年醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實施方案

1、2019 年沈北新區(qū)中心醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實施方案醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理的核心，為切實加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平， 確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全， 根據(jù) 三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及 實施細(xì)則 （2011年版）及有關(guān)規(guī)定的要求，結(jié)合醫(yī)院實際，特制定本方案。、基本概念（一）醫(yī)療質(zhì)量：指在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及能力、條件下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī) 務(wù)人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療 照顧的程度。醫(yī)療質(zhì)量控制包括醫(yī)療指標(biāo)、規(guī)章制度、病歷書寫質(zhì)量、培訓(xùn)與考核、醫(yī) 患溝通及知情告知、醫(yī)療安全和醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)控六個部分。（二）質(zhì)量管理1.基礎(chǔ)質(zhì)量：是由符合質(zhì)量要求，滿足醫(yī)療

2、工作需求的各要素構(gòu)成，是醫(yī)療 服務(wù)的基礎(chǔ)。其要素包括：人員、技術(shù)、物資、時間、制度等。2.環(huán)節(jié)質(zhì)量：醫(yī)療全過程中的各個環(huán)節(jié)，又稱過程質(zhì)量。包括：重點部門（急 診科、口腔科、檢驗科、消毒供應(yīng)室、醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部門、院感管理部門）、重要崗位（急救、發(fā)藥、門診）和關(guān)鍵環(huán)節(jié)（交接班、夜班、節(jié)假日、急危重、 特檢特治、急診會診）。3.終末質(zhì)量：醫(yī)療質(zhì)量管理的最終結(jié)果，主要以數(shù)據(jù)（即診斷質(zhì)量、治療 質(zhì)量、工作效率、醫(yī)院感染等指標(biāo)）為依據(jù)綜合評價醫(yī)療終末效果的優(yōu)劣，是評 價質(zhì)量的主要內(nèi)容。主要統(tǒng)計指標(biāo)包括：疾病診斷準(zhǔn)確率、入院診斷準(zhǔn)確率、入 出院疾病診斷準(zhǔn)符合率、治愈好轉(zhuǎn)率、入院三日確診率、危重病人搶救成功

3、率、 甲級病歷率、門診處方書寫合格率、醫(yī)療事故發(fā)生數(shù)、手術(shù)前后診斷符合率、臨 床主要診斷、病理診斷符合率、無菌手術(shù)切口甲級愈合率、無菌手術(shù)切口感染率、 病床使用率、平均住院日、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日、重大醫(yī)療過失行為和 醫(yī)療事故報告率、院內(nèi)急會診到位時間、法定傳染病報告率、急救物品完好率、急診留觀時間等22項。二、基本原則（一）以病人為中心、質(zhì)量第一（二）全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制（三）標(biāo)準(zhǔn)化（以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)）（四）數(shù)據(jù)化三、醫(yī)療質(zhì)量管理控制體系（一）三級質(zhì)控實行醫(yī)院一職能部門一-科室三級質(zhì)量管理：第一級：科室質(zhì)控，主要由科室質(zhì)控小組完成，質(zhì)控內(nèi)容主要是基礎(chǔ)質(zhì)量、 環(huán)節(jié)質(zhì)量進(jìn)行

4、自我監(jiān)控。第二級：職能部門，主要由醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控辦、病案室、護(hù)理部、院感科、藥 學(xué)部、設(shè)備科等相關(guān)職能部門，對制度落實、物資管理進(jìn)行監(jiān)管，對重點環(huán)節(jié)進(jìn) 行監(jiān)督檢查。第三級：醫(yī)院管理部門，主要由醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及其下屬的相關(guān) 委員會每半年對相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、總結(jié)，即召集相關(guān)會議進(jìn)行終末質(zhì)控。（二）各級部門職責(zé)（要點）1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會：負(fù)責(zé)制定計劃、方案，進(jìn)行分析、總結(jié)。2、相關(guān)職能部門：負(fù)責(zé)計劃、方案的督促落實、監(jiān)督管理，重點進(jìn)行環(huán)節(jié) 質(zhì)控。3、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制小組：科室是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理體系的 重要組成部分，科主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人?？剖屹|(zhì)控小組

5、職責(zé)中最主要的有：1）每年度科室要制訂年度醫(yī)療質(zhì)量控制計劃。2）本科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實施方案。3）本科室醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。4）科室擬開展的診療項目運行。5）對科室質(zhì)量與安全管理進(jìn)行定期檢查，總結(jié)分析，提出整改措施并督促落 實。6）運用質(zhì)量管理方法，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。具體要求如下：1自查運行病歷2檢查人員：科主任、質(zhì)控醫(yī)師。3檢查表：采用醫(yī)務(wù)科下發(fā)的運行病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)和終末病歷質(zhì)量 檢查標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)檢查表對病歷打分，檢查好的表格由科室按月保存。4自查結(jié)果：各科室能自查出的存在問題提出整改措施，并立即實施，并對醫(yī)務(wù)科上月檢查提出的整改措施落實情況及成效進(jìn)行評價。5各科室將自查結(jié)果填寫完整。6科

