腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎教案2015(3)

1、 CHANGSHA MEDICAL UNIVERSITY教 案 20152016學(xué)年第 一 學(xué)期 課 程 名 稱 內(nèi)科護理 開 課 系 部 護理學(xué)院 開 課 教 研 室 內(nèi)科護理學(xué)教研室 授 課 教 師 田鳳娥 職 稱 副主任護師 授 課 班 級13級護理班本科1班、2班、3班 學(xué) 生 人 數(shù) 122人、122人、132人 長 沙 醫(yī) 學(xué) 院 教 務(wù) 處 制長 沙 醫(yī) 學(xué) 院 教 案課程名稱內(nèi)科護理學(xué)授課題目（章節(jié)或主題）腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎授課教師田鳳娥所屬系（部）護理學(xué)院所屬教研室內(nèi)科護理學(xué)教研室職稱副主任護師授課時間2015年9月15、16、17號授課時數(shù)2授課班級護理專業(yè) 專業(yè)（本科

2、專科） 2013 級 1、2、3 班教學(xué)課型 理論課 實驗課 見習(xí)課 習(xí)題課 討論課 其它教材名稱、作者、出版社及出版時間內(nèi)科護理學(xué)尤黎明、吳瑛，人民衛(wèi)生出版社第五版 2013年3月教學(xué)目的要求：1.掌握腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎的臨床表現(xiàn)、診斷要點、護理問題、護理措施、健康教育。2.熟悉腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎的病因及發(fā)病機制，治療要點。3.了解腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎的試驗室及其他檢查。重點與難點：重點：腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎的臨床表現(xiàn)及護理。難點：腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎的病因、發(fā)病機制教學(xué)方法（請打選擇）：講授法 討論法 啟發(fā)式 自學(xué)輔導(dǎo)法 練習(xí)法(習(xí)題或操作) 讀書指導(dǎo)法 教學(xué)法 C B L教學(xué)法 其他

3、 教學(xué)手段（請打選擇）：板書 實物 標(biāo)本 掛圖 模型 投影 幻燈 錄像 CAI（計算機輔助教學(xué)）教學(xué)過程設(shè)計和教學(xué)內(nèi)容：第四章消化系統(tǒng)疾病病人的護理第七節(jié)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎一、腸結(jié)核（一）概述：腸結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染，以腹痛、排便異常、腹部包塊和全身中毒癥狀為主要臨床表現(xiàn)。2.多見于中青年，女性稍多于男性。（二）病因及發(fā)病機制1.結(jié)核桿菌感染腸道后是否發(fā)生腸結(jié)核取決于人體與結(jié)核桿菌之間的相互作用，只有當(dāng)感染的結(jié)核桿菌較多、毒力較強、人體免疫功能低下和腸道局部防御能力削弱時才會發(fā)病。2.好發(fā)部位：回盲部是腸結(jié)核的好發(fā)部位，原因如下：含結(jié)核分枝桿菌的腸道內(nèi)容物在回盲部停留時

4、間較長，增加了腸黏膜的感染機會回盲部淋巴結(jié)組織豐富而結(jié)核分枝桿菌易侵犯淋巴組織3.腸結(jié)核主要由人型結(jié)核分枝桿菌引起，少數(shù)為牛型結(jié)核分枝桿菌所致。4.感染途徑：經(jīng)口感染（主要途徑）血行播散直接蔓延(腹腔內(nèi)結(jié)核灶)5.經(jīng)口感染的因素：本來有開放性肺結(jié)核或喉結(jié)核，吞痰而感染。經(jīng)常與開放性肺結(jié)核病人共餐，餐具未消毒隔離引用未經(jīng)消毒的帶菌牛奶和乳制品6. 腸結(jié)核主要位于回盲部，其他部位依次為升結(jié)腸、空腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、闌尾、十二指腸和乙狀結(jié)腸等處，少數(shù)見于直腸?；孛げ拷Y(jié)核約占60%80%。7.病理分型：潰瘍型腸結(jié)核：腸壁的集合淋巴結(jié)和孤立淋巴濾泡充血、水腫，進一步發(fā)展為干酪樣壞死，隨后形成潰瘍，深淺不

