感染相關(guān)性血液學(xué)改變

1、感染相關(guān)性血液學(xué)異常問題提出q 感染是指微生物在體內(nèi)存在或侵入正常組織,并在體內(nèi)定植和產(chǎn)生炎性病灶.q 感染可以引起相關(guān)的血液學(xué)改變,其發(fā)生機(jī)制十分復(fù)雜.q 一種感染可引起多種血液病或血液學(xué)的多樣變化,一種血液學(xué)的改變也可能由多種感染所致.主要內(nèi)容q 感染相關(guān)性貧血q 感染相關(guān)性白細(xì)胞異常q 感染相關(guān)性血小板異常q 感染相關(guān)性全血細(xì)胞減少q 感染相關(guān)性凝血異常q 感染相關(guān)性噬血細(xì)胞綜合癥感染相關(guān)性貧血q感染性貧血許多病原微生物入侵人體后,在引起炎癥或感染過程中,使紅細(xì)胞生成減少,破壞增加或失血,由此產(chǎn)生的貧血稱感染性貧血.感染相關(guān)性貧血q慢性病性貧血（ACDACD） ACDACD是慢性感染或炎

2、癥時(shí), ,紅細(xì)胞生成受抑, ,病原體及其代謝產(chǎn)物促進(jìn)單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對(duì)紅細(xì)胞的吞噬作用, ,從而導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞過多, ,同時(shí)對(duì)促紅細(xì)胞生成素(EPO)(EPO)形成負(fù)反饋調(diào)節(jié), ,所引起的慢性病性貧血. .感染相關(guān)性貧血慢性病性貧血伴有慢性感染、炎癥或腫瘤等基礎(chǔ)性疾病. .正常細(xì)胞正常色素性貧血或小細(xì)胞低色素性貧血. .血清鐵及總鐵結(jié)合力低于正常, ,轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度正常或稍低, ,血清鐵蛋白增高. .感染相關(guān)性貧血慢性病性貧血骨髓鐵染色顯示鐵粒幼細(xì)胞減少, ,幼紅細(xì)胞內(nèi)鐵顆粒減少, ,巨噬細(xì)胞內(nèi)鐵顆粒增多. .排除基礎(chǔ)性疾病合并的癥狀性貧血, ,如肝腎功能衰竭所致的貧血, ,藥物引起的骨髓抑制

3、等. .感染相關(guān)性貧血純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（PRCA） 是一種由多種原因引起的骨髓中幼紅細(xì)胞分化增殖障礙,從而導(dǎo)致嚴(yán)重貧血的疾病,其共同特點(diǎn)為骨髓單純紅系祖細(xì)胞受損導(dǎo)致紅細(xì)胞系統(tǒng)受抑制,致使外周血中紅細(xì)胞減少,網(wǎng)織紅細(xì)胞極低或缺乏,而白細(xì)胞和血小板正常.感染相關(guān)性貧血純紅細(xì)胞再生障礙性貧血 感染引起的PRCAPRCA報(bào)道日漸增多, ,多種微生物感染均可以導(dǎo)致紅系造血障礙, ,如細(xì)菌, ,病毒, ,特別是人類微小病毒B19(HPVB19)B19(HPVB19)感染可導(dǎo)致PRCAPRCA及一過性再障危象(TAC).TAC(TAC).TAC是第一個(gè)被證實(shí)的HPVB19HPVB19感染人類的疾病.

4、.感染相關(guān)性貧血純紅細(xì)胞再生障礙性貧血19811981年P(guān)attisonPattison等首次報(bào)道6 6例鐮狀細(xì)胞病患兒感染HPVB19HPVB19而誘發(fā)TAC.TAC.KyastonKyaston等曾報(bào)道3838例PRCAPRCA患者中7 7例與HPVB19HPVB19感染有關(guān). .MurrayMurray和LiesveldLiesveld分別報(bào)道1 1例正常兒童和1 1例艾滋病患者感染PVB19PVB19引起造血危象. .感染相關(guān)性貧血HPVB19引起PRCA致病機(jī)制在人類有絲分裂活躍的紅系祖細(xì)胞是HPVB19復(fù)制的主要場(chǎng)所.巨原紅細(xì)胞是HPVB19感染的早期細(xì)胞學(xué)征象,也是HPVB19在

5、原紅細(xì)胞核中復(fù)制的細(xì)胞病理學(xué)結(jié)果.感染相關(guān)性貧血HPVB19引起PRCA致病機(jī)制幼稚紅細(xì)胞P P抗原是HPVB19HPVB19的細(xì)胞受體, ,它能特異性感染和溶解靶細(xì)胞, ,導(dǎo)致紅細(xì)胞生成的急性自限性造血停滯. .細(xì)胞免疫功能紊亂及造血細(xì)胞過度凋亡也可能在HPVB19HPVB19致骨髓衰竭的發(fā)病機(jī)制中起重要作用. .感染相關(guān)性貧血HPVB19引起PRCA致病機(jī)制P抗原不僅存在于紅細(xì)胞和幼紅細(xì)胞，亦存在于巨核細(xì)胞和胎兒肝細(xì)胞.因此，骨髓中三系前體細(xì)胞均可因HPVB19選擇性抑制而致全血細(xì)胞減少.感染相關(guān)性貧血純紅細(xì)胞再生障礙性貧血的治療預(yù)防和控制感染. .多數(shù)病例應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療有效. .

