急性冠脈綜合征非血運(yùn)重建患者的抗血小板治療-中國(guó)專家共識(shí)

1、ACS非血運(yùn)重建患者的抗血小板治療非血運(yùn)重建患者的抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)中國(guó)專家共識(shí) 2009內(nèi)內(nèi) 容容ACS概述ACS治療現(xiàn)狀中國(guó)專家共識(shí)2009內(nèi)內(nèi) 容容ACS概述ACS治療現(xiàn)狀中國(guó)專家共識(shí)2009ACS具有冠脈高度不穩(wěn)定性的疾病具有冠脈高度不穩(wěn)定性的疾病051015202530012345%除罪犯病變外的斑塊數(shù)目除罪犯病變外的斑塊數(shù)目Rioufol G, et al. Circulation 2002;106;804-808;79%ACS患者存在1處的破裂斑塊60（49%）28（25%）18（15%）6（5%4（3%）02（2%）1（1%）急性心梗(n=122)穩(wěn)定性心絞痛(n=113

2、)斑塊破裂數(shù)目患者數(shù) AMI患者在任一處冠脈中1處斑塊破裂顯著高于穩(wěn)定性心絞痛患者Hong MK,et al.Circulation. 2004;110:928-933.NSTEMI 1年死亡率高于年死亡率高于STEMIHasdai D,et al.Eur Heart J.2002,23(15):1190-1201.UA患者臨床風(fēng)險(xiǎn)顯著高于穩(wěn)定性心絞痛患者患者臨床風(fēng)險(xiǎn)顯著高于穩(wěn)定性心絞痛患者Chen L, et al. J Am Coll Cardiol, 1996; 28:597-603 UA的冠脈病變進(jìn)展和臨床冠脈事件顯著高于穩(wěn)定性心絞痛的冠脈病變進(jìn)展和臨床冠脈事件顯著高于穩(wěn)定性心絞痛“低

3、危低?！盇CSACS患者仍有危險(xiǎn)患者仍有危險(xiǎn)癥狀為UA，但無動(dòng)態(tài)ECG改變，肌鈣蛋白升高和心律失?；虻脱獕旱缺憩F(xiàn) 39%ECG39%ECG異常異常 28% 28% 進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn) 35% 35% 進(jìn)行超聲心動(dòng)進(jìn)行超聲心動(dòng) 51% 51% 行冠脈造影行冠脈造影六個(gè)月隨訪時(shí): 16.6% 16.6% 再次住院再次住院 8.7%8.7%血管重建血管重建 2.2% 2.2% 死亡死亡 0.2% 0.2% 心梗心梗 “低危低?！?“無危險(xiǎn)無危險(xiǎn)”ACS后患者風(fēng)險(xiǎn)的長(zhǎng)期存在后患者風(fēng)險(xiǎn)的長(zhǎng)期存在UA/NSTEMI 的累積年死亡率的累積年死亡率UA/NSTEMI 4年內(nèi)的死亡原因年內(nèi)的死亡原因Ton

4、eja AK. Eur Heart J 2004;25:20:2013-1870% 的死亡屬于心血管疾病的死亡屬于心血管疾病再發(fā)心梗再發(fā)心梗其他心血管疾病其他心血管疾病腫瘤腫瘤非心血管疾病非心血管疾病年份年份% 死亡率死亡率炎癥反應(yīng)貫穿動(dòng)脈粥樣硬化病變?nèi)萄装Y反應(yīng)貫穿動(dòng)脈粥樣硬化病變?nèi)蘔olfgang Koenig, et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2007;27:15-26.泡沫細(xì)胞脂紋中間病變粥樣硬化瘤 纖維斑塊 復(fù)雜病變/破裂1信使炎性因子信使炎性因子/趨化因趨化因子子細(xì)胞粘附分子細(xì)胞粘附分子斑塊不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊破裂斑塊破裂 IL-1 I

5、L-6TNF- IL-18 MCP-1 sICAMsVCAM 可溶性選擇素可溶性選擇素IL-18 MPOoxLDL MMPsLp-PLA2 MCP-1GPx-1 PIGFPAPP-AsCD40L急急 性性 期期 反反 應(yīng)應(yīng)CRP、sPLA2、SAA、纖維蛋白原、白細(xì)胞、纖維蛋白原、白細(xì)胞血小板活化后一系列級(jí)聯(lián)反應(yīng)是導(dǎo)致血小板活化后一系列級(jí)聯(lián)反應(yīng)是導(dǎo)致炎癥發(fā)生、血栓形成的重要機(jī)制炎癥發(fā)生、血栓形成的重要機(jī)制 Cardiovascular Research 61 (2004) ：498511ACSACS急性期過后急性期過后, ,血小板釋放炎性因子血小板釋放炎性因子促進(jìn)斑塊的形成及不穩(wěn)定促進(jìn)斑塊的形

6、成及不穩(wěn)定纖維蛋白原纖維蛋白原激活的激活的Gpllb/llla血小板血小板脂核脂核膠原膠原Gpla/lla 粘附粘附von Willebrandvon Willebrand因子因子/Gplb粘附粘附凝血酶凝血酶ADP5羥色胺羥色胺血栓素血栓素A21324血小板血小板4因子因子CD 40配體配體 thrombospondin組織生長(zhǎng)因子組織生長(zhǎng)因子血小板粘附血小板粘附血小板聚集血小板聚集血小板激活血小板激活血小板凝塊血小板凝塊穩(wěn)定斑塊的藥物需要很長(zhǎng)時(shí)間才開始起效穩(wěn)定斑塊的藥物需要很長(zhǎng)時(shí)間才開始起效研究研究研究用藥研究用藥檢測(cè)方法檢測(cè)方法冠脈結(jié)果檢測(cè)冠脈結(jié)果檢測(cè) 時(shí)間時(shí)間REGRESS研究研究1普

7、伐他汀普伐他汀冠脈造影冠脈造影延緩斑塊進(jìn)展延緩斑塊進(jìn)展24個(gè)月個(gè)月REVERSAL研究研究2阿托伐他汀阿托伐他汀IVUS終止斑塊進(jìn)展終止斑塊進(jìn)展18個(gè)月個(gè)月ASTEROID研究研究3瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 IVUS逆轉(zhuǎn)斑塊進(jìn)展逆轉(zhuǎn)斑塊進(jìn)展24個(gè)月個(gè)月NORMALISE研究研究4依那普利依那普利IVUS延緩斑塊進(jìn)展延緩斑塊進(jìn)展24個(gè)月個(gè)月1.Jukema JW, et al. Circulation 1995;91:2528-40.2.Nissen SE, et al. Atherosclerosis. 2001;2:51-52.3.Nissen SE, et al. JAMA. 2006,295