5、一，深者可達肌層和漿膜層，邊緣不規(guī)則。增生型腸結(jié)核：病變多局限在盲腸，以結(jié)核肉芽腫和纖維組織增生為主，腸壁局限性增厚與變硬，腸腔狹窄。潰瘍增生型腸結(jié)核：前兩者的混合型。（3） 臨床表現(xiàn)1. 腹痛：多位于右下腹或臍周慢性隱痛，間歇性發(fā)作。并發(fā)腸梗阻時呈陣發(fā)性絞痛，伴腹脹、腸鳴音亢進、腸型與蠕動波。2. 排便異常：腹瀉和便秘，潰瘍型腸結(jié)核主要表現(xiàn)為腹瀉，每日24次，呈糊狀，不伴有里急后重。增生型腸結(jié)核多以便秘為主，可便秘與腹瀉交替出現(xiàn)。3. 腹部腫塊：常位于右下腹，比較固定，質(zhì)中等，壓痛。4. 全身癥狀：結(jié)核毒血癥表現(xiàn)為長期發(fā)熱、盜汗、乏力。還可出現(xiàn)消瘦、貧血等。5. 腸外結(jié)核表現(xiàn)：肺結(jié)核等。6.

6、 并發(fā)癥：腸梗阻多見，還可有腸穿孔或瘺管形成。腸出血較少見。（4） 實驗室檢查1. 中度貧血：WBC一般正常；血沉增快：是結(jié)核活動程度的指標(biāo)；結(jié)核菌素試驗：強陽性；糞便：可見少量膿細胞與紅細胞，大便抗酸桿菌培養(yǎng)有助于診斷。2. X線檢查：對腸結(jié)核的診斷具有重要價值。潰瘍型腸結(jié)核：腸段呈激惹征象，鋇劑排空很快，充盈不佳，而病變上、下腸段充盈良好，稱跳躍征象(stierlin sign)。病變腸段如能充盈，可見黏膜粗亂、腸壁邊緣不規(guī)則，呈鋸齒狀。增生型腸結(jié)核表現(xiàn)為充盈缺損，腸壁僵硬，結(jié)腸袋消失，腸腔狹窄。3. 結(jié)腸鏡檢查：病變主要在回盲部，內(nèi)鏡下見病變腸黏膜充血、水腫，潰瘍形成（常呈環(huán)形），大小形

7、態(tài)各異的炎性息肉。增生型腸結(jié)核可見腸壁增厚，腸管環(huán)形狹窄，回盲瓣變形?；顧z如能找到干酪樣壞死性肉芽腫或結(jié)核分枝桿菌具有確診意義。（5） 診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 有腹痛、腹瀉、腹部包塊、腸梗阻，伴有發(fā)熱、盜汗等結(jié)核毒血癥狀。青壯年患者有腸外結(jié)核，特別是肺結(jié)核。結(jié)核菌素試驗強陽性。2. X線檢查發(fā)現(xiàn)回盲部有激惹、潰瘍、腸腔狹窄、腸段縮短變形等征象。3. 結(jié)腸鏡：回盲部腸黏膜炎癥、潰瘍、炎性息肉或腸腔狹窄。病理發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死性肉芽腫或結(jié)核分枝桿菌具有確診意義。4. 診斷性治療(26W)有效可確診（六）鑒別診斷1.Crohn?。肆_恩?。嚎崴颇c結(jié)核不伴有肺結(jié)核或其他腸外結(jié)核證據(jù)病程更長，病情呈緩解和復(fù)發(fā)交替X

8、線檢查病變呈節(jié)段性分布，以回腸末端為主。瘺管更為常見，可有肛門直腸周圍病變抗結(jié)核治療無效，手術(shù)切除標(biāo)本找不到結(jié)核證據(jù)，有非干酪樣壞死性肉芽腫病變。2.右側(cè)結(jié)腸癌：年齡常在40歲以上，病情呈進行性發(fā)展，無結(jié)核毒血癥狀，結(jié)腸鏡和活組織病理檢查可確定診斷。3.阿米巴腸病：大便呈果醬色，結(jié)腸鏡檢查或大便中找到病原體可診斷。4.其他：如血吸蟲性肉芽腫、腸道惡性淋巴瘤、性病性淋巴肉芽腫等相鑒別。（七）治療1.抗結(jié)核化學(xué)藥物治療是本病治療的關(guān)鍵?？菇Y(jié)核治療藥物的選擇、用法、療程同肺結(jié)核。早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程，常用藥物：異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇、肌苷等2.手術(shù)治療適應(yīng)證：主要是并發(fā)癥：完全性腸