6、無(wú)效者可選用其它免疫抑制劑如ATGATG或ALGALG等治療. .頑固性病例可采用環(huán)孢菌素A , EPO,A , EPO,大劑量甲基強(qiáng)的松龍靜脈點(diǎn)滴, ,血漿置換與淋巴細(xì)胞去除, ,大劑量應(yīng)用免疫球蛋白可收到一定療效. .感染相關(guān)性貧血溶血性貧血 感染相關(guān)性溶血性貧血臨床上較多見, ,引起感染性溶貧的病原菌有溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、葡萄球菌、腦膜炎雙球菌、大腸桿菌、產(chǎn)氣夾膜桿菌、霍亂弧菌、瘧疾、肺炎支原體、EBEB病毒、巨細(xì)胞包含體病毒、肝炎病毒等. .感染相關(guān)性貧血溶血性貧血石淑文等報(bào)道5050例溫抗體型自身免疫性溶血性貧血（AIHAAIHA）患兒, ,病前有病毒或細(xì)菌感染（特別是呼吸道感

7、染）者占40%.40%.FeiziFeizi報(bào)告肺炎支原體感染時(shí)溶血常見, ,其CoombsCoombs試驗(yàn)陽(yáng)性率可達(dá)83%.83%.感染相關(guān)性貧血溶血性貧血 粱 沫 等 報(bào) 告 肺 炎 支 原 體 ( M P )( M P ) 感 染 合 并 溶 血 性 貧 血 發(fā) 生 率 為 3 4 . 2 2 % ,3 4 . 2 2 % , 但 CoombsCoombs試驗(yàn)陽(yáng)性率高達(dá)72.22%,72.22%,證實(shí)了肺炎支原體感染后對(duì)血液系統(tǒng)的損害. .LindstromLindstrom等則認(rèn)為肺炎支原體感染時(shí)直接CoombsCoombs試驗(yàn)陽(yáng)性常見, ,但溶血少見. .感染相關(guān)性貧血感染性溶貧的發(fā)

8、病機(jī)制病原菌可直接破壞紅細(xì)胞或紅細(xì)胞膜，使紅細(xì)胞形態(tài)發(fā)生變化, ,被脾臟破壞而發(fā)生溶血. .一些細(xì)菌含有蛋白水解酶、能改變紅細(xì)胞膜上蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu), ,導(dǎo)致溶血反應(yīng). .感染相關(guān)性貧血感染性溶貧的發(fā)病機(jī)制病毒可以刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抗體, ,抗體與紅細(xì)胞膜上的抗原結(jié)合, ,從而破壞自身的紅細(xì)胞引起溶血. . 肺炎支原體的抗原成分復(fù)雜,其中脂多糖抗原與人的紅細(xì)胞抗原有交叉性,病人感染后,激活B淋巴細(xì)胞增殖,產(chǎn)生特異性和非特異性抗體.感染相關(guān)性貧血感染性溶貧的治療治療的關(guān)鍵在于去除病因治療原發(fā)病,控制溶血,盡量避免應(yīng)用抑制骨髓的藥物.針對(duì)病原菌選用抗細(xì)菌,抗病毒藥物的基礎(chǔ)上,腎上腺皮質(zhì)激素為首選.靜脈

9、丙種球蛋白可提供中和抗體和免疫保護(hù),能減輕病情,縮短病程,對(duì)部分病例有效.感染相關(guān)性貧血營(yíng)養(yǎng)性貧血 缺鐵性貧血(IDA)(IDA)及巨幼細(xì)胞性貧血(MA)(MA)大多由鐵、維生素B12B12和/ /或葉酸缺乏所致, ,其攝入量不足、吸收不良、利用障礙、需要量增加均可導(dǎo)致該病的發(fā)生. . 關(guān)于慢性胃炎幽門螺桿菌(HP)(HP)感染與IDAIDA、MAMA關(guān)系的研究逐漸增多. .感染相關(guān)性貧血營(yíng)養(yǎng)性貧血近年來(lái),有多個(gè)獨(dú)立的臨床研究中心發(fā)現(xiàn)HPHP感染與較低的血紅蛋白和血清鐵蛋白水平有關(guān).ChoeChoe等檢測(cè)了一組兒童血紅蛋白、血清鐵和HPHP的關(guān)系, ,結(jié)果是缺鐵性貧血的兒童HPHP感染率顯著高

10、于無(wú)缺鐵性貧血的兒童, ,從而對(duì)單用鐵劑治療IDAIDA這一傳統(tǒng)方法提出了挑戰(zhàn). .感染相關(guān)性貧血營(yíng)養(yǎng)性貧血我國(guó)學(xué)者先后報(bào)道IDAIDA患者HPHP陽(yáng)性率高達(dá)66%-78%,66%-78%,并且貧血越嚴(yán)重,HP,HP感染率越高, ,也進(jìn)一步說明HPHP與IDAIDA的關(guān)系之密切. .另有研究者發(fā)現(xiàn)HPHP感染引起MA,MA,抗HPHP治療后貧血得到明顯改善. .感染相關(guān)性貧血HPHP引起IDAIDA或MAMA的機(jī)制HPHP感染可誘導(dǎo)胃粘膜細(xì)胞過度凋亡, ,導(dǎo)致胃粘膜上皮損傷、變性、滲出及細(xì)胞脫落和胃粘膜上皮層及固有層的炎細(xì)胞浸潤(rùn), ,影響鐵劑、葉酸和維生素B12B12的吸收. .有學(xué)者推測(cè),

11、,毒力較強(qiáng)的HPHP菌株, ,加上較嚴(yán)重的胃黏膜炎癥會(huì)引起胃黏膜細(xì)胞多種消化酶的分泌減少, ,胃壁細(xì)胞分泌內(nèi)因子減少而導(dǎo)致MA.MA.感染相關(guān)性貧血HPHP引起IDAIDA或MAMA的機(jī)制AnnibaleAnnibale等認(rèn)為,HP,HP感染會(huì)引起非血紅素鐵吸收減少, ,根除HPHP后, ,可使胃液中抗壞血酸及胃酸分泌水平一定程度上得以恢復(fù), ,后者為非血紅素鐵吸收的促進(jìn)劑, ,從而糾正IDA.IDA.BarabinoBarabino等發(fā)現(xiàn),HP,HP也需要宿主提供的鐵來(lái)維持和促進(jìn)自身生長(zhǎng), ,當(dāng)胃內(nèi)存在多量細(xì)菌時(shí), ,增加了機(jī)體對(duì)鐵的需求. .感染相關(guān)性白細(xì)胞異常當(dāng)機(jī)體遭受病原微生物感染時(shí)可

