腦梗死標(biāo)準(zhǔn)病歷、病程記錄、出院記錄文本

1、X X市X X醫(yī)院病史記錄科室：內(nèi) 3病區(qū)：床號：住院號：1姓名：X出生地：X性別：XX住址：X年齡：XX病史陳述者：患者本人婚姻：X X可靠程度：供參考職業(yè)：XX入院日期：2012-01-17,09:30民族：XX記錄日期：2012-01-17,15:30主訴：反復(fù)頭暈、頭昏3年，再發(fā)7天現(xiàn)病史：患者于3年前起無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈、頭昏，呈反復(fù)發(fā)作，當(dāng)時行頭顱 CT提示“腦梗塞”，遂住院治療，好轉(zhuǎn)后出院。3年來，上述癥狀反復(fù)發(fā)作，平時自 行不規(guī)則口服“血塞通片”等藥物治療后癥狀可稍好轉(zhuǎn)，能進行正常日常生活。7天前，無明顯誘因下，上述癥狀再發(fā)，無惡心，無嘔吐，視物不旋轉(zhuǎn)，經(jīng)自服上述藥 物（具體

2、劑量不詳）后無明顯好轉(zhuǎn)，未經(jīng)特殊處理，為求診治，前來我院，門診遂 擬診為“腦梗塞、高血壓病2級（極高危）”收住入院。病程中無畏寒、發(fā)熱，無頭 痛、無噴射性嘔吐，無意識障礙、抽搐，無肢體活動障礙，無視物旋轉(zhuǎn)，無耳鳴、 聽力減退，無吞咽困難，無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，無胸悶、氣促，無夜間陣發(fā) 性呼吸困難，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。既往史：無“肝炎、傷寒、結(jié)核”等傳染病史，無腎臟疾患史，有“高血壓病”病 史10年，平素口服“珍菊降壓片”治療，血壓控制尚可。有“膽囊結(jié)石”病史 2年, 無藥物過敏史，無重大外傷、手術(shù)史，無輸血史。預(yù)防接種隨社會程序進行。個人史：出生本地，未長期居住外

3、地，無疫水接觸史，否認(rèn)冶游史，有吸煙史約 10 余年，每日吸煙量約10支，現(xiàn)已戒煙10年，有飲酒史約30余年，每日飲酒量約白 酒50克，現(xiàn)已戒酒4年。25歲結(jié)婚，育有2子3女，配偶及子女均體健。家族史：家族中無傳染病接觸史、無遺傳病史可詢。體 格 檢 查T 37.2 C, P 71 次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清，自主體位，體檢合作。全身皮膚粘膜未見黃染、 瘀點、瘀斑，淺表淋巴結(jié)未觸及月中大。頭顱無畸形、壓痛。眼瞼無浮月中，鞏膜無黃病史記錄科室：內(nèi) 3病區(qū)：床號：住院號：1染，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻無畸形，無膿性分泌物，各副鼻竇區(qū)、 乳

4、突區(qū)無壓痛。唇無發(fā)綱，口腔粘膜無潰瘍，咽不充血，伸舌居中，扁桃體不月中大。 頸軟、無抵抗，頸靜脈不怒張，氣管居中，甲狀腺不月中大。胸廓無畸形、壓痛，胸 壁靜脈不曲張，兩側(cè)呼吸運動均勻?qū)ΨQ，兩側(cè)觸覺語顫對稱，兩肺叩診清音，呼吸 音稍粗，未聞及干濕性羅音。心尖搏動位置正常范圍內(nèi)，無震顫，心濁音界不擴大， 心率71次/分，律不齊，心音不減弱，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，未 見腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，腹部無壓痛、無反跳痛，肝脾肋下未觸 及，肝腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音正常。脊柱及四肢無畸形、活動正常，關(guān)節(jié)無紅月中、 壓痛，雙下肢無水月中。神經(jīng)系統(tǒng)：神志清楚，嗅覺正常，視野無缺省，眼球運動

5、無 震顫，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，兩側(cè)額紋、鼻唇溝對稱，口角無歪斜， 伸舌居中，鼓氣試驗陰性，吞咽無嗆咳。兩側(cè)上、下肢肌力：V級，四肢肌張力正 常。角膜反射、壓眶反射及腹壁反射存在。肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝腱反 射、跟腱反射均存在，兩側(cè)巴彬斯基征：陰性，兩側(cè)戈登征：陰性。腦膜剌激征： 頸軟，布魯金斯基征陰性，克尼格氏征陰性。輔 助 檢 查頭顱CT:患者拒絕檢查(已簽字)。血常規(guī)(2012-01-17 ):白血球6.88 X 109/L ,中性0.757 ,血紅蛋白150g/L ,血小 板 _ 9118X10/L。心電圖(2012-01-17):竇性心律，心率：71次/分，竇性心率

