四肢血管損傷診斷

1、四肢血管損傷診斷四肢血管損傷無論在平時(shí)或戰(zhàn)時(shí)都較常見，常與四肢骨折和神經(jīng)損傷同時(shí) 發(fā)生，多為動(dòng)、靜脈同時(shí)損傷，四肢血管損傷常易導(dǎo)致致命的大出血和肢體缺血 壞疽或功能障礙。過去，四肢血管損傷常采用結(jié)扎止血法以挽救生命，截肢率極 高。近30年來，隨著血管修復(fù)技術(shù)的發(fā)展，其治療已變?yōu)橐孕迯?fù)為主；并因休 克和多發(fā)傷診療技術(shù)的提高，使四肢血管損傷的死亡率和截肢率明顯下降。四肢 的血管分布見圖12-112-4。第一節(jié)四肢血管損傷的病理類型四肢血管損傷有不同類型，大多數(shù)為開放性損傷，閉合性損傷較少見。（-）血管斷裂1 .完全斷裂四肢主要血管完全性斷裂，多有大出血，可合并休克或肢體缺血壞 死。往往因血管裂口收

2、縮促使血栓形成，從而可減少出血或使出血自行停止。2 .部分?jǐn)嗔芽捎锌v形、橫形或斜形的部分?jǐn)嗔?，?dòng)脈收縮使裂口擴(kuò)大，不能自 行閉合，常發(fā)生大出血，因此有時(shí)比完全斷裂出血更多。部分可形成假性動(dòng)脈瘤 或動(dòng)靜脈疹。（二）血管痙攣血管因拉傷或受骨折端、異物（如彈頭、彈片等）的壓迫、寒冷刺激或手術(shù)騷擾 均可引起痙攣。此時(shí)，血管呈細(xì)條索狀，血流受阻，多發(fā)生于動(dòng)脈。長時(shí)間血管 痙攣常導(dǎo)致血栓形成，血管中斷，可造成肢體遠(yuǎn)端缺血甚至肢體壞死。（三）血管壁損傷可引起血管痙攣或血栓形成，還可因血管壁變薄弱而發(fā)生假性動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈內(nèi)血 栓脫落成栓子，堵塞末梢血管。（四）血管受壓因骨折、脫位、血腫、異物、夾板、包扎或止血等

3、引起。動(dòng)脈嚴(yán)重受壓可使血流 完全中斷，血管壁也因此受損傷，引起血栓形成致肢體遠(yuǎn)端壞死。第二節(jié)四肢血管損傷的診斷 四肢血管損傷的診斷主要根據(jù)受傷史和臨床檢查，應(yīng)做到診斷及時(shí)準(zhǔn)確，防止漏 診，力爭(zhēng)早期處理。（一）臨床表現(xiàn)均有較明顯的外傷史。如在骨折、脫位、挫傷、火器傷或切割傷時(shí)，均應(yīng)考慮是 否合并血管損傷。肢體主要血管斷裂或破裂均有較大量出血。開放性動(dòng)脈出血呈鮮紅色，多為噴射 性或搏動(dòng)性出血；如位置深，可見大量鮮血涌出。閉合性的主要?jiǎng)用}損傷，損傷 部位肢體因內(nèi)出血而顯著腫脹，時(shí)間稍長者有廣泛皮下瘀血，有時(shí)形成張力性或 搏動(dòng)性大血腫。主要?jiǎng)用}損傷、栓塞或受壓的遠(yuǎn)端血流不通者，應(yīng)注意與健側(cè)肢體對(duì)比。出