12、以導(dǎo)致白細(xì)胞總數(shù)增高、正?；驕p少, ,白細(xì)胞分類亦可發(fā)生異常, ,并且可出現(xiàn)骨髓細(xì)胞學(xué)改變, ,即感染性骨髓象. .感染性骨髓象主要是針對(duì)骨髓中粒系存在感染中毒性變化而言. .感染相關(guān)性白細(xì)胞異常白細(xì)胞增多白細(xì)胞增多伴中性粒細(xì)胞增多 細(xì)菌感染最為多見細(xì)菌感染：多種細(xì)菌感染可引起中性粒細(xì)胞增多，尤其是球菌中的葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、腦膜炎球菌等. .嚴(yán)重的結(jié)核分支桿菌感染也可致中性粒細(xì)胞增多. .感染相關(guān)性白細(xì)胞異常白細(xì)胞增多白細(xì)胞增多伴中性粒細(xì)胞增多 病毒感染：狂犬病、脊髓灰質(zhì)炎、水痘等病毒感染一般中性粒細(xì)胞輕度增高. . 螺旋體、立克次體感染：如斑疹傷寒、鉤端螺旋體病. . 寄生蟲感染：

13、如阿米巴肝膿腫. .感染相關(guān)性白細(xì)胞異常白細(xì)胞增多白細(xì)胞增多伴淋巴細(xì)胞增多 病毒感染最為常見 病毒感染多見于急性傳染性淋巴細(xì)胞增多癥、急性傳染性單核細(xì)胞增多癥、病毒性肝炎、流行性腮腺炎、流行性出血熱、水痘等. .感染相關(guān)性白細(xì)胞異常白細(xì)胞增多白細(xì)胞增多伴淋巴細(xì)胞增多 細(xì)菌感染中百日咳桿菌、布氏桿菌、結(jié)核桿菌等. . 另外梅毒螺旋體、立克次體、鼠弓形體也可引起淋巴細(xì)胞增多. . 以成熟的小淋巴細(xì)胞增多為主, ,可見異形淋巴細(xì)胞. . 感染相關(guān)性白細(xì)胞異常白細(xì)胞增多白細(xì)胞增多伴嗜酸粒細(xì)胞增多 寄生蟲病最常見 包括原蟲( (肺囊蟲、弓形體、瘧原蟲) )、吸蟲( (血吸蟲、肺吸蟲、華支睪吸蟲) )、蠕

14、蟲( (蟯蟲、蛔蟲、鉤蟲、絲蟲) )、絳蟲以及疥蟲和穿皮潛蚤等. .感染相關(guān)性白細(xì)胞異常白細(xì)胞增多白細(xì)胞增多伴嗜酸粒細(xì)胞增多 其他一些感染如結(jié)核特別是淋巴結(jié)干酪樣結(jié)核、傳染性單核細(xì)胞增多癥、多形性紅斑急性期、艾滋病、念珠菌感染等都可使嗜酸性粒細(xì)胞增多。感染相關(guān)性白細(xì)胞異常白細(xì)胞增多白細(xì)胞增多伴單核細(xì)胞增多 慢性細(xì)菌感染如結(jié)核、感染性心內(nèi)膜炎、布氏桿菌病或梅毒可引起單核細(xì)胞增多,部分病毒感染的血象中可見單核細(xì)胞增多,有時(shí)于病毒感染后發(fā)現(xiàn)粒細(xì)胞減少,在恢復(fù)早期先出現(xiàn)或同時(shí)出現(xiàn)單核細(xì)胞增多,稱單核細(xì)胞前驅(qū)反應(yīng).感染相關(guān)性白細(xì)胞異常白細(xì)胞增多類白血病反應(yīng) 是指某些因素刺激機(jī)體造血組織引起的一種類似白血

15、病樣的血液學(xué)改變,即白細(xì)胞總數(shù)顯著增高(少數(shù)正?；驕p少)及(或)外周血象中出現(xiàn)幼稚細(xì)胞.類白血病反應(yīng)是一種暫時(shí)性的白細(xì)胞增生反應(yīng),在隨訪中或尸解中并未證明有白血病. 感染相關(guān)性白細(xì)胞異常白細(xì)胞減少 感染( (特別是病毒感染) )是引起白細(xì)胞減少癥、粒細(xì)胞減少或缺乏癥的常見病因. .細(xì)菌: :主要為革蘭陰性桿菌如傷寒、布氏桿菌病、嚴(yán)重?cái)⊙Y、粟粒性結(jié)核等. .感染相關(guān)性白細(xì)胞異常白細(xì)胞減少 病毒: :流感病毒、肝炎病毒、柯薩奇B B病毒、人類免疫缺陷病毒、EBEB病毒、麻疹、水痘、風(fēng)疹等. . 立克次體( (斑疹傷寒、磯山熱) )及原蟲( (瘧疾、黑熱病) )等. .感染相關(guān)性白細(xì)胞異常粒細(xì)胞減

