醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細(xì)則

1、WORD恪式可以任總編輸共青城市人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細(xì)則一、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院 的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品 供應(yīng)、后勤保障、信息方而的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基 本的一環(huán)。1、制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診療規(guī)范操作技術(shù)、常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2、人力資源管理：按照一級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)， 充分調(diào)動人員的積極性。3、服務(wù)臨床一線：信息科、辦公室、醫(yī)療服務(wù)隊(duì)、后 勤科、供應(yīng)室、等科室、深入到一線

2、，服務(wù)到臨床一線，堅(jiān) 持下送下收。4、方便快捷舒適服務(wù)，讓病人滿意服務(wù)。交費(fèi)縮短時間，未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下 班，設(shè)立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服 藥，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒 適環(huán)境等。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：1專業(yè)資料整理分7WORD恪式可以任總編輸醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和 治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實(shí)現(xiàn)同時進(jìn) 行，很難對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質(zhì) 量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對象是人，服務(wù)過程中 出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì) 量管理十分重要。1、

3、職工自覺履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自 己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺履行好，否則為崗位不作為或 不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管 理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要 經(jīng)常開展履職教育。2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中 間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問 題?？浦魅?、護(hù)士長是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。3、抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。(1) 、抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。(2) 、抓好查對工作。、做好危重病人、手術(shù)期病人和特殊病人的管理。、抓好臨床輸血管理。確

4、保用血安全。(5) 、抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè) 備、急救藥品等情況隨時抽查。(6) 、抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好2專業(yè)資料整理分7WORD恪式可以任總編輸交接班及報(bào)告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。（7）、做好病歷書寫和管理，及時客觀準(zhǔn)確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。、做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。（9）、實(shí)施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。（

5、1叭 持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。（11）、抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。（12）、在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、 發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。（13）、病人岀院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜 絕病人往返跑路。（三）終未醫(yī)療質(zhì)量管理：1、單病種管理：（1）、確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見多發(fā)病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產(chǎn)。3專業(yè)資料整理分7WORD恪式可以任總編輸(2) 、規(guī)范診療方案。(3) 、制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用。(4)

6、、分析與評價：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問題，進(jìn)行分析、評價，每季度1次，并督促整改。2、質(zhì)量指標(biāo)管理:醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院、科分別統(tǒng)計(jì)，實(shí)行月報(bào)、季報(bào)、半年報(bào)、年報(bào)，主要是月報(bào) 進(jìn)行管理，定期分析評價，特別是指標(biāo)中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術(shù)前術(shù)后 診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“無菌手術(shù)切口感染率”、“醫(yī)院 感染發(fā)生率”、“傳染病報(bào)告率”等重點(diǎn)考核內(nèi)容。二、醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量控制是指依據(jù)所得信息，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的質(zhì)量偏差保持允許范圍內(nèi)，分基礎(chǔ)質(zhì)量控制、醫(yī)療過

7、程質(zhì)量控制、醫(yī)療終未質(zhì)量控制方法，由質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量控制。醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)是指為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療活動和過程中的效益和效率所采取的各種措施，醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)中主要是改進(jìn)分析，制定與落實(shí)改進(jìn)方案、評價改進(jìn)效果。1、醫(yī)療質(zhì)量控制的職責(zé)：(1) 、上級醫(yī)(護(hù))師負(fù)責(zé)對下級醫(yī)(護(hù))師醫(yī)療質(zhì)量的督促檢查與整改。4專業(yè)資料整理分7WORD恪式可以任總編輸(2) 、科室主任(護(hù)士長)及科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)對全科醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的督促檢查與整改。(3) 、醫(yī)院質(zhì)控部門(信息科、后勤、設(shè)備、)對各科室醫(yī)療護(hù)理及醫(yī)療環(huán)境、設(shè)備 進(jìn)行質(zhì)量的督促、檢查、控制。由院長、業(yè)務(wù)副院長負(fù)責(zé)安排、組織檢查。1、療質(zhì)量控制目

