小餐飲登記新辦申請表(模板)

1、廣西壯族自治區(qū)小餐飲登記申請表（填寫范本）新辦延續(xù)變更 補辦 注銷字號名稱：南寧市××××米粉店申請日期：2017年7月1日敬 告1.申請人在簽署文件和填寫本申請登記表前，請認真閱讀廣西壯族自治區(qū)食品小作坊小餐飲和食品攤販管理條例廣西壯族自治區(qū)小餐飲登記管理暫行辦法等規(guī)定，并確知享有的權利和應承擔的義務.2。申請人所提交的材料應當真實、合法、有效，符合相關法律、法規(guī)規(guī)定，并對因提交虛假文件、證件等所引發(fā)的一切后果承擔相應的法律責任.3.提交的申請材料、證件應當是原件,如需提交復印件的,應當在復印件上注明與“與原件一致"，并由申請人或者委托代理人

2、簽名（蓋章)。4。提交的申請文件、證件應當使用A4紙。5。申請書應當使用碳素筆填寫或者打印，但簽名必須由本人書寫.填寫應當字跡工整,空格處以“無”字填寫。廣西壯族自治區(qū)食品藥品監(jiān)督管理局制填報須知一、首頁填入申請書類型：新辦、延續(xù)、變更、補辦、注銷。二、經(jīng)營者字號名稱、社會信用代碼(營業(yè)執(zhí)照號）、法定代表人（負責人）、經(jīng)營地址按營業(yè)執(zhí)照對應欄目填寫.其中，已取得社會信用代碼的填寫社會信用代碼；未取得的,填寫營業(yè)執(zhí)照號。三、達到辦理食品經(jīng)營許可證要求從事餐飲服務經(jīng)營活動的，不適用本申請登記表.四、填寫內(nèi)容有“"的，請根據(jù)實際情況勾選相應的申請項。另附流程布局等經(jīng)營情況說明材料的,可后續(xù)

3、頁. 11 經(jīng)營者字號名稱南寧市××××米粉店社會信用代碼(營業(yè)執(zhí)照號）450000302851918業(yè)務辦理類 型新辦 延續(xù) 變更 補辦 注銷 變更內(nèi)容字號名稱 社會信用代碼（身份證號碼）法定代表人（負責人） 業(yè)態(tài)類別經(jīng)營地址 地址門牌號（實際經(jīng)營場所未改變) 補 辦原 因小餐飲登記證遺失小餐飲登記證損壞登記證編號（注銷填寫)經(jīng)營場所地 址南寧市青秀區(qū)大中富樂路524號 經(jīng)營場所使用面積36 平方米法定代表人（負責人）姓 名張三固定電話/手 機0771-234567證 件類 型身份證證件號碼12345678910123業(yè)態(tài)類別小餐館 小吃店 農(nóng)家樂流程

4、布局、設施設備等經(jīng)營條件變化聲明（變更、延續(xù)時填寫）有（另附變化情況說明材料）無后附提交流程布局、設施設備全景布局圖（相片）。 有 無 小餐飲登記證取得方式 政務窗口獲取 審批系統(tǒng)內(nèi)自行下載申請人委托他人辦理登記申請的,應當后附提交授權委托書以及申請人和代理人的身份證明材料。 有 無申請材料真實性聲明按照廣西壯族自治區(qū)食品小作坊小餐飲和食品攤販管理條例要求，本申請人提出小餐飲登記申請.本申請登記表中所填內(nèi)容及所附資料均真實、有效(復印件與原件相符）。如有虛假,本人愿負相應的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果.申請人簽字（蓋章）: 代理人(蓋章）： 年 月 日 年 月 日從業(yè)人員情況登記表序號姓

5、名性別民族戶籍登記住址證件類型證件號職務聯(lián)系電話任免單位健康證編號工種發(fā)證單位1張H男漢廣西A市B縣C鎮(zhèn)身份證12345678910123班長0771234567南寧市××××米粉店645881廚師廣西A市疾控中心2李K女壯廣西B市B縣E鎮(zhèn)身份證33145678910123副班長0771234567南寧市××××米粉店645882廚師廣西A市疾控中心3王Q男瑤廣西C市B縣C鎮(zhèn)身份證45645678910123副班長0771234534南寧市××××米粉店645883廚師廣西A

6、市疾控中心4張A男漢廣西A市C縣Q鎮(zhèn)身份證12345671238910無0771234567南寧市××××米粉店645881廚師廣西A市疾控中心5李A女壯廣西B市C縣I鎮(zhèn)身份證91033145678123無0771-234567南寧市××××米粉店645882廚師廣西A市疾控中心6王B男瑤廣西C市C縣C鎮(zhèn)身份證45645610789123無0771-234534南寧市××××米粉店645883廚師廣西A市疾控中心78910從業(yè)人員健康證復印件（粘貼健康證正背面）保證申明申請人

7、保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法.如有不實之處，本人(單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果.申請人（簽名）：張三法定代表人（負責人或業(yè)主）（簽名)：張三2017年7月1日流程布局、設施設備全景布局圖(相片）保證申明申請人保證：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任,并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。申請人（簽名）：張三法定代表人（負責人或業(yè)主）（簽名）:張三2017年7月1日委托書茲委托李四(代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理（名稱）南寧市××××米粉店的小餐飲登記證申請相關手

8、續(xù)。委托事項及權限：1。同意不同意核對申請材料中的復印件并簽署核對意見;2.同意不同意修改自備材料中的填寫錯誤；3。同意不同意修改有關表格的填寫錯誤；4。同意不同意領取小餐飲登記證和有關文書;5.其他委托事項及權限(請詳細注明）：無委托的期限：自2017年7月1日至2016年10月1日委托代理人簽字：李四委托代理人聯(lián)系方式：固定電話07712345671移動電話56789432101委托人簽字或加蓋公章：張三217年7月 1日備注:1。委托人是指申請人。申請人是法人和經(jīng)濟組織的由其蓋章;申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。2。委托事項及權限，由委托人選擇“同意"或“不同意”，并在中打；第5項按授權內(nèi)容自行填寫。（委托代理人身份證明復印件粘貼處或A4身份證復印件）小餐飲登記證申請審核意見表字 號名稱法定代表人（負責人)社會信用代碼（營業(yè)執(zhí)照號）住所?。▍^(qū)/市）市縣（市、區(qū))鄉(xiāng)(鎮(zhèn)/街道）村（路/街）門牌號碼經(jīng)營地址廣西壯族自治區(qū)市縣（市、區(qū))鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（路/街）門牌號碼業(yè)態(tài)類別是否現(xiàn)場核查是否現(xiàn)場核查日期現(xiàn)場