4、血較 多者因血容量減少，可出現(xiàn)低血壓及休克。肢體遠(yuǎn)端由于供血障礙,主要表現(xiàn)為： 1.肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)消失或甚微弱。2 .遠(yuǎn)段肢體完全缺血或血供嚴(yán)重不足 表現(xiàn)為皮膚蒼白。3 .皮膚溫度下降亦因肢體缺血所致，應(yīng)在同樣條件下與健側(cè)對(duì)比。4 .毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長。5 .疼痛 是神經(jīng)對(duì)缺血的早期反應(yīng)。遠(yuǎn)端肢體疼痛嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)考慮缺血的可能性。6 .感覺障礙 隨著缺血時(shí)間延長，肢體由疼痛轉(zhuǎn)入感覺減退、麻木，最后感覺可 完全喪失。感覺障礙多呈手套或襪套式，而神經(jīng)損傷所致的感覺障礙與神經(jīng)分布 相一致，應(yīng)注意鑒別。7 .運(yùn)動(dòng)障礙肌肉對(duì)缺血很敏感，缺血時(shí)間稍長、肌肉運(yùn)動(dòng)力即減退以至完全消 失。8 .遠(yuǎn)端無活躍性充

5、血在肢體末端（手指或足趾）用粗針或小針刀刺一小創(chuàng)口， 無出血或僅有少量出血隨即中止者，均為血運(yùn)喪失的表現(xiàn)。9 .搏動(dòng)性血腫閉合性動(dòng)脈傷或傷口小而深的開放性血管傷，在傷口被血塊或腫 脹的軟組織堵塞時(shí);可因內(nèi)出血而形成搏動(dòng)性血腫。（二）特殊檢查1 . X線檢查對(duì)診斷血管損傷很有參考價(jià)值，如分析骨折、關(guān)節(jié)脫位的情況，異 物存留的位置等，再綜合其他癥狀，以明確診斷。2 .血管造影血管損傷依靠分析受傷史和細(xì)致的檢查，一般即可明確診斷和準(zhǔn)確 定位。在診斷和定位困難時(shí)，有條件的可做血管造影。但血管造影可引起嚴(yán)重并 發(fā)癥，應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行。3 .超聲多普勒檢查可記錄血流流速波形。由于是無創(chuàng)檢查，可反復(fù)檢測(cè)以幫助 了

6、解動(dòng)脈管腔是否狹窄、肢體遠(yuǎn)端缺血情況以及管腔是否有栓塞。第三節(jié)四肢血管損傷的處理四肢血管損傷的處理首先重在及時(shí)止血，糾正休克，挽救患者的生命；其次是做 好傷口的清創(chuàng)，妥善處理損傷血管，力爭(zhēng)盡早恢復(fù)肢體循環(huán)，保全肢體，減少致 殘機(jī)會(huì)。同時(shí)，應(yīng)認(rèn)真處理骨關(guān)節(jié)及神經(jīng)等合并傷，以改善傷肢功能。(一)急救措施1 .止血加壓包扎法：四肢血管損傷大多可用加壓包扎法止血。用無菌紗布或潔凈布 類填塞及覆蓋傷口，并以繃帶加壓包扎。包扎不宜過緊，應(yīng)以既能止血乂不影響 肢體遠(yuǎn)側(cè)循環(huán)為原則。包扎后應(yīng)抬高患肢，注意觀察遠(yuǎn)端血運(yùn)，并及時(shí)轉(zhuǎn)送，做 進(jìn)一步處理。指壓法：為短暫的應(yīng)急止血措施。出現(xiàn)血管斷裂后，立即用手指或手掌壓迫

7、 出血?jiǎng)用}的近側(cè)端，并立即用包扎法或其他方法止血。止血帶止血法：止血帶為有效的四肢止血工具，使用得當(dāng)，可起到良好的止 血作用，挽救大出血患者的生命。如使用不當(dāng)，則可帶來嚴(yán)重并發(fā)癥，以致引起 肢體壞死、腎功能衰竭，甚至死亡。充氣止血帶壓力均勻，壓力大小可以調(diào)節(jié)，是理想的止血帶。寬橡膠帶式止血帶 接觸面大，彈性好。橡膠管止血帶使用方便，止血效果好，但接觸面小，易損傷 組織。較寬的帆布帶也可應(yīng)用。布帶、繩索等代用止血帶壓力不易掌握，對(duì)組織 損傷大，一般不宜使用。止血帶止血適用于股動(dòng)脈、胭動(dòng)脈和肱動(dòng)脈損傷引起的 大出血，而乂不能用加壓包扎法止血者。一般縛在上臂的上1/3或大腿中部?？` 止血帶處應(yīng)加襯墊

