慢阻肺診斷標(biāo)準(zhǔn)資料全

1、慢性阻塞性肺疾病診療標(biāo)準(zhǔn)2021年版慢性阻塞性肺疾病Chronic Obstructive Pulmonary Disease ,以下簡稱 COPD是常見的呼吸系統(tǒng)疾病,嚴(yán)重危害患者的身心健康.對(duì)COPD&者進(jìn)行規(guī)范化診療,可阻抑病情開展,延緩急性加重,改善生活質(zhì)量,降低致殘率和病死 率,減輕疾病負(fù)擔(dān).定義COPD1一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病.其氣流受限不完 全可逆、呈進(jìn)行性開展,與肺臟對(duì)吸入煙草煙霧等有害氣體或顆粒的異常炎癥反 應(yīng)有關(guān).COPD主要累及肺臟,但也可引起全身或稱肺外的不良效應(yīng).肺功 能檢查對(duì)明確是否存在氣流受限有重要意義.在吸入支氣管舒張劑后,如果一秒

2、鐘用力呼氣容積占用力肺活量的百分比FEV/FVC% <70%那么說明存在不完全 可逆的氣流受限.二、危險(xiǎn)因素COPDg病是遺傳與環(huán)境致病因素共同作用的結(jié)果.一遺傳因素.某些遺傳因素可增加 COPCg病的危險(xiǎn)性.的遺傳因素為 ai-抗胰蛋 白酶缺乏.歐美研究顯示,重度a 1-抗胰蛋白酶缺乏與肺氣月中形成有關(guān). 我國人 群中a 1-抗胰蛋白酶缺乏在肺氣月中發(fā)病中的作用尚待明確.基因多態(tài)性在COPD的發(fā)病中有一定作用.二環(huán)境因素.1 .吸煙：吸煙是發(fā)生 COPE#常見的危險(xiǎn)因素.吸煙者呼吸道病癥、肺功 能受損程度以及患病后病死率均明顯高于非吸煙者.被動(dòng)吸煙亦可引起COPD勺發(fā)生.2 .職業(yè)性粉

3、塵和化學(xué)物質(zhì)：當(dāng)吸入職業(yè)性粉塵,有機(jī)、無機(jī)粉塵,化學(xué)劑 和其他有害煙霧的濃度過大或接觸時(shí)間過長,可引起COPD勺發(fā)生.3 .室內(nèi)、室外空氣污染：在通風(fēng)欠佳的居所中采用生物燃料烹飪和取暖所 致的室內(nèi)空氣污染是COPDe生的危險(xiǎn)因素之一.室外空氣污染與cop段病的關(guān) 系尚待明確.4 .感染：兒童期嚴(yán)重的呼吸道感染與成年后肺功能的下降及呼吸道病癥有 關(guān).既往肺結(jié)核病史與40歲以上成人氣流受限相關(guān).5 .社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況：COP或病與社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況相關(guān).這可能與低社會(huì)經(jīng)濟(jì)階 層存在室內(nèi)、室外空氣污染暴露,居住環(huán)境擁擠,營養(yǎng)不良等狀況有關(guān).三、發(fā)病機(jī)制煙草煙霧等慢性刺激物作用于肺部,使肺部出現(xiàn)異常炎癥反響.C

4、OP刖累 及氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管,表現(xiàn)為出現(xiàn)以中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤 為主的慢性炎癥反響.這些細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)與氣道和肺實(shí)質(zhì)的結(jié)構(gòu)細(xì)胞相互作 用,進(jìn)而促使T淋巴細(xì)胞尤其是CD8和中性粒細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞在肺組織 聚集,釋放白三烯 B LTB、白介素8 IL-8 、月中瘤壞死因子a TNF-a等 多種介質(zhì),引起肺結(jié)構(gòu)的破壞.氧化、抗氧化失衡和蛋白酶、抗蛋白酶失衡以及 自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂,膽堿能神經(jīng)張力增高等進(jìn)一步加重COPD市部炎癥和氣學(xué)習(xí).參考 流受限.遺傳易患性在發(fā)病中起一定作用.四、病理copD及中央氣道、外周氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管.中央氣道氣管、支氣 管以及內(nèi)徑大于2-4mn