9、梗阻、急性腸穿孔或慢性腸穿孔內(nèi)瘺經(jīng)內(nèi)科治療未能閉合者、腸道大出血經(jīng)積極保守治療無效者、診斷困難需剖腹探查者。二、結(jié)核性腹膜炎（一）概述：結(jié)核性腹膜炎是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染。本病以中青年多見，男女比例約為1:2。（二）病因和發(fā)病機制：由結(jié)核分枝桿菌感染腹膜引起，主要繼發(fā)于肺結(jié)核等。1.感染途徑有：直接蔓延：如腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、輸卵管結(jié)核等，較常見。血行播散：活動性肺結(jié)核（急性粟粒型肺結(jié)核），骨、睪丸結(jié)核等少見。2.分型：可分為滲出、粘連、干酪三型，以粘連型和滲出多見。二型或三型可并存稱為混合型。滲出型：腹膜充血、水腫，表面覆有纖維蛋白滲出物，有許多黃白色或灰白色細小結(jié)節(jié)

10、，可融合成較大的結(jié)節(jié)或斑塊。腹水少量至中等量，呈草黃色，有時可為血性腹水，偶見乳糜樣腹水。粘連型：有大量纖維組織增生，腹膜、腸系膜明顯增厚。腸袢相互粘連，并可和其他臟器緊密纏結(jié)，易發(fā)生腸梗阻。干酪型：以干酪樣壞死病變?yōu)橹?，腸曲、大網(wǎng)膜、腸系膜或腹腔內(nèi)其他臟器之間相互粘連，干酪樣壞死的腸系膜淋巴結(jié)經(jīng)常參與其中，形成結(jié)核性膿腫。并可形成竇道或瘺管。（三）臨床表現(xiàn)1.常見癥狀：全身癥狀：結(jié)核毒血癥常見，發(fā)熱與盜汗。后期可出現(xiàn)營養(yǎng)不良如消瘦、蒼白、浮腫、舌炎、口角炎、維生素A缺乏癥等呈慢性病容。腹痛：可出現(xiàn)臍周、下腹持續(xù)性隱痛、鈍痛。并發(fā)不全性腸梗阻時，有陣發(fā)性腹痛。偶可表現(xiàn)為急腹癥。腹瀉、便秘：腹瀉

11、多見，一般不超過3-4次/日，為糊狀便。有時腹瀉與便秘交替出現(xiàn)，肝脾可腫大。腹脹：為伴有腸功能紊亂引起。腹水：以少量至中量多見（少300-500ml、中500-3000ml、大>3000ml）常有腹脹感。2.并發(fā)癥：腸梗阻：最常見，多見于粘連型。腸瘺：干酪型多見，可伴腹腔膿腫形成。（4） 實驗室和其他檢查1、血常規(guī)、血沉與結(jié)核菌素試驗：Hb、中度貧血、WBC多正常、可升高，ESR：增快可作為活動性病變的指標(biāo)，PPD（+）。2.腹水檢查：腹水常規(guī)：草黃色滲出液，少數(shù)為淡紅色，偶見乳糜性，比重1.018蛋白質(zhì)含量大于30g/L，WBC500×106/mm3，以淋巴細胞為主。腹水生化

12、：葡萄糖<3.4mmol/L, pH<7.35，腹水找結(jié)核桿菌陽性率低。腹水普通細菌培養(yǎng)陰性、結(jié)核菌培養(yǎng)陽性率低。腹水動物接種陽性率可達50%以上腹水細胞學(xué)檢查：排除癌性腹水。3、腹部B超：腹水檢查與定位；腹部腫塊性質(zhì)鑒別。4、X線檢查：腹部平片：鈣化提示鈣化之腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核。胃腸X線鋇餐檢查：可發(fā)現(xiàn)腸粘連、腸結(jié)核、腹水、腸瘺、腸腔外腫塊等征象。5、腹腔鏡檢查：有確診價值，適用于游離腹水患者，腹膜廣泛粘連者屬禁忌。（五）診斷要點：中青年患者，有結(jié)核病史，伴有其他臟器結(jié)核證據(jù)，長期不明原因發(fā)熱，伴有腹痛、腹脹、腹水、腹部腫塊或腹壁柔韌感，腹水為滲出液，以淋巴細胞為主，普通細菌培養(yǎng)陰

