4.20血液凈化管理.

1、二十、血液凈化治理與持續(xù)改良可選,縣醫(yī)院為必選評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)資料審閱現(xiàn)場(chǎng)檢查4.20.1有血液透析室的醫(yī)院, 其設(shè)谿、人員配備及其設(shè)備、設(shè) 施合理,符合國(guó)家法律、法規(guī)及 衛(wèi)生部?血液透析室根本標(biāo) 準(zhǔn)?、?醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管 理標(biāo)準(zhǔn)?、?血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作 規(guī)程2021版?的要求,滿足 醫(yī)院功能任務(wù)要求.4.20.1.1血液透析室設(shè)置符合標(biāo)準(zhǔn)B符合“ C,并1.血液透析為省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)的診療科目2.根據(jù)?醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室根本標(biāo)準(zhǔn)?的各項(xiàng)要求設(shè)3.根據(jù)?醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析治理標(biāo)準(zhǔn)?增強(qiáng)治理.主管部門(mén)對(duì)血液透析室進(jìn)行省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)該醫(yī)院開(kāi)展血液透析的批有職能部門(mén)對(duì)血液透析室進(jìn)行監(jiān)督管理.

2、'A'仃口 B , ZT數(shù)據(jù)或?qū)嵗@示,血液透析室血液透析室建設(shè)符合標(biāo)準(zhǔn)要求,治理建設(shè)符合標(biāo)準(zhǔn),治理持續(xù)改良標(biāo)準(zhǔn).有成效.4.20.1.2醫(yī)、護(hù)、技崗位設(shè)置滿足醫(yī)院功能 與任務(wù)要求.B符合“ C,并血液透析1.至少有2名執(zhí)業(yè)醫(yī)師,其室人員名中至少有1名具有腎臟病學(xué)單與信中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格.20臺(tái)血液透析機(jī)以官；上,每增加10臺(tái)血液透析排班表；機(jī)至少增加1名執(zhí)業(yè)醫(yī)師；設(shè)備清血液透析室負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)由具備副高以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任單；職資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任.負(fù)責(zé)人專(zhuān)業(yè)技術(shù)證2.每臺(tái)血液透析機(jī)至少配備0.4名護(hù)士；血液透析室護(hù)書(shū)；士長(zhǎng)或護(hù)理組長(zhǎng)應(yīng)由具備一護(hù)士長(zhǎng)專(zhuān)定透析護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的中

3、級(jí)業(yè)技術(shù)證以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格書(shū)與工作的注冊(cè)護(hù)士擔(dān)任.3.至少有1名技師,該技師培訓(xùn)簡(jiǎn)歷；應(yīng)當(dāng)具備機(jī)械和電子學(xué)知識(shí)醫(yī)護(hù)技的以及一定的醫(yī)療知識(shí),熟悉崗位職血液透析機(jī)和水處理設(shè)備的責(zé)；性能結(jié)構(gòu)、工作原理和維修醫(yī)護(hù)技人技術(shù)；員近三年4.上述崗位有明確責(zé)任.的省衛(wèi)生廳認(rèn)定的5.醫(yī)師、護(hù)士和技師應(yīng)具短培訓(xùn)基地期培訓(xùn)經(jīng)歷例如,有 3個(gè)的培訓(xùn)月以上三級(jí)醫(yī)院血液透析工作經(jīng)歷或培訓(xùn)經(jīng)歷.證.C醫(yī)院血液透析治理制度中有1.有保證崗位配置和人員培訓(xùn)的治理 舉措.保證崗位配置和人員培訓(xùn)的治理舉措2.有職能部門(mén)履行監(jiān)督治理責(zé)任,對(duì) 問(wèn)題和缺陷有改良舉措.主管部門(mén)的督導(dǎo)記錄A符合“ B,并對(duì)醫(yī)、護(hù)、技人員的履職水平進(jìn)

4、行定醫(yī)護(hù)技人員的履職水平定期期評(píng)價(jià),各崗位配置符合?血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(2021版)?的要求.4.20.1.3分區(qū)布局、設(shè)施設(shè)備符合相關(guān)規(guī)定.評(píng)價(jià)記錄.C1.分區(qū)布局:(1)布局和流程應(yīng)滿足工作需要,符合醫(yī)院感染限制要求,區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū).(2)具備相應(yīng)的工作區(qū),包括普通透析治療區(qū)、隔離透析治療區(qū)、水處理間、治療室、候診區(qū)、接診區(qū)、儲(chǔ)存室、污物處理區(qū)和醫(yī)務(wù)人員辦公區(qū)等根本功能區(qū)域.開(kāi)展透析器復(fù)用的,還應(yīng)設(shè)輅復(fù)用間.2.房屋、設(shè)施:(1)每個(gè)血液透析單元由臺(tái)血液透析機(jī)和一張透析【實(shí)地訪 視】血液 透析室1.分區(qū)布 局(1布局和 流程應(yīng)滿 足工作需 要,符合醫(yī) 院感染控 制要求,區(qū) 分清潔區(qū)