8、(13):1556-65.4.Nissen SE,et al, for the CAMELOT investigators. JAMA. 2004;292:2217-2226他汀、他汀、ACEI等穩(wěn)定斑塊的藥物延緩、防止、逆轉(zhuǎn)斑塊進(jìn)展需要等穩(wěn)定斑塊的藥物延緩、防止、逆轉(zhuǎn)斑塊進(jìn)展需要18-24個(gè)月個(gè)月他汀更好 對(duì)照組更好穩(wěn)定斑塊的藥物需要很長(zhǎng)時(shí)間才開始起效穩(wěn)定斑塊的藥物需要很長(zhǎng)時(shí)間才開始起效0.1 1.0 10RR(95%CI) 一項(xiàng)納入一項(xiàng)納入12項(xiàng)試驗(yàn)、項(xiàng)試驗(yàn)、13024例例ACS患者的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，隨訪患者的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，隨訪4個(gè)月個(gè)月,他汀治療他汀治療組未能顯著降低患者復(fù)合終點(diǎn)（死亡、心

9、梗和卒中）事件發(fā)生危險(xiǎn)（組未能顯著降低患者復(fù)合終點(diǎn)（死亡、心梗和卒中）事件發(fā)生危險(xiǎn)（RR=0.93，95%CI: 0.81-1.07,P=0.3）RR（95%CI）0.92(0.20-4.23)0.80(0.05-12.51)0.98(0.26-3.70)0.26(0.06-1.19)2.60(0.70-9.74)1.04(0.44-2.45)0.89(0.73-1.09)0.57(0.21-1.55)0.33(0.01-7.91)0.99(0.80-1.22)0.93(0.81-1.07);P=0.30權(quán)重權(quán)重,%0.80.31.10.81.12.648.21.90.243.0他汀他汀 對(duì)照

10、對(duì)照3/36(8.3) 3/33(9.1)1/70(1.4) 1/56(1.9)4/50(8.0) 4/49(8.2)2/40(5.0) 7/37(18.9)8/417(1.9) 3/407(0.7)10/265(3.8) 10/275(3.6)162/1538(10.5) 183/1546(11.6)0.57(0.21-1.55) 9/41(22.0)0.33(0.01-7.91) 1/35(2.9)0.99(0.80-1.22) 160/2232(7.2)356/4756(7.5) 381/4713(8.1)事件數(shù)/總計(jì)(%)研究研究LAML，1997L-CAD，2000PAIS，2001

11、PTT，2002LIPS，2002FLORDIA，2002MIRACL，2001Colivicchi等，2002ESTABLISH，2004A TO Z，2004總計(jì)Briel M.et al.JAMA.2006;295:2046-2056延緩早期動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展的作用：延緩早期動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展的作用：氯吡格雷氯吡格雷 阿司匹林阿司匹林 阿托伐他汀阿托伐他汀Li M.et al.Atherosclerosis,2007(194):348-356 在早期動(dòng)脈粥樣硬化兔模型中，對(duì)比氯吡格雷、阿司匹林和阿托伐他汀治療6周的療效髂動(dòng)脈內(nèi)膜（髂動(dòng)脈內(nèi)膜（H&E染色，放大染色，放大200):氯吡格

12、雷組內(nèi)膜結(jié)構(gòu)與陰性對(duì)照相同，而其他氯吡格雷組內(nèi)膜結(jié)構(gòu)與陰性對(duì)照相同，而其他治療組無改善治療組無改善內(nèi)膜超微結(jié)構(gòu)（電鏡分析）：氯吡格雷組內(nèi)膜結(jié)構(gòu)與陰性對(duì)照相同，而其他治療組無改善內(nèi)膜超微結(jié)構(gòu)（電鏡分析）：氯吡格雷組內(nèi)膜結(jié)構(gòu)與陰性對(duì)照相同，而其他治療組無改善延緩早期動(dòng)脈粥樣硬化炎癥因子表達(dá)的作用：延緩早期動(dòng)脈粥樣硬化炎癥因子表達(dá)的作用：氯吡格雷氯吡格雷 阿司匹林阿司匹林 阿托伐他汀阿托伐他汀 在早期動(dòng)脈粥樣硬化兔模型中，對(duì)比氯吡格雷、阿司匹林和阿托伐他汀在早期動(dòng)脈粥樣硬化兔模型中，對(duì)比氯吡格雷、阿司匹林和阿托伐他汀治療治療6周的療效周的療效治療治療6周后三個(gè)治療組炎癥因子表達(dá)均得以改善，尤其氯吡格

13、雷治療組已趨正常周后三個(gè)治療組炎癥因子表達(dá)均得以改善，尤其氯吡格雷治療組已趨正常氯吡格雷抑制炎癥進(jìn)展的作用氯吡格雷抑制炎癥進(jìn)展的作用得到多項(xiàng)研究的驗(yàn)證得到多項(xiàng)研究的驗(yàn)證Heitzer T.et al.Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2006;26:1648-1652.Graff J.et al.Clin Pharmacol Ther.2005;78:468-76Evangelista V.et al.Thromb Haemost.2005;94:568-77Xiao ZH.et al.JACC.2004,43(11):1982-1988Herbert JM.et

14、al.Arteriosclerosis and Thrombosis.1993;13:1171-1179研究研究檢測(cè)指標(biāo)檢測(cè)指標(biāo)結(jié)論結(jié)論時(shí)間時(shí)間HeitzeHeitzer Tr T等等1 1前臂血流量前臂血流量L-L-單甲基精氨酸單甲基精氨酸氯吡格雷改善氯吡格雷改善NONO生物利用度，減少生物利用度，減少氧化應(yīng)激和氧化應(yīng)激和炎癥的生物標(biāo)記物炎癥的生物標(biāo)記物5 5周周Graff Graff J J等等2 2Hs-CRPHs-CRP、sCD40LsCD40L、MCP-1MCP-1、MMP-9MMP-9、血小板、血小板- -白細(xì)胞白細(xì)胞作用作用氯吡格雷抑制氯吡格雷抑制血小板血小板- -白細(xì)胞作用、血

15、小板白細(xì)胞作用、血小板CD40CD40配體和促炎生物標(biāo)記物配體和促炎生物標(biāo)記物表達(dá)表達(dá)4 4周周EvangeEvangelista lista V V等等3 3P-P-選擇素、血小板聚集、選擇素、血小板聚集、血小板血小板-PMN-PMN粘附、粘附、ROSROS、TFTF抑制大鼠抑制大鼠PMNPMN的的P-P-選擇素表達(dá)、血小板聚集、血選擇素表達(dá)、血小板聚集、血小板小板-PMN-PMN粘附和粘附和ROSROS產(chǎn)生，抑制人產(chǎn)生，抑制人P-P-選擇素表達(dá)，選擇素表達(dá)，上調(diào)上調(diào)MNMN中中TFTF促凝活性的表達(dá)，抑制促凝活性的表達(dá)，抑制TFTF暴露于血暴露于血小板和白細(xì)胞小板和白細(xì)胞用藥用藥3 3天天