5、t勺細(xì)支氣管表層上皮炎癥細(xì)胞浸潤,粘液分泌腺增大和 杯狀細(xì)胞增多使粘液分泌增加.在外周氣道內(nèi)徑小于 2mmi小支氣管和細(xì)支氣 管內(nèi),慢性炎癥導(dǎo)致氣道壁損傷和修復(fù)過程反復(fù)發(fā)生.修復(fù)過程中發(fā)生氣道壁 結(jié)構(gòu)重構(gòu),膠原含量增加及瘢痕組織形成,這些改變造成氣道狹窄,引起固定性 氣道阻塞.COPD實(shí)質(zhì)受累表現(xiàn)為小葉中央型肺氣月中, 累及呼吸性細(xì)支氣管,出現(xiàn)管 腔擴(kuò)張和破壞.病情較輕時(shí)病變部位常發(fā)生于肺的上部區(qū)域, 當(dāng)病情進(jìn)展后,可 累及全肺,伴有肺毛細(xì)血管床的破壞.COPD血管的改變以血管壁的增厚為特征, 早期即可出現(xiàn).表現(xiàn)為內(nèi)膜增 厚,平滑肌增生和血管壁炎癥細(xì)胞浸潤. 晚期繼發(fā)肺心病時(shí),可出現(xiàn)多發(fā)性肺細(xì)

6、 小動(dòng)脈原位血栓形成.COPD性加重期易合并深靜脈血栓形成及肺血栓栓塞癥.五、病理生理COPD勺病理生理學(xué)改變包括氣道和肺實(shí)質(zhì)慢性炎癥所致粘液分泌增多、纖毛功能失調(diào)、氣流受限、過度充氣、氣體交換異常、肺動(dòng)脈高壓和肺心病及全身 不良反響.粘液分泌增多和纖毛功能失調(diào)導(dǎo)致慢性咳嗽及咳痰.小氣道炎癥、纖維化和管腔分泌物增加引起 FEV、FEV/FVC降低.小氣道阻塞后出現(xiàn)氣體陷閉, 可導(dǎo)致肺泡過度充氣.過度充氣使功能殘氣量增加和吸氣容積下降,引起呼吸困 難和運(yùn)動(dòng)水平受限.目前認(rèn)為,過度充氣在疾病早期即可出現(xiàn),是引起活動(dòng)后氣 短的主要原因.隨著疾病進(jìn)展,氣道阻塞、肺實(shí)質(zhì)和肺血管床的破壞加重,使肺 通氣和

7、氣體交換水平進(jìn)一步下降,導(dǎo)致低氧血癥及高碳酸血癥.長期慢性缺氧可 引起肺血管廣泛收縮和肺動(dòng)脈高壓. 肺血管內(nèi)膜增生,發(fā)生纖維化和閉塞造成肺 循環(huán)重構(gòu).COPDt期出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓,進(jìn)而發(fā)生慢性肺原性心臟病及右心功能 不全.copD炎癥反響不僅局限于肺部,亦產(chǎn)生全身不良效應(yīng).患者發(fā)生骨質(zhì)疏 松、抑郁、慢性貧血及心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加.COPD身不良效應(yīng)具有重要的臨 床意義,會(huì)影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后.六、臨床表現(xiàn)一病癥.1 .慢性咳嗽：常為首發(fā)病癥.初為間斷性咳嗽,早晨較重,以后早晚或整 日均可有咳嗽,夜間咳嗽常不顯著.少數(shù)患者無咳嗽病癥,但肺功能顯示明顯氣 流受限.2 .咳痰：咳少量粘液性痰,清晨

8、較多.合并感染時(shí)痰量增多,可有膿性痰. 少數(shù)患者咳嗽不伴咳痰.3 .氣短或呼吸困難：是 COPD勺典型表現(xiàn).早期僅于活動(dòng)后出現(xiàn),后逐漸 加重,嚴(yán)重時(shí)日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感氣短.4 .喘息：局部患者,特別是重度患者可出現(xiàn)喘息病癥.5 .全身性病癥：體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑 郁和或焦慮等.二體征.COPD期體征不明顯.隨著疾病進(jìn)展可出現(xiàn)以下體征：學(xué)習(xí).參考1 .一般情況：粘膜及皮膚紫荊,嚴(yán)重時(shí)呈前傾坐位,球結(jié)膜水月中,頸靜脈 充盈或怒張.2 .呼吸系統(tǒng)：呼吸淺快,輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng),嚴(yán)重時(shí)可呈胸腹矛盾 呼吸；桶狀胸,胸廓前后徑增大,肋間隙增寬,劍突下胸骨下角增寬；雙側(cè)