5、和污染 區(qū).(2具備相 應(yīng)的工作 區(qū),包括普通透析治 療區(qū)、隔 離透析治 療區(qū)、水 處理間、 治療室、 候診區(qū)、 接診區(qū)、 儲(chǔ)存室、 污物處理 區(qū)和醫(yī)務(wù) 人員辦公 區(qū)等根本 功能區(qū) 域.開(kāi)展 透析器復(fù) 用的,還應(yīng) 設(shè)置復(fù)用 間.2.房屋、 設(shè)施(1每個(gè)血 液透析單 元由一臺(tái) 血液透析 機(jī)和一張 透析床(椅 組成,使用 面積不少 于3.2平 方米；血液床(椅)組成,使用面積不 少于3.2平方米；血液透析 單元間距能滿足醫(yī)療救治及 醫(yī)院感染限制的需要.(2)每一個(gè)透析單元配有 電源插座組、反滲水供給接 口和廢透析液排水接口,透 析中央配備供氧裝置、中央 負(fù)壓接口或者可移動(dòng)負(fù)壓抽 吸裝置.(3)透析

6、治療區(qū)內(nèi)設(shè)輅護(hù) 士工作站,便于護(hù)士對(duì)患者 實(shí)施觀察及護(hù)理技術(shù)操作.(4)水處理間的使用面積 不少于水處理機(jī)占地面積1.5 倍.(5)治療室等其他區(qū)域面 積和設(shè)施能夠滿足正常工作 的需要.3.設(shè)備：(1)根本設(shè)備：至少配備 10臺(tái)血液透析機(jī)；配備滿 足工作需要的水處理設(shè)備、 供氧裝置、負(fù)壓吸引裝輅, 必要的職業(yè)防護(hù)物品；開(kāi)展 透析器復(fù)用的,應(yīng)當(dāng)配備相 應(yīng)的設(shè)備.(2)急救設(shè)備：心臟除顫 器、簡(jiǎn)易呼吸器、搶救車(chē).(3)信息化設(shè)備：至少具備1臺(tái)能夠上網(wǎng)的電腦.透析單元 間距能滿 足醫(yī)療救 治及醫(yī)院 感染限制 的需要；(2每一個(gè) 透析單元 配有電源 插座組、 反滲水供 給接口和 廢透析液 排水接口 透

7、析中央 配備供氧 裝置、中 心負(fù)壓接 口或者可 移動(dòng)負(fù)壓 抽吸裝 置.(3透析治 療區(qū)內(nèi)設(shè) 置護(hù)士工 作站,便于 護(hù)士對(duì)患 者實(shí)施觀 察及護(hù)理 技術(shù)操作(4水處理 間的使用 面積不低 于水處理 機(jī)占地面積的1.5 倍；(5治療室 等其他區(qū) 域面積和 設(shè)施能夠 滿足正常 工作的需 要.3.設(shè)備(1根本設(shè) 備:至少配 備10臺(tái)血 液透析機(jī)； 配備滿足 工作需要 的水處理 設(shè)備、供 氧裝置、 負(fù)壓吸引 裝置,必要 的職業(yè)防 護(hù)物品；開(kāi) 展透析器復(fù)用的,應(yīng)當(dāng)配備相 應(yīng)的設(shè) 備.(2急救設(shè) 備:心臟除 顫器、簡(jiǎn) 易呼吸 器、搶救 車(chē).(3信息化 設(shè)備:至少 具備1臺(tái) 能夠上網(wǎng) 的電腦.醫(yī)院血液透析治理制

8、度中有 保證上述規(guī)定落實(shí)的舉措, 以及工作記錄.B符合“ C,并有保證上述規(guī)定落實(shí)的舉措,對(duì)問(wèn)題 和缺陷及時(shí)反響,有改良.數(shù)據(jù)或?qū)嵗@示,血液透析 室布局與分區(qū)、設(shè)施設(shè)備配 置完全符合相關(guān)規(guī)定.A符合“ B,并持續(xù)改良有成效,布局與分區(qū)、設(shè)施 設(shè)備配置完全符合相關(guān)規(guī)定.二十、血液凈化治理與持續(xù)改良(可選,縣醫(yī)院為必選)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)資料審閱現(xiàn)場(chǎng)檢查4.20.1有血液透析室的醫(yī)院,其設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合 理,符合國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部?血液透析室根本標(biāo)準(zhǔn)?、?醫(yī)療機(jī) 構(gòu)血液透析室治理標(biāo)準(zhǔn)?、?血液凈 化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程2021版?的要 求,滿足醫(yī)院功能任務(wù)要求.4.20.1.4落實(shí)?關(guān)于