16、少機(jī)制病原體對(duì)骨髓粒系造血或成熟產(chǎn)生直接抑制作用, ,導(dǎo)致粒細(xì)胞生成減低. .病毒感染通過免疫介導(dǎo)的中性粒細(xì)胞減少. .感染相關(guān)性白細(xì)胞異常粒細(xì)胞減少機(jī)制 感染引起的粒細(xì)胞破壞增加或消耗過多使骨髓儲(chǔ)備池耗竭, ,細(xì)菌毒素激活補(bǔ)體, ,產(chǎn)生C5aC5a激活中性粒細(xì)胞, ,使其與血管內(nèi)皮黏附增多, ,邊緣池?cái)U(kuò)增, ,引起中性粒細(xì)胞功能和分布異常. . 多種因素聯(lián)合作用引起中性粒細(xì)胞減少或粒細(xì)胞缺乏. .感染相關(guān)性白細(xì)胞異常白細(xì)胞減少 另外, ,白細(xì)胞減少是深部真菌感染的一種較少見的表現(xiàn)形式. .真菌感染導(dǎo)致白細(xì)胞減少, ,可能與機(jī)體異常免疫應(yīng)答有關(guān), ,由于中性粒細(xì)胞粘附因子(CD11/CD18(

17、CD11/CD18等) )及內(nèi)皮細(xì)胞粘附因子(ICAM-1)(ICAM-1)表達(dá)亢進(jìn), ,使白細(xì)胞易于粘附和穿越血管壁而向血管外遷移, ,因而表現(xiàn)為短暫的血液粒細(xì)胞減少。感染相關(guān)性白細(xì)胞異常中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶陽(yáng)性率及積分 堿性磷酸酶主要出現(xiàn)于中性粒細(xì)胞系統(tǒng)的成熟階段, ,故稱為中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶(ALP).(ALP).革蘭陽(yáng)性球菌感染, ,如葡萄球菌、鏈球菌、腦膜炎雙球菌感染,ALP,ALP活力顯著升高；病毒感染ALPALP的活力重度減低, ,故對(duì)病毒感染診斷有重要意義. .感染相關(guān)性血小板異常病毒感染與血小板減少性紫癜特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP) (ITP) 病毒感染相關(guān)性血小板減少

18、性紫癜自身免疫性血小板減少性紫癜 病毒感染陽(yáng)性ITPITP患者的血小板相關(guān)抗體明顯高于未感染患者, ,血小板相關(guān)抗體升高可致血小板減少. .感染相關(guān)性血小板異常病毒感染與血小板減少性紫癜 國(guó)內(nèi)外學(xué)者相繼發(fā)現(xiàn)多種病毒與ITPITP的發(fā)病相關(guān)人類皰疹病毒: :包括單純皰疹病毒，水痘帶狀皰疹病毒，EBVEBV，HCMVHCMV以及后來(lái)發(fā)現(xiàn)的 HHV-6,7,8.HHV-6,7,8.這些病毒感染是產(chǎn)生自身免疫性疾病的可能病因. .感染相關(guān)性血小板異常病毒感染與血小板減少性紫癜此外尚有HPVB19HPVB19，肝炎病毒，麻疹病毒，風(fēng)疹病毒，腮腺炎病毒，呼吸道合胞病毒，柯薩奇B B組病毒，人類免疫缺陷病毒

19、及人類T T淋巴細(xì)胞白血病/ /淋巴瘤病毒等。感染相關(guān)性血小板異常病毒感染與血小板減少性紫癜 病毒引起ITPITP的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，從目前的研究可以概括出以下幾點(diǎn)：在大多數(shù)病毒感染時(shí)，血小板減少是暫時(shí)性的和自限性的，盡管這時(shí)巨核細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)已發(fā)生了變化. .感染相關(guān)性血小板異常病毒感染與血小板減少性紫癜大多數(shù)病毒可以進(jìn)入血小板和巨核細(xì)胞, ,從而直接作用于巨核細(xì)胞形成核內(nèi)病毒包涵體, ,導(dǎo)致血小板產(chǎn)生減少. .病毒抗原與相應(yīng)的抗體結(jié)合形成免疫復(fù)合物, ,沉積到血小板和巨核細(xì)胞上, ,使其破壞增多. .感染相關(guān)性血小板異常病毒感染與血小板減少性紫癜病毒可改變血小板膜糖蛋白的結(jié)構(gòu), ,使其抗原

20、性發(fā)生改變, ,形成自身抗體. .即直接抗血小板抗體如抗血小板膜糖蛋白(GPa49-66)(GPa49-66)抗體或免疫復(fù)合物引起血小板在脾臟內(nèi)被巨噬細(xì)胞吞噬. .感染相關(guān)性血小板異常病毒感染與血小板減少性紫癜機(jī)體產(chǎn)生的抗病毒抗體通過分子模擬機(jī)制與血小板表面糖蛋白發(fā)生交叉反應(yīng), ,或激活補(bǔ)體系統(tǒng)導(dǎo)致血小板的破壞. .一般認(rèn)為病毒感染早期引起的ITPITP是骨髓抑制的結(jié)果, ,而感染晚期的血小板減少可能是免疫機(jī)制所介導(dǎo)。感染相關(guān)性血小板異常病毒感染與血小板減少性紫癜 早期的研究多側(cè)重于病毒感染在急性ITPITP中的作用, ,最近亦有研究發(fā)現(xiàn)病毒感染與慢性ITPITP的發(fā)生發(fā)展也有一定關(guān)聯(lián). .持

21、續(xù)的慢性感染常常影響著慢性ITPITP的發(fā)生、發(fā)展, ,是慢性ITPITP呈間歇性發(fā)作或反復(fù)發(fā)作的重要原因之一. .當(dāng)感染加重或病毒的復(fù)制活躍時(shí), ,出血癥狀加重; ;反之, ,血小板數(shù)量回升. .感染相關(guān)性血小板異常病毒感染與血小板減少性紫癜 馬小彤等發(fā)現(xiàn), ,慢性ITPITP患者臨床表現(xiàn)常為出血癥狀時(shí)有時(shí)無(wú), ,時(shí)好時(shí)壞, ,這和病毒感染有明顯關(guān)聯(lián). .另外發(fā)現(xiàn),HHV6,HHV6與HPVB19HPVB19或CMVCMV共同感染的ITPITP患者血小板計(jì)數(shù)較低、臨床癥狀較重、療效較差. .這是否提示二種以上任何病毒合并感染, ,都能增強(qiáng)血小板的減少, ,尚待進(jìn)一步證實(shí). .感染相關(guān)性血小板