16、Xiao Xiao ZHZH等等4 4P-P-選擇素、血小板選擇素、血小板- -單核單核細(xì)胞、血小板細(xì)胞、血小板-MN-MN氯吡格雷減弱氯吡格雷減弱ADPADP和和TRAPTRAP對(duì)血小板分泌的促進(jìn)作對(duì)血小板分泌的促進(jìn)作用，抑制用，抑制P P選擇素表達(dá)、血小板選擇素表達(dá)、血小板-MN-MN和血小板和血小板- -中中性粒細(xì)胞作用性粒細(xì)胞作用2424小時(shí)小時(shí)氯吡格雷氯吡格雷75mg+ASA75mg+ASA治療可在他汀基礎(chǔ)上使治療可在他汀基礎(chǔ)上使ACSACS患者進(jìn)一步獲益患者進(jìn)一步獲益促進(jìn)斑塊愈合促進(jìn)斑塊愈合 氯吡格雷+ASA+他汀治療ACS患者，隨訪22個(gè)月后IVUS檢測(cè)， 50%斑塊愈合，并其余

17、斑塊也未出現(xiàn)進(jìn)展。IVUS檢測(cè)右冠脈第二節(jié)段對(duì)比，隨訪19月證實(shí)斑塊愈合IVUS檢測(cè)右冠脈第二節(jié)段對(duì)比，隨訪21月斑塊未出現(xiàn)進(jìn)展Rioufol G.et al.Circulation.2004;110:2875-2880針對(duì)危險(xiǎn)因素治療的心血管藥物中，抗血小板治針對(duì)危險(xiǎn)因素治療的心血管藥物中，抗血小板治療預(yù)防療預(yù)防ACSACS終點(diǎn)事件的療效極為顯著終點(diǎn)事件的療效極為顯著 治治 療療 阿阿 司司 匹匹 林林2 華華 法法 令令3 卡卡 托托 普普 利利4 抗抗 高高 血血 壓壓 藥藥5 抗抗 高高 血血 壓壓 藥藥5 辛辛 伐伐 他他 汀汀6 對(duì)對(duì) 象象 人人 群群 動(dòng)動(dòng) 脈脈 粥粥 樣樣 硬硬

18、 化化 心心 房房 顫顫 動(dòng)動(dòng) 急急 性性 心心 肌肌 梗梗 死死 左左 室室 功功 能能 失失 代代 償償 高高 血血 壓壓( 輕輕 度度) 高高 血血 壓壓(60 歲歲) 高 膽 固 醇 血 癥 和 冠 心 病 預(yù)預(yù) 防防 的的 事事 件件 *241948181.6 614 終終 點(diǎn)點(diǎn) 腦腦 卒卒 中中, 全全 身身 性性 栓塞栓塞 / 死死 亡亡心心 肌肌 梗梗 死死, 血血 管管 性性 死死 亡亡 心心 血血 管管 事事 件件 和和 心心 血血 管管 死死 亡亡 所所 有有 腦腦 卒卒 中中 死 亡, 粥 樣 硬 化 事 件缺缺 血血 性性 腦腦 卒卒 中中, 心心 肌肌梗梗 死死,

19、血血 管管 性性 死死 亡亡 波立維波立維1 動(dòng)動(dòng) 脈脈 粥粥 樣樣 硬硬 化化缺缺 血血 性性 腦腦 卒卒 中中, 心心 肌肌 梗梗 死死, 血血 管管 性性 死死 亡亡*1年內(nèi)治療1000例患者1.CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348:1329-13392.Antiplatelet Trialist Collaboration.BMJ 1994;308:81-1063.Atrial Fibrillation Investigators. Arch Intem Med 1994;154:1449-14574.Pfeffer MA, et al

20、. Engl J Med 1992;327:669-6775.Medical Research Group. JAMA 1991;265:3255-32646.Lancet 1994;344:1383-1389Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.0.51.01.52.0500-1500 mg34 19160-325 mg19 2675-150 mg12 3275 mg 3 13抗血小板更好抗血小板更好抗血小板更差抗血小板更差阿司匹林劑量阿司匹林劑量 研究數(shù)研究數(shù) OR*(%)Odds Ratio0出血發(fā)生率出血

21、發(fā)生率 200mg 3.7% 200mg 2.8% 100mg 1.9%65 23 （P.0001）單用阿司匹林是不夠的單用阿司匹林是不夠的增加阿司匹林劑量不能進(jìn)一步減少心血管事件發(fā)生率，增加阿司匹林劑量不能進(jìn)一步減少心血管事件發(fā)生率，卻卻增加嚴(yán)重出血發(fā)生率升高增加嚴(yán)重出血發(fā)生率升高相比相比50mg,50mg,75mg75mg氯吡格雷抑制氯吡格雷抑制血小板聚集作用更強(qiáng)血小板聚集作用更強(qiáng)安慰劑組安慰劑組 C10 C25 C50 C75 C100 T500 75mgB Boneu. Platelet anti-aggregating activity and tolerance of clopid

22、ogrel in atherosclerotic patients. Thrombosis and haemostasis.1996 76(6):939-43.C=氯吡格雷氯吡格雷T=噻氯匹啶噻氯匹啶仿制品的雜質(zhì)含量明顯高于仿制品的雜質(zhì)含量明顯高于1氯吡格雷氯吡格雷75mg+ASA75mg+ASA強(qiáng)化抗血小板治療：強(qiáng)化抗血小板治療：極早期極早期/ /早期即可顯著減少患者終點(diǎn)事件早期即可顯著減少患者終點(diǎn)事件Circulation 2003;107:966-972NSTEMI/UA藥物治療患者：氯吡格雷300/75mg+ASA顯著降低終點(diǎn)事件的作用24小時(shí)即顯現(xiàn)STEMI藥物治療患者：氯吡格雷30

23、0/75mg+ASA顯著降低終點(diǎn)事件的作用2-8天即顯現(xiàn)安慰劑安慰劑ASA氯吡格雷氯吡格雷ASAn=1752n=1739RRR 36%NEJM 2005;352:11791189無論無論NSTEMI/UANSTEMI/UA患者危險(xiǎn)分層如何，患者危險(xiǎn)分層如何，波立維波立維 300mgLD/75mgMD300mgLD/75mgMD治療均可實(shí)現(xiàn)臨床獲益治療均可實(shí)現(xiàn)臨床獲益波立維波立維 300mgLD/75mgMD300mgLD/75mgMD實(shí)現(xiàn)實(shí)現(xiàn)NSTEMI/UA NSTEMI/UA 藥物治療患者顯著的臨床凈獲益藥物治療患者顯著的臨床凈獲益安慰劑安慰劑ASA波立維波立維ASA1.00.40.60.