9、開(kāi)展縣醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī) 構(gòu)腹膜透析試點(diǎn)工作的通知?衛(wèi)醫(yī)政 發(fā)2021-127號(hào),啟動(dòng)了腹膜透析 試點(diǎn)工作.可選,試點(diǎn)醫(yī)院必選【C】1 .有腹膜透析試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小 組,根據(jù)本院實(shí)際情況,制訂本 院具體試點(diǎn)工作目標(biāo)和實(shí)施方案 并組織實(shí)施.2 .制訂腹膜透析試點(diǎn)工作相關(guān)管 理制度,完善工作機(jī)制.3 .對(duì)患者嚴(yán)格履行告知責(zé)任,簽 署知情同意文件,并為患者提供 相關(guān)健康教育.機(jī)制、制 度、健康教 育材料.【個(gè)案追蹤】5份腹 膜透析病 歷.【B】符合并相關(guān)文件資料.1 .有相關(guān)醫(yī)療規(guī)章制度、臨床技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)可 明示.2 .有腹膜透析的質(zhì)量限制制度、程序、指標(biāo).3 .有執(zhí)行記錄文件.【A】符合"B

10、',并實(shí)例或數(shù)據(jù)顯示對(duì)本轄區(qū)的輻射影 響.1 .逐步推進(jìn)腹膜透析技術(shù)的臨床應(yīng)用 取得成效.2 .為本轄區(qū)內(nèi)的示范中央.3 .20.2有質(zhì)量治理制度與應(yīng)急處理預(yù)案,落實(shí)舉措,保證平安.4.20.2.1有質(zhì)量治理制度與崗位責(zé)任.【C】1 .有質(zhì)量治理制度和崗位責(zé)任, 根據(jù)?血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程? 開(kāi)展血液透析質(zhì)量及相關(guān)工作, 建立合理、標(biāo)準(zhǔn)的血液透析治療 流程.2 .有崗位責(zé)任,相關(guān)人員知曉其 履職要求.【訪談】血 醫(yī)院血液透透室人員.析治理制度 中有血液透 析室質(zhì)量管 理制度和崗位責(zé)任、血 液透析治療 流程.科室與主管部門(mén)的督導(dǎo)記錄,尤 其是血液透析室重點(diǎn)環(huán)節(jié)和高危 因素的監(jiān)測(cè)、分析、改

11、良舉措.【實(shí)地訪 視】血液透 析室信息系 統(tǒng),具有質(zhì) 量監(jiān)測(cè)、追 蹤分析評(píng)價(jià) 功能.B符合并1 .對(duì)相關(guān)制度、崗位責(zé)任、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī) 程的落實(shí)情況進(jìn)行檢查.2 .對(duì)血液透析室的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和影響醫(yī)療平安的 高危因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析和反響,提出限制措 施.【A】符合"B',并通過(guò)信息系統(tǒng)增強(qiáng)血液透析質(zhì)量監(jiān) 測(cè),追蹤和分析相關(guān)數(shù)據(jù),促進(jìn)質(zhì)量 持續(xù)改良.4.20.2.2有血液透析患者登記及病歷治理制度.【C】1.有血液透析患者接診、登記相 關(guān)制度,實(shí)施患者實(shí)名制治理.醫(yī)院血液透 析治理制度 中有血液透 析患者接 診、登記相 關(guān)制度,實(shí) 施患者實(shí)名 制的記錄醫(yī)院血液透析治理制度中有透析

12、病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn),培訓(xùn)記錄透析病歷包括 首次病歷、透 析、化驗(yàn)、用 藥記錄等.院科兩級(jí)對(duì)制度落實(shí)的督導(dǎo)記錄.數(shù)據(jù)或?qū)嵗@示,登記與病歷治理 持續(xù)改良有成效.【C】1.有設(shè)備的操作標(biāo)準(zhǔn),使用者經(jīng) 過(guò)培訓(xùn).醫(yī)院血液透析 治理制度中有 設(shè)備的操作規(guī) 范、培訓(xùn)記 錄.透析設(shè)備檔案,包括使用與維護(hù)記 錄.2 .透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗(yàn)記 錄、用藥記錄等.3 .病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn),有培訓(xùn)與教育.【B】符合并院科兩級(jí)對(duì)制度落實(shí)情況有監(jiān)督檢查,有問(wèn)題 與缺陷及時(shí)反響,有改良舉措.【A】符合"B',并登記資料完善,病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn),改良 舉措落實(shí).4.20.2.3有設(shè)備的操作標(biāo)準(zhǔn)與設(shè)備維護(hù)制度.

