慢性心力衰竭新理念和新思維

1、 1 / 8 慢性心力衰竭新理念和xx _xx醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院_|xx| 心力衰竭的特點(diǎn) 1.1心力衰竭的定義 心力衰竭是由于各種器質(zhì)性或功能性心臟疾病使心室或射血能力受損的一種綜合癥。心衰的心臟表現(xiàn)可以是氣短或疲乏（運(yùn)動耐量下降），或是液體潴留（肺淤血或外周水腫）。這兩種情況都可以影響到病人的功能儲備及其生活質(zhì)量，但兩者不一定同時出現(xiàn)，某些病人可能表現(xiàn)為運(yùn)動耐量下降，而有些病人可主要表現(xiàn)為水腫而很少氣短或疲乏的癥狀，并非是所有的心力衰竭病人都有容量超負(fù)荷，因此主張使用心力衰竭來代替以往的“充血性心力衰竭”。 慢性心衰的主要機(jī)制通過深入的基礎(chǔ)研究和臨床研究結(jié)果，導(dǎo)致心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心

2、肌重構(gòu)。多種因素可均可加速心肌重構(gòu)，內(nèi)源性神經(jīng)激素系統(tǒng)的激活在心臟重構(gòu)及心衰進(jìn)展中發(fā)揮了重要作用，心衰患者血循環(huán)和組織中的去甲腎上腺素、血管緊張素II、醛固酮、內(nèi)皮素、血管加壓素和細(xì)胞因子的水平均升高。這些神經(jīng)激素因子不僅通過鈉水潴留和外周血管收縮使心室的血流動力學(xué)應(yīng)力升高，還直接對心肌細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用，促進(jìn)心肌的纖維化，改變了心臟結(jié)構(gòu)、降低了心功能。神經(jīng)激素激活也直接對心肌細(xì)胞和間質(zhì)產(chǎn)生有害效應(yīng)，改變這些細(xì)胞的功能。 慢性心衰的階段劃分和防治策略 2.1階段劃分 心力衰竭劃分的四個階段： A期： 為前心衰階段(Pre-HeartFailure)，存在明顯的可誘導(dǎo)心衰發(fā)生的危險因素的人群，但尚

3、無心臟結(jié)構(gòu)和功能的異常。 B期： 2 / 8 屬前臨床心衰階段（Pre ClinicalHeartFailure），患者無心衰的癥狀和（或）體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病。 C期： 為臨床心衰階段，患者已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和（或）體征；或目前雖無心衰的癥狀和（或）體征，但以往曾因此治療過。 D期： 為難治性心衰，患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)。 2.2防治策略 A期治療： 該階段強(qiáng)調(diào)心衰是可以預(yù)防的，治療主要針對控制危險因素和積極治療高危人群原發(fā)病： 如高血壓、高血脂、糖尿病，有多重危險因素者可應(yīng)用ACEI（a類，A級）或A

4、RB（a類，C級）。 B期治療： 包括所有A期的治療，所有患者均應(yīng)使用ACEI（a類，A級）或ARB（a類，C級），選擇性應(yīng)用受體阻滯劑。 C期治療： 所有階段 A 的措施，并常規(guī)應(yīng)用利尿劑（類，A級）、ACEI（類，A級）、受體阻滯劑（類，A級）。為改善癥狀可加用地高辛（a類，A級）。醛固酮受體拮抗劑（類，B級）、ARB（類或a類，A級）、硝酸酯類（b類，C級）等可應(yīng)用于某些選擇性患者。 CRT（類，A級）、ICD（類，A級）可選擇合適病例應(yīng)用。D期治療： 包括所有階段 3 / 8 A、B、C;的措施，并可應(yīng)用以下手段： 心臟移植、左室輔助裝置、靜脈滴注正性肌力藥以緩解癥狀；如果腎功能不全嚴(yán)

5、重,水腫又變成難治性,可應(yīng)用超濾法或血液透析。3;舒張性心力衰竭2002年中國指南無此內(nèi)容中國收縮性心衰診治建議，原因： 當(dāng)時對此病基本狀況尚不清楚；2008年中國慢性心衰診治指南，包括收縮性心衰和舒張性心衰，舒張性心衰其他名稱，射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭（HFNEF)，收縮功能保存的心衰。 3.1舒張性心力衰竭的診斷 符合下列條件者可作出診斷： 有典型心衰的癥狀和體征； LVEF正常(45)，左心腔大小正常； 超聲心動圖有左室舒張功能異常的證據(jù)； 超聲心動圖檢查無心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性（浸潤性）心肌病等。 3.2治療： 目前尚無循證醫(yī)學(xué)證實的治療藥物。建議： （1）積