24、81.21.6波立維更好波立維更好安慰劑更好安慰劑更好n=1752n=173936%Odds ReductionCLARITY研究研究: 波立維波立維300mg/75mg負(fù)荷量顯著降低溶負(fù)荷量顯著降低溶栓栓STEMI患者患者2-8天的動(dòng)脈閉塞天的動(dòng)脈閉塞/死亡死亡/再梗風(fēng)險(xiǎn)再梗風(fēng)險(xiǎn)NEJM 2005;352:11791189COMMIT/CCS2研究研究: 波立維波立維75mg顯著降低中國(guó)顯著降低中國(guó)STEMI藥物治療患者藥物治療患者28天死亡相對(duì)危險(xiǎn)天死亡相對(duì)危險(xiǎn) 死亡相對(duì)危險(xiǎn)降低死亡相對(duì)危險(xiǎn)降低7%7% 死亡死亡/ /心梗心梗/ /卒中卒中相對(duì)危險(xiǎn)降低相對(duì)危險(xiǎn)降低9%9%事事件件率率%Ch

25、en ZM, et al. Lancet,2005;366:1607-21. COMMIT/CCS2研究研究: 波立維波立維75mg適用于各種治適用于各種治療方案的中國(guó)療方案的中國(guó)STEMI藥物治療患者藥物治療患者新的新的 ACS ACS 抗血小板治療的指南抗血小板治療的指南適應(yīng)人群適應(yīng)人群指南指南 發(fā)表時(shí)間發(fā)表時(shí)間推薦內(nèi)容推薦內(nèi)容NSTE-ACSACC/AHA2007年年8月月無論是否行無論是否行PCIPCI，都應(yīng)盡早在阿司匹林的，都應(yīng)盡早在阿司匹林的 基礎(chǔ)基礎(chǔ)上加用氯吡格雷上加用氯吡格雷300mg300mg，隨后給以每天，隨后給以每天75mg75mg，至，至少少1 1個(gè)月，最好維持個(gè)月，最

26、好維持1212個(gè)月個(gè)月ESC2007年年6月月ACCP 82008年年7月月 ST段抬高心梗段抬高心梗ACC/AHA 2007年年12月月 無論是否接受再灌注治療，都應(yīng)加用氯吡格雷無論是否接受再灌注治療，都應(yīng)加用氯吡格雷75mg/75mg/日，至少日，至少1414天，最好天，最好1 1年；年；ESC2008年年8月月PCI術(shù)前術(shù)前ESC 2007年年6月月 在在PCIPCI術(shù)前至少術(shù)前至少6 6小時(shí)小時(shí)( ( 最好最好1 1天前天前 ) )給予氯吡給予氯吡格雷格雷 300mg300mg負(fù)荷量；如給藥時(shí)間負(fù)荷量；如給藥時(shí)間6 1 1月，最好維持月，最好維持1 1年；年； 植入植入藥物洗脫支架，持

27、續(xù)氯吡格雷治療至藥物洗脫支架，持續(xù)氯吡格雷治療至 少少1212個(gè)月個(gè)月ESC 2007年年6月月 AHA/ACC2007年年12月月二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防AHA/ACC2007年年8/12月月除非有禁忌癥除非有禁忌癥, , 患者應(yīng)無限期使用患者應(yīng)無限期使用ASA 75 -162ASA 75 -162毫克；毫克；ACSACS后或后或PCIPCI支架植入后應(yīng)聯(lián)用氯吡格雷支架植入后應(yīng)聯(lián)用氯吡格雷7575毫克和毫克和ASA, ASA, 并用至一年并用至一年. . ESC2006年年7月月新的新的 ACS ACS 抗血小板治療的指南抗血小板治療的指南適應(yīng)人群適應(yīng)人群指南指南 發(fā)表時(shí)間發(fā)表時(shí)間推薦內(nèi)容推薦內(nèi)容N

28、STE-ACSACC/AHA2007年年8月月無論是否行無論是否行PCIPCI，都應(yīng)盡早在阿司匹林的，都應(yīng)盡早在阿司匹林的 基礎(chǔ)基礎(chǔ)上加用氯吡格雷上加用氯吡格雷300mg300mg，隨后給以每天，隨后給以每天75mg75mg，至，至少少1 1個(gè)月，最好維持個(gè)月，最好維持1212個(gè)月個(gè)月ESC2007年年6月月ACCP 82008年年7月月 ST段抬高心梗段抬高心梗ACC/AHA 2007年年12月月 無論是否接受再灌注治療，都應(yīng)加用氯吡格雷無論是否接受再灌注治療，都應(yīng)加用氯吡格雷75mg/75mg/日，至少日，至少1414天，最好天，最好1 1年；年；ESC2008年年8月月PCI術(shù)前術(shù)前ES

29、C 2007年年6月月 在在PCIPCI術(shù)前至少術(shù)前至少6 6小時(shí)小時(shí)( ( 最好最好1 1天前天前 ) )給予氯吡給予氯吡格雷格雷 300mg300mg負(fù)荷量；如給藥時(shí)間負(fù)荷量；如給藥時(shí)間6 1 1月，最好維持月，最好維持1 1年；年； 植入植入藥物洗脫支架，持續(xù)氯吡格雷治療至藥物洗脫支架，持續(xù)氯吡格雷治療至 少少1212個(gè)月個(gè)月ESC 2007年年6月月 AHA/ACC2007年年12月月二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防AHA/ACC2007年年8/12月月除非有禁忌癥除非有禁忌癥, , 患者應(yīng)無限期使用患者應(yīng)無限期使用ASA 75 -162ASA 75 -162毫克；毫克；ACSACS后或后或PCIPC

30、I支架植入后應(yīng)聯(lián)用氯吡格雷支架植入后應(yīng)聯(lián)用氯吡格雷7575毫克和毫克和ASA, ASA, 并用至一年并用至一年. . ESC2006年年7月月總總 結(jié)結(jié) ACSACS是高發(fā)病率、高臨床風(fēng)險(xiǎn)的全球性疾病是高發(fā)病率、高臨床風(fēng)險(xiǎn)的全球性疾病 ACSACS需要強(qiáng)化雙聯(lián)抗血小板治療需要強(qiáng)化雙聯(lián)抗血小板治療 ACSACS具有冠脈高度不穩(wěn)定性的疾病具有冠脈高度不穩(wěn)定性的疾病 血小板在血小板在ACSACS發(fā)病發(fā)病/ /發(fā)展起著重要作用發(fā)展起著重要作用 炎癥反應(yīng)貫穿動(dòng)脈粥樣硬化病變?nèi)萄装Y反應(yīng)貫穿動(dòng)脈粥樣硬化病變?nèi)?穩(wěn)定斑塊的藥物需要很長(zhǎng)時(shí)間才開始起效穩(wěn)定斑塊的藥物需要很長(zhǎng)時(shí)間才開始起效 針對(duì)針對(duì)ACSACS