13、2.建立透析設(shè)備檔案,對(duì)透析設(shè)備進(jìn)行日常維 護(hù),保證透析機(jī)及其他相關(guān)設(shè)備正常運(yùn)行.設(shè) 備使用與維護(hù)有記錄.【B】符合并對(duì)制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查并記錄,對(duì)存在科室的設(shè)備治理督導(dǎo)記錄.的問(wèn)題與缺陷有改良舉措.【A】符合"B',并數(shù)據(jù)或?qū)嵗@示,設(shè)備操作標(biāo)準(zhǔn),設(shè)備操作標(biāo)準(zhǔn),設(shè)備維修響應(yīng)及時(shí),設(shè)備維修響應(yīng)及時(shí),使用、維修記使用、維修記錄完整,改良舉措落錄完整,改良舉措落實(shí).實(shí).4.20.2.4有緊急意外情況與并發(fā)癥的緊急處理預(yù)案.【C】1.有緊急意外情況停電、停水、火災(zāi)、地震等的處理預(yù)案.醫(yī)院血液透 析治理制度 中有緊急意 外情況停 電、停水、 火災(zāi)、地震 等的處理 預(yù)案,常見(jiàn) 并

14、發(fā)癥透析 中低血壓、 肌肉痙攣、 惡心和嘔 吐、頭痛、 胸痛和背 痛、皮膚瘙 癢、失衡綜 合征、透析 器反響、心 律失常、溶 血、空氣栓 塞、發(fā)熱、 透析器破 膜、體外循 環(huán)凝血的緊 急處理流 程.2.有常見(jiàn)并發(fā)癥透析中低血壓、肌肉痙攣、 惡心和嘔吐、頭痛、胸痛和背痛、皮膚瘙癢、 失衡綜合征、透析器反響、心律失常、溶血、 空氣栓塞、發(fā)熱、透析器破膜、體外循環(huán)凝 血的緊急處理流程.3.對(duì)上述內(nèi)容有培訓(xùn),相關(guān)人員均能熟練掌握.4.對(duì)應(yīng)急預(yù)案與處理流程有演練至少每年一緊急意外情況應(yīng)急預(yù)案與并發(fā)癥處理流程培訓(xùn)記錄和演練記錄.訪談血透室 人員,桌面 演練.次,有討論與評(píng)價(jià)記錄.B符合并1.有完整的意外情

15、況及并發(fā)癥登記,定期總結(jié) 分析,有改良舉措.意外情況及并發(fā)癥登記資料及分析總結(jié)的資料2.按規(guī)定實(shí)施不良事件無(wú)責(zé)報(bào)告.不良事件報(bào)告記錄【A】符合"B',并對(duì)舉措落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng) 價(jià),有持續(xù)改良.數(shù)據(jù)或?qū)嵗@示,緊急意外情況應(yīng) 急與并發(fā)癥處理治理持續(xù)改良有成 效.r二十、血液凈化治理與持續(xù)改良可選,縣醫(yī)院為必選評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)資料審閱現(xiàn)場(chǎng)檢查結(jié)果4.20.3執(zhí)行醫(yī)院感染治理制度與 程序,有完整的監(jiān)測(cè)記錄與應(yīng)急管 理預(yù)案.【C】醫(yī)院血液透析治理制度訪談血透室 人員,桌面 演練.4.20.3.11.有醫(yī)院感染治理的相關(guān)制度.中有醫(yī)院感染治理相關(guān)執(zhí)行醫(yī)院感染治理的相關(guān)制度與流程

16、.2.有傳染病患者隔離制度與具體措施.制度,有傳染病患者隔3.有醫(yī)院感染緊急情況的處理預(yù)離制度與具案,并能定期演練.體舉措,有醫(yī)院感染緊急情況的處理預(yù)案.【B】符合并1.職能部門(mén)和科室檢查制度落實(shí)情況,對(duì)存在 問(wèn)題與缺陷有改良的舉措.主管部門(mén)和科室對(duì)血液透析室院感 防控的督導(dǎo)記錄.2.建立醫(yī)院感染限制監(jiān)測(cè)制度,收集感染限制 指標(biāo),開(kāi)展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和感染病例監(jiān)測(cè).血液透析室院感監(jiān)測(cè)記錄.【A】符合"B',并醫(yī)院感染治理與相關(guān)職能部門(mén)對(duì)問(wèn)題 與缺陷改良情況進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià),持續(xù) 改良有成效.數(shù)據(jù)或?qū)嵗@示,血液透析室醫(yī)院 感染治理工作持續(xù)改良有成效.4.20.3.2患者進(jìn)入血液凈化