6、不齊。B超(2012-01-17):脂肪肝，膽囊結(jié)石。入院診斷：腦梗塞高血壓病2級(極高危)膽囊結(jié)石心律失常一一竇性心律不齊.下載可編輯病史記錄科室：內(nèi) 3病區(qū)：床號：住院號：12012-03-17 09 : 50首次病程記錄患者XX, X,X歲，家住XX,因“反復(fù)頭暈、頭昏3年，再發(fā)7天”于2012-01-17 09: 30入院。病史特點：1、患者于3年前起無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈、頭昏，呈反復(fù)發(fā)作，當(dāng)時行頭顱 CT 提示“腦梗塞”，遂住院治療，好轉(zhuǎn)后出院。3年來，上述癥狀反復(fù)發(fā)作，平時自行 不規(guī)則口服“血塞通片”等藥物治療后癥狀可稍好轉(zhuǎn)，能進行正常日常生活。7天前， 無明顯誘因下，上述癥狀再發(fā)

7、，無惡心，無嘔吐，視物不旋轉(zhuǎn)，經(jīng)自服上述藥物(具 體劑量不詳)后無明顯好轉(zhuǎn)，未經(jīng)特殊處理，為求診治，前來我院，門診遂擬診為“腦梗塞、高血壓病2級(極高危)”收住入院。病程中無畏寒、發(fā)熱，無頭痛、無 噴射性嘔吐，無意識障礙、抽搐，無肢體活動障礙，無視物旋轉(zhuǎn)，無耳鳴、聽力減 退，無吞咽困難，無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，無胸悶、氣促，無夜間陣發(fā)性呼吸 困難，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。2、患者既往無“肝炎、傷寒、結(jié)核”等傳染病史，無腎臟疾患史，有“高血壓 病”病史10年，平素口服“珍菊降壓片”治療，血壓控制尚可。有“膽囊結(jié)石”病 史2年，無藥物過敏史，無重大外傷、手術(shù)史，無輸血史。預(yù)

8、防接種隨社會程序進3、體檢：T 37.2 C, P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg神志清，頭顱無 畸形、壓痛。眼瞼無浮月中，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻無畸形，無膿 性分泌物，各副鼻竇區(qū)、乳突區(qū)無壓痛。兩肺呼吸音稍粗，未聞及干濕性羅音。心 率71次/分，律不齊，心音不減弱，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。神經(jīng)系統(tǒng)：神志 清楚，嗅覺正常，視野無缺省，眼球運動無震顫，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈 敏，兩側(cè)額紋、鼻唇溝對稱，口角無歪斜，伸舌居中，鼓氣試驗陰性，吞咽無嗆咳。 兩側(cè)上、下肢肌力：V級，四肢肌張力正常。角膜反射、壓眶反射及腹壁反射存在。 肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、

9、膝腱反射、跟腱反射均存在，兩側(cè)巴彬斯基征：陰 性，兩側(cè)戈登征：陰性。腦膜剌激征：頸軟，布魯金斯基征陰性，克尼格氏征陰性。4、輔助檢查：血常規(guī)(2012-01-17):白血球 6.88 X 109/L,中性 0.757 ,血紅蛋白 150g/L, 血小板118X109/L。心電圖(2012-01-17):竇性心律，心率：71次/分，竇性心率不 齊。X X市X X醫(yī)院B超(2012-01-17):脂肪肝，膽囊結(jié)石。初步診斷：腦梗塞高血壓病2級(極高危)膽囊結(jié)石心律失常一一竇性心律不齊病史記錄科室：內(nèi) 3病區(qū)：床號：住院號：1診斷依據(jù)：1、患者為老年人，因“反復(fù)頭暈、頭昏 3年，再發(fā)7天”入院。2、

10、3年前頭顱CT檢查提示腦梗塞，3年來數(shù)次頭顱CT檢查均提示腦梗塞，對 癥治療后逐漸好轉(zhuǎn)。3、查體可及的陽性體征。4、輔助檢查。鑒別診斷：1、原發(fā)性腦出血：突然起病，有頭痛、嘔吐、肢體偏癱或昏迷等表現(xiàn)，是一 種極嚴(yán)重的緊急狀態(tài)，病情會惡化，有很高的死亡率和病殘率，頭顱CT或MRI可鑒2、蛛網(wǎng)膜下腔出血：起病急，驟然起病，一般無先兆癥狀，出血時患者頭部 劇痛伴惡心、嘔吐，面色蒼白，全身出汗，無局灶性腦損害征像，可查腦脊液、頭 顱CT或MRI鑒別。3、TIA :發(fā)病突然，多在1小時內(nèi)，最長不超過24小時，恢復(fù)完全，且不遺 留神經(jīng)功能缺損體征，頭顱 CT或MRI可鑒別。4、顱內(nèi)占位性病變：如顱內(nèi)月中瘤