31、危險(xiǎn)因素作用的藥物中抗血小板藥物最有效，危險(xiǎn)因素作用的藥物中抗血小板藥物最有效，作用最快作用最快 強(qiáng)化雙聯(lián)抗血小板勢(shì)在必行強(qiáng)化雙聯(lián)抗血小板勢(shì)在必行 血小板受體是潛在的治療靶點(diǎn)血小板受體是潛在的治療靶點(diǎn) 不同抗血小板藥物可從不同途徑協(xié)同起效不同抗血小板藥物可從不同途徑協(xié)同起效 氯吡格雷可抑制炎癥因子、促進(jìn)斑塊愈合氯吡格雷可抑制炎癥因子、促進(jìn)斑塊愈合 氯吡格雷可顯著改善氯吡格雷可顯著改善ACSACS患者臨床結(jié)局波立維患者臨床結(jié)局波立維 抑制炎抑制炎癥反應(yīng)促進(jìn)斑塊穩(wěn)定癥反應(yīng)促進(jìn)斑塊穩(wěn)定內(nèi)內(nèi) 容容ACS概述概述ACS治療現(xiàn)狀治療現(xiàn)狀中國(guó)專家共識(shí)中國(guó)專家共識(shí)2009ACS患者治療的現(xiàn)狀患者治療的現(xiàn)狀 大

32、部分ACS患者都做了血運(yùn)重建嗎? 非血運(yùn)重建患者都是低危的嗎? 非血運(yùn)重建治療患者接受指南推薦藥物治療的情況如何？ 非血運(yùn)重建患者預(yù)后如何?中國(guó)絕大部分中國(guó)絕大部分ACS患者仍為單純藥物治療患者仍為單純藥物治療 僅約僅約1%的醫(yī)院配備了的醫(yī)院配備了ACS急救治療設(shè)施急救治療設(shè)施 2005年，中國(guó)年，中國(guó)PCI數(shù)量?jī)H為近數(shù)量?jī)H為近10萬例萬例1。慢性病的流行形勢(shì)和防治對(duì)策.中國(guó)慢性病預(yù)防與控制.2005;1(13):1-3.2。呂樹錚，等。中華心血管病雜志2006年11月第34卷第11期即使在即使在3甲醫(yī)院，甲醫(yī)院，PCI患者也僅占患者也僅占ACS患者一半左右患者一半左右CPACS 2005年年

33、(中國(guó)急性冠脈綜合征臨床路徑研究中國(guó)急性冠脈綜合征臨床路徑研究)967PCI81CABG1775藥物治療藥物治療63%34%3%2823 ACS患者患者1731ACS患者患者764PCI68CABG899藥物治療藥物治療52%44%4%3級(jí)醫(yī)院級(jí)醫(yī)院1092ACS患者患者203PCI13CABG876藥物治療藥物治療80%19%1%2級(jí)醫(yī)院級(jí)醫(yī)院Ruilin G, et al. Heart published online 11 Oct 2007; doi:10.1136/hrt.2007.119750ACS患者治療的現(xiàn)狀患者治療的現(xiàn)狀 大部分ACS患者都做了血運(yùn)重建嗎?非血運(yùn)重建患者都是低危

34、的嗎?非血運(yùn)重建治療患者接受指南推薦藥物治療的情況如何？非血運(yùn)重建患者預(yù)后如何?不是不是, ,臨床有臨床有40%40%以上的以上的ACSACS患者是單純藥物治療患者是單純藥物治療. . 低危低危 高危高危PCI比例比例(%)基于基于GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的全球風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的全球GRACE登記研究人群分析發(fā)現(xiàn)：登記研究人群分析發(fā)現(xiàn)：高?；颊呓槿敫深A(yù)治療比例低高危患者介入干預(yù)治療比例低可能的原因可能的原因: 醫(yī)院的資源醫(yī)院的資源 ACS的治療決策的治療決策 患者的臨床特征患者的臨床特征 部分高?；颊叽嬖诓糠指呶；颊叽嬖诮槿胫委熃砂Y介入治療禁忌癥K A A Fox, et al. Heart 2007;9

35、3;177-182;GRACE危險(xiǎn)評(píng)分危險(xiǎn)評(píng)分 即使造影發(fā)現(xiàn)明顯病變的患者中，即使造影發(fā)現(xiàn)明顯病變的患者中，10%20%因各種原因未行因各種原因未行 PCI 治療治療 造影發(fā)現(xiàn)三支病變的患者中，造影發(fā)現(xiàn)三支病變的患者中，25 %因各種原因未行因各種原因未行 PCI 治療治療4025高潤(rùn)霖等. 中國(guó)ACS登記研究CPACSGRACE危險(xiǎn)評(píng)分危險(xiǎn)評(píng)分Ruilin G, et al. Heart published online 11 Oct 2007; doi:10.1136/hrt.2007.119750CAPCS研究：中國(guó)的情況相似研究：中國(guó)的情況相似20042005年，中國(guó)年，中國(guó)18個(gè)省個(gè)

36、省51家醫(yī)院家醫(yī)院 2973例例 ACS 患者患者超過超過 2/3 的的ACS高?；颊卟捎帽Ｊ刂委煾呶；颊卟捎帽Ｊ刂委烝CS患者治療的現(xiàn)狀患者治療的現(xiàn)狀 大部分大部分ACS患者都做了血運(yùn)重建嗎患者都做了血運(yùn)重建嗎? 非血運(yùn)重建患者都是低危的嗎非血運(yùn)重建患者都是低危的嗎?非血運(yùn)重建治療患者接受指南推薦藥物治療的情況如何？非血運(yùn)重建治療患者接受指南推薦藥物治療的情況如何？非血運(yùn)重建患者預(yù)后如何非血運(yùn)重建患者預(yù)后如何?不是不是, ,臨床有臨床有40%40%以上的以上的ACSACS患者是單純藥物治療患者是單純藥物治療. .不是的不是的, ,由由ACSACS患者特征和臨床治療現(xiàn)狀可見患者特征和臨床治療現(xiàn)