9、語顫 減弱；肺叩診可呈過清音,肺肝界下移；兩肺呼吸音減低,呼氣相延長,有時(shí)可 聞干性啰音和或濕性啰音.3 .心臟：可見劍突下心尖搏動(dòng)；心臟濁音界縮??；心音遙遠(yuǎn),劍突部心音 較清楚響亮,出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓和肺心病時(shí) P2>4,三尖瓣區(qū)可聞收縮期雜音.4 .腹部：肝界下移,右心功能不全時(shí)肝頸反流征陽性,出現(xiàn)腹水移動(dòng)性濁 音陽性.5 .其他：長期低氧病例可見杵狀指/趾,高碳酸血癥或右心衰竭病例可出 現(xiàn)雙下肢可凹性水月中.三肺功能檢查.肺功能檢查,尤其是通氣功能檢查對(duì) COPD斷及病情嚴(yán)重程度分級(jí)評(píng)估 具有重要意義.1 .第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比 FEV/FVC%是評(píng)價(jià)氣流受限 的一項(xiàng)敏

10、感指標(biāo).第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比FEV燦計(jì)值常用于COPM情嚴(yán)重程度的分級(jí)評(píng)估,其變異性小,易于操作.吸入支氣管舒張劑后 FEV/FVC<70%提示為不能完全可逆的氣流受限.2 .肺總量TLQ、功能殘氣量FRC、殘氣量RV增高和肺活量VC 減低,提示肺過度充氣.由于 TLC增加不及RV：曾加程度明顯,故RV/TL1曾高.3 . 一氧化碳彌散量DLcO及DLco與肺泡通氣量VQ比值DLco/VA 下降,說明肺彌散功能受損,提示肺泡間隔的破壞及肺毛細(xì)血管床的喪失.4 .支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：以吸入短效支氣管舒張劑后 FEV改善率?12%! FEV 絕對(duì)值增加超過200ml,作為支氣管舒張?jiān)?/p>

11、驗(yàn)陽性的判斷標(biāo)準(zhǔn).其臨床意義在于： 1有助于COPDt支氣管哮喘的鑒別,或提示二者可能同時(shí)存在；2不能 可靠預(yù)測患者對(duì)支氣管舒張劑或糖皮質(zhì)激素治療的反響及疾病的進(jìn)展；3受藥物治療等因素影響,敏感性和可重復(fù)性較差.四胸部X線影像學(xué)檢查.1 .X線胸片檢查：發(fā)病早期胸片可無異常,以后出現(xiàn)肺紋理增多、紊亂等 非特異性改變；發(fā)生肺氣月中時(shí)可見相關(guān)表現(xiàn)： 肺容積增大,胸廓前后徑增長,肋 骨走向變平,肺野透亮度增高,橫膈位置低平,心臟懸垂狹長,外周肺野紋理纖 細(xì)稀少等；并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺原性心臟病時(shí), 除右心增大的X線征象外,還可 有肺動(dòng)脈圓錐膨隆,肺門血管影擴(kuò)大,右下肺動(dòng)脈增寬和出現(xiàn)殘根征等.胸部 X

12、線檢查對(duì)確定是否存在肺部并發(fā)癥及與其他疾病如氣胸、肺大皰、肺炎、肺結(jié) 核、肺間質(zhì)纖維化等鑒別有重要意義.2 .胸部CT檢查：高分辨CT HRCT對(duì)區(qū)分小葉中央型或全小葉型肺氣月中 及確定肺大皰的大小和數(shù)量,有很高的敏感性和特異性,有助于COPD勺表型分析,對(duì)判斷肺大皰切除或外科減容手術(shù)的指征有重要價(jià)值,對(duì)COPDt其他疾病的鑒別診斷有較大幫助.五血?dú)夥治鰴z查.可據(jù)以診斷低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)、呼吸衰竭及其類型.學(xué)習(xí).參考六其他實(shí)驗(yàn)室檢查.血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積可增高.合并細(xì)菌感染時(shí)白細(xì)胞可開 高,中性粒細(xì)胞百分比增加.痰涂片及痰培養(yǎng)可幫助診斷細(xì)菌、真菌、病毒及其他非典型病