17、室前進(jìn)行血液傳播 性疾病檢測(cè).【C】1.有接診制度,對(duì)所有初次透析的 患者進(jìn)行乙型肝炎病毒、丙型肝炎 病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相 關(guān)檢查,每半年復(fù)查1次.醫(yī)院血液透析 治理制度中有 接診制度,血液 傳播性疾病初 次篩查和復(fù)查 的規(guī)定,血液傳 播性疾病患者 分區(qū)分機(jī)透析 的規(guī)定,知情 同意與授權(quán)委 托的規(guī)定.【實(shí)地訪 視】乙肝、 丙肝、梅毒 及艾滋病患 者的分區(qū)分 機(jī)治療情 況.【個(gè)案追 蹤】5份透 析病歷.2 .乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體 及艾滋病病毒感染的患者應(yīng)當(dāng)分別在各自隔離 透析治療間或者隔離透析治療區(qū)進(jìn)行專(zhuān)機(jī)血液 透析.3 .向患者及家屬、授權(quán)委托人進(jìn)行解釋說(shuō)明,簽署血

18、液透析知情同意書(shū).B符合“C,并主管部門(mén)與科室的督導(dǎo)記錄.有職能部門(mén)監(jiān)督檢查記錄,科室對(duì)存在問(wèn)題與 缺陷有改良舉措.【A】符合"B',并醫(yī)院感染治理與職能部門(mén)對(duì)問(wèn)題與缺數(shù)據(jù)或?qū)嵗@示,血液傳播性疾陷改良情況進(jìn)行追蹤,評(píng)價(jià)改良成病防控持續(xù)改良有成效.醫(yī)院血液透析治理制度4.20.3.3中有醫(yī)療廢醫(yī)療廢物治理符合有關(guān)規(guī)定.1.根據(jù)?醫(yī)療廢物治理?xiàng)l例?對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行正確分類(lèi)和處理.棄物治理的規(guī)定.2.廢棄的一次性物品登記后進(jìn)行毀形、燃燒處理.3.廢液排入污水處理系統(tǒng).【實(shí)地訪視】廢液排入污水 處理系統(tǒng).對(duì)反滲機(jī)和供水管路進(jìn)行消毒和4.定期對(duì)反滲機(jī)和供水管路進(jìn)行消毒和沖洗,沖洗的歷史

19、記錄,沖洗后檢測(cè)消毒劑殘留量的歷史記錄.主管部門(mén)的督導(dǎo)記錄.B符合并職能部門(mén)定期監(jiān)督檢查,對(duì)存在的問(wèn)題與缺陷 有改良舉措.數(shù)據(jù)或?qū)嵗@示,醫(yī)療廢物治理醫(yī)院感染治理與職能部門(mén)對(duì)醫(yī)療廢物持續(xù)性改良有成效治理進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià),有持續(xù)改良.4.20.4血液透析機(jī)與水處理設(shè)備 符合要求.4.20.4.1【C】血液透析機(jī)符合國(guó)家要求.1.血液透析室設(shè)置4個(gè)以上透析 單元,血液透析機(jī)符合國(guó)家要求.【實(shí)地訪視】血液透 析室的透析 單元.2 .有設(shè)備檔案與記錄,每一臺(tái)透析機(jī)都建立檔 案,檔案內(nèi)容至少包括透析機(jī)的出廠信息技 術(shù)信息和操作信息、操作運(yùn)行和維修記錄 室透析設(shè)備檔案,包括使用與維護(hù)記錄.3 .在用的透析機(jī)運(yùn)

20、轉(zhuǎn)正常,超濾準(zhǔn)確、監(jiān)測(cè)系 統(tǒng)和報(bào)警系統(tǒng)工作正常,有定期校驗(yàn)記錄.【實(shí)地訪視】在用的透析機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正 常,超濾準(zhǔn)確、監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和報(bào)警系 統(tǒng)工作正常.4 .有操作運(yùn)行和維修記錄.B符合并1 .科室對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改良舉措.2 .職能部門(mén)進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià).【A】符合"B',并各項(xiàng)工作記錄完整.主管部門(mén)對(duì)設(shè)備治理的督導(dǎo)記錄數(shù)據(jù)或?qū)嵗@示,血液透析室的設(shè)備治理持續(xù)改良有成效.二十、血液凈化治理與持續(xù)改良可選,縣醫(yī)院為必選評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)資料審閱現(xiàn)場(chǎng)檢查4.20.4血液透析機(jī)與水處理設(shè)備 符合要求.4.20.4.2在用水處理設(shè)備的前處理和反滲機(jī)運(yùn) 轉(zhuǎn)正常、供給充足的反滲水.C1.水處理設(shè)備

