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文檔簡介
1、2019 年沈北新區(qū)中心醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進實施方案醫(yī)療質量管理是醫(yī)療管理的核心,為切實加強內涵建設,提高醫(yī)院規(guī)范化、科學化管理的服務水平, 確保醫(yī)療質量與醫(yī)療安全, 根據 三級醫(yī)院評審標準及 實施細則 (2011年版)及有關規(guī)定的要求,結合醫(yī)院實際,特制定本方案。、基本概念(一)醫(yī)療質量:指在現有醫(yī)療技術水平及能力、條件下,醫(yī)療機構及其醫(yī) 務人員在臨床診斷及治療過程中,按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求,給予患者醫(yī)療 照顧的程度。醫(yī)療質量控制包括醫(yī)療指標、規(guī)章制度、病歷書寫質量、培訓與考核、醫(yī) 患溝通及知情告知、醫(yī)療安全和醫(yī)療風險監(jiān)控六個部分。(二)質量管理1.基礎質量:是由符合質量要求,滿足醫(yī)療
2、工作需求的各要素構成,是醫(yī)療 服務的基礎。其要素包括:人員、技術、物資、時間、制度等。2.環(huán)節(jié)質量:醫(yī)療全過程中的各個環(huán)節(jié),又稱過程質量。包括:重點部門(急 診科、口腔科、檢驗科、消毒供應室、醫(yī)務部門、護理部門、院感管理部門)、重要崗位(急救、發(fā)藥、門診)和關鍵環(huán)節(jié)(交接班、夜班、節(jié)假日、急危重、 特檢特治、急診會診)。3.終末質量:醫(yī)療質量管理的最終結果,主要以數據(即診斷質量、治療 質量、工作效率、醫(yī)院感染等指標)為依據綜合評價醫(yī)療終末效果的優(yōu)劣,是評 價質量的主要內容。主要統(tǒng)計指標包括:疾病診斷準確率、入院診斷準確率、入 出院疾病診斷準符合率、治愈好轉率、入院三日確診率、危重病人搶救成功
3、率、 甲級病歷率、門診處方書寫合格率、醫(yī)療事故發(fā)生數、手術前后診斷符合率、臨 床主要診斷、病理診斷符合率、無菌手術切口甲級愈合率、無菌手術切口感染率、 病床使用率、平均住院日、擇期手術患者術前平均住院日、重大醫(yī)療過失行為和 醫(yī)療事故報告率、院內急會診到位時間、法定傳染病報告率、急救物品完好率、急診留觀時間等22項。二、基本原則(一)以病人為中心、質量第一(二)全面質量管理和全程質量控制(三)標準化(以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據)(四)數據化三、醫(yī)療質量管理控制體系(一)三級質控實行醫(yī)院一職能部門一-科室三級質量管理:第一級:科室質控,主要由科室質控小組完成,質控內容主要是基礎質量、 環(huán)節(jié)質量進行
4、自我監(jiān)控。第二級:職能部門,主要由醫(yī)務部、質控辦、病案室、護理部、院感科、藥 學部、設備科等相關職能部門,對制度落實、物資管理進行監(jiān)管,對重點環(huán)節(jié)進 行監(jiān)督檢查。第三級:醫(yī)院管理部門,主要由醫(yī)院質量與安全管理委員會及其下屬的相關 委員會每半年對相關統(tǒng)計數據進行分析、總結,即召集相關會議進行終末質控。(二)各級部門職責(要點)1、醫(yī)療質量與安全管理委員會:負責制定計劃、方案,進行分析、總結。2、相關職能部門:負責計劃、方案的督促落實、監(jiān)督管理,重點進行環(huán)節(jié) 質控。3、科室醫(yī)療質量與安全管理控制小組:科室是醫(yī)院質量與安全管理體系的 重要組成部分,科主任是科室質量與安全管理的第一責任人。科室質控小組
5、職責中最主要的有:1)每年度科室要制訂年度醫(yī)療質量控制計劃。2)本科室醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進實施方案。3)本科室醫(yī)療質量控制指標。4)科室擬開展的診療項目運行。5)對科室質量與安全管理進行定期檢查,總結分析,提出整改措施并督促落 實。6)運用質量管理方法,持續(xù)質量改進。具體要求如下:1自查運行病歷2檢查人員:科主任、質控醫(yī)師。3檢查表:采用醫(yī)務科下發(fā)的運行病歷質量檢查標準和終末病歷質量 檢查標準,根據檢查表對病歷打分,檢查好的表格由科室按月保存。4自查結果:各科室能自查出的存在問題提出整改措施,并立即實施,并對醫(yī)務科上月檢查提出的整改措施落實情況及成效進行評價。5各科室將自查結果填寫完整。6科
