如何抵制過度檢查和治療

1、如何抵制過度檢查和治療胡大一，北京突出貢獻專家,享受國務院政府專家津貼。著名心血管病專家、醫(yī)學教育家。首都醫(yī)科大學心血管疾病研究所所長，北京大學人民醫(yī)院心研所所長、心內(nèi)科主任，北京同仁醫(yī)院心血管疾病診療中心主任，中華醫(yī)學會心血管病分會主任委員，中華醫(yī)學會北京心血管病分會主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學專業(yè)委員會主任委員，中國生物醫(yī)學工程學會心臟起搏與電生理分會主任委員，及國內(nèi)外重要學術團體委員，并擔任中國醫(yī)藥導刊主編，中華心律失常學雜志、中國介入雜志等多種國內(nèi)外雜志副主編、編委?，F(xiàn)在醫(yī)學檢查和化驗技術越來越多，令人眼花繚亂。一次豪華體檢套餐少則上千，多則數(shù)萬?；颊邔z查化驗結果了解很少，醫(yī)生往往

2、由于忙而不能給以充分解釋。很多與疾病無關的檢查結果，被患者誤認為大事，導致不必要的焦急甚至驚恐，同時誘導進一步的過度檢查，過度醫(yī)療。美國現(xiàn)行臨床實踐中30的診查和治療是重復的不必要的。美國內(nèi)科學委員會發(fā)起明智選擇（Choosing Wisely）行動。同時，提倡患者要參與醫(yī)療決策，即Shared Disicion Making(SDM)共同決策。要告知客觀科學的信息，以培養(yǎng)提高患者參與決策能力。我把日常醫(yī)療工作中發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)常困惑的問題逐一整理出來，與公眾與廣大患者溝通。一、竇性心律不齊是正常心律不少患者看到心電圖上報告“竇性心律不齊”時，誤認為自己有了心律失常。實際上，竇性心律不齊不但正常而且

3、健康。我們的心臟是先有電興奮后有機械收縮。心臟的電興奮由右心房上方的竇房結首先發(fā)放電脈腫，竇房結活動的頻率受自主神經(jīng)（交感和速走）神經(jīng)控制，就像中醫(yī)講的陰陽。交感興奮時心率就快，迷走興奮時心律就慢。白日、運動、激動、受驚嚇、飲濃茶、咖啡時交感興奮，竇房結的電活動就加快。安靜、入睡時竇房結電活動就減慢。甚至一呼一吸，交感迷走就會交替興奮，吸氣時竇性心率就稍快，呼氣時竇性心率就減慢。因此竇性心律不齊是正常健康的表現(xiàn)，而非心律失常。二、早搏不是病，也沒獨立的風險早搏很常見。很多人一生中都可能發(fā)生。早搏可毫無癥狀，體檢或因其它病就診時偶然發(fā)現(xiàn)。早搏有無癥狀與早搏多少無關。我看過很多兒童早搏患者，24小

4、時動態(tài)心電圖記錄早搏數(shù)1萬至2萬多，孩子們無一人有癥狀。但成年人有癥狀者很多，癥狀可能與早搏有關，也可能與焦慮有關。因對早搏不了解，或醫(yī)生對早搏未做解釋或者錯誤解釋。早搏可見于正常心臟，也更易見于心臟病的患者。但早搏不是獨立的疾病，也不具有獨立的風險。沒有心臟病的早搏，最好的治療是不用藥、不治療。有心臟病的早搏，應治療基礎心臟病而不治早搏。CAST研究顯示，有心肌梗死、左心室功能受損的患者，越積極用抗心律失常藥物，猝死越多。早搏不要輕易被射頻。一定慎重。三、正確對待心率減緩  看到心電圖上報告竇性心動過緩，有的患者也會緊張。有時冠心病、心絞痛或心肌梗死患者吃了受體阻滯劑，心電圖報告說

5、心率每分鐘53次或48次/分，患者無任何癥狀，但也不敢再吃藥了，自己停藥。實際上，心率的合理適度減慢是對心臟的保護。人的一生，無論白天黑夜，工作或入睡，心臟都在不停跳動。心率慢一些，讓心臟不過勞，有益于心臟的健康。大家都知道，長期堅持有氧運動的人更健康，他們的心率也比較慢。值得注意的一個有趣現(xiàn)象是：無論是動物還是人，一生心跳似乎是“定數(shù)”。心率慢的壽命往往超過心率快的。老鼠心跳每分鐘500次，壽命兩年；烏龜心率每分種6次，可活八百年。只要無不適的癥狀，心率靜息時每分50+次，甚至47-48次不必緊張，不需用起搏器治療。冠心病的患者用受體阻滯劑后心率降至53次/分，偶爾47-48次/分，只要無不