37、狀可見, ,非血運(yùn)重建的非血運(yùn)重建的ACSACS患者并患者并不都是低?；颊卟欢际堑臀；颊? .藥物治療的藥物治療的ACS患者患者接受指南推薦的藥物治療情況不理想接受指南推薦的藥物治療情況不理想REACH基線資料分析表明（基線資料分析表明（n=40411） ：非血運(yùn)重建史患者接受指南推薦的藥物治療使用率較低非血運(yùn)重建史患者接受指南推薦的藥物治療使用率較低既往既往PCI 患者接受指南推薦的抗血小板治療比例較其他患者高患者接受指南推薦的抗血小板治療比例較其他患者高 86.2294.9191.3595.5979.4587.945060708090100抗血小板治療抗血小板治療抗拴治療抗拴治療患者比例患

38、者比例%CABGPCI非血運(yùn)重建非血運(yùn)重建 1種種抗血小板治療抗血小板治療 抗栓治療抗栓治療Benjamin A. et al. Am J Cardiol 2007;99:12121215)Budaj A. Am Heart J. 2003;146:999-1006.藥物治療藥物治療ACS患者抗血小板治療有待提高患者抗血小板治療有待提高 GRACE登記研究分析了登記研究分析了12,665名名ACS患者的數(shù)據(jù)患者的數(shù)據(jù)只有只有38%的的STEMI患者得到了氯吡格雷患者得到了氯吡格雷與阿司匹林的聯(lián)合治療與阿司匹林的聯(lián)合治療在藥物治療的在藥物治療的ACS患者中，只有患者中，只有8.8的的患者得到了氯

39、吡格雷的治療患者得到了氯吡格雷的治療 TREADTREAD研究：藥物治療研究：藥物治療NSTE-ACSNSTE-ACS患者入院患者入院24h24h內(nèi)高達(dá)內(nèi)高達(dá)89%89%患者未用氯吡格雷患者未用氯吡格雷300mg300mg負(fù)荷量負(fù)荷量TREAD:未接受未接受PCI NSTE-ACS患者治療情況及治療指南遵從情況調(diào)查患者治療情況及治療指南遵從情況調(diào)查TREAD study interim report.總患者人數(shù)總患者人數(shù)2623TREAD研究：中國(guó)非血運(yùn)重建研究：中國(guó)非血運(yùn)重建ACS患者患者院內(nèi)院內(nèi)雙聯(lián)雙聯(lián)抗血小板使用不充分，并且出院時(shí)迅速下降抗血小板使用不充分，并且出院時(shí)迅速下降TREAD

40、study interim report.TREAD 研究：非介入治療的研究：非介入治療的 ACS 患者出院后患者出院后長(zhǎng)期給予雙聯(lián)抗血小板治療的不到長(zhǎng)期給予雙聯(lián)抗血小板治療的不到 20%0.020.040.060.080.0100.012M12M74.7 74.7 8.5 8.5 6-12M6-12M1.6 1.6 17.2 17.2 3-6M3-6M0.9 0.9 6.6 6.6 1-3M1-3M4.8 4.8 16.4 16.4 ASAASAClopClop91%2.0%1.1%5.9%*17.4%35.1%13.5%33.6%*為什么？為什么？ 你認(rèn)為非介入治療的患者治療不足的主要原因

41、是什么？你認(rèn)為非介入治療的患者治療不足的主要原因是什么？ A、他們一般風(fēng)險(xiǎn)較低，因而較少需要、他們一般風(fēng)險(xiǎn)較低，因而較少需要 PCI，藥物治療也就相應(yīng)可以，藥物治療也就相應(yīng)可以“放松放松” B、急性期（、急性期（1個(gè)月）過后風(fēng)險(xiǎn)降低，又無支架，抗血小板可以不需太個(gè)月）過后風(fēng)險(xiǎn)降低，又無支架，抗血小板可以不需太強(qiáng)強(qiáng) C、醫(yī)生重視不足、醫(yī)生重視不足/ 引導(dǎo)說服不夠引導(dǎo)說服不夠 D、患者本身的原因、患者本身的原因 ( 經(jīng)濟(jì)、接受程度、怕副作用經(jīng)濟(jì)、接受程度、怕副作用 )使其不能使其不能 /不愿接受不愿接受 E、上述全部、上述全部非介入治療非介入治療ACSACS患者的雙重抗血小板治療嚴(yán)重不足患者的雙重

42、抗血小板治療嚴(yán)重不足 - - 僅僅 8.8%8.8% 應(yīng)用氯吡格雷，為介入治療者的應(yīng)用氯吡格雷，為介入治療者的1/101/10 - - 僅僅 1111 應(yīng)用應(yīng)用氯吡格雷氯吡格雷300mg300mg負(fù)荷劑量負(fù)荷劑量 - - 僅僅 1717% 出院后出院后6 6個(gè)月仍給以氯吡格雷治療個(gè)月仍給以氯吡格雷治療 - - 我國(guó)我國(guó)二級(jí)醫(yī)院長(zhǎng)期治療率僅二級(jí)醫(yī)院長(zhǎng)期治療率僅 21%21%，不足三級(jí)醫(yī)院的一半，不足三級(jí)醫(yī)院的一半ACS患者治療的現(xiàn)狀患者治療的現(xiàn)狀 大部分大部分ACS患者都做了血運(yùn)重建嗎患者都做了血運(yùn)重建嗎? 非血運(yùn)重建患者都是低危的嗎非血運(yùn)重建患者都是低危的嗎? 非血運(yùn)重建治療患者接受指南推薦藥

43、物治療的情況如何？非血運(yùn)重建治療患者接受指南推薦藥物治療的情況如何？非血運(yùn)重建患者預(yù)后如何非血運(yùn)重建患者預(yù)后如何?不是不是, ,臨床有臨床有40%40%以上的以上的ACSACS患者是單純藥物治療患者是單純藥物治療. .不是的不是的, ,由由ACSACS患者特征和臨床治療現(xiàn)狀可見患者特征和臨床治療現(xiàn)狀可見, ,非血運(yùn)重建的非血運(yùn)重建的ACSACS患者并患者并不都是低危患者不都是低?；颊? .非血運(yùn)重建的非血運(yùn)重建的ACSACS患者并未得到如患者并未得到如PCIPCI患者一樣的充分治療患者一樣的充分治療. .GRACEGRACE研究：研究：ACSACS患者住院期間患者住院期間 MACEsMACEs

44、發(fā)生發(fā)生未行未行 PCI PCI 者風(fēng)險(xiǎn)更高者風(fēng)險(xiǎn)更高P=0.306P=0.001P=0.001 STEMI 患者患者P=0.031P=0.022P=0.000P=NSNSTEMI 患者患者P=NSP=0.034P=0.000P=NSP=0.049UA患者患者ACSACS患者治療的現(xiàn)狀患者治療的現(xiàn)狀 大部分大部分ACS患者都做了血運(yùn)重建嗎患者都做了血運(yùn)重建嗎? 非血運(yùn)重建患者都是低危的嗎非血運(yùn)重建患者都是低危的嗎? 非血運(yùn)重建治療患者接受指南推薦藥物治療的情況如何？非血運(yùn)重建治療患者接受指南推薦藥物治療的情況如何？ 非血運(yùn)重建患者預(yù)后如何非血運(yùn)重建患者預(yù)后如何?不是不是, ,臨床有臨床有40%

