肝穿刺的操作流程

1、肝穿刺的操作流程馬鞍山市傳染病醫(yī)院肝病科一肝穿刺的目的肝穿刺就是肝臟組織活檢.活檢就是從人體上用鉗取、切取等方法獲得一小條活組織,然后對(duì)活組織進(jìn)行病理檢查,常常最終診斷也需活檢.為明確診斷,對(duì)于原因不明的肝功能異常者,早期做肝穿檢查,很有必要.另外為檢查治療效果也可作做肝穿活檢.二肝穿刺的禁忌癥和并發(fā)癥1 1.肝穿刺禁忌癥1.1.用臨床常規(guī)檢查方法已可到達(dá)目的者.2 2. .有出血傾向的患者.如血友病、海綿狀肝血管病、凝血時(shí)間延長、血小板減少達(dá) 80X80X10109/L/L 以下者.3 3 . .大量腹水或重度黃疸者.4 4 . .嚴(yán)重貧血或一般情況差者.5 5 .肝昏迷者.6 6 . .嚴(yán)

2、重肝外阻塞性黃疸伴膽囊腫大者.7 7 .肝縮小或肝濁音界叩不清.8 8 . .疑為肝包蟲病或肝血管瘤者.9 9 . .嚴(yán)重心、肺、腎疾病或其功能衰竭者.1/7 下載文檔可編輯1010 . .右側(cè)膿胸、膈下膿腫、胸腔積液或其他臟器有急性疾患者,穿刺處局部感染者.1111 . .嚴(yán)重高血壓收縮壓24KPa24KPa 者.1212 .兒童、老年人與不能合作的病者.經(jīng)皮肝穿刺的絕對(duì)禁忌癥為：患者不合作、原因不明的出血病史、無法提供輸血、疑心血管瘤或其他的血管腫瘤、通過叩診或超聲不能確定活檢的適宜部位、疑心肝內(nèi)有棘球絳蟲囊腫、出血傾向凝血酶原時(shí)間 n 正常對(duì)照 3 35 5 秒、血小板計(jì)數(shù)70*1070

3、*109/L/L、出血時(shí)間 n10min10min、術(shù)前 7-7-1010 天用了非爸體類消炎藥.多數(shù)肝病學(xué)家認(rèn)為出血傾向是絕對(duì)禁忌,也有認(rèn)為可通過輸血小板或新鮮冷凍血漿加以矯正,因而應(yīng)屬非絕對(duì)禁忌.只要凝血障礙被充分糾正,肝活檢仍可平安施行相對(duì)禁忌癥有：病態(tài)肥胖、腹水、血友病、右胸膜腔或右側(cè)膈下感染、局部皮膚感染.2,2,肝穿刺并發(fā)癥雖然肝臟有豐富的血供,有關(guān)經(jīng)皮肝穿的并發(fā)癥并不多見.60%60%的并發(fā)癥發(fā)生在活檢后 2 2 小時(shí),9696 癱 2424 小時(shí)內(nèi).術(shù)后約 1*1*3%3%勺患者因并發(fā)癥而住院,主要是由于疼痛和低血壓.經(jīng)皮肝穿刺后稍微并發(fā)癥包括： 活檢部位局部短暫的不適,需要止

4、痛藥才能緩解的疼痛,稍微短暫的低血壓 由于血管迷走反響 .約 1/1/4 4病人術(shù)后出現(xiàn)右上腹或右肩疼痛,疼痛通常為稍微而短暫的鈍痛.腹部嚴(yán)重疼痛應(yīng)警惕出血或腹膜炎的可能.腹腔內(nèi)出血,雖少見,卻是經(jīng)皮肝穿的最嚴(yán)重的并發(fā)癥,通常在術(shù)后 2 23 3 小時(shí)內(nèi)逐漸明顯,可因深抽吸引起的撕2/7 下載文檔可編輯裂傷或肝動(dòng)脈或門靜脈的穿透傷所致.出血的危險(xiǎn)因素有:高齡、反復(fù)進(jìn)針三次以上、肝硬化或肝癌.假設(shè)超聲或 CTCT 發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有液體,應(yīng)結(jié)合臨床考慮.如果疑心出血,應(yīng)立即輸全血、血小板和血漿,同時(shí)準(zhǔn)備血管造影和外科處理,可靜脈輸液、血制品以改善血液動(dòng)力學(xué).經(jīng)積極的復(fù)蘇處理后,血液動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定并持續(xù)