6、極控制血壓： 舒張性心衰患者的達(dá)標(biāo)血壓宜低于單純高血壓患者的標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓130mmHg，舒張壓80mmHg（類，A級）。 （2）控制房顫心率和心律： 心動過速時舒張期充盈時間縮短，心搏量降低。建議： 慢性房顫應(yīng)控制心室率(類，C級)； AF;轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律，可能有益(b類，C級)。 4 / 8 （3）應(yīng)用利尿劑： 可緩解肺淤血和外周水腫，但不宜過度，以免前負(fù)荷過度降低而致低血壓(類，C級)。 （4）血運(yùn)重建治療： 由于心肌缺血可以損害心室的舒張功能，CHD 患者如有癥狀性或可證實的心肌缺血，應(yīng)考慮冠脈血運(yùn)重建（a類，C級）。 （5）逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善舒張功能： 可用ACEI、AR B、受

7、體阻滯劑等（b類，C級）。維拉帕;米有益于肥厚型心肌病。 （6）地高辛不能增加心肌的松弛性，不推薦應(yīng)用于舒張性心衰(b類，C級)。 （7）如同時有收縮性心衰，則以治療后者為主。難治性終末期心衰治療應(yīng)注意以下幾點(diǎn)： （1）控制液體潴留這一階段患者的癥狀常與鈉、水潴留有關(guān)，因此，控制液體潴留是治療成功的關(guān)鍵(類，B;級)。可加大呋塞米用量，或聯(lián)用靜脈滴注多巴胺或多巴酚丁胺，但可能會引起氮質(zhì)血癥惡化。如果腎功能不全嚴(yán)重，水腫又變成難治性，可應(yīng)用超濾法或血液透析，患者有可能恢復(fù)對利尿劑的反應(yīng)。 （2）神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的應(yīng)用此類患者對ACEI和受體阻滯劑耐受性差，宜從極小劑量開始。ACEI易致低血壓、腎

8、功能不全；受體阻滯劑易引起心衰惡化。如收縮壓80mmHg，則二藥均不宜應(yīng)用。如有顯著液體潴留，近期內(nèi)曾應(yīng)用靜脈注射正性肌力藥者，則不宜用受體阻滯劑。ARB是否與ACEI同樣有效尚不清楚，但也容易引起低血壓和腎功能不全。醛固酮受體拮抗劑的臨床試驗證據(jù)僅限于腎功能正常的人群；對腎功能受損的患者則可引起危險的高鉀血癥。 5 / 8 （3）靜脈應(yīng)用正性肌力藥或血管擴(kuò)張劑靜脈滴注正性肌力藥如多巴酚丁胺、米力農(nóng)和血管擴(kuò)張劑如硝酸甘油、硝普鈉，可作為姑息療法，短期（35天）應(yīng)用以緩解癥狀(b類，C級)。一旦情況穩(wěn)定，即應(yīng)改換為口服方案。能成功中斷靜脈應(yīng)用正性肌力藥的患者，不推薦常規(guī)間歇靜脈滴注正性肌力藥(類

9、，B級)。某些患者，實在無法中斷靜脈治療時，可允許持續(xù)靜脈輸注多巴酚丁胺、米力農(nóng)，但通常多應(yīng)用于等待心臟移植的患者。 （4）機(jī)械和外科治療;心臟移植適用于有嚴(yán)重心功能損害，或依賴靜脈正性肌力藥的患者(類，B級)。左室輔助裝置;可考慮應(yīng)用于內(nèi)科治療無效、預(yù)期一年存活率50，且不適于心臟移植的患者(a類，B級) 5慢性心衰急性加重的診治 5.1積極控制引起心衰惡化的原因 5.2氧療與通氣支持 5.3加強(qiáng)利尿劑的應(yīng)用 5.4給予適當(dāng)?shù)撵o脈藥物： 靜脈用藥的選擇根據(jù)收縮壓和肺淤血情況，分別選用利尿劑、血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥，如表1-1 100mmHg呋塞米、血管擴(kuò)張劑（硝普鈉、硝酸甘油）85100mm

10、Hg血管擴(kuò)張劑（多巴酚丁胺、米力農(nóng)）85mmHg快速擴(kuò)容85mmHg血流動力學(xué)檢測下補(bǔ)充血容量、正性肌力藥或去甲腎上腺素心衰合并心律失常治療心衰心律失常處理首先要治療基本疾病、改善心功能、糾正神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活如應(yīng)用;受體阻滯劑、ACEI及醛固酮受體拮抗劑等，同時積極糾正其伴同或促發(fā)因素如感染、電解質(zhì)紊亂（低血鉀、低血鎂、高血鉀）、心肌缺血、高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。6.1室性心律失常治療要點(diǎn)： （1）阻滯劑可降低心臟性猝死（，A） （2）胺碘酮適用于嚴(yán)重、癥狀性室速（b，B） 6 / 8 （3）無癥狀、非持續(xù)性室性心律失常不建議常規(guī)應(yīng)用除阻滯劑以外的抗心律失常藥 （4）類抗心律失常藥避免應(yīng)

