施工安全監(jiān)督注冊(cè)申報(bào)書(shū)

1、施工安全監(jiān)督注冊(cè)申 報(bào) 書(shū)工程名稱(chēng)： 建設(shè)單位： （公章）申報(bào)日期： 年 月 日注冊(cè)編號(hào)： 晉安監(jiān) 填報(bào)說(shuō)明1、建設(shè)單位提交的申報(bào)資料應(yīng)裝訂成冊(cè)。2、工程類(lèi)型：新建、擴(kuò)建和改建的房屋建筑工程和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程。3、建設(shè)單位應(yīng)如實(shí)、逐項(xiàng)填寫(xiě)本表，各方安全責(zé)任主體的單位名稱(chēng)應(yīng)填寫(xiě)全稱(chēng)并對(duì)報(bào)送資料的真實(shí)性、有效性負(fù)責(zé)。4、注冊(cè)編號(hào)由監(jiān)督機(jī)構(gòu)依據(jù)附錄“施工安全監(jiān)督注冊(cè)編號(hào)使用說(shuō)明”填寫(xiě)。5、施工安全監(jiān)督注冊(cè)申報(bào)書(shū)一式兩份，監(jiān)督機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位各一份。特別提醒：根據(jù)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工安全監(jiān)督規(guī)定（建質(zhì)2014153號(hào)）第七條規(guī)定，建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)在取得施工許可證后，正式開(kāi)工建設(shè)之前

2、，及時(shí)書(shū)面告知我單位。我單位于五個(gè)工作日內(nèi)組織有關(guān)單位召開(kāi)施工安全監(jiān)督告知會(huì)議后，開(kāi)始進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施安全監(jiān)督。一、工程概況工程名稱(chēng)工程地址建設(shè)單位資質(zhì)等級(jí)勘察單位資質(zhì)等級(jí)設(shè)計(jì)單位資質(zhì)等級(jí)施工單位資質(zhì)等級(jí)監(jiān)理單位資質(zhì)等級(jí)工程類(lèi)型擬創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)化工地等級(jí)建設(shè)規(guī)模結(jié)構(gòu)類(lèi)型/層數(shù)計(jì)劃開(kāi)工日期計(jì)劃竣工日期工程簡(jiǎn)況：二、建設(shè)單位名 稱(chēng)地 址郵 編法定代表人組織機(jī)構(gòu)代碼證項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話(huà)資質(zhì)/等級(jí)資質(zhì)證號(hào)姓 名年齡職務(wù)職稱(chēng)專(zhuān)業(yè)分工備注三、勘察單位名 稱(chēng)地 址郵 編法定代表人組織機(jī)構(gòu)代碼證項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話(huà)資質(zhì)/等級(jí)資質(zhì)證號(hào)姓 名年齡職務(wù)職稱(chēng)專(zhuān)業(yè)分工備注四、設(shè)計(jì)單位名 稱(chēng)地 址郵 編法定代表人組織機(jī)構(gòu)代碼證項(xiàng)

3、目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話(huà)資質(zhì)/等級(jí)資質(zhì)證號(hào)姓 名年齡職務(wù)職稱(chēng)專(zhuān)業(yè)分工備注五、施工單位名 稱(chēng)地 址郵 編組織機(jī)構(gòu)代碼證安全生產(chǎn)許可證編號(hào)資質(zhì)等級(jí)、證號(hào)安全生產(chǎn)許可證有效期截至日期法定代表人安全考核證號(hào)企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人安全考核證號(hào)企業(yè)分管安全負(fù)責(zé)人安全考核證號(hào)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人姓 名聯(lián)系電話(huà)資格等級(jí)及證書(shū)號(hào)安全考核證號(hào)項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人安全考核證號(hào)安 全 員安全考核證號(hào)安 全 員安全考核證號(hào)安 全 員安全考核證號(hào)安 全 員安全考核證號(hào)特種人員概況（可附頁(yè)）姓 名年齡工種證書(shū)編號(hào)有效截止日期專(zhuān) 業(yè) 承 包單位名 稱(chēng)地 址組織機(jī)構(gòu)代碼證安全生產(chǎn)許可證編號(hào)資質(zhì)等級(jí)、證書(shū)號(hào)安全生產(chǎn)許可證有效期截至日期法定代表人安全考核證號(hào)單位