22、異常 幽門螺桿菌感染與血小板減少19981998年GasbarriniGasbarrini等最早報(bào)道HPHP在慢性ITPITP發(fā)生發(fā)展中的作用. .1111例感染HPHP者,BPC100,BPC10010109 9/L,/L,排除其它原因. .僅阿莫西林、克拉霉素及潘托拉唑聯(lián)合治療7 7天. .治療后6 6周檢測(cè)HP,8HP,8和1616周檢測(cè)PAIgGPAIgG和BPC.BPC.感染相關(guān)性血小板異常幽門螺桿菌感染與血小板減少結(jié)果: :在HPHP感染被清除的患者,BPC,BPC明顯上升,PAIgG,PAIgG大多消失. .無(wú)HPHP感染或感染未被清除的患者, ,其BPCBPC數(shù)量以及PAIgG

23、PAIgG的改變不明顯. .EmiliaEmilia等的研究還發(fā)現(xiàn)：在抗HPHP治療后, ,低滴度HPHP感染的患者反應(yīng)性較差, ,反之則較好. .感染相關(guān)性血小板異常幽門螺桿菌感染與血小板減少然而JarqueJarque等對(duì)5656例慢性ITPITP患者進(jìn)行了研究, ,其中4040例患者被檢出感染了HP.HP.所有患者聯(lián)合抗HPHP治療7-107-10天, ,結(jié)果發(fā)現(xiàn), ,感染HPHP患者和未感染HPHP患者的血小板數(shù)量變化無(wú)顯著差異. .MichelMichel等也認(rèn)為感染HPHP患者和未感染HPHP患者在ITPITP的發(fā)生、對(duì)激素的反應(yīng)以及最終的結(jié)果等方面上無(wú)明顯區(qū)別. .感染相關(guān)性血小

24、板異常幽門螺桿菌感染與血小板減少的機(jī)制感染HPHP后慢性免疫刺激可能導(dǎo)致血小板數(shù)量的減少, ,即免疫機(jī)制介導(dǎo)和參與。由于血小板與HPHP存在相同或相似的抗原成分, ,所以當(dāng)HPHP感染了機(jī)體,HP,HP產(chǎn)生的相應(yīng)抗體可能與血小板表面的糖蛋白發(fā)生抗原抗體反應(yīng), ,因此“分子模擬”機(jī)制可能是HPHP引起血小板數(shù)量減少的重要原因之一. .感染相關(guān)性血小板異常血栓性血小板減少性紫癜 血栓性微血管病(TMA)(TMA)是一組毛細(xì)血管和小動(dòng)脈被富含血小板的血栓阻塞引起的臨床綜合征. .血栓性血小板減少性紫癜(TTP)(TTP)為播散性TMA.TMA.本病的病理改變?yōu)樾?dòng)脈和毛細(xì)血管內(nèi)廣泛的玻璃樣血栓、內(nèi)皮

25、細(xì)胞增殖、腫脹, ,使小血管閉塞. .病變可累及多種臟器, ,最常見的受累器官為腎、腦、胰、心、腎上腺等. .感染相關(guān)性血小板異常血栓性血小板減少性紫癜 血管內(nèi)皮損傷并激活血小板的任何病因內(nèi)皮細(xì)胞損傷后釋放超大分子量的vWFvWF多聚體是TTPTTP發(fā)病的誘因. .血漿中vWFvWF裂解酶(vWF-CP)(vWF-CP)缺乏是TTPTTP發(fā)病的關(guān)鍵因素. .vWF-CPvWF-CP結(jié)構(gòu)缺陷與家族性TTPTTP密切相關(guān), ,而后天獲得性vWF-CPvWF-CP自身抗體則會(huì)造成非家族性TTP.TTP.感染相關(guān)性血小板異常血栓性血小板減少性紫癜 感染是常見因素之一, ,無(wú)論是細(xì)菌、病毒、支原體等感染

26、均可發(fā)生TTP.TTP.KarmatiKarmati等報(bào)道感染是誘發(fā)兒童TMATMA的首位因素. .大腸桿菌、志賀痢疾桿菌、傷寒桿菌、空腸彎曲菌、肺炎球菌以及病毒感染, ,包括柯薩奇病毒A4 A4 、B2B2或B4B4、?？刹《?、腺病毒、流感病毒、蟲媒病毒、HIVHIV均可誘發(fā)TMA.TMA.感染相關(guān)性血小板異常血栓性血小板減少性紫癜RanziniRanzini等報(bào)道HIVHIV感染相關(guān)性TMA,HIVTMA,HIV感染導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損, ,喪失其抗血栓功能, ,激活血小板發(fā)生微血管血栓, ,血小板減少; ;紅細(xì)胞在通過部分阻塞的血管時(shí)機(jī)械性被破壞形成微血管病性溶血. .大多數(shù)TMATMA發(fā)生

27、在HIVHIV感染疾病的進(jìn)展期. HIV. HIV是TTPTTP發(fā)病的病因之一. .感染相關(guān)性血小板異常血栓性血小板減少性紫癜 TTPTTP的典型臨床表現(xiàn)為微血管病性貧血, ,血小板減少, ,神經(jīng)精神癥狀, ,腎臟損害及發(fā)熱, ,稱之為五聯(lián)征. .因其病變累及多種臟器, ,故臨床表現(xiàn)多樣化, ,易誤診漏診. .其病程進(jìn)展迅速, ,死亡率高. .目前血漿置換(PE)(PE)是治療TTPTTP的首選方法. .國(guó)外報(bào)道采用PEPE，TTPTTP的病死率由原來(lái)的95%95%降至9%9%22%.22%.感染相關(guān)性血小板異常血栓性血小板減少性紫癜 關(guān)于PEPE的治療機(jī)制, ,多數(shù)認(rèn)為與去除循環(huán)中有害物質(zhì),