21、符合國(guó)標(biāo)要 求.【實(shí)地訪 視】血液 透析室的 水處理設(shè) 備.2.有設(shè)備檔案與記錄,至少包括水處理 設(shè)備的出廠信息技術(shù)信息和操作信 息、消毒和沖洗記錄、出現(xiàn)的問(wèn)題 和定期維修記錄.透析設(shè)備檔案,包括使用與維護(hù)記錄.3.反滲水供給線路上不設(shè)開(kāi)放式儲(chǔ)水裝 輅,預(yù)防二次污染的舉措.【實(shí)地訪視】反滲水供給線路.4.有操作運(yùn)行和維修記錄.B符合“ C,并1.科室對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改良舉措.主管部門(mén)對(duì)設(shè)備治理的督導(dǎo)記錄2.職能部門(mén)進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià).A符合“ B,并各項(xiàng)工作記錄完整.數(shù)據(jù)或?qū)嵗@示,血液透析室的設(shè)備治理持續(xù)改良有成效.4.20.4.3各種透析器材治理符合要求C1.各種透析器材符合國(guó)家標(biāo) 準(zhǔn),

22、存放在符合條件的庫(kù)房 內(nèi).【實(shí)地訪 視】透析 器材與存 放庫(kù)房.2.有提取使用流程與登記制度.醫(yī)院血液透析治理制度中 有透析器材提取使用流程 使用前檢查與登記制 度,不良反響記錄與處理 的規(guī)定.3 .使用前認(rèn)真檢查,無(wú)過(guò)期、破損現(xiàn)象.4 .記錄相關(guān)的不良反響,并有應(yīng)對(duì)處理流程.B符合“ C,并1 .科室對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改良舉措.主管部門(mén)對(duì)設(shè)備治理的督導(dǎo)記錄.2 .職能部門(mén)進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià).A符合“ B,并醫(yī)院感染治理與職能部門(mén)對(duì)問(wèn)題與缺 陷改良情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià),有 持續(xù)改良.數(shù)據(jù)或?qū)嵗@示,血液透 析室的設(shè)備治理持續(xù)改良 有成效.4.20.5透析液的配制符合要求, 透析用水化學(xué)污染物

23、、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測(cè)達(dá)標(biāo).4.20.5.1有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度與 執(zhí)行的流程,有完整的水質(zhì)量監(jiān)測(cè)記2.有完整的水質(zhì)量監(jiān)測(cè)記錄.(1)透析用水符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn).參照美國(guó)醫(yī)療器械協(xié)會(huì)(AAMI )對(duì)血液透析 用水的要求治理.(2)透析用水定期進(jìn)行剩余氯及硬度 檢測(cè)及電導(dǎo)率監(jiān)測(cè)(前處理系統(tǒng)).(3)透析液內(nèi)毒素和反滲水化學(xué)污染物檢測(cè)合格.B符合“ C,并科室有監(jiān)督檢查,對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題有改 進(jìn)舉措.A符合“ B,并對(duì)改良舉措落實(shí)情況有評(píng)價(jià),持續(xù)改C1.有透析液和透析用水質(zhì)量 監(jiān)測(cè)制度與執(zhí)行的流程.醫(yī)院血液 透析治理 制度中有 透析液和 透析用水 質(zhì)量監(jiān)測(cè) 制度與執(zhí) 行的流 程.原始的完整的水質(zhì)

24、量監(jiān)測(cè)記錄：(1透析用水符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn). 參照美國(guó)醫(yī)療器械協(xié)會(huì)(AAMI對(duì)血液透析用水的要 求治理.(2透析用水定期進(jìn)行剩余氯 及硬度檢測(cè)及電導(dǎo)率監(jiān)測(cè)(前處理系統(tǒng).(3透析液內(nèi)毒素和反滲水化 學(xué)污染物檢測(cè)合格.科室對(duì)透析液和透析用水 的督導(dǎo)記錄.數(shù)據(jù)或?qū)嵗@示,透析液和 透析用水質(zhì)量治理持續(xù)改 進(jìn)有成效.進(jìn)有效.4.20.5.2透析液配制符合要求C1.透析液和透析粉符合國(guó) 標(biāo).透析液和透 析粉符合國(guó) 家標(biāo)準(zhǔn)的證 明2.透析液配制有操作常規(guī).醫(yī)院血液透析治理制度中有 透析液配制的操作常規(guī)B符合“ C,并科室根據(jù)制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查并記錄.A符合“ B,并職能部門(mén)對(duì)問(wèn)題與缺陷進(jìn)行追蹤,持續(xù)改良有成