13、性，細胞學(xué)檢查未找到癌細胞，X線胃腸鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連等征象，結(jié)核菌素試驗呈強陽性，抗結(jié)核治療(2周以上)有效可確診。（6） 鑒別診斷：1.以腹水為主要表現(xiàn)者：腹腔惡性腫瘤：腹膜轉(zhuǎn)移癌、惡性淋巴瘤、腹膜間皮瘤等肝硬化腹水：合并結(jié)核易漏診其他疾病引起的腹水：以腹部腫塊為主要表現(xiàn)者：腹部腫瘤、Crohn病等。以發(fā)熱為主要表現(xiàn)者：傷寒、淋巴瘤等。以急性腹痛為主要表現(xiàn)者：外科急腹癥。結(jié)締組織病、縮窄性心包炎等。（七）治療：關(guān)鍵是及早給予規(guī)則、合理、足夠療程的抗結(jié)核化療藥物，以達到早日康復(fù)、避免復(fù)發(fā)和防止并發(fā)癥的目的1.抗結(jié)核化療：強調(diào)全程規(guī)則治療。對粘連型、干酪型病例，應(yīng)聯(lián)合用藥，維持治療1.5年以上

14、。2.大量腹水，可適當(dāng)放腹水減輕癥狀。3.對癥治療，注意休息和營養(yǎng)。4.手術(shù)治療并發(fā)完全性腸梗阻或不全性腸梗阻內(nèi)科治療無效。急性腸穿孔或局限性化膿性腹膜炎經(jīng)抗生素治療未見好轉(zhuǎn)者。腸瘺經(jīng)加強營養(yǎng)與抗結(jié)核化療而未能閉合者。診斷困難，與腹腔腫瘤或急腹癥不能鑒別者，可考慮剖腹探查。三、腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎的護理（一）主要護理診斷/問題1、體溫過高 與結(jié)核病毒血癥有關(guān)。2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與慢性消耗及進食困難有關(guān)。3、腹痛 與其侵犯腸黏膜后致炎性病變及梗阻有關(guān)。4、腹瀉 與其致腸道功能紊亂有關(guān)。5、體液過多(腹水) 與腹膜充血、水腫、纖維蛋白滲出有關(guān)。6、潛在并發(fā)癥 腸梗阻、腹腔膿腫、腸瘺及腸

15、穿孔。（二）護理目標(biāo)1、體溫恢復(fù)正常。2、營養(yǎng)攝入充足，患者表現(xiàn)為體重增加，不低于基礎(chǔ)體重，貧血癥狀改善。3、疼痛減輕或緩解。4、排便次數(shù)減少或正常。5、腹水有所減輕，感覺舒適。6、及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。（三）護理措施1、休息：囑患者應(yīng)臥床休息，減少活動。2、發(fā)熱護理高熱時臥床休息，減少活動給予清淡飲食及補充飲水量提供合適的環(huán)境溫度及適宜的衣服、蓋被評估發(fā)熱的類型及伴隨的癥狀體溫過高時，應(yīng)根據(jù)具體情況選著適宜的降溫方式，如溫水及乙醇擦浴、冰敷、冰鹽水灌腸及藥物降溫等。六出汗較多時，及時更換衣服、被褥，注意保暖，并協(xié)助翻身，注意皮膚與口腔的清潔與護理。高熱患者，出汗較多而進食較少者應(yīng)遵醫(yī)囑補充熱量、水