13、原微生物感 染；血液病原微生物核酸及抗體檢查、血培養(yǎng)可有陽性發(fā)現(xiàn)；病原培養(yǎng)陽性行藥 物敏感試驗(yàn)有助于合理選擇抗感染藥物.可行其他有助于病理生理判斷和合并癥診斷的相關(guān)檢查.七、診斷根據(jù)吸煙等發(fā)病危險(xiǎn)因素、臨床病癥、體征及肺功能檢查等綜合分析確定.不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備 條件.吸入支氣管舒張藥后 FEV/FVC<70%T確定為不完全可逆性氣流受限.少數(shù)患者并無咳嗽、咳痰、明顯氣促等病癥,僅在肺功能檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)FEV/FVC<70%在除外其他疾病后,亦可診斷為 COPD八、嚴(yán)重程度分級(jí)及病程分期 一COP*重程度分級(jí).根據(jù)FEV/FVC、FEV頒計(jì)值和臨床表現(xiàn),可對(duì) CO

14、PD勺嚴(yán)重程度作出臨床 嚴(yán)重度分級(jí)表1.表1 COPD的臨床嚴(yán)重程度分級(jí)分級(jí)臨床特征I級(jí)輕度 FEVi/FVC< 70% FEVi?80%8計(jì)值 伴或不伴有慢性病癥咳嗽,咳痰H級(jí)中度- FEVi/FVC< 70%- 50%& FEV< 80%8計(jì)值- 常伴有慢性病癥咳嗽,咳痰,活動(dòng)后呼吸困難田級(jí)重度- FEVi/FVC< 70%- 30%& FEV< 50碗計(jì)值- 多伴有慢性病癥咳嗽,咳痰,呼吸困難,反復(fù)出現(xiàn) 急性加重IV級(jí)極重度- FEVi/FVC< 70%- FEVi<30函計(jì)值或FEV<50燦計(jì)值- 伴慢性呼吸衰竭,可合并肺

15、心病及右心功能不全或衰竭二COP那么程分期.1 .穩(wěn)定期：患者咳嗽、咳痰、氣短等病癥穩(wěn)定或病癥較輕.2 .急性加重期：在疾病過程中,病情出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化,并需 改變COPD勺日常根底用藥.通常指患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和或喘息 加重,痰量增多,呈膿性或黏膿性,可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn).九、鑒別診斷一些病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病 ,如支氣管哮喘、支氣 管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核纖維化病變、肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎以及閉塞性 細(xì)支氣管炎等,有其特定發(fā)病規(guī)律、臨床特點(diǎn)和診療方法,不屬于 COPDS% 臨床上須加區(qū)別.學(xué)習(xí).參考支氣管哮喘的氣流受限多呈可逆性, 但局部患者由于氣

16、道炎癥持續(xù)存在導(dǎo) 致氣道重塑,可開展為固定性氣流受限,表現(xiàn)為兼有哮喘和COPM種疾病的臨床和病理特點(diǎn),目前認(rèn)為其可能為 COPDJ臨床表型之一.十、并發(fā)癥自發(fā)性氣胸、肺動(dòng)脈高壓、慢性肺原性心臟病、靜脈血栓栓塞癥、呼吸功 能不全或衰竭為COPDJ常見并發(fā)癥.COP所致呼吸功能不全和衰竭主要表現(xiàn)為 通氣性呼吸障礙的特點(diǎn),出現(xiàn)呼吸肌疲勞、低氧血癥和(或)高碳酸血癥,病程 表現(xiàn)為慢性呼吸不全或衰竭,問有急性加重.H一、治療(一)穩(wěn)定期治療.1 .教育與治理.教育與督導(dǎo)吸煙的COPD者戒煙,并預(yù)防暴露于二手煙.戒煙已被明 確證實(shí)可有效延緩肺功能的進(jìn)行性下降.囑患者盡量預(yù)防或預(yù)防粉塵、煙霧及有害氣體吸入；