5、數(shù)小時(shí),應(yīng)行血管造影以決定栓塞治療或外科手術(shù).小的肝內(nèi)血腫或被膜下血腫,病人可無病癥,較大血腫可引起疼痛伴發(fā)心動(dòng)過速、低血壓和遲發(fā)的紅細(xì)胞比容下降.血腫一般行保守治療即可.膽道出血是最少見的并發(fā)癥,表現(xiàn)為典型的三聯(lián)征：胃腸道出血、膽痛和黃疸發(fā)生在活檢后大約5 5 天內(nèi).有報(bào)道 5.8%5.8%13.5%13.5%的病人活檢后出現(xiàn)暫時(shí)性菌血癥,菌血癥在有膽道梗阻和膽管炎的患者偶爾會(huì)開展成敗血癥和休克.3.3.其他少見并發(fā)癥包括：膽汁性腹水、膽汁性胸膜炎、膽汁性腹膜炎、氣胸、血胸、皮下氣腫、氣腹、陰囊氣腫、膈下膿腫、類癌危象、活檢棘球絳蟲囊腫后的過敏反響、源于膽道出血的胰腺炎以及穿刺針斷裂等.經(jīng)皮

6、肝活檢死亡率約 1/100001/100001/120001/12000.惡性腫瘤患者活檢后死亡率最高.肝硬化是導(dǎo)致致命性出血的又一危險(xiǎn)因素.三肝穿刺術(shù)前準(zhǔn)備和病人進(jìn)行交流,解除病人的心理負(fù)擔(dān),讓病人做積極的配合,同時(shí)告訴做肝穿刺的必要性,要求病人簽訂肝穿刺同意合同書.1.術(shù)前應(yīng)檢查血小板數(shù)、出血時(shí)間、凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間,如有異常,應(yīng)肌注維生素 K110mgK110mg 每日一次,3 3 天后復(fù)查,如仍不正常,不應(yīng)強(qiáng)行穿刺 對(duì)于凝血酶原時(shí)間不符合穿刺條件者,術(shù)前應(yīng)給3/7 下載文檔可編輯予 23u23u 的新鮮干凍血漿；對(duì)于血小板低者應(yīng)輸血小板.2.穿刺前應(yīng)測血壓、脈搏并進(jìn)行胸部 X X

7、線檢查,觀察有無肺氣腫、胸膜肥厚,驗(yàn)血型,以備必要時(shí)輸血.并在 1212 小時(shí)內(nèi)禁食.3.3.向患者解釋穿刺目的,練習(xí)屏氣方法在深呼氣末屏氣片刻.有咳嗽者,術(shù)前 1 1小時(shí)給服可待因 0.030.03.4 4.詳細(xì)詢問病史、用藥情況.如有使用抗凝藥物,至少應(yīng)在穿刺前 72h72h 停用.5 5.用品準(zhǔn)備：無菌肝穿刺包、高彈力腹帶、消毒手套、2%2%利多卡因、 生理鹽水、 標(biāo)本固定液等.術(shù)者應(yīng)熟悉操作程序并仔細(xì)檢查器械.四肝穿刺操作方法1 1.患者取仰臥位,身體右側(cè)靠床沿,先鋪好腹帶,并將右手置于枕后.2 2.穿刺點(diǎn)一般取右側(cè)腋中線第 8 8、9 9 肋間、肝實(shí)音處穿刺.疑診肝癌者,宜選較突出的

8、結(jié)節(jié)處在超聲定位下穿刺.3 3.常規(guī)消毒局部皮膚,用 2%2%多卡因由皮膚至肝被膜進(jìn)行局部麻醉.4 4.備好快速穿刺套針 針長 7.0cm7.0cm、 針徑 1.2m1.2m 1.6mm1.6mm , ,套針內(nèi)裝有長約 2-3c2-3cm m鋼針芯活塞,空氣和水可通過,但可阻止吸進(jìn)套針內(nèi)之肝組織進(jìn)入注射器.以像皮管將穿刺連接于 10ml10ml 注射器,吸入無菌生理鹽水 3-5ml3-5ml.5 5.先用三棱針在穿刺點(diǎn)皮膚上刺孔,由此孔將穿刺針靠肋骨上緣與胸壁呈垂直方向刺入 0.5-1.0cm0.5-1.0cm.然后將注射器內(nèi)生理鹽水推出4/7 下載文檔可編輯0.5-1.0ml0.5-1.0m