16、分及電解質(zhì)。3、飲食與營養(yǎng)鼓勵患者盡量進食給予三高（熱量、蛋白、維生素）飲食，如牛奶、豆?jié){、魚、素肉、甲魚、鱔魚、蔬菜水果等。協(xié)助患者于晨起、餐后你、睡前漱口，加強口腔護理，口唇干燥者涂液狀石蠟保護，積極治療和預(yù)防口角炎、舌炎及口腔潰瘍。進食困難者遵醫(yī)囑靜脈補充高營養(yǎng)，如氨基酸、脂肪乳劑、白蛋白等。必要時遵醫(yī)囑給予止瀉劑檢測體重及血紅蛋白的水平。4、疼痛護理觀察疼痛的部位、性質(zhì)及持續(xù)時間耐心聽取患者對疼痛的主訴，并表示關(guān)心和理解提供安靜舒適的環(huán)境，保證充足的睡眠，減輕疼痛腹痛的應(yīng)對方法：教會患者放松技巧，如深呼吸、全身肌肉放松、自我催眠等；教會患者分散注意力，如與人交談、聽音樂、看書報等；適當(dāng)

17、給予解痙藥，如阿托品、山莨菪堿等；腹痛厲害時遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的處理：合并腸梗時行胃腸減壓，合并急性穿孔行外科手術(shù)治療；指導(dǎo)患者及家屬在其劇烈疼痛時及時報告醫(yī)護人員。5、腹瀉護理檢測血清電解質(zhì)及肝功能的變化觀察患者的排便次數(shù)、性狀、量、顏色腹瀉嚴(yán)重給予禁食，并觀察有無脫水癥，遵醫(yī)囑補液，給予止瀉劑等排糞頻繁者，每次便后宜用軟紙擦肛門，并用溫水清洗干凈，以防肛周皮膚黏膜破潰、糜爛。6、腹水護理大量腹水者取半臥位，是膈肌下降，減輕呼吸困難限制鈉鹽的攝入，每日35G嚴(yán)格限制液體進入量，每日約1000ML遵醫(yī)囑給予利尿劑，注意觀察有無低鉀的癥狀，如四肢發(fā)軟、腫脹等遵醫(yī)囑給予全身抗結(jié)核藥物治療或腹腔內(nèi)注入藥

18、物，注意觀察藥物對肝臟的損傷，如皮膚、鞏膜黃染、厭油食欲減退等注意每次放腹水不宜過多，并觀察患者的一般情況，如面色血壓、脈搏等。心理護理：與患者及家屬及同病房患者講解本病的基本知識，使其了解本病有無傳染性，解除思想顧慮給患者創(chuàng)造良好的病房環(huán)境及家庭社會支持系統(tǒng)。（四）健康指導(dǎo)1、疾病預(yù)防指導(dǎo)：加強結(jié)核病的衛(wèi)生宣教，用公筷，不吞痰，牛奶滅菌后飲用，腸結(jié)核的大便消毒處理。2疾病知識指導(dǎo)：充足的休息與營養(yǎng)，勞逸結(jié)合，規(guī)律生活，良好心態(tài)、堅持治療，定期復(fù)查，自我監(jiān)測，如有不適，及時復(fù)診。情景引入講授法+案例分析情景引入講授法+案例分析情景引入講授法+案例分析情景引入講授法+案例分析時間分配復(fù)習(xí)思考及作業(yè)題布置：1.關(guān)于結(jié)核菌感染腹腔的主要途徑，下列說法正確的是：A.腹腔內(nèi)的結(jié)核病灶直接蔓延B.肺結(jié)核血行播散C.腸結(jié)核蔓延至腹膜D.腹腔內(nèi)干酪壞死病灶破潰E.肝結(jié)核蔓延至腹膜2.女性，26歲。低熱、乏力、盜汗一月就診。體檢：神清，消瘦，頸靜脈臥位充盈，心尖部II收縮期吹風(fēng)樣雜音：腹部飽滿，腹壁柔韌感，全腹輕壓痛及反跳痛，肝肋下2.5cm，邊鈍，質(zhì)地中等，觸痛（+)，移動性濁音（+)，雙下肢無水腫。ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）56/L，總膽汁酸8mol/L，尿蛋蛋白（+)。最可能的診斷是：A.心源性腹水B.肝硬化腹水C.自發(fā)性細菌性腹膜炎D.結(jié)核性腹膜炎E.腹膜癌3.重型結(jié)核性腹膜炎是：A潰瘍型