17、幫助患者掌握 COPD根底知識(shí),學(xué)會(huì)自我限制疾病的要點(diǎn)和方法；使患者知曉何時(shí)應(yīng)往醫(yī)院就 診.2 .藥物治療.(1)支氣管舒張劑.支氣管舒張劑是限制COPD狀的重要治療藥物,主要包括0 2受體沖動(dòng)劑和 抗膽堿能藥.首選吸入治療.短效制劑適用于各級(jí)COPD者,按需使用,以緩解 病癥；長效制劑適用于中度以上患者, 可預(yù)防和減輕病癥,增加運(yùn)動(dòng)耐力.甲基 黃喋吟類藥物亦有支氣管舒張作用.不同作用機(jī)制與作用時(shí)間的藥物合理聯(lián)合應(yīng) 用可增強(qiáng)支氣管舒張作用、減少不良反響.1 ) 0 2受體沖動(dòng)劑：短效02受體沖動(dòng)劑(SABA主要有沙丁胺醇 (Salbutamol)、特布他林 (Terbutaline )等定量霧

18、化吸入劑,數(shù)分鐘內(nèi)起效, 療效持續(xù)4-5小時(shí),每次100-200仙g (1-2噴),24小時(shí)內(nèi)不超過8-12噴；長效0 2 受體沖動(dòng)劑(LABA主要有沙美特羅(Salmeterol )、福莫特羅(Arformoterol ) 等,作用持續(xù)12小時(shí)以上,每日吸入2次.2)抗膽堿藥：短效抗膽堿藥(SAMA主要有異內(nèi)托澳俊(Ipratropium bromide)定量霧化吸入劑,起效較沙丁胺醇慢,療效持續(xù)6-8小時(shí),每次40-80仙g, 每日3-4次；長效抗膽堿藥(LAMA主要有嚷托澳俊(Tiotropium bromide),作 用時(shí)間長達(dá)24小時(shí)以上,每次吸入劑量18/,每日1次.3)甲基黃喋吟

19、類藥物：包括短效和長效劑 型.短效劑型如氨 茶堿 (Aminophylline ),常用劑量為每次100-200mg,每日3次；長效劑型如緩釋茶堿 (Theophylline SR,常用劑量為每次200-300mg,每12小時(shí)1次.高劑量茶堿因 其潛在的毒副作用,不建議常規(guī)應(yīng)用.吸煙、飲酒、服用抗驚厥藥、利福平等可 引起肝臟酶受損并縮短茶堿半衰期,降低療效；高齡、持續(xù)發(fā)熱、心力衰竭和肝功能明顯障礙者,同時(shí)應(yīng)用西咪替丁、大環(huán)內(nèi)酯類藥物、氟唾諾酮類藥物和口服 避孕藥等均可能使茶堿血藥濃度增加.由于此類藥物的治療濃度和中毒濃度相 近,建議有條件的醫(yī)院監(jiān)測茶堿的血藥濃度.(2)糖皮質(zhì)激素.長期規(guī)律吸入

20、糖皮質(zhì)激素適于重度和極重度且反復(fù)急性加重的患者,可減少急性加重次數(shù)、增加運(yùn)動(dòng)耐量、改善生活質(zhì)量,但不能阻止FEV的下降趨勢.聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長效B 2受體沖動(dòng)劑,療效優(yōu)于單一制劑.不推薦長期口學(xué)習(xí).參考 服、肌注或靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療.3其他藥物.1祛痰藥：常用藥物有鹽酸氨澳索、乙酰半胱氨酸、竣甲司坦、標(biāo)準(zhǔn)桃 金娘油等.2抗氧化劑：有限證據(jù)提示,抗氧化劑如竣甲司坦、N-乙酰半胱氨酸等可降低疾病急性加重次數(shù).3疫苗：主要指流感疫苗和肺炎疫苗.接種流感疫苗可預(yù)防流感,預(yù)防流感引發(fā)的急性加重,適用于各級(jí)臨床嚴(yán)重程度的COPD者；建議年齡超過65歲及雖低于此年齡但FEV< 40%預(yù)計(jì)值的患