6、室病歷自查工作的完成情況將納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核的一部分。4、科室質(zhì)控醫(yī)師：科室質(zhì)控醫(yī)師，按照病歷完整性、及時性、準(zhǔn)確性、科 學(xué)性、規(guī)范性的要求，對本科室病歷進(jìn)行實時、全面的質(zhì)控，抓好病歷質(zhì)量。5、醫(yī)務(wù)人員：在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是 質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，各級各類人員要首先端正態(tài)度，堅持“以患 者為中心、質(zhì)量第一”的原則，認(rèn)真落實以核心制度為主的各項規(guī)章制度，為患 者提高安全、高效的服務(wù)，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全控制的正確實施。四、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理內(nèi)容（一）基礎(chǔ)質(zhì)量：基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院

7、人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院的 管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息 方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。1、制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)； （2）診療指南、技術(shù)操 作規(guī)范；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2、人力資源管理：按照三級乙等中醫(yī)院要求，結(jié)合我院實際，合理設(shè)置科 室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的積極性。3、服務(wù)臨床：醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、病案室、護(hù)理部、院感科、藥學(xué)部等科室 要經(jīng)常性地深入一線，服務(wù)一線。4、改善服務(wù)流程，為病人提高安全高效的服務(wù)。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量1、職工自覺履行好崗位職責(zé)。每個崗位人員履行好

8、職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全 管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受監(jiān)督檢查。2、抓好科室質(zhì)量與安全管理：科室質(zhì)量與安全管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題?？浦魅?、護(hù)士長是科室質(zhì) 量與安全管理負(fù)責(zé)人，要加強(qiáng)對醫(yī)療質(zhì)量與安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理。3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)（1）核心制度和核心條款。（2）提高病歷質(zhì)量，及時、規(guī)范、準(zhǔn)確書寫，按時歸檔，妥善保存。減少 歸檔病歷的返修率。（3）做好溝通工作：包括醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，科室與科室之間、 醫(yī)護(hù)人員之間的溝通協(xié)調(diào)。（4）急診急救工作：對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨 時抽查。（5）值班制度

9、：節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。（6）持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度。（7）抓特色科室、重點科室質(zhì)量管理，提高診斷質(zhì)量和治療質(zhì)量。（三）終末質(zhì)量1、臨床路徑管理：2、病種診療方案。五、醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)：見附件六六、考核方法和獎懲制度（一）科室質(zhì)量考核科室質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)共分為臨床科室、 影像科室、 麻醉科、血透室、輔助科室、 輸血科、急診科七個部分。（二）考核辦法1、根據(jù)考核評分標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、病案室每月進(jìn)行一次全院醫(yī)技科室大 檢查，總分為100分，90分為基數(shù)，考核每高于基數(shù)1分獎勵科室100元，依次 累加，考核每低于于基數(shù)1

10、分扣除科室100元，依次累加。（三）醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)考核 根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)，由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)計匯總臨床科室及相關(guān)部門完成情況， 按年考核，總指標(biāo)完成率每下降1%，將責(zé)令科室整改。（四）病歷質(zhì)量考核1.每月檢查病歷書寫質(zhì)量，各類檢查結(jié)果均納入病歷質(zhì)量管理考核，與當(dāng)月 績效考核掛鉤。（1）運行病歷書寫質(zhì)量存在問題實行單項扣款，按“住院病歷書寫要求的 扣分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，每扣1分扣款50元。（2）歸檔病歷嚴(yán)格按照終末病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，分為甲、乙、丙三級， 甲級：90分；乙級：75-90分；丙級：V75分。每份病歷大于98分不予罰 款，98分以下每扣1分按50元罰款，乙級病歷罰款600元/份，丙級病歷罰款2000元/份。（乙級病歷及丙級病歷， 如與科級質(zhì)控評分不符， 處罰科主任每份病 歷100元）1.優(yōu)秀病歷獎勵：每月按甲級病歷平均分計算，得分前三名者給予獎勵，獎 金按當(dāng)月罰款金額酌情核算。2.優(yōu)秀病案展評評選程序：每月病案質(zhì)量第1名的優(yōu)秀病案，一年累計后經(jīng)院病案管理委 員會最終評定，分內(nèi)外科各一名，進(jìn)行全院展覽、出現(xiàn)丙級病歷，質(zhì)控醫(yī)師扣款50元，科主任扣款500