抗中性粒細胞胞漿抗體相關性血管炎的診斷和治療

1、ANCA相關性血管炎相關性血管炎診斷、治療進展診斷、治療進展診斷困難：（ 較少見，發(fā)病率低（ 臨床表現(xiàn)差不多（ 全身血管均可受累（ 根據(jù)臨床癥狀難以作出診斷系統(tǒng)性血管炎的診斷系統(tǒng)性血管炎的診斷（ 多臟器累及，持續(xù)時間長（如皮疹，多臟器累及，持續(xù)時間長（如皮疹， 關節(jié)炎，垂足，肺腎累及）關節(jié)炎，垂足，肺腎累及）（ 不同年齡組患同一種病變，如中風，不同年齡組患同一種病變，如中風， 心梗心梗（ 全身癥狀與體征不符全身癥狀與體征不符如何提示血管炎如何提示血管炎系統(tǒng)性血管炎分類系統(tǒng)性血管炎分類1993年，年，Chapel Hill Consensus Conference 大血管血管炎大血管血管炎： 巨

2、細胞（顳）動脈炎巨細胞（顳）動脈炎 多發(fā)性大動脈炎多發(fā)性大動脈炎中等大小血管血管炎中等大小血管血管炎： 結節(jié)性多動脈炎（結節(jié)性多動脈炎（PAN） 川畸?。ùɑ。↘awasaki Dis.）小血管血管炎小血管血管炎： Wegeners肉芽腫，肉芽腫， Churg-Strauss綜合征，綜合征， 顯微鏡性多動脈炎，顯微鏡性多動脈炎， Henoch-Schonlein綜合征綜合征(紫癜紫癜) 原發(fā)性冷球蛋白血癥，原發(fā)性冷球蛋白血癥， 皮膚白細胞破屑性血管炎皮膚白細胞破屑性血管炎 Wegeners肉芽腫 ANCA-相關血管炎 Churg-Strauss綜合征 顯微鏡下多動脈炎（MPA) 非ANCA-

3、相關血管炎-結節(jié)性動脈炎等 血管炎的分類 血管炎血管炎中等大小血管炎（結節(jié)性多動脈炎，Kawasakis?。┬⊙苎苎仔⊙苎苎譇NCA-相關血管炎（Wegeners肉芽腫，mPA, Churg-Strauss綜合征，藥物誘發(fā)）非非ANCA-ANCA-相關血管炎相關血管炎副腫瘤性小血管炎免疫復合物小血管炎Henoch-schonlein紫癜冷球蛋白血癥結締組織病相關性血管炎無感誘發(fā)血管炎炎癥性腸病血管炎血管炎的診斷大血管炎（巨細胞動脈炎，Takayasus病小血管炎鑒別診斷小血管炎小血管炎ANCA-相關小血管炎（WG，mPA, Churg-Strauss Syn非非ANCA-ANCA-相關

4、血管炎相關血管炎Henoch-Schoulein purpura冷球蛋白血癥冷球蛋白？肉芽腫？有無有無有無Asthma和嗜酸性細胞增多？MPAWGChurg-Strauss綜合征IgA-沉積？有無其他血管炎（如炎癥性腸病性血管炎等特異性檢查特異性檢查1 1ANCAANCA2 2活檢活檢3 3血管造影血管造影4 4非侵入性影像檢查非侵入性影像檢查 抗中性白細胞胞漿抗體（抗中性白細胞胞漿抗體（ANCA）PANCA：抗髓過氧化酶（抗髓過氧化酶（Myeloperoxidase） 與腎小球腎炎，與腎小球腎炎，Churg-Strass血管血管 炎，系統(tǒng)性壞死性血管炎綜合征有炎，系統(tǒng)性壞死性血管炎綜合征有