21、者可接種肺炎鏈球菌多糖疫苗等以 預(yù)防呼吸道細(xì)菌感染.4中醫(yī)治療：某些中藥具有調(diào)理機(jī)體狀況的作用,可予辨證施治.3.非藥物治療.1氧療.長期氧療對(duì)copD并慢性呼吸衰竭患者的血流動(dòng)力學(xué)、呼吸生理、運(yùn)動(dòng)耐 力和精神狀態(tài)產(chǎn)生有益影響,可改善患者生活質(zhì)量,提升生存率.提倡在醫(yī)生指 導(dǎo)下施行長期家庭氧療LTOT.1氧療指征具有以下任何一項(xiàng)：靜息時(shí),PaO055mmHgSaO< 88% 有或無高碳酸血癥.56mmHPaO<60mmHgSaO< 89班下述之一：繼發(fā)紅細(xì)胞增多紅細(xì)胞壓積>55%;肺動(dòng)脈高壓平均肺動(dòng)脈壓方25mmHg右心功能不全導(dǎo)致水月中.2氧療方法：一般采用鼻導(dǎo)管吸氧

22、,氧流量為 1.0-2.0L/min ,吸氧時(shí)間>15h/d,使患者在靜息狀態(tài)下,到達(dá)PaO>60mmHg 或使SaO升至90犯上. 2康復(fù)治療.康復(fù)治療適用于中度以上COPD者.其中呼吸生理治療包括正確咳嗽、排 痰方法和縮唇呼吸等；肌肉練習(xí)包括全身性運(yùn)動(dòng)及呼吸肌鍛煉,如步行、踏車、 腹式呼吸鍛煉等；科學(xué)的營養(yǎng)支持與增強(qiáng)健康教育亦為康復(fù)治療的重要方面.3外科手術(shù)治療.如肺大皰切除術(shù)、肺減容術(shù)和肺移植術(shù),可參見相關(guān)指南.應(yīng)當(dāng)根據(jù)COPD臨床嚴(yán)重程度采取相應(yīng)的分級(jí)治療見表 2.表2穩(wěn)定期COPD分級(jí)治療方案I級(jí)輕度II 級(jí)中度III 級(jí)重度 IV 級(jí)極重度預(yù)防危險(xiǎn)因素,接種流感疫苗；按

23、需使用短效支氣管舒張劑規(guī)律應(yīng)用一種或多種長效支氣管舒張劑；輔以康復(fù)治療反復(fù)急性加重,可吸入糖皮質(zhì)激素出現(xiàn)呼吸衰竭,應(yīng)長期氧療 可考慮外科手術(shù)治療注：短效支氣管舒張劑指短效3 2受體沖動(dòng)劑、短效抗膽堿藥及氨茶堿；長效支氣管舒張劑學(xué)習(xí).參考指長效3 2受體沖動(dòng)劑、長效抗膽堿藥和緩釋茶堿；建議首選吸入型支氣管舒張劑治療. 二急性加重期治療.1 .確定copD性加重的原因.引起COPD性加重的最常見原因是呼吸道感染,以病毒和細(xì)菌感染最為多 見.局部患者急性加重的原因難以確定, 環(huán)境理化因素改變亦可能參與其中. 對(duì) 引發(fā)copD性加重的因素應(yīng)盡可能加以預(yù)防、去除或限制.2 .COPD、性加重嚴(yán)重程度的評(píng)

24、估.與患者急性加重前病史、病癥、體征、肺功能測定、動(dòng)脈血?dú)夥治龊推渌?實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)行比擬,可據(jù)以判斷本次急性加重的嚴(yán)重程度.1肺功能測定：FEV< 1L提示嚴(yán)重發(fā)作.但加重期患者常難以配合肺功 能檢查.2動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aO< 50mmHg PaCO> 70mmHg pH< 7.30 提示病情 危重,需進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)并給予呼吸支持治療.假設(shè)有條件,應(yīng)轉(zhuǎn)入內(nèi)科或呼吸重癥 監(jiān)護(hù)治療病房MIClMRICLDo3胸部影像學(xué)、心電圖ECG檢查：胸部影像學(xué)檢查有助于鑒別 COPD 加重與其他具有類似病癥的疾病.假設(shè)出現(xiàn)低血壓或高流量吸氧后PaO不能升至60mmHg上的情況,要警惕