6、適感覺，別停藥，也不需減量。四、不盲目接受起搏治療   24小時動態(tài)心電圖（HOLTER)很普及。心房顫動患者尤其無癥狀的老年患者，做Holter容易發(fā)現(xiàn)夜間有心跳的長間歇。如果一個長間歇是2秒，每分鐘60秒，60除以2就是每分鐘最慢心率30次；如長間歇為3秒，每分鐘最慢心率就是20次；長間歇如為4秒，每分鐘最慢心率就是15次。這些數(shù)字往往會令人焦急、緊張甚至驚恐。過去長間歇2秒、3秒可能就會被植入起搏器?，F(xiàn)在指南提出長間歇5秒（最慢心率12次/分）須植入起搏器。沒有癥狀，夜間有長間歇，別盲目被起搏。五、心電圖要注意區(qū)分類型心電圖或動態(tài)心電圖上如報告為II度房室傳導阻滯，要

7、區(qū)分是I型還是II型。如為I型，又無臨床癥狀，不需治療。如為II型可能需要起搏治療。我看到不少動態(tài)心電圖報告常把I型誤報為II型，易誤導過度起搏。如看到心電圖報告為II度房室傳導阻滯，又毫無癥狀，要找有經(jīng)驗的醫(yī)生認真看看，別盲目接受起搏。六、女性ST-T波改變大多不是冠心病 不止一次看到一些六、七十歲女患者，講起病史，很認真地說自己被診斷冠心病三、四十年了，最近接受冠狀動脈CT或冠狀動脈造影正常。被戴上冠心病“帽子”的起因就是心電圖當年報告有ST-T改變，結論是心肌缺血，心肌缺血就是冠心病。被打右派幾年后還被平了反；被誤扣上冠心病“帽子”，竟然一扣幾十年？中青年女性，如無高血壓、糖尿病、血脂異

8、常（30-40年前，肉蛋油糖都憑票供應，“三高”的人很少）、不吸煙、沒有家族中早年患冠心病家族史，患冠心病的可能性較小。這些心電圖上的ST-T改變不代表有心肌缺血和冠心病。 這些中青年女性常描述有胸悶、憋氣甚至有夜間驚醒，自述瀕死感，大多為焦慮驚恐癥狀。在“雙心”門診治療后，療效非常好。這些中青年女性中不少人僅因為心電圖報告的ST-T改變被CT、被造影，接受大量放射線。不僅花了錢，大量射線還帶來一生癌癥的風險。這是當前過度醫(yī)療的一個大風口！七、正確理解超聲心動圖報告超聲心動圖報告單上有時會寫著很多術語，如：二尖瓣輕度關閉不全；三尖瓣輕度關閉不全；主動脈瓣輕度關閉不全等。上述這些情況是正常人可見

9、的正?，F(xiàn)象。就象家里的門關的再嚴也有空氣能透過來，千萬別緊張。八、遏制CT支架飛現(xiàn)在體檢中CT用的較多，有些地方甚至很濫。CT體檢報告常看到一些不同程度的冠狀動脈斑塊。如無癥狀，沒有心絞病，別輕易進行造影和支架；必要時可做心電圖活動平板運動試驗評估。如有胸痛胸悶癥狀，要找常年從事臨床工作的醫(yī)生好好分析一下是不是心絞痛。如果在門診碰到“三句半”-有胸痛，不典型，咋辦？造影！動員造影，不必盲目馬上住院。碰到這樣的“三句半”，須謹慎決策。冠狀動脈CT發(fā)現(xiàn)肌橋，千萬不要盲目接受支架或搭橋治療。九、穩(wěn)定的心絞痛不一定要做支架急性心肌梗死千萬不要猶豫，支架越快越好！得了急性心肌梗死或嚴重的不穩(wěn)定性心絞痛，

10、支架可挽救生命。心絞痛雖穩(wěn)定，但用藥后心絞痛不能滿意控制，支架有助于更好緩解心絞痛癥狀。如心絞痛穩(wěn)定，藥物治療后病情穩(wěn)定，癥狀控制滿意，不要輕意放支架，要找臨床醫(yī)生評估。 如心絞痛穩(wěn)定，用藥后癥狀消失或很少發(fā)生，做支架沒有必要。我完全不同意以下一些說法：    “只要狹窄70就置入支架”體檢冠狀動脈CT發(fā)現(xiàn)70左右或更輕的狹窄，沒有癥狀或癥狀不典型，做心電圖負荷試驗，陰性，做支架意義不大，甚至帶來風險。這種情況下支架可能比自身病變風險更大。狹窄不到70不需置入支架。但是，狹窄70是否一定要置入支架，要認真評估患者臨床癥狀決定。有無心絞痛？病情是不是穩(wěn)定？狹窄血管供血的心肌范