5、關關CANCA：抗蛋白酶抗蛋白酶3與與Wegener肉芽腫肉芽腫 （90）相關）相關F結合臨床特征，ANCA陽性有助于診斷F單純免疫熒光陽性意義不大，單MPO陽性意義也不大FANCA陰性不能排除ANCA-相關的血管炎F持續(xù)ANCA陽性，而臨床病情已緩解無需繼續(xù)治療FANCA轉陰性后對變成陽性，要警惕疾病復發(fā)ANCA臨床意義 易累及腎臟、呼吸系統(tǒng)、神經系統(tǒng) ANCA陽性 肺部影像學、腎臟活檢、EMG檢查有特征性ANCA相關血管炎相關血管炎受累系統(tǒng)受累系統(tǒng)表現(xiàn)表現(xiàn)全身全身發(fā)熱、體重減輕、乏力發(fā)熱、體重減輕、乏力肌肉骨骼肌肉骨骼肌痛、關節(jié)痛肌痛、關節(jié)痛皮膚皮膚高出皮膚的紫癜，蕁麻疹高出皮膚的紫癜，蕁

6、麻疹腎臟腎臟蛋白尿、血尿、腎功能不全蛋白尿、血尿、腎功能不全壞死性腎小球腎炎壞死性腎小球腎炎呼吸道呼吸道呼吸困難，咳嗽，咯血呼吸困難，咳嗽，咯血肺部浸潤，肺部浸潤，ILDILD，肺出血，肺出血神經系統(tǒng)神經系統(tǒng)周圍神經病變（單神經炎）周圍神經病變（單神經炎）ANCA相關血管炎的臨床特征特征特征WGMPAChurg-strauss SynANCA陽性率陽性率8090%70%50%ANCA抗原抗原PR3MPOMPOPR3MPOPR3肉芽腫病變肉芽腫病變有有無無有有ENT+眼部受累眼部受累眼眶假性腫瘤眼眶假性腫瘤鞏膜炎、色素膜炎鞏膜炎、色素膜炎少見少見少見少見肺部受累肺部受累結節(jié)、浸潤空洞、結節(jié)、浸潤

7、空洞、肺泡出血肺泡出血肺泡出血肺泡出血嗜酸，肺泡出血嗜酸，肺泡出血腎臟腎臟結節(jié)性壞死性結節(jié)性壞死性腎小球腎炎腎小球腎炎結節(jié)性壞死性結節(jié)性壞死性腎小球腎炎腎小球腎炎結節(jié)性壞死性結節(jié)性壞死性腎小球腎炎腎小球腎炎心臟受累心臟受累少見少見少見少見心衰心衰周圍神經病變周圍神經病變10%58%78%嗜酸性細胞嗜酸性細胞輕度輕度無無顯著顯著ANCA相關性血管炎臨床特征肺部表現(xiàn)肺部表現(xiàn)肺的表現(xiàn)肺的表現(xiàn)發(fā)病時發(fā)病時() 總發(fā)生率總發(fā)生率() 肺累及肺累及 45 87 放射學發(fā)現(xiàn)放射學發(fā)現(xiàn) 肺浸潤肺浸潤 25 67 肺結節(jié)肺結節(jié) 23 58 肺癥狀肺癥狀 咳嗽咳嗽 19 46 咯血咯血 12 30 胸膜炎胸膜炎

8、10 28支氣管鏡檢查：排除感染支氣管鏡檢查：排除感染肺功能檢查：阻塞性通氣障礙肺功能檢查：阻塞性通氣障礙 WG：肺活檢所見：肺活檢所見 病理所見病理所見 發(fā)生率（）發(fā)生率（）開胸肺活檢開胸肺活檢 血管炎壞死血管炎壞死 89 肉芽腫壞死肉芽腫壞死 90 肉芽腫血管性壞死肉芽腫血管性壞死 91經支氣管鏡活檢經支氣管鏡活檢 血管炎血管炎 7 肉芽腫血管炎肉芽腫血管炎 5項目陽性例數(shù)百分率（%）發(fā)熱、乏力 2871.7 肺臟累及 2769.2 腎臟累及 2358.9 關節(jié)疼痛 2051.3 皮疹1128.2 周圍神經病變 923.0 鼻塞、鼻衄 615.3 腹痛 37.6 耳鳴、耳痛37.6 結膜炎