25、肺血栓栓塞癥的可能,宜安排 CT市動(dòng)脈造影CTPA 等相關(guān)檢查.ECGT助于心律失常、心肌缺血及右心增大和或肥厚的診斷.4其他實(shí)驗(yàn)室檢查：血象血白細(xì)胞、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積、血 小板計(jì)數(shù)等、血液生化指標(biāo)等檢查以及病原學(xué)檢測等均有助于判斷 copD性加 重的病情,指導(dǎo)診療.3 .COPD、性加重的院外治療.對(duì)于病情相對(duì)較輕的急性加重患者可在院外治療,但需注意嚴(yán)密觀察病情 變化,及時(shí)決定需否送醫(yī)院治療.D支氣管舒張劑：COPD、性加重患者的門診治療包括適當(dāng)增加以往所 用支氣管舒張劑的劑量及次數(shù).假設(shè)未曾使用抗膽堿能藥物,可以加用.對(duì)更嚴(yán)重 的病例,可以給予數(shù)天較大劑量的霧化治療, 如沙丁胺醇、異

26、丙托澳俊,或沙丁 胺醇聯(lián)合異內(nèi)托澳俊霧化吸入.支氣管舒張劑亦可與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合霧化吸入治2糖皮質(zhì)激素：全身使用糖皮質(zhì)激素對(duì)急性加重期患者病情緩解和肺 功能改善有益.如患者的根底FEV< 50%預(yù)計(jì)值,除應(yīng)用支氣管舒張劑外,可考 慮口服糖皮質(zhì)激素,如潑尼松龍每日30-40mg,連用7-10d.3抗菌藥物：COPD狀加重、痰量增加特別是呈膿性時(shí)應(yīng)給予抗菌藥 物治療.應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度,結(jié)合當(dāng)?shù)爻Ｒ娭虏【愋?、耐藥趨勢和藥敏情況 盡早選擇敏感抗菌藥物見表3.4 .COPD、性加重的住院治療.1住院治療的指征：1病癥明顯加重,如短期出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難等；2出現(xiàn)新的體征或原有體征加重,如發(fā)絹

27、、外周水月中等；3新近發(fā)生的心律失常；4有嚴(yán)重的伴隨疾??；5初始治療方案失敗；學(xué)習(xí).參考6高齡；7診斷不明確；8院外治療效果欠佳.2收住ICU的指征：1嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初始治療反響不佳；2出現(xiàn)精神障礙,如嗜睡,昏迷；3經(jīng)氧療和無創(chuàng)正壓通氣NIPPV治療后,仍存在嚴(yán)重低氧血癥PaO<50mmHg和或嚴(yán)重高碳酸血癥PaC2>70mmHg和或嚴(yán)重呼吸性 酸中毒PH<7.30無緩解,或者惡化.3 COPD性加重住院的治療處理.1根據(jù)病癥、血?dú)夥治?、X線胸片評(píng)估病情的嚴(yán)重程度.2限制性氧療.氧療是COPD院患者的根底治療.無嚴(yán)重合并癥的患者氧療后易到達(dá)滿意 的氧合水平PaO>60

28、mmHg脈搏血氧飽和度SpO>90%.應(yīng)予限制性低濃度氧療, 預(yù)防PaO驟然大幅升高引起呼吸抑制導(dǎo)致 CO潴留及呼吸性酸中毒.施行氧療 30 分鐘后,須復(fù)查動(dòng)脈血?dú)庖粤私庋醑熜Ч?3抗菌藥物.抗菌藥物治療在COPD者住院治療中居重要地位.當(dāng)患者呼吸困難加重, 咳嗽伴有痰量增多及膿性痰時(shí),應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度,結(jié)合當(dāng)?shù)爻Ｒ娭虏【愋汀?耐藥趨勢和藥敏情況盡早選擇敏感藥物.通常COPD度或中度患者急性加重時(shí),主要致病菌常為肺炎鏈球菌、流感 嗜血桿菌及卡他莫拉菌等.COPD度或極重度患者急性加重時(shí),除上述常見致病 菌外,常有腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單抱菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等感染. 發(fā)生銅綠假

29、單抱菌感染的危險(xiǎn)因素有： 近期住院、頻繁應(yīng)用抗菌藥物、以往有銅 綠假單抱菌別離或定植等.根據(jù)可能的細(xì)菌感染譜采用適當(dāng)?shù)目咕幬镏委熞姳?.長期應(yīng)用廣譜抗菌藥和糖皮質(zhì)激素易繼發(fā)深部真菌感染,應(yīng)密切觀察真菌 感染的臨床征象并采取相應(yīng)舉措.表3 COPD1性加重期抗菌藥物應(yīng)用參考表病情可能的病原菌宜選用的抗生素輕度及中度copD、性加重流感嗜血桿菌、 肺炎鏈球菌、卡 他莫拉菌青毒素、B內(nèi)酰胺/酶抑制劑阿莫四林/ 克拉維酸等、大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素、克拉 霉素、羅紅霉素等、第1代或第2代頭抱 菌素頭抱味辛、頭抱克洛等、多西環(huán)素、 左氧氟沙星等,一般可口服重度及極重度COPD!、性加 重?zé)o銅綠假單抱菌感染危