11、圍？藥物的療效如何等等。如病情穩(wěn)定，藥效好，狹窄血管不是主要大血管，不需置入支架。   “不下支架隨時會有危險”需要注意的是，如病情穩(wěn)定，下支架比不下支架危險！支架會擴破穩(wěn)定斑塊，斑塊破裂血栓隨之而來。支架、尤其藥物支架本身是個長期有血栓風險的血管內(nèi)金屬異物。放多了風險更大。   左主干、多支血管病變，又有糖尿病，“能搭橋也能支架，搭橋要開胸，支架不開胸”。 這是騙人的說法！這種情況搭橋的遠期效果優(yōu)于支架。   “搭橋只管10年”。不對！用患者自身的乳內(nèi)動脈搭橋，10年后95的橋血管還通暢。保護好主干道（左主干），長治久安。十、支架不

12、過三即使需用支架治療，大多不應超過三個。需要三個或更多支架的患者，心內(nèi)外科要進行會診。左主干、前降支近端、多支血管有病變尤其有糖尿病者，搭橋手術遠期效果優(yōu)于支架。美國的支架記錄是在同一個患者做了27次手術，植入67個支架，這位支架醫(yī)生已在監(jiān)獄服刑。太多支架，太多風險；支架多，風險大。十一、大多數(shù)患者不需用他汀的最大劑量我國需用他汀的患者80左右用藥前的“壞膽固醇”（LDL-C，低密度脂蛋白膽固醇）水平低于130mg/dl。除了少數(shù)用藥前基線膽固醇水平很高，如家族性膽固醇增高的患者外，大多數(shù)患者用常規(guī)劑量的他汀便可達標。他汀的常用劑量為：瑞舒伐他汀5-10mg ；阿托伐他汀10-20mg；辛伐他

13、汀20-40mg；普伐他汀20-40mg；氟伐他汀40-80mg；血脂度800-1600mg使用最大劑量不但不必要，而且有明顯的安全隱患。最大劑量他汀所致肝酶增高為常規(guī)劑量的6倍；引起新發(fā)糖尿病和肌病（含最嚴重的橫紋肌溶解）的風險也會增加。美國最大劑量的他汀與常規(guī)劑量的他汀價格一樣，而中國的最大劑量他汀價格為常規(guī)劑量的4倍?；ㄥX多，不獲益，買風險。十二、哪些患者不要做導管射頻消融？心房顫動患者發(fā)作不頻繁，癥狀不明顯，尤其老年人的持續(xù)性房顫，不需射頻消融治療。德國著名心臟專家Kuck教授公布的信息：陣發(fā)房顫消融成功率50，持續(xù)房顫消融成功率40，永久房顫消融成功率30。成功的定義：消融后1年不需

14、服抗心律失常藥物，無心房顫動、心房撲動和房性心動過速。很多老年人的房顫無任何癥狀，心室率也不快，不需消融，也不需要用抗心律失常藥物。主要應預防卒中，用好華法林。有條件也可選新的抗凝藥物。十三、換季定期輸液稀釋血液無效有害血液粘稠度很容易被老百姓關注?！跋♂屟骸背闪艘粋€荒謬的大市場：各種保健品、洗血、定期輸液、稀釋血液。很多老年人換季時去醫(yī)院打點滴，點的不是糖就是鹽，再加上樹皮、草根、樹葉做成的東西放到輸液瓶里，“五彩繽紛”，這安全嗎？真的很不安全！也沒有效果。解決“血粘稠”最可靠的方法是降血糖，降血脂，降血壓，多飲水，多運動。十四、走出維生素的誤區(qū) “維生素E軟化血管”的信息傳播家

15、喻戶曉。近20年來，一系列的臨床大規(guī)模研究顯示，維生素E與安慰劑對比不減少腦卒中和冠心病。維生素不是不必要，而應從多樣食品蔬菜水果中獲得。不一定吃藥片或膠囊。十五、高血壓患者要學會自我管理對正常腎動脈里射頻消融交感神經(jīng)治療難治性高血壓，要慎重對待。目前高血壓有多種有效治療藥物，又出現(xiàn)眾多新老復方降壓片（單片復方制劑）。做好高血壓的患者管理，改變不健康生活方式，尤其是運動減鹽，用好降壓藥物，大多數(shù)高血壓患者可把血壓控制好。很少會看到我上世紀70年代剛從北醫(yī)畢業(yè)工作時可經(jīng)?？吹降募边M型高血壓和惡性高血壓。我國高血壓控制率低的根本原因不是缺少降壓藥物，而是缺乏管理。高血壓的發(fā)病機制復雜，原因不明，絕不僅僅是交感興奮單一機制。如何界定難治性高血壓？臨床上導致血壓波動不穩(wěn)定的因素很多，也包括精神心理因素。如我近年見到的對血壓的過度關注；還有患者依從性低不服藥或者自行服藥（醫(yī)生處方了三種降壓藥，患者回去讀完說明書，怕副作用，只服用了1-2種，血壓不能降低）等等。