25、效.主管部門(mén)對(duì)透析液配制的 督導(dǎo)記錄.科室對(duì)透析液配制的督導(dǎo) 記錄.二十、血液凈化治理與持續(xù)改良可選,縣醫(yī)院為必選評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)資料審閱現(xiàn)場(chǎng)檢 查結(jié)果4.20.6執(zhí)行?血液透析器復(fù)用操 作標(biāo)準(zhǔn)?.4.20.6.1醫(yī)院對(duì)透析器復(fù)用有治理制度和流程,患者知情同意有明確的規(guī)定.C1.對(duì)透析器復(fù)用有明確的管 理制度和流程.醫(yī)院血液 透析治理 制度中有 透析器復(fù) 用治理制 度和流程, 適應(yīng)癥與 禁忌癥.2.除依法批準(zhǔn)的有明確標(biāo)識(shí)的可重復(fù)使 用的血液透析器外,不復(fù)用其他任何透析器.【實(shí)地訪 視】使用 的復(fù)用血 液透析器 的標(biāo)識(shí).3.醫(yī)院對(duì)透析器復(fù)用的知情同意有明確 的規(guī)定.(1)復(fù)用前應(yīng)向患者或其委托人

26、說(shuō)明 復(fù)用的意義及可能遇到的不可預(yù)知的 危害,可選擇是否復(fù)用并簽署知情同 意書(shū).(2)乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病 毒抗體標(biāo)志物陽(yáng)性的患者,以及艾滋 病毒攜帶者或艾滋病患者禁止復(fù)用. 對(duì)可能通過(guò)血液傳播的傳染病患者不 能復(fù)用.醫(yī)院血液透析治理制度中有 透析器復(fù)用知情同意的規(guī) 定：(1復(fù)用前應(yīng)向患者或其 家屬、授權(quán)委托人說(shuō)明復(fù)用 的意義及可能遇到的不可預(yù) 知的危害,可選擇是否復(fù)用并 簽署知情同意書(shū).(2艾滋病 病毒攜帶者或艾滋病患者、 乙型肝炎病毒標(biāo)志物陽(yáng)性患 者及其他可能通過(guò)血液傳播 傳染病的患者使用過(guò)的血液 透析器不復(fù)用.(3丙型肝炎 病毒標(biāo)志物陽(yáng)性患者使用過(guò) 的血液透析器在復(fù)用時(shí)應(yīng)與 其他

27、患者的血液透析器隔 離.【個(gè)案追蹤】5份透析器復(fù) 用的病 歷.4.所有復(fù)用記錄都應(yīng)符合醫(yī)學(xué)記錄的要 求,需注明記錄日期及時(shí)間并簽名.醫(yī)院血液透析治理制度中有 透析器復(fù)用病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn).B符合“ C,并1.復(fù)用登記記錄完整,復(fù)用案例與透析復(fù)用登記完整,可追溯器可追溯.2.科室有監(jiān)督檢查,對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題有改 進(jìn)舉措.科室對(duì)透析器復(fù)用督導(dǎo)記錄A符合“ B,并主管部門(mén)對(duì)透析器復(fù)用的督4.20.6.2對(duì)從事血液透析器復(fù)用的人員資質(zhì)有規(guī)定.過(guò)培訓(xùn)的專(zhuān)門(mén)人員.復(fù)用人復(fù)用操作人員經(jīng)過(guò)充分的培訓(xùn)及繼續(xù)教員的培訓(xùn)記育,能理解復(fù)用的每個(gè)環(huán)節(jié) 及意義,能夠根據(jù)每個(gè)流程 進(jìn)行操作,并符合復(fù)用技術(shù) 資格要求.錄1 .醫(yī)院感染

28、治理與職能部門(mén)對(duì)問(wèn)題與導(dǎo)記錄缺陷進(jìn)行追蹤.2 .有持續(xù)改良成效的事實(shí).C1.從事血液透析器復(fù)用的人員必須是護(hù)士、技術(shù)員或經(jīng)2.復(fù)用過(guò)程中對(duì)消毒劑過(guò)敏的患者使用過(guò)的血液透析器不能復(fù)用. 醫(yī)院血液透析治理制度中有 透析器復(fù)用治理制度和流程 適應(yīng)癥與禁忌癥.醫(yī)院血液透析治理制度中有 血液透析器復(fù)用操作流程,有 設(shè)備檢測(cè)記錄.(1復(fù)用設(shè)備 合理設(shè)計(jì),并經(jīng)測(cè)試能夠完成 預(yù)定的任務(wù).(2血液透析器 復(fù)用只能用于同一患者,標(biāo)簽 必須能夠確認(rèn)使用該血液透 析器的患者,復(fù)用及透析后字 跡應(yīng)不受影響,血液透析器標(biāo) 簽不應(yīng)遮蓋產(chǎn)品型號(hào)、批 號(hào)、血液及透析液流向等相 關(guān)信息.【實(shí)地訪3 .有血液透析器復(fù)用操作流程,有