6、室病歷自查工作的完成情況將納入科室醫(yī)療質量考核的一部分。4、科室質控醫(yī)師:科室質控醫(yī)師,按照病歷完整性、及時性、準確性、科 學性、規(guī)范性的要求,對本科室病歷進行實時、全面的質控,抓好病歷質量。5、醫(yī)務人員:在醫(yī)療活動過程中,醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性,其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大,是質量不穩(wěn)定的主要因素,是 質量控制的基本點。在質控過程中,各級各類人員要首先端正態(tài)度,堅持“以患 者為中心、質量第一”的原則,認真落實以核心制度為主的各項規(guī)章制度,為患 者提高安全、高效的服務,確保醫(yī)療質量與安全控制的正確實施。四、醫(yī)療質量與安全管理內容(一)基礎質量:基礎醫(yī)療質量管理是指醫(yī)院
7、人力資源、財務管理、醫(yī)院的 管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設施、醫(yī)療設備、業(yè)務技術、藥品供應、后勤保障、信息 方面的管理,是醫(yī)療質量管理中最基本的一環(huán)。1、制度建設:建立健全(1)工作制度、崗位職責; (2)診療指南、技術操 作規(guī)范;(3)醫(yī)療流程;(4)醫(yī)療質量考核標準。2、人力資源管理:按照三級乙等中醫(yī)院要求,結合我院實際,合理設置科 室,合理安排人員,做到合理、高效、優(yōu)質服務,充分調動人員的積極性。3、服務臨床:醫(yī)務科、質控科、病案室、護理部、院感科、藥學部等科室 要經常性地深入一線,服務一線。4、改善服務流程,為病人提高安全高效的服務。(二)環(huán)節(jié)質量1、職工自覺履行好崗位職責。每個崗位人員履行好
8、職責是環(huán)節(jié)質量與安全 管理重要一環(huán),自覺履職,自覺接受監(jiān)督檢查。2、抓好科室質量與安全管理:科室質量與安全管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關鍵環(huán)節(jié),能及時發(fā)現及糾正醫(yī)療過程中的質量問題。科主任、護士長是科室質 量與安全管理負責人,要加強對醫(yī)療質量與安全關鍵環(huán)節(jié)質量與安全管理。3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)(1)核心制度和核心條款。(2)提高病歷質量,及時、規(guī)范、準確書寫,按時歸檔,妥善保存。減少 歸檔病歷的返修率。(3)做好溝通工作:包括醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄,科室與科室之間、 醫(yī)護人員之間的溝通協(xié)調。(4)急診急救工作:對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨 時抽查。(5)值班制度
9、:節(jié)假日值班技術力量要保證,做好交接班及報告書寫,經常隨機抽查(特別是節(jié)假日夜班間抽查)在崗位情況。(6)持證上崗,嚴格執(zhí)業(yè)準入制度。(7)抓特色科室、重點科室質量管理,提高診斷質量和治療質量。(三)終末質量1、臨床路徑管理:2、病種診療方案。五、醫(yī)療質量控制指標:見附件六六、考核方法和獎懲制度(一)科室質量考核科室質量檢查標準共分為臨床科室、 影像科室、 麻醉科、血透室、輔助科室、 輸血科、急診科七個部分。(二)考核辦法1、根據考核評分標準,醫(yī)務科、質控辦、病案室每月進行一次全院醫(yī)技科室大 檢查,總分為100分,90分為基數,考核每高于基數1分獎勵科室100元,依次 累加,考核每低于于基數1
10、分扣除科室100元,依次累加。(三)醫(yī)療質量控制指標考核 根據醫(yī)療質量控制指標,由醫(yī)務科統(tǒng)計匯總臨床科室及相關部門完成情況, 按年考核,總指標完成率每下降1%,將責令科室整改。(四)病歷質量考核1.每月檢查病歷書寫質量,各類檢查結果均納入病歷質量管理考核,與當月 績效考核掛鉤。(1)運行病歷書寫質量存在問題實行單項扣款,按“住院病歷書寫要求的 扣分標準執(zhí)行,每扣1分扣款50元。(2)歸檔病歷嚴格按照終末病歷檢查標準執(zhí)行,分為甲、乙、丙三級, 甲級:90分;乙級:75-90分;丙級:V75分。每份病歷大于98分不予罰 款,98分以下每扣1分按50元罰款,乙級病歷罰款600元/份,丙級病歷罰款2000元/份。(乙級病歷及丙級病歷, 如與科級質控評分不符, 處罰科主任每份病 歷100元)1.優(yōu)秀病歷獎勵:每月按甲級病歷平均分計算,得分前三名者給予獎勵,獎 金按當月罰款金額酌情核算。2.優(yōu)秀病案展評評選程序:每月病案質量第1名的優(yōu)秀病案,一年累計后經院病案管理委 員會最終評定,分內外科各一名,進行全院展覽、出現丙級病歷,質控醫(yī)師扣款50元,科主任扣款500
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