論健康保險的風(fēng)險特征與產(chǎn)品創(chuàng)新

1、論健康保險的風(fēng)險特征與產(chǎn)品創(chuàng)新摘要：健康保險由于經(jīng)營風(fēng)險大、管理成本高、管理難度大，面臨普遍發(fā)展 難題。過度醫(yī)療、逆選擇等外界風(fēng)險的大量存在，成為健康保險的發(fā)展瓶頸，健 康保險產(chǎn)品創(chuàng)新成為走出困境的希望之路。 因此，在產(chǎn)品創(chuàng)新導(dǎo)向上要注重將健 康保險自身規(guī)律與市場需求規(guī)律有機結(jié)合， 建立起以保險機構(gòu)專業(yè)化經(jīng)營管理為 前提、以健康管理為基礎(chǔ)、以保險機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)有效合作為保證的健康保險風(fēng) 險控制機制；建立起以普遍性需求為主導(dǎo)、以區(qū)域性和個性化需求為輔助的集中 與分散相結(jié)合的健康保險產(chǎn)品研發(fā)體制；創(chuàng)造出政府政策支持和具體優(yōu)惠政策并 舉、社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險兩個優(yōu)勢均能得到充分發(fā)揮的政策環(huán)境。

2、 關(guān)鍵詞：健康保險；風(fēng)險特點；產(chǎn)品創(chuàng)新；風(fēng)險控制機制；產(chǎn)品研發(fā)體制一、健康保險的風(fēng)險特征及發(fā)展現(xiàn)狀健康保險是人身保險三大業(yè)務(wù)系統(tǒng)之一，中華人民共和國保險法第 92條第2款明確規(guī)定：“人身保險業(yè)務(wù)，包括人壽保險、健康保險、意外傷害保險 等保險業(yè)務(wù)”。健康保險管理辦法明確規(guī)定：“本辦法所稱健康保險，是指 保險公司通過疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健 康原因?qū)е碌膿p失給付保險金的保險”。（一）健康保險產(chǎn)品自身的風(fēng)險特點1. 與普通人壽保險相比較，健康保險具有不確定性的風(fēng)險特點。 人壽保險包 括生存保險、死亡保險和生存與死亡兩全保險，其精算依據(jù)主要是生命周期表，一般幾十年可以

3、不變。而健康保險的精算依據(jù)是經(jīng)驗數(shù)據(jù)，隨時都可能發(fā)生變化。 在實際生活當中，由于疾病是人的身體中的各種因素積累所致， 呈現(xiàn)出復(fù)雜的過 程，增加了疾病風(fēng)險發(fā)生的不確定性。2. 與意外傷害保險相比較，健康保險具有多發(fā)性的特點。人身意外傷害的發(fā) 生率往往以千分之幾計，疾病發(fā)生率則以百分之幾甚至十分之幾計。 因此，健康 風(fēng)險發(fā)生的隨機性十分明顯。（二）健康保險可能產(chǎn)生的外界風(fēng)險1. 醫(yī)療、藥品價格上漲帶來的風(fēng)險。據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，從1980年-20XX年的25年內(nèi)，人均收入增長10倍，醫(yī)療衛(wèi)生費用支出增長35倍，年均增長24% 個人負擔從21%上升至%由于健康保險承保周期的原因，醫(yī)療費用、藥品價格 的上

4、漲，必然帶來保險公司的費差損風(fēng)險。2. 過度醫(yī)療的風(fēng)險。醫(yī)患利益不一致的過度醫(yī)療風(fēng)險則最后轉(zhuǎn)嫁給保險公 司。3. 逆選擇等道德風(fēng)險。4. 人類自身抗疾病風(fēng)險能力的降低。由于人們生活方式與飲食結(jié)構(gòu)等原因造 成的心腦血管疾病、糖尿病等老年性疾病的年輕化趨勢，都給保險公司健康保險 帶來了新的風(fēng)險。（三）健康保險業(yè)務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀1. 業(yè)務(wù)總量很小。20XX年保險業(yè)保費收入5億元，健康保險保費僅占全國 保費收入的%占人身保險保費收入的%顯然與健康保險在整個保險業(yè)中的地位 極不相稱。2. 業(yè)務(wù)比重很低。健康保險在人身保險中所占比重：20XX年為% 20XX年為% 20XX年為% 20XX年為% 20XX年為%

