原發(fā)性肝癌臨床路徑肝癌切除術

1、原發(fā)性肝癌（肝癌切除術）臨床路徑（2016 年版 ）一、原發(fā)性肝癌臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為原發(fā)性肝癌 ICD-10 C22.900（二）診斷依據(jù)。根據(jù)2012+EASLEORTC+ 臨床實踐指南：肝細胞癌的管理NCCN臨床實踐指南：肝膽腫瘤（2015.V1 ）內(nèi)科 學（第 8 版）（人民衛(wèi)生出版社） ，外科學（第 8 版）（人 民衛(wèi)生出版社） 黃家駟外科學 （第 7 版，人民衛(wèi)生出版社）1. 臨床表現(xiàn)：肝區(qū)疼痛，肝大，黃疸，肝硬化征象，伴 癌綜合征，進行性消瘦、發(fā)熱、食欲不振、乏力、營養(yǎng)不良 和惡病質(zhì)等全身性表現(xiàn)。2 .實驗室檢查： AFP ，血清巖藻糖苷（ AFu） ,

2、GGT2 ，異常凝血酶原（APT），肝功能3.輔助檢查：腹部超聲，增強 CT，MRI，選擇性肝動脈造影，超聲引導下肝穿刺活體組織檢查。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù) 2012+EASLEORTC+ 臨床實踐指南： 肝細胞癌的 管理 NCCN 臨床實踐指南：肝膽腫瘤（ 2015.V1 ）內(nèi)科 學（第 8 版）（人民衛(wèi)生出版社） ，外科學（第 8 版）（人 民衛(wèi)生出版社）黃家駟外科學 （第 7 版，人民衛(wèi)生出版社）1. 治療原則：早期診斷、早期采用以手術為主的綜合治 療是提高長期治療效果的關鍵。（1）規(guī)則肝癌切除術。（2）肝移植2. 局部治療： 1、經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)注射無水乙醇（ PEI ）2、 射頻

3、消融 RF ， 3 、肝動脈栓塞 TAE 。（四）標準住院日為 12-15 天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷需符合原發(fā)性肝癌2. 排除有嚴重并發(fā)癥的患者（合并心、肺、腎、腦等臟 器功能損害）及非肝癌切除術患者。3. 排除其他：繼發(fā)性肝癌，其他肝臟腫瘤或病變?nèi)缪?瘤、肝腺瘤等，需要肝癌局部治療及需要肝移植者。4. 當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進 入路徑。（六）術前準備（術前評估） 2-3 天。1. 所必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)；（2 ）肝腎功能、 ICG 檢測、電解質(zhì)、血型、凝血功能、 血氨、甲胎蛋白

4、、各種肝炎病毒學指標檢測（乙肝五項、乙 肝 DNA 定量、抗 HCV ）、感染性疾病篩查 （抗 HIV 、TPHA ）；（3）胸片、心電圖、腹部超聲、腹部 CT （增強及血管重建）、腹部 MRI （增強及 MRCP ）。2. 根據(jù)患者情況選擇：超聲心動圖和肺功能等。（七）選擇用藥?？咕幬铮喊凑湛咕幬锱R床應用指導原則（ 2015 年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 2015 43 號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的 病情決定抗菌藥物的選擇和使用時間（八）手術日為入院第 3-4 天1.麻醉方式：全身麻醉。2. 術中用藥：麻醉常規(guī)用藥、術后鎮(zhèn)痛泵。3. 輸血：視術中情況而定。（九）術后住院恢復 9-12 天。1.必須復查的

5、檢查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、 電解質(zhì)、血氨、凝血五項、腫瘤標志物、腹部增強 CT 。2.術后用藥：（1）抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則 （ 2015 年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 2015 43 號）選擇抗菌藥物，并結(jié) 合患者的病情決定抗菌藥物的選擇和使用時間。（ 2 ）根據(jù)患者情況使用護肝藥、抑酸劑、支鏈氨基酸、 白蛋白。（十）出院標準。1.肝區(qū)疼痛、黃疸減輕，一般情況好，可進半流食。2.傷口愈合良好，無皮下積液（或門診可處理的少量積液），引流管拔除。3. 沒有需住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥（十一）變異及原因分析。1. 有影響手術的合并癥，需要進行相關的診斷和治療， 住院時間、費用延