45、40%以上的以上的ACSACS患者是單純藥物治療患者是單純藥物治療. .不是的不是的, ,由由ACSACS患者特征和臨床治療現(xiàn)狀可見患者特征和臨床治療現(xiàn)狀可見, ,非血運(yùn)重建的非血運(yùn)重建的ACSACS患者并患者并不都是低?；颊卟欢际堑臀；颊? .非血運(yùn)重建非血運(yùn)重建ACSACS患者并未得到如患者并未得到如PCIPCI患者一樣的充分治療患者一樣的充分治療. .采用保守治療的患者預(yù)后往往比血運(yùn)重建患者更差采用保守治療的患者預(yù)后往往比血運(yùn)重建患者更差. .美國(guó)美國(guó)CRUSADE研究顯示：研究顯示：對(duì)治療指南遵循直接改善院內(nèi)的臨床結(jié)果對(duì)治療指南遵循直接改善院內(nèi)的臨床結(jié)果對(duì)指南的遵循每增加對(duì)指南的遵循每

46、增加10% 10% 死亡率下降死亡率下降11%11%Peterson et al, JAMA 2006;295:1912-1920“遵從指南遵從指南”降低院內(nèi)死亡率降低院內(nèi)死亡率多因素回歸分析多因素回歸分析1997-19981999-20002001-20020,20,40,60,811,21,41,61,8院內(nèi)死亡率低院內(nèi)死亡率低 院內(nèi)死亡率高院內(nèi)死亡率高OROR值值0.800.55與與 1994-1996 比較比較0.94E u r o H e a r t S u r v e y P r o g r a m m eESC Quality Assurance Programme to Imp

47、rove Cardiac Care in Europe“遵從指南”對(duì)院內(nèi)死亡率的影響Multivariate Logistic Regression Analysis * Adjusted for age. gender. priorMI. prior stroke. renal failure. PHD1997-19981999-20002001-20020,20,40,60,811,21,41,61,8Lower Hospital MortalityHigher Hospital MortalityOdds Ratio0.940.800.55as compared to 1994-96E

48、u r o H e a r t S u r v e y P r o g r a m m eESC Quality Assurance Programme to Improve Cardiac Care in Europe“遵從指南”對(duì)院內(nèi)死亡率的影響Multivariate Logistic Regression Analysis * Adjusted for age. gender. priorMI. prior stroke. renal failure. PHD1997-19981999-20002001-20020,20,40,60,811,21,41,61,8Lower Hospit

49、al MortalityHigher Hospital MortalityOdds Ratio0.940.800.55as compared to 1994-96內(nèi)內(nèi) 容容ACS概述概述ACS治療現(xiàn)狀治療現(xiàn)狀中國(guó)專家共識(shí)中國(guó)專家共識(shí)2009共識(shí)目的共識(shí)目的強(qiáng)化和規(guī)范強(qiáng)化和規(guī)范非血運(yùn)重建非血運(yùn)重建ACS患者患者的抗血小板治療的抗血小板治療非血運(yùn)重建非血運(yùn)重建ACS患者抗血小板治療建議患者抗血小板治療建議 ACSACS的診斷的診斷 ACS的危險(xiǎn)分層 抗血小板藥物及治療建議1. 阿司匹林2. 氯吡格雷3. GPIIb/IIIa受體拮抗劑 4. 關(guān)于抗血小板藥物“反應(yīng)的多樣性”5. 特殊人群的抗血小板

50、治療 6. 出血并發(fā)癥及處理 7. 非血運(yùn)重建治療ACS患者的長(zhǎng)期抗血小板治療 斑塊破裂或侵蝕斑塊破裂或侵蝕有或無栓塞的血栓形成有或無栓塞的血栓形成急性心臟缺血急性心臟缺血非非ST段抬高段抬高ST段抬高段抬高心肌壞死標(biāo)記物心肌壞死標(biāo)記物水平不升高水平不升高心肌壞死標(biāo)記物心肌壞死標(biāo)記物水平升高水平升高心肌壞死標(biāo)記物心肌壞死標(biāo)記物水平升高水平升高不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛NSTEMI(ECG通常無通常無Q波波)STEMI(ECG通常有通常有Q波波)急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征（ACS）臨床表現(xiàn)為急性胸痛的患者臨床表現(xiàn)為急性胸痛的患者 包括肌鈣蛋白包括肌鈣蛋白T T、肌鈣蛋白、肌鈣蛋白I I、肌酸

51、激酶、肌酸激酶MBMB（CK-MBCK-MB）ACS疾病譜疾病譜ACS診斷現(xiàn)況診斷現(xiàn)況 即使ACS在診斷上早有定義，但仍存在不確定性，GRACE調(diào)查證實(shí)，臨床診斷時(shí)： 15的Q-Wave MI 被漏診； NQWMI在入院漏診率較高，誤診或漏診率為53； 有的患者在入院時(shí)診斷為心梗而出院時(shí)被排除 ACS誤診和漏診，導(dǎo)致患者因未能得到及時(shí)和適當(dāng)?shù)闹委?，而出現(xiàn)院內(nèi)死亡率增加 癥狀不典型ACS的院內(nèi)死亡率，大大高于有典型癥狀的ACS病人：尤其是前壁急性心梗的非典型癥狀患者死亡率最高，其后依次為下壁/側(cè)壁心梗，非ST段抬高心梗和不穩(wěn)定性心絞痛。非血運(yùn)重建非血運(yùn)重建ACS患者抗血小板治療建議患者抗血小板治

52、療建議 ACS的診斷 ACSACS的危險(xiǎn)分層的危險(xiǎn)分層 抗血小板藥物及治療建議1. 阿司匹林2. 氯吡格雷3. GPIIb/IIIa受體拮抗劑 4. 關(guān)于抗血小板藥物“反應(yīng)的多樣性”5. 特殊人群的抗血小板治療 6. 出血并發(fā)癥及處理 7. 非血運(yùn)重建治療ACS患者的長(zhǎng)期抗血小板治療 NSTE-ACS的危險(xiǎn)分層的危險(xiǎn)分層 必須做，而目前臨床未做必須做，而目前臨床未做 危險(xiǎn)分層已成為治療指南中初始而關(guān)鍵的一環(huán) NSTE-ACS危險(xiǎn)評(píng)分的方法: GRACE評(píng)分 PURSUIT評(píng)分 TIMI評(píng)分 NSTE-ACS的危險(xiǎn)分層對(duì)治療策略的影響的危險(xiǎn)分層對(duì)治療策略的影響l危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層有助于有助于臨床正