28、 ,補(bǔ)充體內(nèi)缺乏物質(zhì), ,抑制TTPTTP血漿誘導(dǎo)的血管內(nèi)皮細(xì)胞因子, ,抑制內(nèi)皮細(xì)胞釋放異常VWFVWF多聚體, ,增強(qiáng)血漿抗氧化能力有關(guān). .感染相關(guān)性血小板異常血栓性血小板減少性紫癜 我科曾收治6 6例TTP(TTP(其中2 2例為病毒感染,1,1例為大腸埃希桿菌感染引起) )采用PEPE為主, ,輔以敏感抗生素, ,甲基強(qiáng)的松龍或琥珀酸氫化可的松、抗血小板藥物、輸血漿、環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿等綜合治療, ,有5 5例獲得緩解,1,1例因腦出血而死亡. .感染相關(guān)性血小板異常血小板增多MulakkanMulakkan等調(diào)查了9494例嬰幼兒繼發(fā)性血小板增多癥. .其中病毒和細(xì)菌感染是主要病因

29、, ,如肺結(jié)核, ,病毒性腦膜腦炎, ,呼吸道感染, ,菌血癥, ,敗血癥等. . HengHeng等研究結(jié)果顯示, ,血小板增多的病因, ,急性炎癥占71.93%,71.93%,慢性炎癥占8.93%,8.93%,二者共占80.86%.80.86%.腎病綜合征占8.93%,8.93%,血液病占10.71%,10.71%,與上述論點(diǎn)大致相似. .感染相關(guān)性血小板異常血小板增多發(fā)病機(jī)制血小板增多癥僅僅是巨核細(xì)胞在某些因素刺激下產(chǎn)生血小板過多所致. .血小板的壽命正?；蛏钥s短, ,血小板功能無(wú)明顯異常. .細(xì)菌感染時(shí)引起IL-1IL-1增多, ,從而IL-1IL-1刺激骨髓巨核細(xì)胞產(chǎn)生血小板增加,

30、,另外急慢性炎癥時(shí)IL-6IL-6合成增加,IL-6,IL-6除本身可促進(jìn)血小板生成增快, ,巨核細(xì)胞體積增大外, ,可與粒細(xì)胞刺激因子共同作用, ,協(xié)助IL-1IL-1作用于骨髓. .感染相關(guān)性全血細(xì)胞減少再生障礙性貧血 再生障礙性貧血( (簡(jiǎn)稱再障 AA)AA)病因復(fù)雜, ,大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為嚴(yán)重的細(xì)菌感染及病毒感染是造成再障的發(fā)病原因之一. .19551955年LorenzLorenz報(bào)道首例病毒性肝炎患者并發(fā)嚴(yán)重再障. .陸續(xù)有肝炎病毒,EBV,CMV,HPVB19,EBV,CMV,HPVB19,及HIVHIV感染后發(fā)生再障的報(bào)道. .病毒感染與再障發(fā)病的關(guān)系日趨受到重視. .感染相關(guān)性全

31、血細(xì)胞減少再生障礙性貧血肝炎病毒感染后發(fā)生的再障稱為病毒性肝炎相關(guān)性再生障礙性貧血（HAAAHAAA）. .已知肝炎病毒遺傳物質(zhì)可整合到宿主（人類）脫氧核糖核酸（DNADNA）中, ,對(duì)宿主細(xì)胞的增殖及分化產(chǎn)生負(fù)調(diào)控效應(yīng), ,全部或大部分祖細(xì)胞被破壞, ,從而導(dǎo)致骨髓造血功能衰竭. .感染相關(guān)性全血細(xì)胞減少再生障礙性貧血骨髓細(xì)胞與肝細(xì)胞有相似的抗原性, ,亦可充當(dāng)肝炎病毒的靶細(xì)胞而遭到免疫損害. .肝炎后肝臟降解骨髓毒素的能力受損, ,使骨髓對(duì)某些藥物及化學(xué)物質(zhì)損傷的敏感性增加. .近來(lái)應(yīng)用造血干細(xì)胞體外培養(yǎng)證實(shí), ,肝炎病毒對(duì)造血細(xì)胞亦有直接破壞作用, ,而對(duì)造血基質(zhì)細(xì)胞影響較少或無(wú)影響.感

32、染相關(guān)性全血細(xì)胞減少再生障礙性貧血 EBVEBV相關(guān)性再障是由EBVEBV對(duì)骨髓造血細(xì)胞的直接破壞和免疫介導(dǎo)的造血抑制聯(lián)合引起的. .EBVEBV感染淋巴組織中的B B淋巴細(xì)胞, ,帶EBVEBV的B B淋巴細(xì)胞激活T T淋巴細(xì)胞, ,亦可能病毒作為抗原激活T T淋巴細(xì)胞增殖, ,使骨髓中出現(xiàn)組織相容性為HLA-DRB1.0405HLA-DRB1.0405的T T淋巴細(xì)胞, ,這種細(xì)胞毒性T T細(xì)胞會(huì)攻擊自身的造血干細(xì)胞, ,而發(fā)生自體免疫反應(yīng)導(dǎo)致骨髓衰竭。感染相關(guān)性全血細(xì)胞減少再生障礙性貧血EBVEBV相關(guān)性再障也有可能病毒基因整合到患者骨髓造血細(xì)胞基因組中直接破壞造血細(xì)胞抑制造血功能, ,