6、長。2.出現(xiàn)手術并發(fā)癥，需要進行相關的診斷和治療，住院 時間延長、費用增加。3. 考慮行肝癌切除手術以外的其他肝癌治療方式的患 者，退出本路徑。、原發(fā)性肝癌臨床路徑表單適用對象：第一診斷 為原發(fā)性肝癌ICD-10 C22.900患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日12-15天時間住院第1天住院第2-3天 （手術準備日）住院第3-4天 （手術日）主 要 診 療 工 作詢問病史與體格檢查完成病歷書寫完善檢查上級醫(yī)師查房完成上級醫(yī)師查房記錄確定診斷和初定手術日期預約各種特殊檢查（腹部增 強CT、彩色多普勒超聲等）上級醫(yī)師查房改善肝臟儲備功能 術前討論，確定

7、手術方案完成必要的相關科室會診患者及/或其家屬簽署手術 知情同意書、自費用品協(xié)議 書、輸血知情同意書術前小結(jié)和上級醫(yī)師查房 紀錄向患者及其家屬交待圍手 術期注意事項手術術者完成手術記錄麻醉師完成麻醉記錄完成術后病程記錄上級醫(yī)師查房向病人及/或其豕屬交待手 術情況和術后注意事項重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：普通外科護理常規(guī)二級護理低脂軟食臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) + 潛血肝腎功能、電解質(zhì)、血型、 凝血功能、血氨、甲胎蛋白、 各種肝炎病毒學指標檢測、 感染性疾病篩查胸片、心電圖、腹部超聲、腹部 CT、CTA/MRA超聲心動圖和肺功能等（必 要時）長期醫(yī)囑：患者既往基礎用藥改善肝臟儲備功能

8、的藥物臨時醫(yī)囑： 術前醫(yī)囑：常規(guī)準備明日在 全麻下行：肝部分切除術， 術前禁食水留置胃管、尿管今晚明晨各洗腸一次抗菌藥物：術前 30分鐘使 用配同型紅細胞、血漿長期醫(yī)囑：普通外科術后護理常規(guī) 一級護理禁食水胃腸減壓接負壓吸引記量尿管接袋記量腹腔引流管接袋記量記24小時出入量抗菌藥物抑酸劑X3天支鏈氨基酸 臨時醫(yī)囑：心電監(jiān)護、吸氧（必要時）補液復查血常規(guī)、血氨、凝血功 能（必要時）其他特殊醫(yī)囑主要護理工作介紹病房環(huán)境、設施和設備入院護理評估及計劃指導病人到相關科室進行 檢杳早晨靜脈取血 術前沐浴、更衣、備皮術前腸道準備、物品準備術前心理護理觀察患者情況手術后心理與生活護理指導并監(jiān)督患者術后活動病

9、情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-5天 （術后第1-2天）住院第5-14天（術后第3-9天）住院第12-15天（出院日）主 要 診 療 工 作注意觀察體溫、血壓等生命 體征及神志注意腹部體征、引流量及性 狀上級醫(yī)師查房，對手術及手 術切口進行評估，確定有無 早期手術并發(fā)癥和切口感 染完成病程紀錄上級醫(yī)師查房 根據(jù)體溫、引流情況明確是 否拔除引流管，是否停用抗 菌藥物評價肝功能、注意有無門脈 系統(tǒng)血栓形成 完成日常病程記錄和上級 醫(yī)師查房紀錄 上級醫(yī)師查房，確定出院日 期通知患者及其家屬出院向患者及其家屬交待出院 后注意事項，預約復診日期 及拆線日期完成出院小結(jié)完成病歷書寫重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：普通外科術后護理常規(guī) 一級護理禁食、禁水胃腸減壓接負壓吸引記量尿管接袋記量腹腔引流管接袋記量記24小時出入量抗菌藥物臨時醫(yī)囑：換藥對癥處理補液復查血常規(guī)、肝腎功能、血 氨、凝血功能長期醫(yī)囑：普通外科術后護理常規(guī)二級護理飲食根據(jù)病情停引流記量?？咕幬锱R時醫(yī)囑：換藥對癥處理補液肝及門脈系統(tǒng)彩超檢查出院