立病因假設(shè)；確定高危人群；評(píng)價(jià)或考核醫(yī)療衛(wèi)生措施的效果；為制定醫(yī)療衛(wèi)生政策和合理利用衛(wèi) 生資源提供科學(xué)依據(jù)5 .設(shè)計(jì)要點(diǎn)與實(shí)施：確定研究目的；確定研究對(duì)象；確定樣本含量與抽樣方法；確定資料收集的

13、方法；培訓(xùn)調(diào)查員；現(xiàn)況研究中的質(zhì)量控制6 .資料整理與分析：資料的整理；資料分析方法與常用的分析指標(biāo)7 .現(xiàn)況研究的優(yōu)缺點(diǎn)教學(xué)要求：掌握描述性研究的概念與類型；掌握現(xiàn)況研究的定義、用途和種類；熟悉現(xiàn)況研究的設(shè)計(jì)要點(diǎn)與實(shí)施步驟、樣本含量的估計(jì)與隨機(jī)抽 樣方法；了解個(gè)案報(bào)告與病例分析的特點(diǎn)和用途了解調(diào)查表的編制及要求。重點(diǎn)、難點(diǎn)：描述性研究的概念與類型，現(xiàn)況研究的定義、用途和種類是重點(diǎn)，現(xiàn)況研究的設(shè)計(jì)要點(diǎn)與實(shí)施步驟、樣本含量的估計(jì)與隨機(jī)抽樣方法是難點(diǎn)。第六章分析性研究第一節(jié)隊(duì)列研究1 .隊(duì)列研究概述(1)基本原理：隊(duì)列研究將一組人群根據(jù)其暴露因素情況分為暴露于某因素與未暴露于該因素的兩組人群，追蹤

14、觀察這兩組人群(發(fā)病或死亡等 感興趣事件)結(jié)局，比較這兩組人群(發(fā)病率或死亡率等感興趣事件)結(jié)局的差異，在評(píng)估了各種偏倚對(duì)研究結(jié)果的影響之后，再借助病因推斷， 表明暴露因素與(發(fā)病或死亡等感興趣事件)結(jié)局有因果聯(lián)系。(2)基本概念：Cohort(隊(duì)列)、暴露(exposure )、危險(xiǎn)因素(risk factor )、結(jié)局(outcome )(3)研究特點(diǎn)：屬于觀察性研究、單獨(dú)設(shè)立對(duì)照、研究方向由因“及果”、能確證暴露與結(jié)局的因果聯(lián)系(4)研究類型(5)應(yīng)用：檢驗(yàn)病因假設(shè)、描述疾病自然史、預(yù)防、治療效果研究、預(yù)后研究2 .設(shè)計(jì)實(shí)施要點(diǎn)(1)提出假設(shè)(2)暴露的確定(3)研究結(jié)局的確定(4)隊(duì)列

15、的確定：暴露組的選擇、非暴露組的選擇(5)樣本量的確定：影響樣本量的因素、估計(jì)方法(6)資料收集與隨訪：基礎(chǔ)資料的收集、隨訪3 .資料整理與分析(1)資料整理(2)資料分析1) .率的計(jì)算：累積發(fā)病率( Cumulative incidence, CI )、發(fā)病密度(incidence density, ID )、標(biāo)化(發(fā)病)死亡比( SMR)2) .聯(lián)系強(qiáng)度指標(biāo)計(jì)算：相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk, RR )、歸因危險(xiǎn)度(AR )、歸因危險(xiǎn)度百分比(AR% )、人群歸因危險(xiǎn)度(PAR) 與人群歸因危險(xiǎn)度百分比(PAR% )3) .劑量反應(yīng)關(guān)系4) 隊(duì)列研究常見的偏倚及控制：選擇性偏倚

16、、失訪偏倚、測(cè)量偏倚 、混雜偏倚5) 隊(duì)列研究的優(yōu)點(diǎn)和局限(1)隊(duì)列研究的優(yōu)點(diǎn)：1).由于是前瞻性的，有可能使測(cè)量暴露的方法標(biāo)準(zhǔn)化，以減少觀察者、對(duì)象和技術(shù)變異而引起的誤差，又由于事先不知道誰將發(fā)病，信息偏倚較小。2),可以直接計(jì)算暴露組和非暴露組的率，從而計(jì)算出RR和AR等反映疾病危險(xiǎn)關(guān)聯(lián)的指標(biāo)，可以充分而直接地分析病因的作用。3) .由于病因發(fā)生在前，疾病發(fā)生在后，因果現(xiàn)象發(fā)生的時(shí)間順序是合理的。4) .有助于了解人群疾病的自然史。有時(shí)還可能獲得多種預(yù)計(jì)以外的疾病的結(jié)局資料。5) .可按暴露水平分級(jí)，從而有可能觀察到劑量反應(yīng)關(guān)系。(2).局限性1) .不適于發(fā)病率很低的疾病的病因研究，因所

