926冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病臨床路徑一、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（ICD-10 : I25.1）行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（ICD-9-CM-3 : 36.1 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-心血管外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生生版社）1 .病史：可有心絞痛發(fā)作史。2 .臨床表現(xiàn)：可有體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)或飽餐時(shí)心前區(qū) 憋悶、不適，心律失常等。3 .輔助檢查：心電圖和心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖、 冠狀動(dòng)脈造影等。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范-心血管外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī) 學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)生版社）冠狀動(dòng)脈旁路移植

2、術(shù) （ICD-9-CM-3 : 36.1）。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日11-18天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10 : I25.1冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 性心臟病疾病編碼。2,已完成冠狀動(dòng)脈造影檢查，診斷明確。3 .有手術(shù)適應(yīng)證，無禁忌證。4 .年齡W 70歲。5 .心功能W III級(jí)或EF>45% o6 .當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn) 入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備1-3天。1 .所必須的檢查項(xiàng)目：（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)+血型，尿常規(guī)，血生化全 項(xiàng)（血電解質(zhì)+肝腎功能+血糖），凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、

3、梅毒、艾滋病等），血?dú)夥治?；?）胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖；（3）冠狀動(dòng)脈造影檢查。2 .根據(jù)患者具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：如心肌酶、血肌鈣蛋白、胸部 CT,肺功能檢查、頸動(dòng)脈血管超聲、取材 血管超聲、腹部超聲檢查等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間（八）手術(shù)日為入院第 2-4天。1 .麻醉方式：全身麻醉。2 .術(shù)中根據(jù)情況決定是否使用體外循環(huán)輔助。3 .手術(shù)植入物：胸骨固定鋼絲。4 .術(shù)中用藥：麻醉和體外循環(huán)常規(guī)用藥。5 .輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢

4、復(fù) 9-14天。1 .術(shù)后轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)病房，持續(xù)監(jiān)測(cè)治療。2 .病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回普通病房。3 .必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、血電解質(zhì)+肝腎功能+血糖，胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。4 .抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗 菌藥物的選擇與使用時(shí)間。5 .抗血小板治療：根據(jù)患者病情決定用藥時(shí)機(jī)。（十）由院標(biāo)準(zhǔn)。1 .病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目。2 .切口愈合好：引流管拔除，傷口無感染。3 .沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1 .術(shù)前需停用阿司匹林、氯叱格雷等抗血小板藥物5-6天，手術(shù)時(shí)間相應(yīng)順延，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)2

5、.圍手術(shù)期并發(fā)癥等造成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。3 .手術(shù)耗材的選擇：由于病情不同，使用不同的內(nèi)植物 和耗材，導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。4 .醫(yī)師認(rèn)可的變異原因分析。5 .其他患者方面的原因等。二、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。↖CD-10: I25.1）行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（ICD-9-CM-3 : 36.1 ）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月日出院日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日：11-18天日期住院第1天住院第2-3天住院第2-4天 （刊日）主 要 診 療 工 作口病史詢問，體格檢查口完成入院病歷書寫口安排相關(guān)檢

6、查口上級(jí)醫(yī)師查房口匯總檢查結(jié)果口完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 元成術(shù)前小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查 房記錄等病歷書寫口向患者及家屬交代病情及圍 手術(shù)期注意事項(xiàng)口簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi) 用品協(xié)議書、輸血同意書口氣管插管，建立深靜脈通路川術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房口術(shù)者完成手術(shù)記錄口完成術(shù)后病程記錄口向患者家屬交代手術(shù)情況及術(shù)后注息事項(xiàng)重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口按冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟 病護(hù)理常規(guī)口二級(jí)護(hù)理口 飲食：低鹽低脂飲食糖 尿病飲食其他口患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：口 血尿便常規(guī)，血型，凝血功 能，血生化全套，感染性疾 病篩查口 胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖口肺功能及頸動(dòng)脈超聲檢查 （視患者情況

7、而定）長(zhǎng)期醫(yī)囑：口術(shù)前基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：口 擬于明日在全麻卜行冠狀動(dòng) 脈旁路移植術(shù)口備皮備血口血型口術(shù)前晚灌腸術(shù)前禁食水口術(shù)前鎮(zhèn)靜藥（酌情）口其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：按心臟體外循環(huán)直視術(shù)后 護(hù)理口禁食口持續(xù)血壓、心電及經(jīng)皮血氧 飽和度監(jiān)測(cè)口呼吸機(jī)輔助呼吸口預(yù)防用抗生素口臨時(shí)醫(yī)囑：口床為心電圖、胸片口其他特殊醫(yī)囑主要 護(hù)理 工作口入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人 員等）口入院護(hù)理評(píng)估（營(yíng)養(yǎng)狀況、 性格變化等）口術(shù)前準(zhǔn)備（備皮等）術(shù)前宣教（提醒患者按時(shí)禁水等）口觀察患者病情變化 記錄生命體征 記錄24小時(shí)出入量 定期記錄重要監(jiān)測(cè)指標(biāo)病情 變異 記錄口無 口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.口無 口有

8、，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名日期住院第3-5日 （術(shù)后第1天）住院第4-12日（術(shù)后第2-8天）至出院日（術(shù)后第9-14天）主 要 診 療 工 作醫(yī)師查房口清醒后拔除氣管插管口轉(zhuǎn)回普通病房 觀察切口后尢血腫，滲血口拔除尿管（根據(jù)患者情況）醫(yī)師查房口拔除胸管（根據(jù)引流量）口安排相關(guān)復(fù)查并分析檢查結(jié) 果口觀察切口情況口檢查切口愈合情況并拆線口確定患者可以出院口向患者交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期口通知出院處口開出院診斷書完成出院記錄重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口 一級(jí)護(hù)理口半流飲食口氧氣吸入口 心電、無創(chuàng)血壓及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)口預(yù)防用抗生素口抗血小板治療口擴(kuò)冠、控制心率藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑： 床旁心電圖 大換藥 復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo)口其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口 飲食：低鹽低脂飲食糖尿 病飲食其他口 停一級(jí)護(hù)理，改二級(jí)護(hù)理（時(shí) 間視病情恢復(fù)定）口停監(jiān)測(cè)（時(shí)間視病情恢復(fù)定）口?？股兀〞r(shí)間視病情恢復(fù)定）臨時(shí)醫(yī)囑：口拔除深靜脈置管普行留置針 穿刺（時(shí)間視病情恢復(fù)定） 復(fù)查胸片、心電圖、超聲心動(dòng) 圖以及血常規(guī)，血生化全套大換藥臨時(shí)醫(yī)囑：口通知出院 口出院帶藥 口拆線換藥主要 護(hù)理 工作口