4、技術(shù)負(fù)責(zé)人安全考核證號(hào)單位分管安全負(fù)責(zé)人安全考核證號(hào)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人姓 名聯(lián)系電話(huà)資格等級(jí)及證書(shū)號(hào)安全考核證號(hào)項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人安全考核證號(hào)安 全 員安全考核證號(hào)安 全 員安全考核證號(hào)安 全 員安全考核證號(hào)勞 務(wù)分包單位名 稱(chēng)地 址組織機(jī)構(gòu)代碼證安全生產(chǎn)許可證編號(hào)資質(zhì)等級(jí)、證書(shū)號(hào)安全生產(chǎn)許可證有效期截至日期法定代表人安全考核證號(hào)單位分管安全負(fù)責(zé)人安全考核證號(hào)安 全 員安全考核證號(hào)安 全 員安全考核證號(hào)安 全 員安全考核證號(hào)六、監(jiān)理單位名 稱(chēng)地 址郵 編資質(zhì)等級(jí)資質(zhì)證書(shū)號(hào)法定代表人組織機(jī)構(gòu)代碼證項(xiàng)目總監(jiān)姓 名聯(lián)系電話(huà)注冊(cè)證書(shū)號(hào)總監(jiān)代表姓 名聯(lián)系電話(huà)注冊(cè)證書(shū)號(hào)監(jiān) 理工程師姓 名姓 名注冊(cè)證書(shū)號(hào)注冊(cè)證書(shū)號(hào)監(jiān)

5、理工程師姓 名姓 名注冊(cè)證書(shū)號(hào)注冊(cè)證書(shū)號(hào)監(jiān) 理工程師姓 名姓 名注冊(cè)證書(shū)號(hào)注冊(cè)證書(shū)號(hào)其他監(jiān)理人姓名年齡職務(wù)職稱(chēng)專(zhuān)業(yè)分工證書(shū)號(hào)七、危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單分部分項(xiàng)工程內(nèi) 容預(yù)計(jì)實(shí)施時(shí)間一、基坑支護(hù)、降水工程 開(kāi)挖深度超過(guò)3m（含3m）或雖未超過(guò)3m但地質(zhì)條件和周邊環(huán)境復(fù)雜的基坑（槽）支護(hù)、降水工程二、土方開(kāi)挖工程 開(kāi)挖深度超過(guò)3m（含3m）的基坑（槽）的土方開(kāi)挖工程三、模板工程及支撐體系 各類(lèi)工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飛模等工程 混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度5m及以上；搭設(shè)跨度10m及以上；施工總荷載10kN/m2及以上；集中線(xiàn)荷載15kN/m及以上；高度大于支撐水平投影寬度且

6、相對(duì)獨(dú)立無(wú)聯(lián)系構(gòu)件的混凝土模板支撐工程 承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿(mǎn)堂支撐體系四、起重吊裝及安裝拆卸工程 采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在10KN及以上的起重吊裝工程 采用起重機(jī)械進(jìn)行安裝的工程 起重機(jī)械設(shè)備自身的安裝、拆卸五、腳手架工程 搭設(shè)高度24m及以上的落地式鋼管腳手架工程 附著式整體和分片提升腳手架工程 懸挑式腳手架工程 吊籃腳手架工程 自制卸料平臺(tái)、移動(dòng)操作平臺(tái)工程 新型及異型腳手架工程 六、拆除、爆破工程 建筑物、構(gòu)筑物拆除工程 采用爆破拆除的工程七、其它 建筑幕墻安裝工程 鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程 人工挖擴(kuò)孔樁工程 地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程 預(yù)應(yīng)力工程