9、 25.1 39例ANCA相關性血管炎患者的臨床表現(xiàn)項目陽性例數(shù)百分率（%）血沉39100血色素減低2051.3尿常規(guī)異常（血尿、蛋白尿）2358.9肌酐升高615.3MPO-ANCA陽性1846.1PR3-ANCA陽性410.239例ANCA相關性血管炎患者的實驗室檢查39例ANCA相關性血管炎患者的分類Churg-StaussChurg-StraussMicroscopic Polyangiitis Microscopic PolyangiitisMicroscopic Polyangiitis1.1.哮喘哮喘2.2.外周血嗜酸性粒細胞增多，大于分計數(shù)的外周血嗜酸性粒細胞增多，大于分計數(shù)的

10、10%10%3.3.單發(fā)性或多發(fā)性神經炎單發(fā)性或多發(fā)性神經炎4.4.非固定性肺內浸潤非固定性肺內浸潤5.5.副鼻竇炎副鼻竇炎6.6.血管外嗜酸性粒細胞浸潤血管外嗜酸性粒細胞浸潤美國風濕病協(xié)會美國風濕病協(xié)會19901990年年Churg-StraussChurg-Strauss綜合征分類診斷標準綜合征分類診斷標準 中老年患者，不明原因發(fā)熱，皮疹，神經炎等 腎臟損害 肺部累及 P-ANCA陽性 腎或肺組織活檢MPA診斷診斷 PAN與與MPA的區(qū)別的區(qū)別 特征特征 PAN MPA受累血管類型受累血管類型 中及小中及小A. 小血管（小血管（Cap， (肌肉肌肉A.) 微靜脈，微動脈）微靜脈，微動脈）腎

11、累及腎累及 腎血管炎伴腎血管腎血管炎伴腎血管 性高血壓，血管瘤性高血壓，血管瘤 急進性腎小球腎炎急進性腎小球腎炎 肺病變肺病變 肺出血肺出血 周圍周圍N.病病 5080 1020復發(fā)復發(fā) 實驗室檢查實驗室檢查 ANCA （50歲）歲） 女：男女：男23：1 好發(fā)年齡好發(fā)年齡50歲歲病理病理：顳：顳A活檢對診斷活檢對診斷GCA是必須的，為局灶，節(jié)段性是必須的，為局灶，節(jié)段性 血管炎癥，血管壁淋巴細胞浸潤，可伴肉芽腫，血管炎癥，血管壁淋巴細胞浸潤，可伴肉芽腫， 愈合期為內脈纖維化，中層疤痕形成愈合期為內脈纖維化，中層疤痕形成臨床類型臨床類型：1)頭顱表現(xiàn)為主頭顱表現(xiàn)為主 2)PMR為主為主 3)頭

12、顱頭顱PMR 臨床特征臨床特征 頭顱部癥狀：頭痛，觸痛，顳動頭顱部癥狀：頭痛，觸痛，顳動 脈腫，顳合關節(jié)間歇性跛行脈腫，顳合關節(jié)間歇性跛行 PMRPMR癥狀：對稱性肩帶肌及髖帶肌癥狀：對稱性肩帶肌及髖帶肌 疼痛，伴僵硬疼痛，伴僵硬 眼動脈受累：視力眼動脈受累：視力 ，復視，失明，復視，失明 全身癥狀：發(fā)熱，乏力，消瘦全身癥狀：發(fā)熱，乏力，消瘦 治治 療療GCR：激素：激素pred, 60mg/d+MTX 抗血小板制劑抗血小板制劑PMR：15mg/d多發(fā)性大動脈炎（Takayasus Arteritis）概述：概述：病理：病理：急性期：肉芽腫性全層動急性期：肉芽腫性全層動 脈炎，伴有巨細胞，中彈

13、脈炎，伴有巨細胞，中彈 力層斷裂，內膜，外膜纖力層斷裂，內膜，外膜纖 維化，與維化，與GCA無法鑒別無法鑒別臨床特征：臨床特征：1)無癥狀無癥狀 2)輕度輕度 3)重癥重癥 分型：分型：頭臂型頭臂型 重腎動脈型重腎動脈型 混合型混合型*可為FOU的病因診斷：診斷： 臨床表現(xiàn)：缺血的癥狀和體征臨床表現(xiàn)：缺血的癥狀和體征 動脈造影：動脈造影：治療：治療： 活動期：糖皮質激素活動期：糖皮質激素 免疫抑制劑免疫抑制劑 固定的動脈損害：血管擴張術，血管支架固定的動脈損害：血管擴張術，血管支架 手術血管旁路術手術血管旁路術 皮膚血管炎皮膚血管炎概述概述：主要累及皮膚小血：主要累及皮膚小血 管管(毛細血管毛