17、需對(duì)象數(shù)量很大，難以達(dá)到。即使是研究常見病，仍需大量對(duì)象，才能獲得暴露組與對(duì)照組之間 有意義的差異。2) .需要長(zhǎng)期隨訪，對(duì)象不易保持依從性，容易產(chǎn)生各種失訪偏倚。3) .研究費(fèi)時(shí)間、費(fèi)人力、物力，其組織與后勤工作相當(dāng)艱巨。4) .研究者雖然可預(yù)先根據(jù)暴露與否進(jìn)行分組，但有時(shí)難以控制暴露以外的其他特征在兩組中的分布，而造成混雜偏倚。 第二節(jié)病例對(duì)照研究1 .病例對(duì)照研究概述(1)基本原理 病例對(duì)照研究主要是根據(jù)是否患所研究的疾病或出現(xiàn)研究者所感興趣的事件，將人群分為病例組”和對(duì)照組，調(diào)查這兩組人群既往暴露于假設(shè)危險(xiǎn)因素情況，最后比較病例組”和對(duì)照組假設(shè)因素的暴露比例。如果 病例組”與對(duì)照組的暴

18、露比例在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著性差異，在評(píng)估了各種偏倚對(duì)研究結(jié)果的影響之后，再借助病因推斷，推斷某個(gè)或某些暴露因素是否為疾病或事件的危險(xiǎn)因素，而達(dá)到探索和檢驗(yàn)疾病病因或 感興趣事件的原因假說的目的。(2)基本概念(3)病例對(duì)照研究的特點(diǎn)(4)病例對(duì)照研究的類型：按研究目的分類：可分為探索性病例對(duì)照研究和檢驗(yàn)性的病例對(duì)照研究、按是否匹配分類：病例與對(duì)照不匹配和病例與對(duì)照匹配2.設(shè)計(jì)實(shí)施要點(diǎn)(1)提出假設(shè)(2)明確目的(3)病例的來源與選擇病例(4)對(duì)照的選擇(5)研究因素的確定(6)樣本含量的估計(jì)1 ).影響樣本大小的因素：病例組的暴露率和對(duì)照組的暴露率；對(duì)照組的暴露率一般用一般人群的暴露率來替代。估計(jì)

19、的該因素引起的相對(duì) 危險(xiǎn)度RR或暴露的比值比 OR;希望達(dá)到的檢驗(yàn)顯著性水平%希望達(dá)到的檢驗(yàn)把握度(1-0)。2 ) .估計(jì)方法(7)資料收集3 .資料整理與分析(1)資料的整理(2)數(shù)據(jù)的分析：描述性分析、關(guān)聯(lián)性分析4 .病例對(duì)照研究的優(yōu)缺點(diǎn)(1)病例對(duì)照研究?jī)?yōu)點(diǎn)：1) .特別適用于罕見病的研究，有時(shí)往往是罕見病病因研究的唯一選擇，因?yàn)椴±龑?duì)照研究不需要太多的研究對(duì)象，此時(shí)隊(duì)列研究常常不實(shí)際。 需強(qiáng)調(diào)的是，病例對(duì)照研究特別適用于罕見病的研究，但也適合常見病的研究。2) .可研究一種疾病與多種因素間的關(guān)系。3) .雖有更多的機(jī)會(huì)發(fā)生偏倚和導(dǎo)致錯(cuò)誤的推論，但是相對(duì)更省時(shí)、省錢、省力(所需樣本數(shù)比

20、隊(duì)列研究少得多)，并且易于組織實(shí)施。4) .該方法不僅應(yīng)用于病因的探討 (同時(shí)對(duì)一種疾病的多種病因進(jìn)行研究)，而且廣泛應(yīng)用于許多方面 (治療措施的療效與副作用作出初步評(píng)價(jià))例如疫苗免疫學(xué)效果的考核及爆發(fā)調(diào)查。(2)病例對(duì)照研究缺點(diǎn)：1) .選擇研究對(duì)象時(shí)，難以避免選擇偏倚；2) .獲取既往信息時(shí)，難以避免回憶偏倚；3) .暴露與疾病的時(shí)間先后常難以判斷；(一般情況下可闡明暴露因素與疾病之間是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的聯(lián)系，但不易下因果聯(lián)系的結(jié)論。)4) .不能計(jì)算發(fā)病率、死亡率，只能計(jì)算OR。5) .不適于研究人群中暴露比例很低的因素，因?yàn)樾枰艽蟮臉颖玖?。第三?jié)多階段復(fù)合研究設(shè)計(jì)巢式病例對(duì)照研究1 .