11、、膿月中或慢性硬腦膜下血月中可引起局灶性腦損 害征像，但月中瘤一般進展緩慢，膿月中多有感染征像，慢性硬腦膜下血月中一般都有外 傷史，頭顱CT或MRI可鑒別。診療計劃：1、II級護理，注意觀察神志、血壓等變化。2、低鹽低脂飲食，監(jiān)測并控制血壓。3、活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)、營養(yǎng)腦細(xì)胞藥物治療。4、完善各項輔助檢查。2012-01-18 08 : 30陳皓主任醫(yī)師查房聽取病史匯報，作補充問診及體檢后，陳皓主任醫(yī)師認(rèn)為，該病具有如下特點：1、患者為老年人，因“反復(fù)頭暈、頭昏 3年，再發(fā)7天”入院2、3年前頭顱CT檢 查提示腦梗塞，3年來數(shù)次頭顱CT檢查均提示腦梗塞，對癥治療后逐漸好轉(zhuǎn)?；颊?下載可編輯入院

12、治療后癥狀基本同入院前，體檢：T 37.2 C, P 71次/分，R18次/分，Bp165/80mmHg兩側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，兩肺呼吸音泣 心率 71次/分， 律不齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，肝、脾肋下未及，四肢關(guān)節(jié)無紅月中畸形，活 動自如，四肢肌力均為V級，四肢肌張力正常，生理反射存在，兩側(cè)巴彬斯基氏征 陰性，無腦膜剌激征。陳皓主任醫(yī)師同意目前診斷及治療，注意觀察病情變化。X X市X X醫(yī)院病史記錄科室：內(nèi) 3病區(qū)：床號：住院號： 12012-01-19 08:30患者頭暈、頭昏癥狀較前有所好轉(zhuǎn)，無肢體活動障礙，無黑朦及視物旋轉(zhuǎn)，食 欲改善，睡眠可，大小便正常，Bp： 160/8

13、0mmHgW肺呼吸音清，心率74次/分，心 律不齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，神經(jīng)系統(tǒng)無定位體征。治療按原方案，注意 觀察病情變化。2012-01-22 08:30患者輕度頭昏、頭暈，無惡心、嘔吐，食欲、睡眠可，二便正常，PE: T 36.5 C,P 70次/分，Bp 135/80mmHg兩肺呼吸音清，心率68次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未 聞及病理性雜音，神經(jīng)系統(tǒng)無定位體征。治療按原方案，注意觀察病情變化。2012-01-25 08:00患者一般情況可，無頭昏、頭暈等不適，今測血壓：142/82mmhg今經(jīng)患者及家屬要求讓其出院，并囑咐其注意出院后的繼續(xù)治療及隨診。.下載可編輯生院記錄科別：內(nèi)3

14、病區(qū)：X床號：X住院號：1姓名：X X性別：X 年齡：X歲 蠟姻：X 職業(yè)：X入院診斷：腦梗塞、高血壓病2級（極高危）、膽囊結(jié)石入院日期：2012-01-17手術(shù)名稱： 手術(shù)日期：-出院診斷：腦梗塞、高血壓病2級（極高危）、膽囊結(jié)石出院日期：2012-01-25 入院時情況（簡要病史、陽性體征、有關(guān)實驗室及器械檢查結(jié)果）：因“反復(fù)頭暈、頭昏3年，再發(fā)7天”入院。查體：T 37.2 C, P 71次/分，R18次 /分，Bp 165/80mmHgtf志清，精神萎，應(yīng)答切題，查體合作。膚目無黃染，淺表淋 巴結(jié)未及月中大。五官端正，兩側(cè)瞳孔等大同圓，對光反射存在。口角不歪，伸舌居 中，口唇不甜，咽不

15、紅。頸軟，無抵抗感，頸靜脈不充盈，肝一頸回流征陰性，甲 狀腺不月中大。兩肺呼吸活動度觸覺語顫對稱，兩肺呼吸音消，未聞及干濕羅音。心 界無明顯擴大，心率71次/分，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平觸軟，全腹無壓 痛、反跳痛。肝、脾肋下未及，腸鳴音正常。四肢活動尚可，肌力及肌張力正常， 雙下肢不水月中。神經(jīng)系統(tǒng)：病理征（-）。輔檢：頭顱CT:患者拒絕檢查（已簽字）。 血常規(guī)（2012-01-17 ）:白血球6.88 X 109/L ,中性0.757 ,血紅蛋白150g/L ,血小 板118X109/L。心電圖（2012-01-17）:竇性心律，心率：71次/分,竇性心率不齊。B超（2012-01-17）:脂肪肝，膽囊結(jié)石。住院經(jīng)過：建床后完善各項輔助檢