9、l,沖出針內(nèi)可能存留的皮膚與皮下組織,以防針頭堵塞.6 6 .將注射器抽成負(fù)壓并予保持,同時(shí)囑患者先吸氣,然后于深呼氣末屏住呼吸(術(shù)前應(yīng)讓病人練習(xí)),繼而術(shù)者將穿刺針迅速刺入肝內(nèi)并立即抽出.總計(jì)穿刺深度不超過 6.0cm6.0cm.7 7 .拔針后立即以無菌紗布按壓創(chuàng)面 5-105-10 分鐘,再以膠布固定,并以高彈力腹帶束緊.8 8.用生理鹽水從套針內(nèi)沖出肝組織條于彎盤中,挑出以 1010 期醛固定送檢.9 9 .近年,在超聲引導(dǎo)下穿刺活檢效率高、 質(zhì)量好.針有兩類： 抽吸式活檢針,一般選 18G-21G18G-21G 針,在穿刺探頭引導(dǎo)下將活檢針刺入肝或腫塊邊緣稍停,抽提針?biāo)ㄔ斐韶?fù)壓后迅速

10、將針刺入或腫塊內(nèi) 2-3cm2-3cm內(nèi),暫停 1-21-2 秒,此后旋轉(zhuǎn)以離斷組織芯,或邊旋轉(zhuǎn)邊進(jìn)針,最后出針；無負(fù)壓切割針,目前常用彈射式組織“活檢槍(biopsygun),(biopsygun),進(jìn)針?biāo)俣葮O快,17m/s,17m/s,最大限度防止被切割組織的副損傷,不僅用于肝,亦適用于肺、腎部位等活檢.1010 .如疑為肝腫瘤,腫塊位于腹部不適于活檢者,可用細(xì)針穿刺吸引涂片進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查.具體操作：(1)(1)穿刺部位皮膚消毒、麻醉,用 6-86-8 號(hào)針頭或小號(hào)腰椎穿刺針接于 20ml20ml 注射器上,刺入腹壁達(dá)肝包膜外,抽注射器芯造成負(fù)壓并予保持.囑病人吸氣,在呼氣后屏住呼吸動(dòng)作,

11、同時(shí)迅速將穿刺針刺入 1-2cm,1-2cm,隨即拔出,將吸出的少許血液或肝組織液立即涂片,固定后鏡檢.(2)(2)局部敷以消毒紗布,用高彈力腹帶束緊,小砂袋壓迫 0.50.5 小時(shí),5/7 下載文檔可編輯五肝穿刺術(shù)后處理肝穿刺活檢后,患者可能會(huì)出現(xiàn)局部疼痛,包括活檢部位的不適、 放射至右肩的疼痛和短暫的上腹痛.這些都屬于正常情況,可以適當(dāng)進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療.只有極少數(shù)的患者在穿刺活檢后會(huì)出現(xiàn)有臨床意義的出血,出血可在腹腔內(nèi)、 胸腔內(nèi)或者肝臟內(nèi)； 發(fā)生肝臟膽汁外漏或者穿透膽囊可以引起膽汁性腹膜炎.但是,大多數(shù)并發(fā)癥都發(fā)生在活檢后 3 3 小時(shí)內(nèi).肝穿刺后出血的發(fā)生率在十萬分之一左右,由于肝活檢技術(shù)已經(jīng)很成熟,只要掌握好適應(yīng)癥、 禁忌癥在肝穿刺前做好充分的準(zhǔn)備,肝穿刺活檢的操作可做到萬無一失.1,1,術(shù)后應(yīng)臥床 2424 小時(shí),在 4 4 小時(shí)內(nèi)每隔 15-3015-30 分鐘測脈搏、血壓一次,如有脈搏增快細(xì)弱、血壓下降、煩躁不安、面色蒼白、出冷汗等內(nèi)同出血現(xiàn)象,應(yīng)緊急處理.如無變化,改為每小時(shí)一次,共 6 6 次.2.2.穿刺后如局部疼痛,應(yīng)仔細(xì)查找原因,假設(shè)為一般組織創(chuàng)傷性疼痛,可給止痛劑