21、巢式病例對(duì)照研究2 .病例-隊(duì)列研究3 .病例-交叉研究4 .單純病例研究教學(xué)要求：掌握分析性研究的概念與類型；掌握隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究的定義、用途和種類熟悉隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究的設(shè)計(jì)要點(diǎn)與實(shí)施步驟、樣本含量的估計(jì)與隨機(jī)抽樣方法 ；了解幾個(gè)常見的多階段復(fù)合研究設(shè)計(jì)。重點(diǎn)、難點(diǎn)：隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究的定義、用途和種類是重點(diǎn)；隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究的設(shè)計(jì)要點(diǎn)與實(shí)施步驟、樣本含量的估計(jì)與隨機(jī)抽樣方法是難點(diǎn)。第七章臨床試驗(yàn)第一節(jié)概述1 .基本概念：臨床試驗(yàn)是指在人體上進(jìn)行的、用來評(píng)價(jià)某些藥物或治療方法是否安全和有效的醫(yī)學(xué)研究方法。2 .倫理學(xué)原則：自愿參加原則、對(duì)參加者無害的原則第二節(jié)臨床試驗(yàn)設(shè)

22、計(jì)1 .選擇研究對(duì)象2 .確定樣本量1 ).影響樣本含量的因素：實(shí)驗(yàn)因素的預(yù)期作用大小、第一類錯(cuò)誤概率( a)、檢驗(yàn)效能(1-0)2 ).隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中樣本含量的計(jì)算3 .對(duì)照組的設(shè)立(1)設(shè)立對(duì)照組的重要性(2)對(duì)照組的設(shè)立方式：安慰劑對(duì)照、標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照、空白對(duì)照4 .隨機(jī)分組及分配隱藏：簡(jiǎn)單隨機(jī)化、分層隨機(jī)化5 .盲法的應(yīng)用：?jiǎn)蚊?single blind )、 雙盲(double blind)、三盲(triple blind)、非盲(開放的)臨床試驗(yàn)6 .資料處理與分析：差異性假設(shè)檢驗(yàn)、優(yōu)效性假設(shè)檢驗(yàn)、非劣效性假設(shè)檢驗(yàn)、等效性假設(shè)檢驗(yàn)、非劣效性假設(shè)檢驗(yàn)7 .臨床試驗(yàn)的質(zhì)量控制：臨床試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)操

23、作規(guī)程、臨床試驗(yàn)監(jiān)查、數(shù)據(jù)管理及統(tǒng)計(jì)分析中的質(zhì)量控制、稽查、視察 第三節(jié) 常用的臨床試驗(yàn)方法1 .隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT )是指通過隨機(jī)化的原則，將研究對(duì)象分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，使非研究因素在實(shí) 驗(yàn)組和對(duì)照組盡可能保證一致，試驗(yàn)組和對(duì)照組同時(shí)分別接受不同的治療，各組同時(shí)進(jìn)行隨訪觀察，比較兩組的結(jié)果差異，評(píng)價(jià)干預(yù)措施的效果。2 .非隨機(jī)同期對(duì)照試驗(yàn)試驗(yàn)組和對(duì)照組同時(shí)分別接受不同的治療，各組同時(shí)進(jìn)行隨訪觀察，但研究對(duì)象的分組不是按隨機(jī)的方法進(jìn)行的，常常根 據(jù)病人或病人家屬是否愿意接受某種治療而分組。3 .歷史對(duì)照試驗(yàn)是將當(dāng)前的病例全