5、 20XX年為% 而英、美等發(fā)達國家 健康保險業(yè)務(wù)比重均在20%上。3. 保險深度、保險密度極微。從保險深度來看， 20XX年全國健康保險保費 收入312億元，GDP為182 321億元，僅占% 20XX年全國GDR為209 407億元， 健康保險也占。從保險密度來看，20XX年健康險人均保費24元；20XX年健康 險人均保費29元。4. 業(yè)務(wù)覆蓋面極小。我國由商業(yè)醫(yī)療保險提供保障的人群僅占全國總?cè)丝诘?3%左右。而發(fā)達國家的這一比例一般都在 60%左右。20XX年我國衛(wèi)生費用總支出 7億元，其中人均醫(yī)療保健支出583元，個人支出313元，占，人均商業(yè)健康 保險消費支出僅占個人衛(wèi)生費用支出的

6、%而美國這一比例為50鳩上。健康保險業(yè)務(wù)發(fā)展中出現(xiàn)的幾種現(xiàn)象更應(yīng)該引起關(guān)注。一是“蛋糕分割效 應(yīng)”?！鞍l(fā)展主要靠分割現(xiàn)有的市場蛋糕，而不是思考怎樣把蛋糕做大”，這一 形象比喻指出了健康險產(chǎn)品同質(zhì)化現(xiàn)象嚴重的根源所在。全國健康保險產(chǎn)品數(shù)量有300多種，在數(shù)量上很豐富，但實際產(chǎn)品多數(shù)雷同，僅有醫(yī)療費用報銷型、重 大疾病、附加住院補貼型等少數(shù)幾個產(chǎn)品較為暢銷。二是三個“ 1/3”。從經(jīng)營風(fēng)險上來看，健康保險由于其自身的風(fēng)險特點，尤其是逆選擇、過度醫(yī)療等外界 風(fēng)險的大量存在，時時都在困擾著各個保險主體。業(yè)內(nèi)人士對健康保險普遍有這 樣一種估計：有贏利或微利的占健康保險業(yè)務(wù)的1/3,收入與賠付基本持平的占

7、1/3,基本上虧損或嚴重虧損的占1/3。三是“三年賠付定律”。健康保險 業(yè)務(wù)就一些單險種核算來看，基本上是第一年小賠，第二年中賠，第三年大賠。 四是“簡單中的復(fù)雜”。在醫(yī)療服務(wù)中，門診是最為簡單的方式，住院次之，大 病治療最復(fù)雜。但通過調(diào)研卻發(fā)現(xiàn)，門診醫(yī)療的賠付率最高，經(jīng)營風(fēng)險最大，成 為“跑、冒、滴、漏”最嚴重的地方。二、健康保險產(chǎn)品創(chuàng)新的探索（一）健康保險產(chǎn)品創(chuàng)新的管窺國泰人壽推出了“國泰關(guān)懷一生終身醫(yī)療保險計劃”， 該產(chǎn)品除提供一般性 的醫(yī)療保障外，重點突出防癌保障，是第一個專業(yè)防癌醫(yī)療險，填補了市場上同 類產(chǎn)品的空白。中國人壽的“國壽康源團體醫(yī)療保險 （B型）”，不僅提供了通常 的住院

8、津貼，還包括從被保險人急救醫(yī)療費用，到住院期間的住院津貼、外科手 術(shù)津貼，以至遺體轉(zhuǎn)運、安葬等一個完整的就醫(yī)鏈條保障。從最低保障到最高保 障有四種計劃可供選擇，適合不同經(jīng)濟條件和保障需求的團體客戶。 光大永明的 “康順無憂重大疾病保障計劃”，涵蓋了包括癌癥、急性心肌梗塞、良性腦瘤、 肢體癱瘓等40種重大疾病，不僅有重大疾病的全面保障，更提供癌癥復(fù)發(fā)額外 保障及保證費率。產(chǎn)品、服務(wù)和銷售只要向貼近客戶需求的方向走一步，就是創(chuàng) 新。（二）健康保險產(chǎn)品創(chuàng)新的導(dǎo)向選擇在產(chǎn)品創(chuàng)新導(dǎo)向選擇上，應(yīng)將健康保險自身規(guī)律與市場需求規(guī)律有機結(jié)合， 擺在首要位置，至少應(yīng)把握以下幾個方面的問題。1. 市場需求與經(jīng)濟效益