8、，以免壓壞皮膚。應(yīng)用止血帶的時(shí)間應(yīng)盡可能短，應(yīng)爭(zhēng)取在 1.52小時(shí)內(nèi)采取進(jìn)一步止血措施。(4)鉗夾止血法：如有可能，在傷口內(nèi)用止血鉗夾住出血的大血管斷端，連止血 鉗一起包扎在傷口內(nèi)，迅速轉(zhuǎn)移，以做進(jìn)一步處理。但要小心鉗傷血管鄰近的神 經(jīng)和正常血管。血管結(jié)扎法：對(duì)無修復(fù)條件而需要長途運(yùn)送者，可做初步清創(chuàng)，結(jié)扎血管斷 端。不用止血帶，迅速運(yùn)送。2 .止痛疼痛可使傷員暈厥或加重休克。減輕疼痛可從兩方面人手，一是及時(shí)妥 善的局部制動(dòng)，選擇適當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)運(yùn)工具，盡量避免中途顛簸；另一方面可給予適當(dāng) 的鎮(zhèn)靜止痛藥，但不要因藥物而使患者神志模糊，以妨礙對(duì)傷員全身情況的觀察。 當(dāng)傷員已有神志不清或懷疑有顱腦損傷時(shí)，

9、不應(yīng)再使用這類藥物。3 .矯正休克處理四肢血管損傷應(yīng)遵循先整體后局部的原則。四肢血管損傷后因 嚴(yán)重出血常伴有休克，應(yīng)及時(shí)輸血、補(bǔ)液，恢復(fù)血容量及血壓，糾正脫水和電解 質(zhì)失調(diào)。但在沒有有效控制出血以前，不急于采取升壓措施，應(yīng)注意保暖，因使 用升壓藥物后，可使末梢血管收縮，加重出血。在止血和糾正休克的同時(shí)，應(yīng)迅速處理多發(fā)傷和危及生命的臟器傷。4 .離斷肢體的保存完全離斷或不全離斷但已完全缺血的肢體，在較長時(shí)間的轉(zhuǎn) 運(yùn)過程中，應(yīng)設(shè)法做降溫保存，以延長斷肢耐受缺血的時(shí)間。簡單有效的方法是， 將斷肢放在塑料帶中，外置冰塊降溫，勿使冰塊直接與斷肢接觸。肢體不要浸泡 在生理鹽水或其他藥液內(nèi)。如果環(huán)境溫度低，

10、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間乂不太長，可以采取降溫 措施，若氣溫炎熱，且轉(zhuǎn)運(yùn)乂需要較長時(shí)間，應(yīng)立即施行降溫保存。下肢比上肢 肌肉多，離斷缺血后更應(yīng)強(qiáng)調(diào)降溫保存。(二)血管的修復(fù)1 .血管清創(chuàng)及時(shí)而完善的清創(chuàng)術(shù)是預(yù)防感染和成功修復(fù)組織的基礎(chǔ)，應(yīng)爭(zhēng)取在 68小時(shí)內(nèi)盡快做好清創(chuàng)。做好損傷血管的清創(chuàng)，是取得血管修復(fù)成功的重要 環(huán)節(jié)。在做血管清創(chuàng)時(shí)應(yīng)以如何做得徹底為原則，不應(yīng)以清創(chuàng)后是否還能直接縫 合或吻合為前提。當(dāng)出現(xiàn)下列現(xiàn)象時(shí)表現(xiàn)為血管有損傷，損傷部分必須予以清除。 血管的外膜或內(nèi)膜不完整，失去光澤；管壁內(nèi)有血腫形成：管壁內(nèi)血栓形 成，血栓取出后血管內(nèi)膜出現(xiàn)粗糙；在沖洗血管時(shí)如內(nèi)膜有破損，形成血管外 膜下積水，呈半透明