24、部安排到試驗(yàn)組接受新藥物治療，而以過去接受傳統(tǒng)方法治療的病人作為對(duì)照組，比較兩組病人的療效。4 .交叉設(shè)計(jì)試驗(yàn)(1)交叉試驗(yàn)的概念 交叉設(shè)計(jì)試驗(yàn)(cross-over design trial )是將研究對(duì)象隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，經(jīng)過一個(gè)處理效應(yīng)期和一段洗脫期后， 再行交叉安排，將試驗(yàn)組和對(duì)照組接受的處理措施互換，以評(píng)價(jià)處理措施的效果。(2)交叉設(shè)計(jì)的注意事項(xiàng)(3)交叉設(shè)計(jì)試驗(yàn)的顯著性檢驗(yàn)(4)交叉對(duì)照試驗(yàn)的優(yōu)缺點(diǎn)5 .序貫試驗(yàn)6 .多中心試驗(yàn)第四節(jié)新藥的臨床試驗(yàn)1 .新藥的臨床試驗(yàn)分期2 .藥品臨床試驗(yàn)管理規(guī)范教學(xué)要求：掌握實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)的基本概念、臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)原則，掌握隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，交叉

25、對(duì)照試驗(yàn)的設(shè)計(jì)原理，掌握差異性假設(shè)檢驗(yàn)方法；熟悉療效指標(biāo)選擇的原則、進(jìn)行臨床試驗(yàn)時(shí)要注意的倫理道德問題、治療性研究評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)。熟悉差異性假設(shè)檢驗(yàn)、優(yōu)效性假設(shè)檢驗(yàn)、非劣效性假設(shè)檢驗(yàn)、等效性假設(shè)檢驗(yàn)的運(yùn)用條件，熟悉不依從資料的分析方法；了解優(yōu)效性假設(shè)檢驗(yàn)、非劣效性假設(shè)檢驗(yàn)、等效性假設(shè)檢驗(yàn)方法。了解交叉設(shè)計(jì)試驗(yàn)的顯著性檢驗(yàn)方法。了解新藥的臨床試驗(yàn)分期重點(diǎn)、難點(diǎn)：實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)的基本概念、臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)原則是重點(diǎn)；隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，交叉對(duì)照試驗(yàn)的設(shè)計(jì)原理，差異性假設(shè)檢驗(yàn)方法是難點(diǎn)。第八章臨床療效的研究與評(píng)價(jià)第一節(jié)概述1 .臨床療效研究的重要性2 .臨床療效研究的基本內(nèi)容第二節(jié)臨床療效研究設(shè)計(jì)的基本內(nèi)容1 .

26、臨床療效研究的常用設(shè)計(jì)方法：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial, RCT) 、非隨機(jī)同期對(duì)照試驗(yàn) (non-randomized concurrentcontrolled trial , NRCCT)、交叉對(duì)照設(shè)計(jì)(cross-over design, COD)2 .臨床療效研究的設(shè)計(jì)要點(diǎn)：明確研究的目的、試驗(yàn)對(duì)象的選擇、對(duì)照組的設(shè)立、選擇合適的研究設(shè)計(jì)方案、樣本量的估算、療效考核指標(biāo)的確定、療效觀察的終點(diǎn)、統(tǒng)計(jì)分析方法第三節(jié)療效評(píng)價(jià)指標(biāo)1 .療效指標(biāo)的選取原則療效指標(biāo)也稱結(jié)果指標(biāo)(Outcome measurement )是受試因素作用于受試者對(duì)象所呈現(xiàn)的效

27、應(yīng)，因此也稱效應(yīng)指標(biāo)。在選擇療效指標(biāo)時(shí)，應(yīng)考慮 如下幾點(diǎn)：指標(biāo)的關(guān)聯(lián)性、較高的靈敏性和特異性、可靠性、依從性、經(jīng)濟(jì)可行、觀察時(shí)間適當(dāng)2 .療效指標(biāo)的分類及計(jì)算(1)療效指標(biāo)的分類(2)主要療效評(píng)價(jià)指標(biāo)的計(jì)算和應(yīng)用： 有效率(effective rate )、治愈率 (cure rate )、病死率 (fatality rate )、生存率(survival rate )、 相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk , RR)、相對(duì)危險(xiǎn)度減少 (relative risk reduction , RRR)、絕對(duì)危險(xiǎn)度減少 (absolute risk reduction , ARR)、需 要治療的

28、人數(shù)(number needed to treat, NNT) 、病人報(bào)告的結(jié)局指標(biāo)( Patient Reported Outcomes, PRO )3.療效分析的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析第四節(jié)臨床研究中常見問題和處理不依從和失訪資料的處理、沾染( contamination )和干擾(intervention )、疾病的自行緩解、霍桑效應(yīng)、安慰劑效應(yīng)第五節(jié)療效研究的評(píng)價(jià)原則1)研究對(duì)象是否真正的隨機(jī)分組2)研究對(duì)象是否有嚴(yán)格的入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)3)對(duì)照組設(shè)計(jì)是否合理4)樣本量是否夠大，能否代表研究的目標(biāo)人群5)是否如實(shí)報(bào)告了全部臨床結(jié)果是否報(bào)告了干預(yù)措施正、反兩方面的結(jié)局。6)是否報(bào)告了全部納入的病例最