29、設(shè)備 檢測(cè)記錄.(1)復(fù)用設(shè)備合理設(shè)計(jì),并經(jīng)測(cè)試能 夠完成預(yù)定的任務(wù).(2)血液透析器復(fù)用只能用于同一患 者,標(biāo)簽必須能夠確認(rèn)使用該血液透 析器的患者,復(fù)用及透析后字跡應(yīng)不 受影響,血液透析器標(biāo)簽不應(yīng)遮蓋產(chǎn) 品型號(hào)、批號(hào)、血液及透析液流向等 相關(guān)信息.4 .抽查血液透析器復(fù)用次數(shù)均不超過(guò)規(guī)定要求.(1)采用半自動(dòng)復(fù)用流程,低通量血 液透析器復(fù)用次數(shù)應(yīng)不超過(guò)5次,高通量血液透析器復(fù)用次數(shù)不超過(guò)10次.(2)采用自動(dòng)復(fù)用流程,低通量血液 透析器推薦復(fù)用次數(shù)不超過(guò)10次,高通量血液透析器推薦復(fù)用次數(shù)不超過(guò)20次.5.廢棄血液透析器有登記、有處理流 程.視】復(fù)用 記錄：采 用半自動(dòng) 復(fù)用流 程,低通

30、量血液透 析器復(fù)用 次數(shù)應(yīng)不 超過(guò)5 次,高通 量血液透 析器復(fù)用 次數(shù)不超 過(guò)10次; 采用自動(dòng) 復(fù)用流 程,低通 量血液透 析器推薦 復(fù)用次數(shù) 不超過(guò)10 次,高通 量血液透 析器推薦 復(fù)用次數(shù) 不超過(guò)20 次.廢棄血液 透析器有 登記、有處理流程.科室對(duì)透析器復(fù)用的督導(dǎo)記 錄主管部門(mén)對(duì)透析器復(fù)用的督 導(dǎo)記錄.B符合“ C,并科室有監(jiān)督檢查,對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題有改 進(jìn)舉措.A符合“ B,并醫(yī)院感染治理與職能部門(mén)對(duì)問(wèn)題與缺 陷改良情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià),有 持續(xù)改良的事實(shí).二十、血液凈化治理與持續(xù)改良可選,縣醫(yī)院為必選評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)資料審閱現(xiàn)場(chǎng)檢查4.20.7.1有科室質(zhì)量與平安治理小組,負(fù)責(zé)科

31、 室質(zhì)量與平安治理.血液透析室質(zhì)量 治理小組人員構(gòu) 成與責(zé)任,各項(xiàng) 規(guī)章制度、崗位 責(zé)任和相關(guān)技術(shù) 標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程 齊全.4.20.7科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資 質(zhì)的人員組成質(zhì)量與平安治理小 組,能用質(zhì)量與平安治理制度、崗 位責(zé)任、診療標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量平安指 標(biāo),保證血液透析患者的平安,重 點(diǎn)是定期對(duì)血液透析常見(jiàn)并發(fā)癥的 預(yù)防處理和血液透析充分性評(píng)價(jià), 促進(jìn)持續(xù)改良.C1 .由科主任、護(hù)士長(zhǎng)等相 關(guān)人員組成質(zhì)量治理小 組,負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安 全治理,有工作方案與 工作記錄.2 .有保證醫(yī)療效勞質(zhì)量的 相關(guān)文件各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位責(zé)任和相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程.B符合“ C,并科室質(zhì)量治理小組定期活動(dòng),每季至少一次.科室質(zhì)量治理小組定期活 動(dòng)記錄.A符合“ B,并質(zhì)量治理資料完整,表達(dá)持續(xù)改良有 事實(shí).數(shù)據(jù)或?qū)嵗@示,質(zhì)量管 理問(wèn)題改良有效果.4.20.7.2建立與完善運(yùn)行中的數(shù)據(jù)庫(kù),做到實(shí)時(shí)記錄,有質(zhì)量與平安治理指標(biāo).C1.血液透析室有運(yùn)行數(shù)據(jù) 收集的流程.醫(yī)院血液透析管 理制度中有運(yùn)行 數(shù)據(jù)收集的流 程.2.有質(zhì)量治理方面根底數(shù)據(jù)：11血液透析機(jī)臺(tái)數(shù)/專(zhuān)職醫(yī)師/專(zhuān)職 護(hù)士.2年度血液透析簡(jiǎn)稱“血透總例數(shù).3年度血透治療總例次普通血透、高通量血液透析、血液透析濾過(guò)、血