11、狀局限性膨隆。2 .血管結(jié)扎以下情況應(yīng)采用血管結(jié)扎術(shù)：肢體組織損傷廣泛而嚴(yán)重，不能修復(fù)血管也不能保全肢體。(2)病情危重，有多處重要臟器傷。不能耐受血管修復(fù)術(shù)。缺乏必要的血管修復(fù)技術(shù)或輸血血源，應(yīng)暫時(shí)清創(chuàng)和縫合血管，然后送到有 條件的醫(yī)院做進(jìn)一步處理。(4)次要?jiǎng)用}損傷，如尺、槎動(dòng)脈之一斷裂，可先試行結(jié)扎損傷血管，如血運(yùn)通 暢可予以結(jié)扎。3 .血管痙攣的處理以預(yù)防為主，如用溫?zé)猁}水濕紗布覆蓋創(chuàng)面，減少創(chuàng)傷、寒 冷、干燥及暴露的刺激，及時(shí)解除骨折端及異物的壓迫等。無傷口而疑有動(dòng)脈痙攣者，可試行普魯卡因交感神經(jīng)阻滯，也可口服或肌注鹽酸 罌粟堿。如經(jīng)以上處理仍無效，應(yīng)及早探查動(dòng)脈。在手術(shù)探查或開放傷

12、血管已顯露時(shí)，發(fā)現(xiàn)一段動(dòng)脈或動(dòng)脈吻合后痙攣，常用的有 效方法是血管內(nèi)液壓擴(kuò)張法，即用等滲鹽水注入痙攣段血管內(nèi)以擴(kuò)張血管(圖 12-5 )<.如血管擴(kuò)張栓塞，并有血管痙攣，需要切除傷段血管做對(duì)端吻合或行靜脈自體移 植修復(fù)。4 .血管損傷修復(fù)的一般處理原則對(duì)血管損傷診斷明確者應(yīng)立即行手術(shù)治療；對(duì)診斷有懷疑或難以肯定的血管 損傷，可行有限時(shí)間的動(dòng)態(tài)觀察，必要時(shí)也應(yīng)早期探查，以明確診斷，采用確切 有效的治療方法。(2)在切入血腫或假性動(dòng)靜脈瘤以前應(yīng)鉗夾血管遠(yuǎn)近斷端，防止出血。應(yīng)該修復(fù)所有大的或主要的血管，根據(jù)動(dòng)脈的重要程度可將其分為3類。第1類動(dòng)脈：結(jié)扎后必會(huì)引起嚴(yán)重并發(fā)癥的血管，如主動(dòng)脈、頭臂

13、干、頸總動(dòng)脈、 腎動(dòng)脈、骼總動(dòng)脈、股動(dòng)脈、胴動(dòng)脈等損傷后絕對(duì)不能結(jié)扎，一定要給予修復(fù)。 第2類動(dòng)脈：結(jié)扎后有時(shí)也會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果的動(dòng)脈，應(yīng)力爭(zhēng)給予修復(fù)而不要輕易 結(jié)扎，如鎖骨下動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、肱動(dòng)脈及大部分腹腔內(nèi)的動(dòng)脈等。笫3類動(dòng)脈：除上述各類動(dòng)脈以外的動(dòng)脈損傷，如單純的尺或槎動(dòng)脈、脛前或脛 后動(dòng)脈等損傷時(shí)，因條件所限可以行單純結(jié)扎術(shù)。(4)大靜脈損傷如股靜脈，宜行修復(fù)，尤其是有嚴(yán)重軟組織損傷和淺靜脈損傷者， 應(yīng)同時(shí)修復(fù)動(dòng)脈和靜脈，以免因血液回流不足、肢體腫脹、血腫形成、肌肉壞死 而最后導(dǎo)致肢體壞死。對(duì)血管損傷后的動(dòng)、靜脈疹或假性動(dòng)脈瘤應(yīng)予以切除，并行血管移植修復(fù)。對(duì)于血管以外的組織損傷應(yīng)同期恰當(dāng)