8、的：及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，督促整改，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高。2、醫(yī)療質(zhì)控的方法：(1) 、上級醫(yī)(護(hù))師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時對下級醫(yī)(護(hù))師進(jìn)行檢查和控制。(2) 、科主任(護(hù)士長)和科醫(yī)療質(zhì)量管理小組通過查房、病例討論、檢查 病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對全科的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。(3) 、醫(yī)院質(zhì)量控制部門通過平常掌握、隨機(jī)抽查、定期檢查相結(jié)合對各科 進(jìn)行檢查。(4) 、檢查是質(zhì)量控制手段，通過發(fā)現(xiàn)問題、分析、評價、促進(jìn)整改，達(dá)到 質(zhì)量改進(jìn)，從而提高和確保質(zhì)量。(5) 、采取缺陷管理，并予登記。醫(yī)療質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)到科室，科室統(tǒng)計(jì)到人 頭。(6) 、嚴(yán)格管理，科學(xué)化的基礎(chǔ)

9、上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目 的，促進(jìn)質(zhì)量提高。(7) 、環(huán)節(jié)管理為主，平時掌握與隨即抽查為主，終未質(zhì)量管理與定期檢查 為輔。5專業(yè)資料整理分7WORD恪式可以任總編輸1、不合格醫(yī)療服務(wù)的處理：（1）、醫(yī)務(wù)人員在直接或間接為患者服務(wù)時，如違反了相應(yīng)的規(guī)章制度或技 術(shù)操作規(guī)程，未滿足患者或院內(nèi)其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫(yī)療 糾紛，甚至醫(yī)療事故，或被質(zhì)量控制人員檢查發(fā)現(xiàn)為不合格醫(yī)療服務(wù)。（2）、不合格醫(yī)療服務(wù)處理程序：科主任、護(hù)士長、科室質(zhì)控人員、上級醫(yī) （護(hù)）師發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)及時指出當(dāng)事人的錯誤，提出批評教育，并予以糾正，防止不合格醫(yī)療服務(wù)的擴(kuò)大和造成不良后果。

10、醫(yī)院質(zhì)量控制部門檢查發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)或平常了解掌握的不合格醫(yī)療服務(wù), 應(yīng)給科室質(zhì)量控制小組或當(dāng)事人指出。具有共性的不合格醫(yī)療服務(wù)通過職工大會、周 會、科室晨會，制定新規(guī)則、舉辦培訓(xùn)班等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗(yàn)。 對不合格醫(yī)療服務(wù)予以登記，按差錯事故登記報(bào)告處理程序處理。 醫(yī)院質(zhì)量控制部門和臨床、醫(yī)技及其它部門應(yīng)對不合格原因進(jìn)行分析，查找 影響因素，防止再次發(fā)生。 對不合格醫(yī)療服務(wù)當(dāng)事人和科室，按照有關(guān)規(guī)定處理。 當(dāng)醫(yī)院質(zhì)量控制部門收到病員投訴，應(yīng)要求科室責(zé)任人立即調(diào)查，查找原因，確定糾正，處理辦法后 3日內(nèi)交回，6專業(yè)資料整理分7WORD恪式可以任總編輸對糾正和處理辦法的執(zhí)行情況由質(zhì)控部門

11、追蹤。 患者提岀的醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)接待，予以登記，對投訴內(nèi)容責(zé)成相關(guān)科室調(diào)查核實(shí)，查找原因，給投訴者解釋，并作出調(diào)查處理。三、醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)方案培訓(xùn)目的：全體員工牢記質(zhì)量方針，營造學(xué)習(xí)氣氛，樹立全面質(zhì)量觀念，服務(wù)意識、規(guī)范意識，提高技術(shù)水平、服務(wù)技巧，滿足廣大病員的合理需要。醫(yī)療質(zhì)量方針是醫(yī)院正式發(fā)布的醫(yī)療質(zhì)量宗旨和方向。我院的質(zhì)量方針“以病人為中心，以安全為重點(diǎn)，以規(guī)范服務(wù)為手段，以病人滿意為目標(biāo)”O(jiān)實(shí)行全面質(zhì)量管理：即全員參與質(zhì)量管理，實(shí)行全過程質(zhì)量管理和全方位質(zhì)量管理。培訓(xùn)內(nèi)容：全員培訓(xùn)：醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章；診療護(hù)理規(guī)范、操作技術(shù)規(guī)程；醫(yī)療流程管理；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量包括服務(wù)基