9、。應(yīng)注重解決好是以市場需求為導(dǎo)向， 還是以經(jīng)濟效 益為導(dǎo)向的根本方向問題。2. 投入與產(chǎn)出。據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，世界500強的保險，健康保險首年承保的 經(jīng)濟效益為一8%主要原因是疾病發(fā)生率、持續(xù)時間等風(fēng)險標的具有不確定性， 往往變動很大，管理成本高，以及醫(yī)療費用難以控制等問題的普遍存在。3. 防范風(fēng)險與經(jīng)營風(fēng)險。健康保險風(fēng)險具有經(jīng)營層面風(fēng)險和管理層面風(fēng)險，容 易忽視的是經(jīng)營層面的最大風(fēng)險是有效需求不足，一個保險產(chǎn)品承保人群越多， 其分散風(fēng)險的功能就越大，管理層面風(fēng)險則與此相反。4. 穩(wěn)健經(jīng)營與長遠發(fā)展。保險公司是經(jīng)營風(fēng)險的，圍繞各種風(fēng)險謀求經(jīng)營與 發(fā)展是唯一的正途，遵循發(fā)展規(guī)律和經(jīng)營原則是經(jīng)營保險

10、的必要前提， 穩(wěn)健經(jīng)營 是經(jīng)營保險的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。對處于初級階段的我國保險業(yè)，更應(yīng)當時刻保持清醒 的頭腦，始終將提高持續(xù)發(fā)展、永續(xù)發(fā)展能力問題作為現(xiàn)在乃至將來的永恒課題。（三）健 康保險產(chǎn)品創(chuàng)新的條件探索1. 要建立起以保險機構(gòu)專業(yè)化經(jīng)營管理為前提、以健康管理為基礎(chǔ)、以保險 機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)有效合作為保證的健康保險風(fēng)險控制機制?，F(xiàn)有的健康保險醫(yī)療 費用控制模式，最明顯的弊端就是作為承擔最終責任的保險機構(gòu)， 缺少中間（過 程）控制手段，只是在醫(yī)療費用支出既成事實后，被動地承擔經(jīng)濟補償責任。其關(guān)鍵的環(huán)節(jié)就是保險機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間， 沒有建立起“風(fēng)險共擔，利益共享” 的合作機制。管理式醫(yī)療是保險機構(gòu)和醫(yī)

11、療機構(gòu)的利益聯(lián)盟，其最大的亮點是雙 方共同控制醫(yī)療費用，能有效地發(fā)揮醫(yī)療機構(gòu)的積極性，且在一定程度上對道德 風(fēng)險有抑制和監(jiān)控作用。健康管理是控制發(fā)病率、小病拖成大病的有效手段，可 以從源頭上控制醫(yī)療費用，且可以促進全民健康水平的提高。加之健康保險專業(yè) 化經(jīng)營管理，這一自身能力的增強，就能建立起保險機構(gòu)、健康管理機構(gòu)、醫(yī)療 機構(gòu)三方協(xié)同動作的健康保險醫(yī)療費用控制機制，為健康保險產(chǎn)品創(chuàng)新和發(fā)展創(chuàng) 造內(nèi)外結(jié)合的基礎(chǔ)條件。2. 要建立起以普遍性需求為主導(dǎo)、以區(qū)域性和個性化需求為輔助的集中與分 散相結(jié)合的健康保險產(chǎn)品研發(fā)體制。要解決這些問題就應(yīng)在創(chuàng)新觀念上搶先突破，考慮實施一種新的產(chǎn)品研發(fā)戰(zhàn)略，實行集中與分散相結(jié)合，對消費需求廣泛、 保障人群眾多、對全局影響大的健康保險產(chǎn)品，要舉全行業(yè)之力，進行集中研發(fā)， 采取招投標和合同協(xié)議方式，進行產(chǎn)品經(jīng)營權(quán)購買。這樣做便于政策扶持；有利 于扶優(yōu)限劣；便于知識產(chǎn)權(quán)保護；有利于產(chǎn)品開發(fā)的專業(yè)化。對于區(qū)域性、不同 層次及特殊保障需求的健康保險產(chǎn)品開發(fā)， 可由各保險主體根據(jù)消費需求和自身 能力進行自主開發(fā)。3. 要努力創(chuàng)造出政府政策支持和具體優(yōu)惠政策并舉、 社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險兩個優(yōu)勢均能得到充分發(fā)揮的良好政策環(huán)境。國務(wù)院關(guān)于保險業(yè)改革發(fā)應(yīng)爭取更大的展的若干意見的實施，為保險業(yè)的改革發(fā)展創(chuàng)造了