33、或同時(shí)感染了骨髓基質(zhì)細(xì)胞, ,破壞骨髓造血微環(huán)境而影響骨髓的造血功能. .EBVEBV還可產(chǎn)生終生持續(xù)的抗原刺激, ,誘發(fā)細(xì)胞和抗體的自身免疫反應(yīng). .感染相關(guān)性全血細(xì)胞減少再生障礙性貧血CMVCMV感染相關(guān)再障造血祖細(xì)胞是CMVCMV的宿主細(xì)胞之一,CMV,CMV能直接感染造血祖細(xì)胞. .并可選擇性地感染骨髓基質(zhì)中的成纖維細(xì)胞, ,抑制基質(zhì)細(xì)胞生成紅細(xì)胞、粒細(xì)胞集落生成因子, ,從而影響造血祖細(xì)胞生長(zhǎng). .感染相關(guān)性全血細(xì)胞減少再生障礙性貧血CMVCMV感染相關(guān)再障CMVCMV還能通過干擾干細(xì)胞因子（SCFSCF）的表達(dá)而致基質(zhì)功能不良. .CMVCMV可使紅細(xì)胞生成素(EPO)(EPO)的

34、基因“失調(diào)節(jié)”或“正向調(diào)節(jié)失靈”, ,而導(dǎo)致EpoEpo不能正常地生成及發(fā)揮作用, ,參與再障的發(fā)生. .感染相關(guān)性全血細(xì)胞減少再生障礙性貧血HPVB19HPVB19相關(guān)性再障HPVB19HPVB19只能在幼紅細(xì)胞內(nèi)復(fù)制, ,這是由該病毒的細(xì)胞受體-紅細(xì)胞糖苷脂的組織分布特性所決定的. .因此HPVB19HPVB19感染引起PRCAPRCA多見, ,但這也并非是其致骨髓造血抑制的唯一機(jī)制. . HPVB19HPVB19感染尚能使骨髓中血小板相關(guān)免疫球蛋白IgG(PA-IgG)IgG(PA-IgG)的含量明顯升高而致外周血血小板數(shù)量減少. .感染相關(guān)性全血細(xì)胞減少再生障礙性貧血錢新宏等認(rèn)為HPV

35、B19HPVB19所致再障患兒存在明顯的免疫功能紊亂和細(xì)胞凋亡異常,IL-8,IL-8及促凋亡基因baxbax和fasfas的高表達(dá)可能在HPV B19HPV B19致骨髓衰竭的發(fā)病機(jī)制中起重要作用. .國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究結(jié)果提示HPVB19HPVB19誘導(dǎo)骨髓造血細(xì)胞凋亡可能是通過激活baxbax和fasfas的過度表達(dá)和/ /或抑制bcl-2bcl-2的表達(dá)而實(shí)現(xiàn)的. .感染相關(guān)性全血細(xì)胞減少急性造血停滯急性造血功能停滯是由于多種原因所致的骨髓造血功能急性停滯, ,如果發(fā)生在溶貧的基礎(chǔ)上, ,又稱為再生障礙危象. .感染是主要原因之一, ,現(xiàn)已證實(shí)HPVB19HPVB19、傳染性肝炎病毒、E

36、BVEBV是致病的原因, ,有時(shí)也發(fā)生于非典型肺炎、腮腺炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、嚴(yán)重的細(xì)菌感染等. . 感染相關(guān)性全血細(xì)胞減少急性造血停滯 其臨床特點(diǎn)為起病急, ,貧血、出血傾向、發(fā)熱, ,血象中1-31-3系血細(xì)胞減低、網(wǎng)織紅細(xì)胞顯著減少或缺如, ,淋巴細(xì)胞比率增高, ,骨髓中出現(xiàn)巨大原紅細(xì)胞, ,為急性造血停滯的特征性細(xì)胞學(xué)表現(xiàn). .本病缺乏特異性臨床表現(xiàn), ,在疾病初期往往與急性再障相混淆. .感染相關(guān)性全血細(xì)胞減少急性造血停滯臨床特點(diǎn)有較明確的原發(fā)病,患者骨髓造血功能低下可隨著原發(fā)病的控制而自然恢復(fù).出血傾向不如急性再障嚴(yán)重.常因感染伴有輕度肝脾腫大.感染相關(guān)性全血細(xì)胞減少急性造血停

37、滯臨床特點(diǎn)急性再障病死率高,而本病低,這說明急性造血功能停滯的血液學(xué)改變是短暫的、可逆的,這是機(jī)體在嚴(yán)重感染及溶血狀態(tài)下造成的骨髓一過性抑制,這種狀態(tài)隨著原發(fā)病的控制而得到緩解,預(yù)后良好.感染相關(guān)性全血細(xì)胞減少骨髓壞死 骨髓壞死是指造血骨髓組織和基質(zhì)的大面積壞死.不包括造血功能無(wú)繼發(fā)改變的局灶性壞死和伴隨于骨壞死的骨髓壞死. 其發(fā)病機(jī)理可能與骨髓微循環(huán)障礙、廣泛微血管阻塞、免疫功能異?；蚋腥镜纫蛩赜嘘P(guān).多見于惡性疾病、感染性疾病、血栓性疾病及血管炎性疾病等.感染相關(guān)性全血細(xì)胞減少骨髓壞死 導(dǎo)致感染性骨髓壞死的病原多為金葡菌、大腸桿菌、傷寒桿菌等抵抗力較強(qiáng)、繁殖較快、毒性較大的細(xì)菌. .常為耐受