7、采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無(wú)相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程安全管理措施（可另附頁(yè)）：施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字蓋章）： 年 月 日監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師（簽字蓋章）： 年 月 日建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字蓋章）： 年 月 日填寫(xiě)說(shuō)明本項(xiàng)目工程所含的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程，應(yīng)在以上欄目所列的相應(yīng)分部分項(xiàng)工程前的“”內(nèi)打上“”，沒(méi)有的應(yīng)在“”內(nèi)打“×”八、超過(guò)一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單分部分項(xiàng)工程內(nèi) 容預(yù)計(jì)實(shí)施時(shí)間一、 深基坑 工程 開(kāi)挖深度超過(guò)5m（含5m）的基坑（槽）的土方開(kāi)挖、支護(hù)、降水工程 開(kāi)挖深度雖未超過(guò)5m，但地質(zhì)條件、周?chē)h(huán)境和地下管線(xiàn)復(fù)雜，或影

8、響毗鄰建筑（構(gòu)筑）物安全的基坑（槽）的土方開(kāi)挖、支護(hù)、降水工程二、模板工程 及支撐體系 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工程 混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度8m及以上；搭設(shè)跨度18m及以上，施工總載荷15kN/m2及以上，集中線(xiàn)載荷20kN/m及以上 承重支撐系統(tǒng)：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿(mǎn)堂支撐體系，承受單點(diǎn)集中荷載700kg以上三、起重吊裝安裝拆卸工程 采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在100kN以上的起重吊裝工程 起重量300kN及以上的起重設(shè)備安裝工程、安裝高度200m及以上內(nèi)爬起重設(shè)備的拆除工程四、腳手架 工程 搭設(shè)高度50m及以上的落地式鋼管腳手架工程 提升高度150m及以上附著

9、式整體和分片提升腳手架工程 架體高度20m及以上懸挑腳手架工程 五、拆除、爆破工程 采用爆破拆除工程 碼頭、橋梁、高架、煙囪、水塔或拆除中容易引起有毒有害氣（液）體或粉塵擴(kuò)散、易燃易爆事故發(fā)生的特殊建、構(gòu)筑物拆除工程 可能影響行人、交通、電力設(shè)施、通訊設(shè)施或其它建、構(gòu)筑物安全的拆除工程 文物保護(hù)建筑、優(yōu)秀歷史建筑或歷史文化風(fēng)貌區(qū)控制范圍的拆除工程六、其 他 施工高度50m及以上的建筑幕墻安裝工程 跨度大于36m及以上的鋼結(jié)構(gòu)安裝工程；跨度大于60m及以上的網(wǎng)架和索膜結(jié)構(gòu)安裝工程 開(kāi)挖深度超過(guò)16m的人工挖孔樁工程 地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程 采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無(wú)相關(guān)技術(shù)標(biāo)

10、準(zhǔn)的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程安全管理措施（可另附頁(yè)）：施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字蓋章）： 年 月 日監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師（簽字蓋章）： 年 月 日建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字蓋章）： 年 月 日填寫(xiě)說(shuō)明本項(xiàng)目工程所含的超過(guò)一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程，應(yīng)在以上欄目所列的相應(yīng)分部分項(xiàng)工程前的“”內(nèi)打上“”，沒(méi)有的應(yīng)在“”內(nèi)打“×”。九、安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)支付情況表工程名稱(chēng)合同價(jià)（萬(wàn)元）投資規(guī)模撥付時(shí)間應(yīng)付金額合同價(jià)的2%（萬(wàn)元）應(yīng)付比例實(shí)付金額（萬(wàn)元）3億元以下 年 月 日100%3億元以上 年 月 日40%以上備注：1、3億元以下的工程，建設(shè)單位應(yīng)將安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)一次性支付到位；2、3億元以上的工程，首次支付安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)不得少于40%，剩余60%應(yīng)按進(jìn)度支付。（撥付憑證復(fù)印件粘貼處）十、其他需要審驗(yàn)的資料1、施工中標(biāo)通知書(shū)2、施工合同3、施工單位安全生產(chǎn)許可證4、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、專(zhuān)職安全員安全生產(chǎn)考核合格證5、建筑施工特種作業(yè)人員操作資格證6、施工組織設(shè)計(jì)及安全技術(shù)措施、臨時(shí)用電方案7、建設(shè)、監(jiān)理、施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人的法定代表人委托書(shū)8、建設(shè)單位與勘察、設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理及其他與工程建設(shè)有關(guān)的單位簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書(shū)建設(shè)單位意見(jiàn)該項(xiàng)工