53、確和規(guī)范地選擇臨床正確和規(guī)范地選擇早期治療策略早期治療策略（介入或保守治療）（介入或保守治療）l但無論患者是否高危，均應(yīng)該給予無論患者是否高危，均應(yīng)該給予氯吡格雷氯吡格雷75mg阿阿司匹林司匹林的雙聯(lián)抗血小板治療的雙聯(lián)抗血小板治療 而對(duì)于STEMI患者，應(yīng)該積極進(jìn)行再灌注治療， 根據(jù)患者癥狀發(fā)作時(shí)間、心肌梗死危險(xiǎn)、溶栓的 危險(xiǎn)和PCI相關(guān)的延誤選擇。非血運(yùn)重建非血運(yùn)重建ACS患者抗血小板治療建議患者抗血小板治療建議 ACS的診斷 ACS的危險(xiǎn)分層 抗血小板藥物及治療建議抗血小板藥物及治療建議1. 阿司匹林2. 氯吡格雷3. GPIIb/IIIa受體拮抗劑 4. 關(guān)于抗血小板藥物“反應(yīng)的多樣性”

54、5. 特殊人群的抗血小板治療 6. 出血并發(fā)癥及處理 7. 非血運(yùn)重建治療ACS患者的長(zhǎng)期抗血小板治療 糖蛋白糖蛋白b/a受體受體抑制劑抑制劑ADP受體受體拮抗劑拮抗劑 血小板 血小板血小板 ADP受體受體 潘生丁潘生丁ASA血管血管紅細(xì)胞紅細(xì)胞血小板血小板 抗血小板藥物及治療建議抗血小板藥物及治療建議 抗血小板治療貫穿了冠心病治療始終抗血小板治療貫穿了冠心病治療始終 血小板活化是血小板活化是ACSACS發(fā)病機(jī)制的關(guān)鍵發(fā)病機(jī)制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，斑塊破裂的環(huán)節(jié)，斑塊破裂的急性期急性期，以及防，以及防治粥樣硬化血栓形成的治粥樣硬化血栓形成的長(zhǎng)期過程長(zhǎng)期過程中中均需要抗血小板均需要抗血小板目前抗血小板治療

55、主要包括三類目前抗血小板治療主要包括三類: : 水楊酸類水楊酸類-ASAASA 噻吩吡啶類噻吩吡啶類抵克力得抵克力得/ /氯吡格雷氯吡格雷 GPb/aGPb/a拮抗劑拮抗劑替羅非班替羅非班阿司匹林治療建議阿司匹林治療建議 NSTE-ACS所有患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林，負(fù)荷劑量所有患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林，負(fù)荷劑量150150300mg300mg，維持劑量為，維持劑量為7575100100 mg, mg, 長(zhǎng)期治療長(zhǎng)期治療 ACS患者擬行患者擬行CABGCABG術(shù)前不建議停藥術(shù)前不建議停藥 STEMI患者無論是否接受纖溶治療，患者無論是否接受纖溶治療，初診時(shí)阿司匹林初診時(shí)阿司匹林15015030

56、0mg300mg嚼服，隨后每天嚼服，隨后每天7575150mg150mg長(zhǎng)期治療長(zhǎng)期治療 有出血危險(xiǎn)因素的患者，選擇較低劑量阿司匹林有出血危險(xiǎn)因素的患者，選擇較低劑量阿司匹林(75mg-(75mg-100mg/100mg/天天) )。不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考慮長(zhǎng)期使用氯吡格雷慮長(zhǎng)期使用氯吡格雷75mg/d75mg/d替代。替代。因因胃腸道出血胃腸道出血而使用氯而使用氯吡格雷替代阿司匹林時(shí)，吡格雷替代阿司匹林時(shí)，應(yīng)同時(shí)給質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)同時(shí)給質(zhì)子泵抑制劑 氯吡格雷治療建議氯吡格雷治療建議(一一) NSTE-ACS患者患者, ,不準(zhǔn)備進(jìn)行早期（不準(zhǔn)

57、備進(jìn)行早期（5 5天內(nèi)）診斷性冠脈造天內(nèi)）診斷性冠脈造影或影或CABG術(shù)者，術(shù)者，所有患者立即給予氯吡格雷負(fù)荷劑量所有患者立即給予氯吡格雷負(fù)荷劑量300300 mgmg，繼之，繼之7575 mg/mg/天天。 除非有出血的高風(fēng)險(xiǎn)，除非有出血的高風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)持續(xù)應(yīng)應(yīng)持續(xù)應(yīng)用用1212個(gè)月個(gè)月 STEMI患者患者, ,無論是否采用纖溶治療，應(yīng)給予無論是否采用纖溶治療，應(yīng)給予首劑負(fù)荷劑量首劑負(fù)荷劑量300mg300mg（7575歲以上和出血高危的患者不用負(fù)荷劑量）歲以上和出血高危的患者不用負(fù)荷劑量）, ,繼之繼之7575 mg/mg/天，應(yīng)至少持續(xù)兩周天，應(yīng)至少持續(xù)兩周1414天，可考慮長(zhǎng)期治療，如天，

58、可考慮長(zhǎng)期治療，如1 1年年氯吡格雷治療建議氯吡格雷治療建議(二二) 服用氯吡格雷患者，擬行擇期服用氯吡格雷患者，擬行擇期CABG術(shù)患者，建議術(shù)患者，建議術(shù)前停術(shù)前停用氯吡格雷至少用氯吡格雷至少5 5天，最好天，最好7 7天，天，除非血運(yùn)重建緊急程度大除非血運(yùn)重建緊急程度大于出血危險(xiǎn)于出血危險(xiǎn) 如果患者有如果患者有長(zhǎng)期抗凝治療長(zhǎng)期抗凝治療的適應(yīng)證：如慢性房顫和房撲，的適應(yīng)證：如慢性房顫和房撲，左心室血栓，應(yīng)用華法林使左心室血栓，應(yīng)用華法林使INRINR控制在控制在2-32-3，但此時(shí)但此時(shí)聯(lián)合聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和應(yīng)用阿司匹林和/ /或氯吡格雷會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該嚴(yán)密或氯吡格雷會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)。將將INRINR調(diào)整在調(diào)整在2-2.52-2.5，阿司匹林劑量建議為，阿司匹林劑量建議為75mg75mg，氯吡格雷劑量為氯吡格雷劑量為75mg75mgGPIIb/IIIa受體拮抗劑治療建議受體拮抗劑治療建議 中高危中高危NSTE-ACS患者患者( (尤其尤其TnTTnT、STST或糖尿病或糖尿病) )，可在，可在氯吡格雷氯吡格雷75mg+ ASA75mg+ AS