30、險(xiǎn) 因素流感嗜血桿菌、 肺炎鏈球菌、卡 他莫拉菌、肺炎 克需白菌、大腸 桿菌、腸桿菌屬 等B內(nèi)酰胺/酶抑制劑、第二代頭胞菌素頭 抱吠辛等、氟唾諾酮類左氧氟沙星、莫 西沙星、加替沙星等、第三代頭抱向素頭 抱曲松、頭抱嚷歷等重度及極重度COPD!、性加 重有銅綠假單抱菌感染危險(xiǎn) 因素以上細(xì)菌及銅綠 假單抱菌第三代頭胞菌素頭抱他噬、頭抱哌酮/舒 巴坦、哌拉西林/他哇巴坦、亞胺培南、美 洛培南等也可聯(lián)合限用氨基糖甘類、唾諾酮類壞丙學(xué)習(xí).參考沙星等4支氣管舒張劑.短效B 2受體沖動(dòng)劑較適用于 COPD1、性加重的治療. 假設(shè)效果不顯著,建議加用抗膽堿能藥物異內(nèi)托澳俊,嚷托澳俊等 .對(duì)于較為 嚴(yán)重的COP

31、tB性加重,可考慮靜脈滴注茶堿類藥物,但須警惕心血管與神經(jīng)系 統(tǒng)副作用.B 2受體沖動(dòng)劑、抗膽堿能藥物及茶堿類藥物可合理聯(lián)合應(yīng)用以取得 協(xié)同作用.5糖皮質(zhì)激素.COPLB性加重住院患者在應(yīng)用支氣管舒張劑根底上,可 口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素.使用糖皮質(zhì)激素要權(quán)衡療效及平安性. 建議口服潑 尼松龍每日30-40mg,連續(xù)7-10d后減量停藥.也可以先靜脈給予甲潑尼松龍, 40mg每日一次,3-5d后改為口服.延長糖皮質(zhì)激素用藥療程并不能增加療效, 反而會(huì)使副作用風(fēng)險(xiǎn)增加.6利尿劑.COPLB性加重合并右心衰竭時(shí)可選用利尿劑,利尿劑不可過 量過急使用,以預(yù)防血液濃縮、痰粘稠而不易咳出及電解質(zhì)紊亂.7

32、強(qiáng)心劑.COPLB性加重合并有左心室功能不全時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用強(qiáng)心劑； 對(duì)于感染已經(jīng)限制,呼吸功能已改善,經(jīng)利尿劑治療后右心功能仍未改善者也可 適當(dāng)應(yīng)用強(qiáng)心劑.應(yīng)用強(qiáng)心劑需慎重,由于 COPD患者長期處于缺氧狀態(tài),對(duì)洋 地黃的耐受性低,洋地黃治療量與中毒量接近,易發(fā)生毒性反響,引起心律失常.8血管擴(kuò)張劑.COPD!、性加重合并肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全時(shí),在改 善呼吸功能的前提下可以應(yīng)用血管擴(kuò)張劑.9抗凝藥物.COPDS者有高凝傾向.對(duì)臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水難以 糾正的患者,如無禁忌證均可考慮使用肝素或低分子肝素.COPD1性加重合并深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞癥時(shí)應(yīng)予相應(yīng)抗凝治療,發(fā)生大面積或高危肺血栓 栓塞癥可予溶栓治療.10呼吸興奮劑.危重患者,如出現(xiàn) PaCO明顯升高、意識(shí)模糊、咳嗽反 射顯著減弱,假設(shè)無條件使用或不同意使用機(jī)械通氣,在努力保持氣道通暢的前提 下可試用呼吸興奮劑治療,以維持呼吸及蘇醒狀態(tài).目前國內(nèi)常用的藥物為尼可