12、本技能、溝通技巧、醫(yī)療糾紛處理；職業(yè)道德建設(shè)。三基訓(xùn)練：各級醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)基本知識理論、基本技能、院科組織三基訓(xùn)練，做到嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格要求，嚴(yán)格掌握。由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織三基訓(xùn)練工作，科室由主任（護(hù)士長）負(fù)責(zé)，具體安排落實(shí)，做好培訓(xùn)記錄，留講課與訓(xùn)練資料，7專業(yè)資料整理分7WORD恪式可以任總編輸參加人員簽字。除當(dāng)班人員外，其他人員必須100%參加培訓(xùn)（特殊情況不能參加院、科室培訓(xùn)需經(jīng)醫(yī)院同意）。培訓(xùn)與獎懲掛鉤，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)督促。四、醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)管理（一）門診部與急診門診工作1、門診日志登記登記率100%,登記合格率>95%2、門診病歷書寫疑難病、急危重病、中毒、車禍傷打架斗毆、生產(chǎn)工作中

13、受傷門診病歷100%書寫, 295%。3、各種檢查單書寫合格率24、處方書寫合格率292%5、傳染病登記與報(bào)告3天內(nèi)報(bào)告率98% 結(jié)核率100%6、門、急診入岀院診斷符合率27、入院病人分科收入準(zhǔn)確率28、耐高溫侵入性器械高溫壓滅菌率9、無菌技術(shù)操作合格率210、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育合格率補(bǔ)考合格率100%門診輸液留院病歷書寫100%,書寫合格率98%漏報(bào)率0%,報(bào)告合格率295%,醫(yī)生不治療肺90%98%100%95%100%,三基訓(xùn)練合格率298%,11、醫(yī)療事故與糾紛一、二級醫(yī)療事故發(fā)生率四級0. 5/10萬，醫(yī)療糾紛發(fā)生率3/10萬12、病員滿意度295%13、急救電話登記率100%8專業(yè)資料

14、整理分7WORD恪式可以任總編輸五分鐘急救出車率298%急救病人登記登記率100%,登記合格率295%急救藥品、機(jī)械、物品備齊率100%急救車狀況與故障（50公里行程油）出車過程無障礙298%, 50公里行程不加油100%（-）住院病區(qū)、急診科與麻醉手術(shù)室1、甲級病歷率290%2、搶救成功率280%3、三日確診率295%4、入出院診斷準(zhǔn)確率295%5、手術(shù)前后診斷準(zhǔn)確率295%6、臨床與病理診斷準(zhǔn)確率290%7、治愈好轉(zhuǎn)率295%8、處方書寫合格率298%9、傳染病登記與報(bào)告三日內(nèi)報(bào)告率98%,報(bào)告合格率95%,漏報(bào)率20%醫(yī)生不治療肺結(jié)核率100%10、檢查單書寫合格率298%11、分科收治

15、病人與及時轉(zhuǎn)科率100%12、會診準(zhǔn)時率100%13、疑難死亡病例討論率295%14、醫(yī)囑處方經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師檢查簽字率100%15、基礎(chǔ)護(hù)理合格率290%16、護(hù)理文書書寫合格率295%9專業(yè)資料整理分7WORD恪式可以任總編輸17、非昏迷非截癱病人褥瘡發(fā)生率018、搶救室工作搶救藥品、機(jī)械（包括手術(shù)包、換藥包）按規(guī)定品種和數(shù)量備齊率100%,器械正常運(yùn)進(jìn)100%,無過期搶救藥品19、醫(yī)護(hù)人員值班對急重病掌握100%20醫(yī)患溝通溝通率100%,溝通記錄率298%21、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育合格率298%,科室4周一次，院科學(xué)習(xí)參學(xué)率295%,三基訓(xùn)練合格 各種損傷性操作與手術(shù)、麻醉簽0,三四級事故0.5/萬，醫(yī)95%每月由醫(yī)院質(zhì)量考核小組負(fù)責(zé)組織實(shí)施檢查一次，結(jié)率298%,補(bǔ)考合格率100%22、醫(yī)療事故與糾紛字率100%, 一、二級事故發(fā)生率療糾紛3/萬23、病員滿意度2五、考核方法1、合平時抽查及終未質(zhì)量考核作出分?jǐn)?shù)評定。2、每個科室定分100分,3、科室考核評定