14、細血管,后微后微V, 微動脈微動脈), 有時也可有時也可 累及內臟小血管累及內臟小血管病理病理：淋巴細胞性血管炎：藥物，：淋巴細胞性血管炎：藥物， 腫瘤，腫瘤，CTD及許多皮膚炎及許多皮膚炎 癥性疾病癥性疾病 白細胞碎屑性血管炎：藥白細胞碎屑性血管炎：藥 物，物，CTD，感染，感染，Henoch- Scholein Purpura 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn)：全身表現(xiàn)： 皮膚表現(xiàn)：皮膚表現(xiàn)： 單純性過敏性紫癜單純性過敏性紫癜 潰瘍，壞死潰瘍，壞死 尋麻疹樣血管炎尋麻疹樣血管炎器官受累的表現(xiàn)：器官受累的表現(xiàn)： Henoch-Scholein Syn 實驗室檢查實驗室檢查血沉血沉 ，低補體血癥，低補

15、體血癥冷球蛋白血癥冷球蛋白血癥皮膚血管炎的分類皮膚血管炎的分類紫癜尋麻疹，高出皮膚面，紅斑結節(jié)狀，潰瘍血管炎小血管炎動脈炎結節(jié)性皮膚動脈周圍炎，APS，系統(tǒng)性動脈炎(PAN)高凝狀態(tài)淋巴細胞性白細胞破碎性 治治 療療取決于病變的范圍，有無內臟累及取決于病變的范圍，有無內臟累及強的松：大劑量（強的松：大劑量（1mg/kg/d）用于嚴）用于嚴 重的過敏性紫癜，重的過敏性紫癜，Henoch- Scholein Purpura，內臟累及，內臟累及免疫抑制劑免疫抑制劑小血管炎鑒別診斷小血管炎小血管炎ANCA-相關小血管炎（WG，mPA, Churg-Strauss Syn非非ANCA-ANCA-相關血管

16、炎相關血管炎Henoch-Schoulein purpura冷球蛋白血癥冷球蛋白？肉芽腫？有無有無有無Asthma和嗜酸性細胞增多？MPAWGChurg-Strauss綜合征IgA-沉積？有無其他血管炎（如炎癥性腸病性血管炎等血管炎治療階梯血管炎治療階梯疾病疾病第一線治療第一線治療第二線治療第二線治療第三線治療第三線治療PAN(HBV相關相關)PEX+抗病毒藥抗病毒藥+CSCS+PEX +CYCIVIgPANCYC+CSAZA+/-CS腎移植腎移植MPACS+CYCIVIgCSSMYC+CSWG(誘導緩解誘導緩解)CYC+CSMTX+CS(局限性局限性)PEXTMP+SMZAZAMYCIVIg

17、WG(維持治療維持治療)AZA+CSMTX+/-CSCYC+CSTMP-SMZMYCCyALefWG（復發(fā)）（復發(fā)）CYC+CSIVIgAnti-CD4/CD52TNF-a拮抗劑拮抗劑Anti-CD20Kirsten de Groot, et al. Nephrol Dial Transplant (2001)16: 2018-2027結論結論F標準治療能使少數(shù)病人持久緩解標準治療能使少數(shù)病人持久緩解FEtanerceptEtanercept不能提高標準治療的療效不能提高標準治療的療效F即使用短療程的即使用短療程的CTXCTX亦可導致嚴重不良反應亦可導致嚴重不良反應RR95%（I）P值值一年內死亡一年內死亡診斷時的年齡（每增加診斷時的年齡（每增加1年）年）1.101.04-1.160.001診斷時需透析診斷時需透析3.581.01-12.70.05CRP水平（每增加水平（每增加1mg/L)1.011.00-1.020.045一年以后死亡（一年以后死亡（n=68)診斷時的年齡（每增加診斷時的年齡（每增加1年）年）1.091.03-1.150.002男性男性5.751.25-26.50.025需繼續(xù)透析需繼續(xù)透析4.151.43