38、各種抗生素菌株. .感染相關(guān)性全血細(xì)胞減少骨髓壞死 感染相關(guān)性骨髓壞死致病機(jī)理他們?cè)谘褐? ,骨髓內(nèi)大量繁殖, ,產(chǎn)生大量有利于自身生長(zhǎng)的酶和侵襲性很強(qiáng)的內(nèi)外毒素, ,致使骨髓發(fā)生急慢性炎癥反應(yīng), ,使局部血管通透性增加, ,發(fā)生充血、水腫、變性和白細(xì)胞匯集、吞噬. .感染相關(guān)性全血細(xì)胞減少骨髓壞死由于炎癥壓迫、血流不暢, ,更易使骨髓內(nèi)壁組織缺氧、缺血、變性、壞死. .加之細(xì)菌內(nèi)外毒素的作用, ,使骨髓內(nèi)血管痙攣, ,導(dǎo)致微循環(huán)功能障礙, ,產(chǎn)生血管內(nèi)栓塞或梗塞, ,進(jìn)一步加重骨髓壞死, ,最后發(fā)生DIC.DIC. 感染相關(guān)性全血細(xì)胞減少骨髓壞死 臨床典型病例以嚴(yán)重的骨痛及發(fā)熱為主要癥狀,

39、 ,其嚴(yán)重并發(fā)癥有肺動(dòng)脈脂肪栓塞或骨髓顆粒栓塞致呼吸窘迫、肺梗死以及腦、腎血管脂肪栓塞致昏迷、低氧血癥、腎功能不全等. .外周血象三系減少, ,血涂片可見幼粒、幼紅細(xì)胞, ,骨髓穿刺和/ / 或活檢顯示壞死為特征. .感染相關(guān)性全血細(xì)胞減少骨髓壞死 骨髓壞死無(wú)特殊治療方法, ,多以治療原發(fā)病為主. .預(yù)后極差, ,死亡率高. .積極抗感染治療, ,選擇敏感抗生素. .輔以對(duì)癥支持治療( (腎上腺糖皮質(zhì)激素, ,細(xì)胞因子, ,成分輸血,Vit D3,Vit D3等).).感染相關(guān)性凝血異常播散性血管內(nèi)凝血 播散性血管內(nèi)凝血（DICDIC）是一種發(fā)生在許多嚴(yán)重疾病基礎(chǔ)上或某些特殊條件下由致病因素激

40、活人體凝血系統(tǒng), ,導(dǎo)致微循環(huán)彌散性微血栓形成及繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的血栓- -出血綜合征. .引起DICDIC的基礎(chǔ)疾病很多, ,常見者為感染、腫瘤、病理產(chǎn)科、手術(shù)及創(chuàng)傷等. .感染相關(guān)性凝血異常播散性血管內(nèi)凝血由感染誘發(fā)的DICDIC占總發(fā)病數(shù)的31%-43%.31%-43%.最常見的為革蘭氏陰性菌感染, ,如大腸桿菌、銅綠假單胞菌等, ,特別是革蘭氏陰性桿菌敗血癥. .腦膜炎球菌、金葡菌敗血癥也可導(dǎo)致DICDIC的發(fā)生. .感染相關(guān)性凝血異常 播散性血管內(nèi)凝血繼細(xì)菌感染引起DICDIC者為病毒感染, ,且病毒感染引起DICDIC有上升趨勢(shì). .病毒感染引起DIC,DIC,據(jù)統(tǒng)計(jì)19781978

41、年前占9.6%,19799.6%,1979年后15.1% .15.1% .近年來(lái)報(bào)道病毒感染所致DICDIC的發(fā)病率超過了細(xì)菌感染. .感染相關(guān)性凝血異常播散性血管內(nèi)凝血一組3737例感染性DICDIC中, ,病毒感染占75.7%,75.7%,細(xì)菌感染占18.9%.18.9%.病毒感染中流行性出血熱常引起DIC,DIC,重癥肝炎、風(fēng)疹病毒、麻疹病毒、水痘病毒等也可導(dǎo)致DICDIC發(fā)生. .斑疹傷寒、腦型瘧疾、鉤端螺旋體病、組織胞漿菌病等也可并發(fā)DIC.DIC.感染相關(guān)性凝血異常播散性血管內(nèi)凝血 重癥感染合并DICDIC時(shí), ,凝血, ,抗凝和纖溶系統(tǒng)功能紊亂. .感染誘發(fā)DICDIC的機(jī)制主要

42、概括為病毒血癥血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板激活免疫復(fù)合物的作用繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)感染相關(guān)性噬血細(xì)胞綜合癥噬血細(xì)胞綜合癥 嗜血細(xì)胞綜合征(HPS)(HPS)是由于骨髓或淋巴組織中的巨噬細(xì)胞受感染或腫瘤的刺激后, ,吞噬各種血細(xì)胞的一組臨床癥侯群. . 該病起病急, ,病情兇險(xiǎn), ,預(yù)后差, ,死亡率高。感染相關(guān)性噬血細(xì)胞綜合癥噬血細(xì)胞綜合癥大量觀察發(fā)現(xiàn), ,很多病毒、細(xì)菌及真菌感染引起組織細(xì)胞增生并有吞噬血細(xì)胞現(xiàn)象, ,有稱感染相關(guān)性吞噬血細(xì)胞綜合征. .繼發(fā)性HPSHPS與EBVEBV、HCMVHCMV、HPVB19HPVB19、HIVHIV、肝炎病毒、沙門氏菌、葡萄球菌、傷寒、布氏桿菌病、瘧疾、結(jié)核桿菌等感染有關(guān). .感染相關(guān)性噬血細(xì)胞綜合癥噬血細(xì)胞綜合癥 例如, ,病毒性肝炎引起的HPSHPS的機(jī)制可能有: : 肝炎病毒特點(diǎn)是HBVHBV、HCVHCV介導(dǎo)的自身免疫性損傷肝病患者免疫功能失調(diào), ,免疫復(fù)合物激活補(bǔ)體系統(tǒng), ,使人造血細(xì)胞抗原(huHCA)(huHCA)粘附作用降低, ,阻止細(xì)胞粘附。HBVHBV不僅能感染骨髓的集落形成細(xì)胞, ,而且能夠參與體內(nèi)造血調(diào)節(jié)的基質(zhì)細(xì)胞群, ,引起骨髓造