11、用6.2房顫治療要點(diǎn)： （1）心衰伴AF患者采用復(fù)律及維持竇律治療的價值尚未明確（b類，C級），因而，目前治療的主要目標(biāo)是控制心室率及預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥（類，C級）。 （2）受體阻滯劑、洋地黃制劑或二者聯(lián)合可用于心衰伴AF患者心室率控制，如受體阻滯劑禁忌或不能耐受，可用胺碘酮（類，A級）。用洋地黃室率也是合理的（a類，A級）。 （3）胺碘酮可用于復(fù)律后維持竇性心律的治療，不建議使用其他抗心律失常藥物（類，C級），如有條件也可用多非力特（a類，B級）。 （4）心衰伴陣發(fā)或持續(xù)性AF，或曾有血栓栓塞史患者，應(yīng)予華法林抗凝治療（類，A級）。7瓣膜性心臟病心衰指南強(qiáng)調(diào)： （1）瓣膜性心臟病患者主要問題

12、是瓣膜本身有器質(zhì)性損害，任何內(nèi)科治療或藥物均不能使其消除或緩解病變。 （2）充分證據(jù)表明手術(shù)治療對有癥狀的瓣膜性心臟病心衰（心功能NYHA級），以及重度主動脈瓣狹窄伴有暈厥或心絞痛者是有效和有益的，可提高長期存活率，均需進(jìn)行手術(shù)置換或修補(bǔ)瓣膜。8.肯定了BNP/NT-proBNP在心衰臨床評估中的重要價值首次在CHF診治中引入生物學(xué)標(biāo)志血漿腦鈉肽(BNP)測定： 有助于心衰診斷和預(yù)后判斷，癥狀性和無癥狀性左室功能障礙的慢性心力衰竭者血漿BNP水平均升高；血漿BNP還可用于鑒別心源性和肺源性呼吸困難，BNP正常的呼吸困難，基本可除外心源性；血漿高水平BNP預(yù)示嚴(yán)重心血管事件，包括死亡的發(fā)生。心衰

13、經(jīng)治療，血漿BNP水平下降提示預(yù)后改善。NT-proBNP水平也隨心衰程度加重而升高，與BNP具有同樣的診斷和預(yù)后判斷價值。9慢性心衰的藥物治療新理念繼續(xù)肯定了利尿劑、ACEI、阻滯劑和地高辛的療效 7 / 8 （1）推薦應(yīng)用： 血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯）均肯定其改善預(yù)后的作用，見表1- 3、1-4分類證據(jù)水平選擇藥物證據(jù)充分的藥物各種ACEI；受體阻滯劑： 琥珀酸美托洛爾、卡維地洛、比索洛爾能夠改善預(yù)后的藥物已有一定證據(jù)的藥物ARB： 坎地xx、纈xx；醛固酮受體拮抗劑： 螺內(nèi)酯、依普利酮；有待進(jìn)一步研究證實的藥物受體阻滯劑： 酒石酸美托洛爾平片；其余的ARB

14、和受體阻滯劑表1-3分類證據(jù)水平選擇藥物證據(jù)充分，可長期應(yīng)用的藥物利尿劑類： 襻利尿劑（呋噻米、托拉塞米等）；噻嗪類利尿劑（氫氯噻嗪等）；地高辛能夠改善癥狀藥物尚有爭議，僅作短期應(yīng)用的藥物正性肌力藥物： 兒茶酚胺類： 多巴胺、多巴酚丁胺等；磷酸二酯酶抑制劑： xx、氨力農(nóng)；擴(kuò)血管藥物： 硝酸酯類： 硝酸甘油等；硝普鈉；二氫吡啶類鈣拮抗劑表1-4 （2）受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）： ACEI與受體阻滯劑孰先孰后并不重要，關(guān)鍵是二藥合用，才能發(fā)揮最大的益處。因而，在應(yīng)用低或中等劑量ACEI的基礎(chǔ)上，及早加用受體阻滯劑，既易于使臨床狀況穩(wěn)定，又能早期發(fā)揮受體阻滯劑降低猝死的作用和兩藥的協(xié)同作用。二藥合用以后，還可以根據(jù)臨床情況的變化，分別調(diào)整各自的劑量。 8 / 8 （3）神經(jīng)內(nèi)分泌激素抑制劑聯(lián)合應(yīng)用： 臨床試驗已證實二者有協(xié)同作用，可進(jìn)一步降低CHF;患者的死亡率，已是心衰治療的經(jīng)典常規(guī)，應(yīng)盡早合用 （4）RAAS阻滯劑的聯(lián)合應(yīng)用： ACEI、ARB和醛固酮受體拮抗劑合用的安全性證據(jù)尚不足，且肯定會進(jìn)一步增加腎功能異常和高鉀血癥的危險，故不能推薦(類，C 級)。 因而ACEI只能與ARB或醛固酮受體拮抗劑合用，必須二者取其 一。ACEI與醛固酮受體拮抗劑合用的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，都是有利的，為類