藥物不良反應(yīng)上報(bào)表_第1頁
藥物不良反應(yīng)上報(bào)表_第2頁
藥物不良反應(yīng)上報(bào)表_第3頁
全文預(yù)覽已結(jié)束

下載本文檔

版權(quán)說明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內(nèi)容提供方，若內(nèi)容存在侵權(quán)，請進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)

文檔簡介

1、藥品不良反響/事件報(bào)告表新的口 嚴(yán)重口 一般口 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)口編碼口口口口口口口口口口口口口口口口口口口單位名稱:部門： :報(bào)告日期：年 月 日患者姓名性別：男口 女口出生日期：民族體重聯(lián)系方式年月 日kg家族藥品不良反響/事件：有口無口不詳口既往藥品不良反響/事件情況：有口 無口 不詳口不良反響/事件 名稱：不良反響/事件發(fā)生時間：病歷號/門診號年 月 日不良反響/事件過程描述包括病癥、體征、臨床檢驗(yàn)等及處理情況：商品名稱通用名稱含劑型,監(jiān) 測期內(nèi)品種用*注明生產(chǎn)1家批號用法用量用藥起止時間用藥原因懷 疑 藥 品并 用 藥 品不良反響/事件的結(jié)果：治愈口 好轉(zhuǎn)口 有后遺癥口 表現(xiàn)：死亡口 直

2、接死因： 死亡時間：年 月 日原患疾病：對原患疾病的影響：不明顯口病程延長口病情加重口導(dǎo)致后遺癥口表現(xiàn)：導(dǎo)致死亡口國內(nèi)有無類似不良反響 包括文獻(xiàn)報(bào)道：有口 無口 不詳口 國外有無類似不良反響 包括文獻(xiàn)報(bào)道：有口 無 口 不詳口關(guān) 聯(lián) 性 評 價報(bào)告人：肯定口很可能口可能口可能無關(guān)口待評價口無法評價口簽名：報(bào)告單位：肯定口很可能口可能口可能無關(guān)口待評價口無法評價口簽名：省級藥品不良反響監(jiān)測機(jī)構(gòu)：肯定口很可能口可能口可能無關(guān)口待評價口無法評價口簽名：國家藥品不良反響監(jiān)測中央：肯定口很可能口可能口可能無關(guān)口待評價口無法評價口簽名：精品文檔交流報(bào)告人簽名報(bào)告人職業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：醫(yī)生口 藥師口 護(hù)士口 其他口報(bào)告人職稱:【下載本文檔,可以自由復(fù)制內(nèi)容或自由編輯修改內(nèi)容,更多精彩文章,

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽，若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間，僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理，對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯，并不能對任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容，請與我們聯(lián)系，我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論