29、好的臨床試驗(yàn)是包括了全部納入的病例，而且都接受了全程的試驗(yàn)。7)統(tǒng)計(jì)學(xué)的顯著性和臨床意義的重要性是否都進(jìn)行了分析和處理統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義是說明試驗(yàn)組與對(duì)照組間療效的差異，是因治療措施不同所致，還是因抽樣誤差所致。8)是否述及混雜、偏倚、干擾和沾染等其它問題及預(yù)防和處理方法。教學(xué)要求：了解臨床療效研究的重要性，基本內(nèi)容；掌握臨床療效研究的常用設(shè)計(jì)方法和設(shè)計(jì)要點(diǎn)；掌握臨床療效評(píng)價(jià)指標(biāo)的選取原則、分類和計(jì)算指標(biāo)；熟悉臨床研究中常見問題的處理。重點(diǎn)、難點(diǎn)：臨床療效研究的常用設(shè)計(jì)方法和設(shè)計(jì)要點(diǎn)是重點(diǎn)；臨床療效評(píng)價(jià)指標(biāo)的選取原則、分類和計(jì)算指標(biāo)是難點(diǎn)。第九章疾病預(yù)后研究與評(píng)價(jià)第一節(jié)概述1 .疾病預(yù)后研究及其意義

30、疾病預(yù)后(prognosis )是指疾病發(fā)生后出現(xiàn)的各種臨床轉(zhuǎn)歸或結(jié)局(包括痊愈、復(fù)發(fā)、惡化、傷殘和死亡等)及其出現(xiàn)的概率大小，通常以各種率表示，如痊愈率、復(fù)發(fā)率、5年生存率和死亡率等。疾病預(yù)后研究就是關(guān)于疾病各種結(jié)局發(fā)生概率及其影響因素的研究。2 .疾病預(yù)后相關(guān)概念：疾病的自然史、臨床病程、預(yù)后因素第二節(jié)疾病預(yù)后研究評(píng)定方法1 .預(yù)后評(píng)定常用指標(biāo)：治愈率( cure rate )、緩解率(remission rate )、復(fù)發(fā)率(recurrence rate )、生存率(survival rate )、致 殘率(disability rate )、病死率(case-fatality rat

31、e )2 .生存率分析 對(duì)某一疾病在一定時(shí)期內(nèi)的生存情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)統(tǒng)計(jì)判斷的方法，稱為生存分析(survival analysis )或生存率分析(analysis of survivalrate)。常用的生存率分析計(jì)算方法有兩種：直接法與間接法。第三節(jié)疾病預(yù)后因素研究方法1 .常用預(yù)后因素研究設(shè)計(jì)：病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究2 .預(yù)后因素研究的分析方法：?jiǎn)我蛩胤治觥⒍嘁蛩胤治龅谒墓?jié)疾病預(yù)后研究的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及原則其評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)和原則可以參照以下六條標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象是否在疾病病程的同一點(diǎn)、研究對(duì)象的來源是否明確說明、是否采用客觀的預(yù)后指標(biāo)、結(jié)果分析中是否納入了全部的病例、研究結(jié)局判定時(shí)是否采用了盲法、影響預(yù)

32、后的其他因素是否進(jìn)行了調(diào)整教學(xué)要求：掌握疾病預(yù)后、疾病自然史、預(yù)后因素的概念，疾病預(yù)后研究設(shè)計(jì)的常用類型；熟悉預(yù)后研究評(píng)價(jià)常用評(píng)價(jià)指標(biāo)、生存分析的統(tǒng)計(jì)分析方法、預(yù)后研究評(píng)價(jià)的原則標(biāo)準(zhǔn)；了解預(yù)后判斷循證過程。重點(diǎn)、難點(diǎn)：疾病預(yù)后、疾病自然史、預(yù)后因素的概念，疾病預(yù)后研究設(shè)計(jì)的常用類型是重點(diǎn)；預(yù)后研究評(píng)價(jià)常用評(píng)價(jià)指標(biāo)、生存分析的統(tǒng)計(jì)分析方法是難點(diǎn)。第十二章 臨床決策分析第一節(jié)概述1 .基本概念：決策及其基本要素、決策的類型按照方案實(shí)施后是否出現(xiàn)不同的結(jié)局、以及是否可以預(yù)先估計(jì)各種結(jié)局發(fā)生的可能性(即概率)，可將決策問題劃分為確定型( certainty )、風(fēng)險(xiǎn)型(risk)和不確定型(uncer