14、處理，如骨折復(fù)位同位固定、肌肉肌腱 斷裂的縫合、神經(jīng)斷裂的縫合以及傷口閉合等。對(duì)血管損傷肢體的筋膜肌間隔內(nèi)壓力應(yīng)有正確的估計(jì)，早期辨認(rèn)給予筋膜或 (和)肌膜切開減壓。5 .管壁裂傷的修復(fù) 適用于銳器所致之血管整齊切割傷不超過血管周徑的1/2, 血管不需要清創(chuàng)者。對(duì)于火器傷以及血管需要清創(chuàng)的銳器傷或挫傷，則不宜使用。 修復(fù)方法：先用無創(chuàng)性血管夾分別將損傷血管兩端夾住，再用肝素溶液沖洗血管 腔，去除凝血塊，剪除少許不整齊邊緣，用68根“0”號(hào)尼龍單絲或人發(fā)根 據(jù)傷情做縱形或橫形連續(xù)縫合（圖12-6）。注意盡量不縮小管徑。在較粗的肱動(dòng) 脈或股動(dòng)脈，管壁缺損較多時(shí)，可移植靜脈片以修補(bǔ)（圖12-7）6

15、.血管端對(duì)端吻合術(shù)重要的血管斷裂，有條件者均應(yīng)爭(zhēng)取做端對(duì)端吻合。行端 對(duì)端吻合，要求吻合處無張力。如血管缺損不多（2cm左右），一般游離血管上 下各一段即可。如長度仍不足，可屈曲關(guān)節(jié)以克服缺損，使吻合處無張力。吻合 時(shí)采用兩定點(diǎn)或三定點(diǎn)的縫合法（圖12-8）。吻合血管時(shí)應(yīng)盡量做到一次縫合理想， 放松血管夾或放松止血帶后，吻合口稍有滲血，局部稍加壓后，即可自行停止， 盡量避免因漏血多而再補(bǔ)針縫合。7 .血管端對(duì)側(cè)吻合術(shù)準(zhǔn)備做吻合的管壁口最好做成梭形，管端口切成馬蹄形， 以增加吻合口的口徑。端對(duì)側(cè)吻合時(shí)，先在吻合口遠(yuǎn)近兩端做褥式二定點(diǎn)縫合， 因?yàn)槲呛咸幍难懿灰追D(zhuǎn)，故應(yīng)先吻合血管后壁的吻合口，再縫合血管的前壁 （圖12-9）。粗的血管可用連續(xù)縫合法；細(xì)的血管可用間斷縫合法。8 .血管移植術(shù)四肢血管損傷后有缺損，臨床應(yīng)用最多的是自體血管移植。移植 的血管可取自同時(shí)受傷而不準(zhǔn)備修復(fù)的動(dòng)脈，但更多的是用靜脈做移植。9 .血管修復(fù)的注意事項(xiàng) 血管不宜在張力下吻合，否則影響血流，容易形成血栓。 修復(fù)的血管盡量避免貼近骨質(zhì)，要有一個(gè)良好的軟組織基床和有良好的肌肉覆蓋。 血管修復(fù)應(yīng)避免內(nèi)在和外在的壓迫。（三）血管損傷的術(shù)后處理1 .固定用石膏固定關(guān)節(jié)于半屈曲位，使縫合處無張力。2 .抗凝藥的應(yīng)用 從術(shù)中即可開始應(yīng)用右旋糖酊-40 （低分子