33、tainty )三種類型，對(duì)應(yīng)的決策稱為確定型、風(fēng)險(xiǎn)型和不確定 型決策、決策分析2 .決策分析的基本方法：信息的收集、運(yùn)籌學(xué)和概率論、建立模型、計(jì)算機(jī)軟件應(yīng)用、經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)3 .決策分析的基本步驟：提出問題、建立模型、最優(yōu)化、解的評(píng)價(jià)、決策4 .評(píng)價(jià)決策好壞的依據(jù)第二節(jié)臨床決策分析的評(píng)價(jià)指標(biāo)1 .效用的概念2 .效用的測(cè)量方法：尺度評(píng)分法( rating scale )、標(biāo)準(zhǔn)博弈法(standard gamble )、時(shí)間權(quán)衡法(time trade-off )3 .質(zhì)量調(diào)整壽命年第三節(jié)決策樹模型決策樹模型(decision tree model )是將決策問題按邏輯和時(shí)間順序構(gòu)建成由根”到枝”

34、、逐層分解延伸、形似樹狀的決策流程圖。決策樹模型可以系統(tǒng)且直觀地模擬決策問題，實(shí)現(xiàn)定量決策，是開展決策分析的關(guān)鍵和理解決策分析的基礎(chǔ)。1 .構(gòu)建決策樹：構(gòu)建框架、確定參數(shù)2 .計(jì)算期望值比較各方案優(yōu)劣第四節(jié) Markov模型Markov模型(Markov model )是用俄國(guó)數(shù)學(xué)家 A. A. Markov名字命名的一種數(shù)學(xué)模型，它可以模擬隨時(shí)間發(fā)生的隨機(jī)事件的過程。該模型自20世紀(jì)80年代引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，在臨床決策分析中已有廣泛應(yīng)用。1,構(gòu)建 Markov模型3 .計(jì)算過程第五節(jié)靈敏性分析1 .單因素靈敏性分析2 .兩因素靈敏性分析3 .閾值分析 閾值分析(threshold analysi

35、s )是指尋找各參數(shù)是否有、若有在哪個(gè)值兩備選方案的期望值相等，此值即為該參數(shù)的閾值，在此值 前后兩備選方案的優(yōu)劣發(fā)生交替。閾值是評(píng)價(jià)最優(yōu)解穩(wěn)定性和適應(yīng)范圍的重要依據(jù)。教學(xué)要求：掌握臨床決策分析的基本概念與特征、決策樹模型的繪制方法、靈敏性分析方法；熟悉效用和質(zhì)量調(diào)整壽命年評(píng)價(jià)指標(biāo)及確定方法；了解Markov模型在臨床決策分析中的應(yīng)用重點(diǎn)、難點(diǎn)：臨床決策分析的基本概念與特征、決策樹模型的繪制方法、靈敏性分析方法是本章重點(diǎn)；效用和質(zhì)量調(diào)整壽命年評(píng)價(jià)指標(biāo)及確定方法，Markov模型在臨床決策分析中的應(yīng)用是難點(diǎn)第十六章臨床研究中常見的誤差及其控制第一節(jié)研究的真實(shí)性1 .概述2 .內(nèi)部真實(shí)性3 .外部真實(shí)性第二節(jié)誤差1 .隨機(jī)誤差2 .系統(tǒng)誤差(偏倚)第三節(jié)偏倚。偏倚一指在流行病學(xué)研究中樣本人群所側(cè)得的某變量值系統(tǒng)地偏離了目標(biāo)人群中該變量的真實(shí)值，使研究結(jié)果(推論結(jié)果)與真實(shí)情況之間出現(xiàn)偏差，造成錯(cuò)誤的結(jié)果和結(jié)論。不同類型的流行病學(xué)研究方法，可能產(chǎn)生的偏倚各有其特殊的來源和種類，一般分三大類：選擇偏倚一一主要發(fā)生在設(shè)計(jì)階段信息偏倚一一主要發(fā)生在實(shí)施階段混雜偏倚一一主要發(fā)生在研究設(shè)計(jì)